CC BY
83Обзор практики быстрой последовательности индукции при операции кесарево сечение в Англии
«Уважаемые читатели, мы хотим поделиться с вами интересной статьей, которая посвящена анализу практики акушерских анестезиологов в Англии при проведении общей анестезии для операции кесарево сечение (КС). Параллельно в обсуждении этой статьи мы проведем аналогию с рекомендациями Ассоциации акушерских анестезиологов и реаниматологов (АААР) для быстрой последовательной индукции (RSI) при операции КС.»
Роненсон А.М.
Введение
В 2014-15 гг. общая анестезия, как моноанестезия, либо в комбинации с нейроаксиальными методами была проведена для 8,3% всех операций КС в Англии. Как было определено 1970 годах Стептом и Сафаром: классический метод быстрой RSI проводится с преоксигенацией, предопределенными дозами тиопентала натрия и суксаметония (Листенона), перстневидным давлением, без предварительной вентиляции до интубации трахеи. RSI пользовалась «весом исторических авторитетов», несмотря на то, что различные компоненты техники были спорными.
Эффективная преоксигенация имеет решающее значение для беременной, поскольку продолжительность апноэ без десатурации значительно короче по сравнению с небеременными пациентами. Новые методы преоксигенации были введены за последние несколько лет, проводимые через носовые или носоглоточные канюли, такие как трансназальная быстрая инсуфляция увлаженным кислородом (THRIVE). Преоксигенация может выполняться в приподнятом положении головного конца или RAMP позиции, а не в положении лежа на спине. Использование тиопентала натрия в акушерстве было связано с неблагоприятными исходами и причины для перехода к использованию пропофола становятся все более убедительными. Опиоиды при индукции могут обеспечить гемодинамическую стабильность при наличии преэклампсии, кардиологической или неврологической
патологии. Рокуроний в высоких дозах показал одинаковое время начала и условия интубации по сравнению с суксаметонием. Правильное анатомическое использование перстневидного давления выполнить намного сложнее, чем ожидалось. И эксперты начинают сомневаться в его целесообразности. В период апноэ после индукции, мягкая масочная вентиляция вряд ли повысит риск аспирации, вот почему она была рекомендована в недавних рекомендациях от Общества трудных дыхательных путей (DAS) и Ассоциаций акушерских анестезиологов (OAA).
Врачи могут применять различные стратегии в практике RSI, и поэтому по-прежнему необходимо полностью
характеризовать его использование в акушерстве. Необходимо дополнительно изучить некоторые аспекты RSI, такие как поддержка перехода от тиопентала к пропофолу и от суксаметония к высоким дозам рокурония. Цель исследования состояла в том, чтобы оценить текущую практику RSI при КС в Англии и определить, одинакова ли она применялась консультантами и стажерами.
Методы
Первоначальный проект опросника, основанный на двух ранее опубликованных опросах, был разработан в Microsoft Word. Опросник состоял из вопросов для оценки практики RSI в создании условий гемодинамической стабильности при проведении индукции при общей анестезии у беременных для КС. Он состоял из пяти
4
разделов: демографические характеристики, такие как уровень ответчика и тип больницы, в которой они работают; метод и положение при преоксигенации; сведения о практике перстневидного давления, включая
идентификацию, технику, сроки и обучение; вводимые препараты; ведение периода апноэ; и предпочтительный выбор надгортанного дыхательного устройства (SAD) в случае неудачной интубации. Респондентов также спрашивали об их практике введения опиоидов в контексте беременной с преэклампсией или вызванной беременностью гипертонией. Этот первоначальный проект вопросника был распространен среди всех анестезиологов-стажеров в Лондонской академии анестезии. После анализа полученных комментариев и предложений был составлен окончательный опросник, состоящий из 24 отдельных разделов.
Список всех больниц Национальной службы здравоохранения (NHS), которые оказывают услуги родовспоможения в Англии, был получен из NHS Choices. Из 216 больниц, уровень предлагаемой акушерской помощи был установлен по телефону. В 158 есть родовые палаты с возможностью проведения анестезии беременным при КС, и они были включены в исследование, вопросник был отправлен почтой. В каждом конверте авторы приложили короткое сопроводительное письмо и два вопросника, на один из которых должны были ответить консультанты акушерской
анестезиологии, а на другой - стажеры анестезиологи.
Данные из возвращаемых опросников были анонимны и введены в Microsoft Excel. Неполные ответы были исключены из анализа. Анализ данных проводился с использованием программного обеспечения SPSS Version 23 (IBM Corp, Troy, NY, USA). Различия в ответах между консультантами и стажерами, независимо от их места работы, сравнивались
для всех данных с использованием теста хи-квадрат или, если очень немногие анестезиологи выбрали конкретные ответы, используя точный критерий Фишера. Все сравнительные тесты проводились на уровне 5% статистической значимости.
Результаты
Авторы получили 181 опросник из 316 отправленных с общим ответом 57,3%. Семьдесят семь (48,7%) больниц вернули опросники как от консультантов, так и от стажёров, 22 (13,9%) только от консультантов, пять только от стажеров (3,2%) и 54 (34,2%) не ответили. Один возвращённый опросник был неполным и не мог быть проанализирован. В общей сложности в анализ было включено 180 опросников, 98 (54,4%) от консультантов акушерских анестезиологов и 82 (45,6%) от стажеров. 136 (76%) респондентов работали в общей больнице, а 44 (24%) в университетских клинках.
Обычная подготовка и преоксигенация
Из всех респондентов 77 (43%), 155 (86%) и 158 (88%) использовали внутривенный метоклопрамид, ранитидин и пероральный цитрат натрия, соответственно, до индукции общей анестезии (таблица 1). Приподнятый головной конец на 20-25о с левым боковым наклоном, были предпочтительными положениями при преоксигенации (таблица 2). Для преоксигенации более половины респондентов (59%) ждали, пока конечная концентрация кислорода на выдохе была больше или равна 90%, 86 (48%) использовали дыхательный объем при вентиляции на спонтанном дыхании в течение трех минут и 77 (43%) респондентов проводили
преоксигенацию до тех пор, пока акушер-гинеколог будет готов сделать разрез.
Таблица 1. Рутинное использование профилактики аспирации при RSI для КС
Профилактика аспирации Все респонденты (n=180) Консультанты (n=98) Стажеры (n=82) Р-value
Аспирация НГЗ 103 (57) 49(50) 54(66) 0.032
Метоклопрамид 77 (43) 43 (44) 34 (42) 0.744
Ранитидин 155 (86) 88(90) 67 (82) 0.118
Цитрата натрия 158 (88) 83(85) 75(92) 0.167
Таблица 2. Положение пациентки и рутинная техника преоксигенации при RSI для КС
Положение / техника Все респонденты (11=180) Консультанты (n=98) Стажеры (n=82) Я-value
Положение
Приподнятый головной конец на 20-25° с левым боковым наклоном стола 103 (57) 46 (47) 57 (70) 0.002
Полусидячие положение в 45о 11 (6) 7(7) 4(5) 0.528
RAMP позиция 101 (56) 53 (54) 48 (59) 0.549
На спине с левым боковым наклоном 47 (26) 29 (30) 18 (22) 0.245
Техника
CPAP через лицевую маску 57(32) 26 (27) 31 (38) 0.105
Назальная преоксигенация через канюли 36 (20) 19 (19) 17(21) 0.822
Назальная преоксигенация с использование THRIVE 16(9) 5(5) 11 (13) 0.051
Дыхание с дыхательным объёмом 2 минуты 14(8) 4(4) 10(12) 0.043
Дыхание с дыхательным объёмом 3 минуты 86(48) 44 ( 45) 42 (51) 0.398
Дыхание с объемом ЖЕЛ 1 минуту 45(25) 17(17) 28 (34) 0.010
Дыхание пока FeO2 >0.9 107 (59) 53 (54) 54 (66) 0.109
Преоксигенация пока хирург не помоется 77 (43) 38 (39) 39 (48) 0.235
Давление на перстневидный хрящ
Большинство респондентов (98%) регулярно использовали давление на перстневидный хрящ, как часть своего метода RSI. Один из респондентов использовал ультразвук для определения расположения перстневидного хряща. С точки зрения времени использования приема 105 (59%) респондентов применяли частичное давление до введения индукционного препарата с полным давлением после подтверждения глубокой седации, но вариация присутствовала (таблица 3). Большинство респондентов (78%) проверяли, что помощник, который применял давление на
хрящ, был обучен методу, но только два респондента объективно измеряли силу, применяемую во время давления. Из 118 (66%) респондентов, которые рассматривали использование видеоларингоскопа, 78 (67%) заявили, что ассистент регулировал прилагаемое давление по указанию анестезиолога, осуществляющего интубацию, основываясь на визуальной картине, наблюдаемой на мониторе видеоларингоскопа. Такую практику чаще всего использовали стажеры, чем консультанты (41 (76%) против 37 (59%) соответственно, P = 0,049).
Таблица 3. Рутинное время применения давления на перстневидный хрящ при RSI для КС
Время Все респонденты (п=180) Консультанты (п=98) Стажеры (п=82)
Частичное давление перед индукцией и полное после седации 105 (59) 52 (54) 53 (65) 0.110
Перед индукцией 16 {9) 7(7) 9(11) 0.366
Во время индукции 30 (17) 21 (22) 9(11) 0.061
После индукции 20 (11) 10 (10) 10(12) 0.668
После подтверждения потери сознания 8(5) 6(6) 2(3) 0.294
Опиоиды
Внутривенные опиоиды обычно вводились при индукции 16 (9%) респондентами во всех случаях, 167 (93%) при преэклампсии и 116 (64%) при гипертонической болезни, вызванной беременностью. Кардиологическая и неврологическая патология были
зафиксированы в опроснике в виде свободного текста, как другие обстоятельства, в которых
будут рассматриваться опиоиды. Не было обнаружено различий между консультантами и стажерами в показаниях к применению опиоидов. Если опиоиды были введены, альфентанил являлся наиболее часто используемым опиоидом, а морфин не применялся вообще (таблица 4). Десять (6%) респондентов никогда не применяли опиоиды.
Таблица 4. Рутинный выбор опиоидов и препарата для индукции при RSI для КС
Препарат Все респонденты (п=180) Консультанты (n=98) Стажеры (n=82) Я-value
Опиоиды
Альфафентанил 140 (82) 76 (80) 64(85) 0.365
Фентанил 34 (20) 16(17) 18 (24) 0.247
Морфин 0(0) 0(0) 0(0)
Ремифентанил 24 (14) 20(21) 4(5) 0.003
Ничего 10(6) 3(3) 7(9) 0.189
Индукция
Этомидат 0(0) 0(0) 0(0)
Кетамин 2(1) I (1) 1 (!) 1
Пропофол 74 (41) 42 (43) 32(39) 0.603
Тиопентал натрия 121 (67) 63 (64) 58(71) 0.359
Таблица 5. Рутинная техника введения индукционных препаратов и времени введения миорелаксантов для индукции при RSI для КС
Техника / Время Все респонденты (n=180) Консультанты (n=98) Стажеры (n=82) /•-value
Препарат для индукции Быстрое введение рассчитанной дозы Медленное введение рассчитанной дозы Титрование по клиническому эффекту 125 (69) 11 (6) 60(33) 63 (64) 2(2) 37 (38) 62 (76) 9(11) 23 (28) 0.100 0.013 0.169
Миорелаксанты
Сразу после препарата для индукции 86(48) 53 ( 54) 33 (40) 0.064
При потери ресничных рефлексов 48(27) 21 (21) 27(33) 0.082
При отсутствии открывания глаз 28 (16) 11 (11) 17(21) 0.080
При потери речевого контакта 27(15) 16(16) 11(13) 0.586
Препарат для индукции
Тиопентал был наиболее часто используемым препаратом для индукции, который регулярно вводили 121 (67%) респондентов. Большинство респондентов (82%) поддержали изменение в сторону применения пропофола в качестве препарата для индукции по выбору при КС, и между консультантами и стажерами не было обнаружено различий в поддержке этого изменения (76 (78%) против 68 (83%))
соответственно, Р = 0,425). Что касается способа введения, то быстрое введение предварительно рассчитанной дозы было предпочтительнее у 125 (69%) респондентов (таблица 5).
Миорелаксанты
Из всех респондентов 165 (92%) и 25 (14%) регулярно вводили суксаметоний и рокуроний соответственно. Между
консультантами и стажерами не было
обнаружено различий в выборе миорелаксантов. Для рокурония 4 (16%), 1 (4%) и 17 (68%) респондентов выбрали дозу 50 мг, 100 мг и 0,9-1,2 мг/кг массы тела соответственно. Для суксаметония 38 (23%), 3 (2%), 18 (11%), 74 (45%) и 19 (12%) респондентов выбрали дозу 100 мг, 150 мг, 1 мг/кг, 1,5 мг/кг и 2 мг/кг массы тела, соответственно. Девяносто три (52%) респондента поддержали изменение в сторону рокурония, как препарата выбора в качестве миорелаксанта при интубации. Голоса между консультантами и стажерами в поддержку этого изменения распределились следующим образом: 46 (47%) против 47 (57%) соответственно, Р = 0,341). Что касается сроков введения миорелаксантов, то 86 (48%) респондентов вводили его сразу после препарата для индукции, но вариация присутствовала.
Рутинное ведение периода апноэ
В период апноэ после введения индукционных препаратов 50 (28%) респондентов использовали инсуфляцию кислорода через носовой катетер, 82 (46%) применяли непрерывное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) и 88 (49%) использовали легкую масочную вентиляцию (таблица 6). Тридцать (17%) респондентов рутинно использовали видеоларингоскоп в качестве первичного устройства для интубации. В случае неудачной интубации наиболее распространенным методом была установка SAD (надгортанный воздуховод - ларингеальной маски) и это был igel.
Таблица 6. Рутинная техника оксигенации и вентиляции в надгортанного воздуховода (SAD) при неудачной интубации период апноэ при RSI для КС, и выбор
Техника / SAD Все респонденты (n=180) Консультанты (n=98) Стажеры (n=82) /■-value
Техника
CPAP
Мягкая масочная вентиляция Оксигенация через назальные канюли
Надгортанные девайсы
¡-8еГ
LMA® Classic™ LMA® ProSeal™ LMA® Supreme™ Other
82(46) 36 (37) 46(56) 0.009
88 (49) 51(52) 37 (45) 0.355
50 (28) 25 (26) 25(31) 0.458
117 (65) 55 (56) 62(76) 0.006
22(12) 15(15) 7(9) 0.167
31(17) 17(17) 14(17) 0.961
22 (12) 17(17) 5(6) 0.022
6(3) 4(4) 2(2) 0.690
Обсуждение
Это исследование продемонстрировало вариацию в практике RSI для КС. Факторы, объясняющие такое различие, могут включать: отсутствие национальных рекомендаций для техники RSI, новые методы преоксигенации, такие как THRIVE, продолжающиеся споры об использовании давления на перстневидный хрящ, наличие новых препаратов, таких как сугаммадекс, и рекомендации в литературе различных комбинаций опиоидов,
индукционных препаратов и миорелаксантов.
«Скорее всего такая же вариация будет прослеживаться и в РФ несмотря на то, что у нас есть недавно вышедшее дополненное и переработанное третье издание «Анестезия, интенсивная терапия и реанимация в акушерстве и гинекологии. Клинические рекомендации. Протоколы лечения. / Под редакцией А.В. Куликова, Е.М. Шифмана. - М.: Издательство «Медицина», 2018. - 824 с.». Оно содержит утвержденные еще 15 сентября 2013 года клинические рекомендации и протоколы лечения «Анестезия при операции кесарево сечение», в которых указаны
особенности RSI при операции КС. Поэтому в дальнейшем мы будем сравнивать практику в Англии именно с этими клиническими рекомендациями.»
Оптимизация положения беременной на операционном столе может улучшить исходы при RSI и именно этим можно объяснить различия среди наших респондентов. По сравнению с положением на спине положение с приподнятым головным концом увеличивает функциональную остаточную емкость легких беременной, уменьшает трудности с введением ларингоскопа и улучшает видимость при ларингоскопии. Время безопасного апноэ (время до десатурации) также увеличивается с
использованием приподнятого головного конца, но это не так очевидно у беременных, возможно потому, что беременная матка ухудшает экскурсию диафрагмы, независимо от положения. Было продемонстрировано, что RAMP позиция лучше стандартного положения принюхивания при прямой ларингоскопии.
«Вот и первое отличие, уже с самого начала, с положения пациента на операционном столе. В наших рекомендациях написано: «Сагиттальная плоскость - наклон влево 15°, фронтальная плоскость -горизонтально». Нет ни слова о приподнятом головном конце и RAMP позиции.»
В период преоксигенации применение CPAP, преоксигенации носовыми канюлями и THRIVE, может увеличить безопасное время апноэ. В отчете о случаях, где описано использование THRIVE у беременных с увеличенной потребностью в кислороде, которым необходимо экстренное КС, инсуфляция кислорода поддерживалась в период апноэ, до интубации трахеи. Было продемонстрировано, что преоксигенация у беременных может быть достигнута при
дыхании с установленным дыхательным объем в течение двух или трех минут, семи вдохов с объемом равным жизненной емкости легких или восемь глубоких вдохов. Эффективная преоксигенация может быть подтверждена клинически с помощью оценки выдыхаемого кислорода 0,9 или выше. Обычная практика опрошенных врачей заключалась в использовании различного времени
преоксигенации до тех пор, пока хирург не был готов начать операцию и пациент был накрыт.
По мнению авторов исследования, это, скорее всего, отражает экстренный характер большинства КС, при которых проводилась общая анестезия.
«Преоксигенация: в течение 3 мин ингаляция 100% кислорода через лицевую маску, добиться кислорода на выдохе > 0.9. Возможно следует указать более подробно методы доставки кислорода, например, через назальные канюли, длительность и возможно использования установленного дыхательного объема при вентиляции.»
Давление на перстневидный хрящ (прием Селлика) было почти использовано повсеместно респондентами, несмотря на отсутствие четкого консенсуса и неопределенностей в отношении преимуществ и рисков. При неправильном применении давления, маневр может привести не только к плохой видимости при ларингоскопии, но также к трудностям при масочной вентиляции, проведению
интубационной трубки или SAD, или продвижение ИТ по интродьюсеру. Некоторые
респонденты, возможно, не проверили, были ли обучены их помощники, оказывающие
давление на перстневидный хрящ, потому что большинство из них могли работать с хорошо известными им помощниками и таким образом, понимали их компетентность. Использование ультразвука для определения перстневидного хряща является более точным, чем осмотр и пальпация, но редко практикуется, возможно, из-за сочетания факторов, в том числе отсутствия обучения, конкурирующих приоритетов и трудностей, связанных с техникой в условиях ограниченного времени при экстренном КС. Однако визуализация может быть полезной при плановой или моделируемой ситуации и представляет собой стратегию контроля за дыхательными путями. Рекомендации от DAS (Общество трудных
дыхательных путей) и OAA (Общество акушерских анестезиологов Великобритании) поддерживают применение первоначально силы давления в 10 ньютон (N), а затем увеличение до 30 N после потери сознания. Неудивительно, что объективное измерение силы, применяемой во время давления, было редким, поскольку устройства, которые измеряют силу не были внедрены в рутинную клиническую практику.
Как уже было упомянуто, давление на перстневидный хрящ остается спорным моментом. В наших рекомендациях поддерживается применение давления от 10 до 30 N. Однако оно указано в качестве внешнего воздействия на гортань при трудной интубации трахеи для облегчения визуализации «BURP» прием (back, upward, right lateral, pressure) (назад,вверх, вправо, надавите).
Разумное использование внутривенных опиоидов при индукции могут уменьшить резкое повышение артериального
давления, часто наблюдаемого при ларингоскопии и интубации трахеи, и обеспечить
гемодинамическую стабильность при наличии сердечно-сосудистой или неврологической патологии роженицы или при преэклампсии. Исследований,
обосновывающих отказ от применения опиоидов на индукцию при преэклампсии, не проводилось, но могут сохраняться опасения по поводу воздействия опиоидов на пробуждение роженицы, при неудачной интубации, а также риск гипотонии со стороны роженицы и неонатальной дыхательной депрессии. В этом отношении ремифентанил может иметь благоприятные характеристики из-за его быстрого начала и прекращения действия, хотя транзиторная неонатальная депрессия все еще встречается примерно у половины новорожденных. Изучение причин, лежащих в
основе отношения к практике введения опиоидов до рождения плода при отсутствии соматической патологии, не проводилось. Это может отражать опасения, что отказ от опиоидов на индукцию является фактором риска интраоперационного пробуждения при общей анестезии.
«У нас все гораздо проще, упомянут лишь Кетамин в дозе 1-1,5 мг/кг. В тексте рекомендаций упомянуто, что наркотические анальгетики можно вводить только после извлечения плода, что подразумевает запрет на использование Фентанила на индукцию, за исключением особых ситуация, как преэклампсия, эклампсия и т.д. Хотя существуют много статей, когда рутинное использование Фентанила в дозе 0,1 мг или 0,05 мг не приводило к Апгар <7 баллов на 5 минуте.»
В 2011 году национальным аудитом было установлено, что 93% респондентов вводили тиопентал в качестве индукционного агента по выбору для общей анестезии при КС в Великобритании, но 58% поддержали бы изменения в сторону использования пропофола. Наиболее распространенные объяснения: выбор в сторону тиопентала является историческим, предполагаемым меньшим риском интранаркозного
пробуждения и опасений по поводу неблагоприятных неонатальных эффектов других индукционных агентов. Другие факторы также могут влиять на продолжающееся введение тиопентала в Англии. По сравнению с пропофолом, тиопентал имеет более быстрое начало действия, большую длительность и обладает меньшим кардиодепрессивным действием, что приводит к меньшей частоте брадикардии и гипотонии у роженицы, что в противном случае может отрицательно сказаться на плацентарном кровотоке. Боль остается проблемой при инъекции пропофола и может быть неприятной для некоторых беременных. Шесть лет спустя
новые результаты показали уменьшение частоты использования тиопентала и увеличение применение пропофола в качестве предпочтительного индукционного препарата. В основе этого увеличения лежит несколько мотивов. Пропофол, в отличие от тиопентала, имеет отличительный вид и не нуждается в разведении раствора. По сравнению с тиопенталом, пропофол более эффективен в подавлении повышения артериального давления при ларингоскопии и интубации трахеи, что может быть выгодным у рожениц с артериальной гипертензией. Использование тиопентала в низких дозах, в некоторых случаях, является фактором риска интранаркозного пробуждения и
передозировка тиопентала приводит к материнской летальности. Введение предварительно рассчитанной дозы, которая, как обнаружили авторы, была распространена в акушерской практике, может вызвать нежелательную недостаточность или передозировку препарата, тогда как титрование до клинической эффективности может привести к более длительному времени индукции. Некоторые исследования показали, что пропофол ассоциируется с более плохими оценками по шкале Апгара, но другие не показали различий в неонатальных исходах между пропофолом и тиопенталом. Учитывая, что большая часть респондентов поддерживала изменение по сравнению с теми, кто на самом деле его вводит, препятствия на пути внедрения пропофола в акушерскую практику необходимо изучить.
«В РФ после временного приостановления производства Тиопентала натрия,
Ассоциацией акушерских анестезиологов реаниматологов была проделана огромная работа для того, чтобы разрешить использовать препараты пропофола в акушерстве. Вскоре, Тиопентал натрия вернулся на рынок, но рекомендации остались для обоих препаратов: Тиопентал натрия 4-5 мг/кг или Пропофол до 2,5 мг/кг. Стоит
отметить, что в NAP5 доза Тиопентала менее 4 мг/кг, была названа одной из причин интранаркозного пробуждения.»
Суксаметоний был наиболее
распространенным миорелаксантом.
Рокуроний в дозе 1,2 мг/кг и суксаметоний имеют сходное время начала действия, но мета-анализ обнаружил, что суксаметоний дает лучшие условия интубации. Суксаметоний, однако, связан со сниженным временем апноэ и более длительным временем восстановления насыщения кислородом после десатурации, в то время как с рокуронием можно провести реверсию нервно-мышечного apparatus for anaesthesia блока с помощью сугаммадекса для восстановления более ранней спонтанной вентиляции. Не было обнаружено различий
между суксаметонием и ^-——
рокуронием в показателях по шкале Апгара через пять и десять минут или газов пупочной артерии, хотя использование рокурония связано с более низким показателем по шкале Апгара на первой минуте. Проблема перехода на рокуроний в качестве миорелаксанта выбора была обусловлена повышенной озабоченностью респондентов к анафилаксии, расходам на сугаммадекс и необходимостью его немедленного доступа. Наиболее обычным было введение миорелаксанта сразу после индукционного препарата, который по сравнению с введением при потере ресничного рефлекса неожиданно был связан с более длительным временем интубации.
«Суксаметоний (сукцинилхолин)
упомянут в рекомендациях, однако доза составляет 1,5 - 2 мг/кг, что в свою очередь несколько превышает обычно используемой дозы 1-1,5 мг/кг. В наших рекомендациях также указан рокурониум, атракуриум, векурониум или их аналоги, однако не указаны дозы, что может привести к недостаточному
дозированию в случае выбора препарата для RSI у беременных. Позволю выразить свое личное мнение, что использование рокурония возможно лишь при наличии для реверсии сугаммадекса в свободном доступе и достаточной дозе.»
В период апноэ желательно использование мягкой масочной вентиляции, что может отражать данные, полученные от неакушерской популяции. При правильно исполненном давление на перстневидный хрящ и с использованием низких пиковых давлений вентиляции не произойдет раздувание желудка.
По сравнению с мягкой масочной вентиляцией,
использование масочной
вентиляции только после десатурации увеличивает риск раздувания желудка и предикторов срыгивания, таких как кашель. Большинство анестезиологов обычно не использовали
видеоларингоскопы, но было предложено, что они должны заменить прямую ларингоскопию, как новый стандарт. Предыдущие исследования продемонстрировали успешное использование разных типов SAD, таких как LMA Classic,
LMA ProSeal и LMA Supreme, при плановых и экстренных ситуациях при КС. В случае неудачной интубации были рекомендованы SAD второго поколения с портом для желудочного зонда, и из этого исследования видно, что выбор SAD при трудной интубации был сделан в пользу i-gel. Изучение основополагающего обоснования выбора SAD не проводилось. Возможно, что igel был предпочтительным, потому что не требует раздувания манжеты, меньше манипуляции, и считается, что легче и быстрее устанавливается.
«В клинических рекомендациях указано, что вентиляция маской должна быть минимальной или отсутствовать, с
ограничением по давлению Pmax 20 CMH2O. Интубация оротрахеальная, трубка N7-8. При неудачной интубации возможно использование ларингеальной маска (другие SAD). Однако не упомянуто, что желательно использовать ларингиальные маски второго поколения, с портом для желудочного зонда.»
Это исследование имело некоторые неотъемлемые ограничения. В каждой идентифицированной больнице, в которой были ресурсы для проведения КС, был приглашен акушерский анестезиолог консультант и один стажер, чтобы завершить опрос. Поэтому вполне вероятно, что наши ответы представляют собой ведомственную практику, но возможны индивидуальные мнения. Акушерская практика для RSI может различаться в зависимости от клинической срочности КС, и наше исследование не проводило различия между плановыми и экстренными показаниями. Детальные действия в условиях сложной интубации должны быть дополнительно изучены.
В итоге, респонденты
продемонстрировали значительную вариацию в практике RSI при КС. Консультанты и стажеры были сопоставимы во многих аспектах своей клинической практики, но обнаружились и некоторые существенные различия. Новые методы, такие как THRIVE для оксигенации и использование видеоларингоскопов для облегчения интубации трахеи, не были частью обычной практики RSI. Большинство опрошенных анестезиологов поддержали изменение от тиопентала к пропофолу в качестве препарата выбора для индукции. Систематический обзор доказательств и теоретических рисков и преимуществ различных компонентов RSI должен помочь создать новые рекомендации.
Desai N et al. A survey of practice of rapid sequence induction for caesarean section in England. Int J Obstet Anesth (2018), https ://doi. org/ 10.1016/j.ij oa.2018.05.008
«Заканчивая статью, хотелось бы напомнить читателям, что рекомендации являются не просто настольной книгой, а документом, на который все чаще и чаще ссылаются надзорные и контролирующие органы. Полностью согласен с авторами этого исследования, что постоянно появляющиеся новые данные требуют нового подхода и изменений старой практики. Возможно, нам стоит тоже дополнить наши рекомендации новыми знаниями, полученным за последние годы».
