CC BY
22
ЖЕНСКОЕ ЗДОРОВЬЕ
Обзор международных и российских стратегий диагностики железодефицитных состояний
Чернобровкина Г.И.1, 1 Высшая школа организации и управления здраво-
ШуЛаеВ А.В.2 охранением, 115035, г. Москва, Российская Феде-
рация
2 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 420012, г. Казань, Российская Федерация
Встречаемость железодефицитной анемии в мире у 35% женщин - актуальная проблема, требующая постановки задач, направленных на совершенствование компетенций врачей первичного звена в части распознавания неспецифических проявлений железодефицитных состояний.
Цель - определить оптимальные скрининг-стратегии диагностики латентного дефицита железа и железодефицитной анемии на основании изучения международного опыта.
Материал и методы. В качестве материала исследования были использованы международные и отечественные научные статьи о современных диагностических практиках железодефицитных состояний (применение в разных странах подхода, изложенного в европейском диагностическом алгоритме, а также лабораторно-диагностические исследования, регламентированные российскими клиническими рекомендациями). Методы исследования - теоретический анализ и сравнение данных, полученных из источников литературы.
Ключевые слова:
железодефицитная анемия; женщины; латентный дефицит железа; ферритин сыворотки
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Шулаев А.В., Чернобровкина Г.И.; сбор, обработка материала, написание текста - Чернобровкина Г.И.; редактирование - Шулаев А.В.
Для цитирования: Чернобровкина Г.И., Шулаев А.В. Обзор международных и российских стратегий диагностики железодефицитных состояний // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2022. Т. 8, № 2. С. 139-145. DOI: https://doi.org/10.33029/2411-8621-2022-8-2-139-145 Статья поступила в редакцию 02.03.2022. Принята в печать 12.05.2022.
Review of international and Russian strategies for the diagnosis of iron deficiency
Chernobrovkina G.I.1, 1 Graduate School of Healthcare Organization and Shulaev A.V.2 Management (VSHOUZ), 115035, Moscow, Russian
Federation
2 Kazan State Medical University, 420012, Kazan, Russian Federation
The occurrence of iron deficiency anemia in the world in 35% of women is urgent physicians in terms of recognizing nonspecific manifestations of iron deficiency conditions.
The aim is to determine the most optimal screening strategies for diagnosing latent iron deficiency and iron deficiency anemia based on the study of international experience.
Material and methods. The material of the study was international and domestic scientific articles on modern diagnostic practices of iron deficiency conditions (application in different countries of the approach set out in the European diagnostic algorithm, as well as laboratory diagnostic studies regulated by Russian clinical guidelines). Research methods - theoretical analysis and comparison of data obtained from literary sources.
Keywords:
iron deficiency anemia; women; latent iron deficiency; serum ferritin
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of Interest.
Contribution. The concept and design of the study - Shulaev A.V., Chernobrovkina G.I.; collection, processing of material, writing the text - Chernobrovkina G.I.; editing - Shulaev A.V.
For citation: Chernobrovkina G.I., Shulaev A.V. Review of international and Russian strategies for the diagnosis of iron deficiency. ORGZDRAV: novosti, mneniya, obuchenie. Vestnik VSHOUZ [HEALTHCARE MANAGEMENT: News, Views, Education. Bulletin of VSHOUZ]. 2022; 8 (2): 139-45. DOI: https://doi.org/10.33029/2411-8621-2022-8-2-139-145 (in Russian)
Received 02.03.2022. Accepted 12.05.2022.
Железодефицитная анемия (ЖДА) у женщин репродуктивного возраста - одно из наиболее распространенных заболеваний в мире (35%), однако ее встречаемость варьирует от 11% в развитых странах до 47% в развивающихся [1-5]. При этом, согласно данным Всемирной организации здравоохранения, частота встречаемости латентного дефицита железа (ЛДЖ) вдвое превышает распространенность ЖДА [6].
Обзор европейских исследований о содержании в крови железа у менструирующих женщин продемонстрировал, что эта проблема актуальна не только для экономически неразвитых стран [7-9]. Так, исследования Херцберга и др. показали, что распространенность дефицита железа в Европе составляет 11-13% [7]. Низкие средние концентрации сывороточного ферритина были зарегистрированы при исследовании менструирующих женщин
в возрасте 20-49 лет в Норвегии (29 мкг/л) и у женщин в возрасте 18-39 лет в Бельгии (26 мкг/л) [8, 9].
В России анемия у женщин выявляется в 12-13% случаев из всех, обратившихся за первичной медико-санитарной помощью, при этом в возрастной категории 40-49 лет показатель данный составляет 21-22% [10].
Наряду с этим, по мнению экспертов [11], диагностика железодефицитных состояний в России считается неорганизованной в достаточном объеме. Проблема связана с тем, что отсутствуют:
■ соответствующая настороженность у врачей терапевтического профиля о донозо-логических проявлениях анемии и симптомах ЛДЖ;
■ алгоритмизированного инструментария по принципам глубокого сбора анамнеза с целью диагностики железодефицитных состояний.
Цель - изучить европейские и российские подходы диагностики латентного дефицита железа и железодефицитной анемии, чтобы повысить выявляемость этих состояний в РФ.
Материал и методы
В качестве материала исследования были использованы международные и отечественные научные статьи о современных диагностических практиках железодефицитных состояний.
Методы исследования - теоретический анализ и сравнение данных, полученных из источников литературы.
Результаты
Анализ и сопоставление данных о подходах к диагностике железодефицитных состояний проводился на основе изучения данных алгоритма, разработанного Европейской ассоциацией по внутренним болезням и лабораторно-диагностических исследований, регламентированных российскими клиническими рекомендациями [11-20].
Он показал наличие совпадений по используемым критериям, однако позволил установить различия в референсных значениях некоторых показателей (табл. 1, 2).
Следует отметить, что сама стратегия диагностики в Евросоюзе другая. Разработанный Европейской ассоциацией по внутренним болезням алгоритм в своей основе берет утверждение, что ЖДА является самой частой причиной анемии, поэтому она должна быть приоритетной при диагностике и обследовании пациентов с анемией, если не предполагается, что у конкретного пациента возможны иные причины [21]. В качестве ведущих критериев лабораторной диагностики используются показатели уровней гемоглобина, сывороточного ферритина и насыщение трансферрина.
В российском подходе, напротив, на лабора-торно-диагностическом этапе сначала организо-
Таблица 1. Критерии для лабораторно-диагностического исследования при железодефицитных состояниях
Диагностические критерии
СЖ ОЖСС Hct
Европейский диагностический алгоритм +
+
Российская стратегия
1-й этап
2-й этап
1-й этап + + + + +
2-й этап + + + +
Примечание. ФС - ферритин сыворотки; НТЖ - насыщение трансферрина железом; СЖ - сывороточное железо; ОЖСС - общая железосвязывающая способность сыворотки; Н& - гематокрит; МС^ - средний объем эритроцита; МСН - среднее содержание гемоглобина в эритроците; МСНС - средняя концентрация гемоглобина в эритроците.
Hb
ФС
НТЖ
MCV
MCH
MCHC
Таблица 2. Данные о нижних границах нормы некоторых лабораторных показателей в рамках европейского и российского подходов к диагностике железодефицитных состояний
Подходы Показатель
гемоглобин сывороточный ферритин, нг/мл насыщение трансферрина железом, %
. 5 Дети (6 мес - 4 года) - 110 г/л 1 1 Л Дети (5-11 лет) - 115 г/л 'Ц о < Дети (12-14 лет) - 120 г/л <30 <20 | Ч Женщины (>15 лет) - 120 г/л ш < ° Беременные женщины - 110 г/л
Российская стратегия Дети (0-14 дней) - 145 г/л Дети (15-28 дней) - 120 г/л Дети (1 мес - 5 лет) - 110 г/л Дети (6-11 лет) - 118 г/л Дети (12-14 лет) - 120 г/л Женщины (>15 лет) - 120 г/л Беременные женщины - 110 г/л <11 <17,8
вано выполнение общего анализа крови с оценкой уровня гемоглобина, гематокрита, эритроцитов, ретикулоцитов, среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах.
И только для дифференциальной диагностики ЖДА и анемии хронических заболеваний на втором уровне скрининга назначаются исследования уровней сывороточного железа, феррити-на сыворотки, железосвязывающую способность сыворотки и коэффициент насыщения транс-феррина железом.
В Европе для разграничения ЖДА и анемии хронических заболеваний используют следующую схему. Рекомендуется учитывать, что уровень ферритина может повышаться при воспалении, следовательно, воспалительные параметры, такие как С-реактивный белок, помогают провести дифференциальную диагностику. Различные пороговые значения используются при наличии сопутствующих воспалительных заболеваний (<100 нг/мл) [12, 13], хронической болезни почек (<500 нг/мл + <30%), застойной сердечной недостаточности (<100 нг/мл или <100299 нг/мл + <20%) [14] - для диагностики дефицита железа. Если диагноз остается неясным, растворимый рецептор трансферрина (бТТК) и индекс БТТКДод ферритина (<1) можно ис-
пользовать для разграничения ЖДА и ACD, поскольку бТТК повышен только при ЖДА [15-17]. Для дифференциальной диагностики макроци-тарной и железодефицитной анемии, которая является гипохромной и обычно микроцитарной в европейских странах также используют средний корпускулярный НЬ и средний корпускулярный объем. Дефицит нескольких нутриентов (например, мальабсорбция) или использование тиопу-риновых препаратов (например, азатиоприна) может привести к сочетанию ЖДА и макроцито-за с результирующей нормоцитарной анемией. В этой ситуации широкая ширина распределения эритроцитов помогает идентифицировать железодефицитный компонент [18]. Количество тромбоцитов и лейкоцитов помогает исключить панцитопению. Признаки талассемии также присутствуют при микроцитарной гипохромной анемии, их следует учитывать в популяциях, в которых эти признаки широко распространены.
Вместе с тем мировая клиническая практика при диагностировании ЖДА рекомендует не останавливать поиск дополнительных причин анемии, так как у пациентов может быть анемия с множественными механизмами возникновения, а значит, потребуются расширенные подходы к лечению [12, 17].
В таких случаях врачам рекомендуется, кроме назначения привычных лабораторных исследований, не исключать другие причины возникновения дефицита железа и проводить всестороннюю оценку состояния пациента, включая глубокий и детальный сбор анамнеза. Между тем стоит отметить, что утвержденный и общепринятый алгоритм для расширенного сбора анамнеза, не представлен ни в российском, ни в европейском диагностическом подходе.
Обсуждение
Таким образом, международный и российский опыт показывает, что существует несколько этапов верификации диагноза ЖДА и ЛДЖ: наличие сидеропенического синдрома и/или ла-бораторно подтвержденного дефицита железа (по уровню гемоглобина и другим параметрам оценки метаболизма железа). Одним из распространенных показателей является определение содержания сывороточного железа, однако его уровень имеет индивидуальные значения нормы и может варьировать в разные промежутки времени в течение дня. Нивелировать подобные колебания можно, измерив концентрацию трансферрина и общую железосвязывающую способность сыворотки, но и они не подходят в качестве донозологической диагностики, ввиду того что показательны как маркеры истощения тканевых запасов железа. Наибольшую клиническую ценность представляет оценка уровня сывороточного ферритина.
Вместе с тем важную роль в диагностике ЖДА и ЛДЖ играет анализ образа жизни и анамнеза пациента. Однако инициирование врачом сбора жалоб на симптомы дефицита железа, в отечественном здравоохранении практикует-
ся лишь при постановке диагноза ЖДА что, как правило, случается после проведения лабораторной диагностики. Европейский алгоритм предлагает проводить сбор жалоб, если у пациента наблюдается коморбидная патология или он относится к группе риска. Схожая позиция в обоих подходах свидетельствует об отсутствии в странах организационно-управленческих мероприятий по созданию профилактической настороженности относительно всех женщин, обращающихся за первичной медицинской помощью.
Выводы и рекомендации
Европейский подход при диагностике же-лезодефицитных состояний делает акцент на приоритетном одномоментном исследовании как уровня гемоглобина, так и ферритина сыворотки. В России на первом этапе проводят лишь общий анализ крови, без изучения показателей сывороточного ферритина.
В обоих подходах отсутствует унифицированный алгоритм по сбору жалоб с целью диагностической настороженности ЖДС (далее -алгоритм) у всех женщин репродуктивного возраста, обратившихся за первичной медико-санитарной помощью.
Для повышения выявляемости ЖДС в рамках первичного врачебного приема женщин репродуктивного возраста необходимо проводить углубленный опрос согласно алгоритму и при наличии как минимум одного фактора, который поможет отнести пациентку к группе риска с составлением плана лабораторно-диагности-ческих исследований, включающих не только общий анализ крови с эритроцитарными индексами, но и ферритин сыворотки.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Чернобровкина Гульнара Ильдаровна I. Chernobrovckina) - руководитель проек-
тов Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ), Москва, Российская Федерация
Е-таН: pozoLina@List.ru https://orcid.org/0000-0002-1346-7510
Шулаев Алексей Владимирович (Aleksey V. Shulaev) - доктор медицинских наук, профессор, проректор по клинической работе, заведующий кафедрой общей гигиены ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России, Казань, Российская Федерация Е-таН: aLexs_shu@maiL.ru https://orcid.org/0000-0002-2073-2538
ЛИТЕРАТУРА
1. Camaschella C. Iron-deficiency anemia // N. Engl. J. Med. 2015. Vol. 372. P. 1832-1843.
2. Vos T., Abajobir A.A., Abate K.H., Abbafati C., Abbas K.M., AbdAllah F. et al. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 328 diseases and injuries for 195 countries, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016 // Lancet. 2017. Vol. 390: 1211-59. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32154-2
3. Assessing the Iron Status of Populations. 2nd ed. [Electronic resource]. Geneva, Switzerland : World Health Organization, 2004. DOI: https://apps.who.int/iris/handle/10665/75368 (date of assess January 30, 2022)
4. Beutler E., Waalen J. The definition of anemia: what is the lower limit of normal of the blood hemoglobin concentration? // Blood. 2006. Vol. 107, N 5. P. 1747-1750.
5. Cook J.D., Boy E., Flowers C., Daroca M.C. The influence of high-altitude living on body iron // Blood. 2017. Vol. 106, N 4. P. 1441-1446.
6. WHO/NHD. Iron Deficiency Anaemia. Assesment, Prevention and Control: a guide for programme managers, 2001. URL: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/66914/1/WH0_ NHD_01.3.pdf?ua=1
7. Hercberg S., Preziosi P., Galan P. Iron deficiency in Europe // Public Health Nutr. 2001. Vol. 4. P. 537-545.
8. Borch-Iohnsen B., Sandstad B., Asberg A. Iron status among 3005 women aged 20-55 years in Central Norway: the Nord-Tron-delag Health Study (the HUNT study) // Scand. J. Clin. Lab. Invest. 2005. Vol. 65. P. 45-54.
9. Bermejo F., Garcia-Lopez S. A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in digestive diseases // World J. Gastroenterol 2009. Vol. 15. P. 4638. DOI: https://doi.org/10.3748/ wjg.15.4638
10. Волкова С.А., Маянский Н.А., Боровков Н.Н. и др. Показатели гемограммы у взрослого работающего населения // Гематология и трансфузиология. 2008. Т. 53, № 1. С. 21-27.
11. Драпкина О.М., Мартынов A.K, Байда А.П., Балан В.Е., Баранов И.И., Власова Е.Е. и др. Резолюция экспертного совета «Актуальные вопросы железодефицита в Российской Федерации» // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2020. Т. 19, № 5. С. 236-241. DOI: https://doi.org/10.15829/1728-8800-2020-2700
12. Piperno A., Pelucchi S., Mariani R. Inherited iron overload disorders // Transl. Gastroenterol. Hepatol. 2020. Vol. 5. P. 25.
DOI: https://doi.org/10.21037/tgh.2019.11.15 PMID: 32258529; PMCID: PMC7063521.
13. Dignass A.U., Gasche C., Bettenworth D., et al.; European Crohn's and Colitis Organisation [ECCO]. European consensus on the diagnosis and management of iron deficiency and anaemia in inflammatory bowel diseases // J. Crohns Colitis. 2015. Vol. 9, N 3. P. 211-222.
14. Gasche C., Berstad A., Befrits R. et al. Guidelines on the diagnosis and management of iron deficiency and anemia in inflammatory bowel diseases // Inflamm. Bowel Dis. 2007. Vol. 13, N 12. P. 1545-1553.
15. McMurray J.J., Adamopoulos S., Anker S.D. et al.; ESC Committee for Practice Guidelines. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: the task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC // Eur. Heart J. 2012. Vol. 33, N 14. P. 1787-1847.
16. Baker R.D., Greer F.R.; The Committee on Nutrition. Diagnosis and prevention of iron deficiency and iron-deficiency anemia in infants and young children (0-3 years of age) // Pediatrics. 2010. Vol. 126. P. 1040-1050.
17. Infusino I., Braga F., Dolci A., Panteghini M. Soluble transferrin receptor (sTfR) and sTfR/log ferritin index for the diagnosis of iron-deficiency anemia. A meta-analysis // Am. J. Clin. Pathol. 2012. Vol. 138, N 5. P. 642-649.
18. Spada C., Hassan C., Barbaro B., Iafrate F., Cesaro P., Pe-truzziello L. et al. Colon capsule versus CT colonography in patients with incomplete colonoscopy: a prospective, comparative trial // Gut. 2015. Vol. 64. P. 272-281. DOI: https://doi.org/10.1136/ gutjnl-2013-306550
19. Oustamanolakis P., Koutroubakis I.E., Messaritakis I., Ke-falogiannis G., Niniraki M., Kouroumalis E.A. Measurement of reticulocyte and red blood cell indices in the evaluation of anemia in inflammatory bowel disease // J. Crohns Colitis. 2011. Vol. 5, N 4. P. 295-300.
20. Musallam K.M., Tamim H.M., Richards T. et al. Preoperative anaemia and postoperative outcomes in non-cardiac surgery: a retrospective cohort study // Lancet. 2011. Vol. 378. P. 1396-1407.
21. Cappellini M.D., Musallam K.M., Taher A.T. Iron deficiency anaemia revisited // J. Intern. Med. 2020. Vol. 287, N 2. P. 153-170. DOI: https://doi.org/10.1111/joim.13004
REFERENCES
1. Camaschella C. Iron-deficiency anemia. N Engl J Med. 2015; 372: 1832-43.
2. Vos T., Abajobir A.A., Abate K.H., Abbafati C., Abbas K.M., AbdAllah F., et al. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 328 diseases and injuries for 195 countries, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet. 2017; 390: 1211-59. DOI: https:// doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32154-2
3. Assessing the Iron Status of Populations. 2nd ed. [Electronic resource]. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2004.
DOI: https://apps.who.int/iris/handle/10665/75368 (date of assess January 30, 2022)
4. Beutler E., Waalen J. The definition of anemia: what is the lower limit of normal of the blood hemoglobin concentration? Blood. 2006; 107 (5): 1747-50.
5. Cook J.D., Boy E., Flowers C., Daroca M.C. The influence of high-altitude living on body iron. Blood. 2017; 106 (4): 1441-6.
6. WHO/NHD. Iron Deficiency Anaemia. Assesment, Prevention and Control: a guide for programme managers, 2001. URL: http://apps. who.int/iris/bitstream/10665/66914/1/WHO_NHD_01.3.pdf?ua=1
7. Hercberg S., Preziosi P., Galan P. Iron deficiency in Europe. Public Health Nutr. 2001; 4: 537-45.
8. Borch-Iohnsen B., Sandstad B., Asberg A. Iron status among 3005 women aged 20-55 years in Central Norway: the Nord-Tron-delag Health Study (the HUNT study). Scand J Clin Lab Invest. 2005; 65: 45-54.
9. Bermejo F., Garcia-Lopez S. A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in digestive diseases. World J Gastroenterol 2009; 15: 4638. DOI: https://doi.org/10.3748/wjg.15.4638
10. Volkova S.A., Mayansky N.A., Borovkov N.N., et al. Hemo-gram parameters in the adult working population. Gematologiya i transfuziologiya [Hematology and Transfusiology]. 2008; 53 (1): 21-7. (in Russian)
11. Drapkina O.M., Martynov A.I., Bayda A.P., Balan V.E., Ba-ranov I.I., Vlasova E.E., et al. Resolution of the expert council «Actual issues of iron deficiency in the Russian Federation». Kardiovaskulyar-naya terapiya i profilaktika [Cardiovascular Therapy and Prevention]. 2020; 19 (5): 236-41. DOI: https://doi.org/10.15829/1728-8800-2020-2700 (in Russian)
12. Piperno A., Pelucchi S., Mariani R. Inherited iron overload disorders. Transl Gastroenterol Hepatol. 2020; 5: 25. DOI: https:// doi.org/10.21037/tgh.2019.11.15 PMID: 32258529; PMCID: PMC7063521.
13. Dignass A.U., Gasche C., Bettenworth D. et al.; European Crohn's and Colitis Organisation [ECCO]. European consensus on the diagnosis and management of iron deficiency and anaemia in inflammatory bowel diseases. J Crohns Colitis. 2015; 9 (3): 211-22.
14. Gasche C., Berstad A., Befrits R., et al. Guidelines on the diagnosis and management of iron deficiency and anemia in inflammatory bowel diseases. Inflamm Bowel Dis. 2007; 13 (12): 1545-53.
15. McMurray J.J., Adamopoulos S., Anker S.D., et al.; ESC Committee for Practice Guidelines. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: the task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2012; 33 (14): 1787-847.
16. Baker R.D., Greer F.R.; The Committee on Nutrition. Diagnosis and prevention of iron deficiency and iron-deficiency anemia in infants and young children (0-3 years of age). Pediatrics. 2010; 126: 1040-50.
17. Infusino I., Braga F., Dolci A., Panteghini M. Soluble transferrin receptor (sTfR) and sTfR/log ferritin index for the diagnosis of iron-deficiency anemia. A meta-analysis. Am J Clin Pathol. 2012; 138 (5): 642-9.
18. Spada C., Hassan C., Barbaro B., Iafrate F., Cesaro P., Pe-truzziello L., et al. Colon capsule versus CT colonography in patients with incomplete colonoscopy: a prospective, comparative trial. Gut. 2015; 64: 272-81. DOI: https://doi.org/10.1136/gutjnl-2013-306550
19. Oustamanolakis P., Koutroubakis I.E., Messaritakis I., Kefa-logiannis G., Niniraki M., Kouroumalis E.A. Measurement of reticulocyte and red blood cell indices in the evaluation of anemia in inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis. 2011; 5 (4): 295-300.
20. Musallam K.M., Tamim H.M., Richards T., et al. Preoperative anaemia and postoperative outcomes in non-cardiac surgery: a retrospective cohort study. Lancet. 2011; 378: 1396-407.
21. Cappellini M.D., Musallam K.M., Taher A.T. Iron deficiency anaemia revisited. J Intern Med. 2020; 287 (2): 153-70. DOI: https://doi.org/10.1111/joim.13004
