CC BY
67DOI: 10.24412/2226-079X-2022-12903
Обзор Международного конгресса по болезни Паркинсона и расстройствам
движений 2022 (International Congress of Parkinson's Disease and Movement Disorders 2022) (Мадрид, Испания, 15-18 сентября 2022 г.)
Ю.А. Шпилюкова
ФГБНУ "Научный центр неврологии"(Москва)
С 15 по 18 сентября 2022 г. в Мадриде (Испания) прошел ежегодный Международный конгресс по болезни Паркинсона и расстройствам движений. Это был первый очный конгресс после пандемии COVID-19, который собрал в привычном формате приблизительно 3000 участников из 90 стран. В Испании предыдущий аналогичный конгресс проводился в Барселоне в 2000 г. Надо отметить, что заявок к очному участию в этом году было намного больше, но выбранное организаторами место для проведения мероприятия не обладало достаточной вместимостью, в связи с чем не все желающие смогли участвовать в нем очно. К большому удовольствию реальных и потенциальных участников, с 1 октября 2022 г. и до 1 апреля 2023 г. все
Рис. 1. Реплики диплома (а) и медали (б) Нобелевской премии и монумент (в) известного испанского нейробиолога Сантьяго Рамон-и-Кахаля.
материалы конгресса, включая записи лекций, доступны на специальной онлайн-плат-форме мероприятия.
Во время очного конгресса в Мадриде проводилась выставка, посвященная известному испанскому гистологу, одному из основоположников современной нейробиологии Сантьяго Рамон-и-Кахалю. На выставке были представлены многочисленные рисунки и схемы, иллюстрирующие его нейронную теорию, согласно которой нервная система состоит из отдельных нейронов, но между ними существует сложная система связей. В 1906 г. Сантьяго Рамон-и-Кахаль получил за свое открытие Нобелевскую премию по физиологии и медицине, реплики диплома и медали которой также были представлены на выставке (рис. 1а, 1б). Кроме того, в Мадриде в парке Буэн-Ретиро установлен монумент, посвященный этому всемирно известному испанскому ученому (рис. 1в).
В этом году программа конгресса была представлена большим количеством пленарных сессий, несколькими параллельными сессиями и обучающими курсами, постерной сессией, видеосессией и традиционным видеочелленджем. На пленарной сессии по атипичному паркинсонизму обсуждались особенности диагностики, фенотипическое разнообразие прогрессирующего надъядер-ного паралича (ПНП), кортикобазального синдрома и мультисистемной атрофии
(МСА), а также возможности ведения пациентов с различными формами атипичного паркинсонизма. Рассматривалось использование препаратов леводопы для коррекции паркинсонизма при МСА: по разным данным, положительный эффект наблюдался в 42,5—56,7% случаев при паркинсоническом варианте МСА (МСА-П) и в 12,9-25% случаев при мозжечковом варианте МСА (МСА-М). Кроме того, эффективными в коррекции паркинсонизма могут быть агонисты дофаминовых рецепторов и амантадины, физическая терапия. Были представлены данные недавно опубликованного систематического обзора, в котором показано, что на сегодняшний день нет убедительных доказательств эффективности использования глубинной стимуляции мозга (deep brain stimulation, DBS) при синдромах атипичного паркинсонизма (Artusi et al., 2022). Несмотря на малочисленность наблюдений, обращает на себя внимание высокая частота когнитивных/поведенческих расстройств у пациентов с МСА, которым была выполнена субталами-ческая стимуляция (STN-DBS), низкая частота осложнений при стимуляции базаль-ного ядра Мейнерта у пациентов с деменцией с тельцами Леви (ДТЛ) и возможный положительный эффект в отношении дистониче-ских нарушений у пациентов с ПНП, которым была выполнена стимуляция бледного шара (GPi-DBS).
Варианты коррекции дистонии при МСА включают также использование препаратов леводопы, инъекций ботулинического токсина (следует учитывать повышенный риск дис-фагии при антеколлисе) и антихолинергиче-ских препаратов (необходимо помнить о побочном эффекте в виде задержки мочеиспускания и когнитивных нарушений). Относительно мозжечковых нарушений при МСА отмечено, что на данный момент, к сожалению, всё еще нет эффективного фармакологического лечения этих симптомов. Наиболее эффективными мероприятиями считаются физическая терапия (тренировка ходьбы и равновесия) и эрготерапия, а также использо-
вание вспомогательных средств при склонности к частым падениям.
Для коррекции нейрогенной ортостатиче-ской гипотензии при МСА целесообразно использование традиционных немедикаментозных методов и ограничение приема препаратов, аггравирующих указанные нарушения (атипичные антипсихотики, трициклические антидепрессанты, антагонисты a-адреноре-цепторов, антигипертензивные препараты, препараты леводопы и агонисты дофаминовых рецепторов). В качестве основных подходов к фармакологической коррекции нейро-генной ортостатической гипотензии при МСА обсуждалось применение флудрокортизона (приводит к увеличению объема внутрисосу-дистой жидкости), мидодрина, дроксидопы и атомоксетина (повышают периферическое сопротивление сосудов). Из других вариантов медикаментозной коррекции предлагается использование пиридостигмина, акарбозы и ингибитора обратного захвата норадреналина ампрелоксетина. Также продемонстрировано уменьшение симптомов ортостаза у пациента с МСА, которому была выполнена операция спинальной стимуляции на уровне грудного отдела позвоночника с целью активации симпатических преганглионарных нейронов (отдельное клиническое наблюдение, Squair et al., 2022). С целью симптоматической коррекции такого специфичного для МСА симптома, как стридор, может использоваться CPAP-терапия (CPAP — continuous positive airway pressure (постоянное положительное давление в дыхательных путях)) или трахео-стомия (она может улучшать выживаемость).
На пленарной сессии, посвященной ведению пациентов с гиперкинезами, особое внимание было уделено аутоиммунно-опосредованным двигательным расстройствам. Выделены наиболее характерные признаки аутоиммунного заболевания у пациента с двигательными расстройствами: быстрое про-грессирование и флуктуации симптомов, определенная патогномоничная феноменология двигательного расстройства или симпто-мокомплекса, односторонние симптомы дви-
гательного расстройства без признаков органического повреждения по данным нейрови-зуализации, специфические находки по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ), электроэнцефалографии или пози-тронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), использование ингибиторов контрольных точек иммунного ответа. Хорея и дискинезии являются наиболее специфичными при NMDAR- и Neurexin-За-ассоциированном энцефалите (преимущественно орофациаль-ные и конечностные дискинезии), а также при энцефалитах с антителами к LGI1 (фацио-брахиальная пароксизмальная дистония), CASPR2, CV2/CRMP5, Hu, IgLON5. Аутоиммунные заболевания необходимо диагностировать вовремя, так как они относятся к категории потенциально излечимых: своевременное назначение иммуносупрессивной терапии может улучшить исход и общий прогноз. Особое внимание на нескольких сессиях конгресса было уделено всё более широкому использованию онкологических препаратов нового класса — ингибиторов контрольных точек иммунного ответа (checkpoint inhibitors). Их применение сопряжено с большим количеством иммуноопосредованных нежелательных реакций, таких как невропатия, миастения, миозиты, а также поражения центральной нервной системы с развитием энцефалита, менингоэнцефалита, церебеллитов.
На отдельной пленарной сессии обсуждались основные результаты клинических исследований за 2021—2022 годы в области болезни Паркинсона (БП), атипичного паркинсонизма и гиперкинетических расстройств. Для пациентов с моторными флук-туациями на развернутой стадии БП опубликованы результаты ряда исследований, как с положительным исходом (истрадефиллин — антагонист рецепторов аденозина А2а, IPX203 — пролонгированная форма леводо-пы/карбидопы, KW-6356 — селективный антагонист рецептора аденозина А2А/обрат-ный агонист, подкожные формы фослеводо-пы/фоскарбидопы, подкожные формы апо-морфина для применения в ночное время),
так и с отрицательным результатом (фолиглу-ракс — позитивный аллостерический модулятор рецепторов mGlu4R). Результаты многих из указанных исследований представлены в виде постерных докладов, с которыми можно ознакомиться на сайте конгресса. В настоящее время продолжаются исследования препаратов для коррекции моторных флуктуа-ций, таких как тавападон (агонист дофаминовых рецепторов D1/D5, фаза 3, исследование TEMPO 3), буметадин (антагонист изофор-мы 1 котранспортера натрия/калия/хлора, фаза 2, исследование CUREPARK), CVN424 (новый селективный обратный агонист GPR5, фаза 2). В работах по коррекции лекарственных дискинезий у пациентов с развернутой стадией БП продемонстрированы положительные результаты для препарата OS320 (комбинированная форма амантадина с замедленным и быстрым высвобождением) и интестинального геля леводопа/карбидопа, а отрицательные — для транскраниальной магнитной стимуляции постоянным током.
Показано, что новый препарат THN-102 (модафинил + низкая доза флекаинида) эффективен для коррекции немоторных нарушений и, в частности, дневной сонливости, тогда как сафинамид не влиял на проявления апатии. Продолжаются исследования пима-вансерина в отношении нарушений импульсного контроля (исследование PIMPARK, фаза 2), солифенацина в отношении нарушений мочеиспускания (исследование BOSS PD, фаза 3), комбинации пробиотиков и ENT-01 (ингибитор агрегации a-синуклеина, исследование ROLL-over, фаза 2) в отношении коррекции запоров. Продолжаются также сравнительные исследования эсциталопрама и нортриптилина с целью лечения депрессии (исследование ADepT-PD, фаза 3), опикапона и оксикодона с целью лечения боли (исследования OCEAN и OXYDOPA, соответственно, фаза 4). При развернутой стадии БП в исследованиях отмечен положительный эффект пимавансерина в лечении когнитивных нарушений; при умеренном когнитивном расстройстве у пациентов с БП установлен поло-
жительный эффект от применения технологии виртуальной реальности и ритмической транскраниальной магнитной стимуляции. У пациентов с БП получены отрицательные результаты при попытке лечения когнитивных расстройств кандесартаном, а также при использовании транскраниальной электрической стимуляции постоянным током для коррекции застываний при ходьбе.
С целью разработки новых методов лечения атипичного паркинсонизма за период 2021—2022 годов завершено несколько клинических исследований. Для МСА 2 исследования завершены с негативными результатами (фазы 3 и 4) и 1 исследование — с положительным результатом (убихинол 1500 мг/сут, фаза 2); 3 исследования фазы 1 продолжаются. Для ПНП завершились 2 исследования фазы 2 с негативным результатом (болезньмодифи-цирующая терапия); 11 исследований продолжаются на данный момент (в том числе тестируются AZP2006 — усиление аутофагии тау, сенсавудин TPN-101 — снижение уровня гиперфосфорилированного тау, RT-001 — снижение перекисного окисления липидов, NIO752 — антисмысловые олигонуклеотиды к транскрипту MAPT (microtubule-associated protein tau — тау-белок, ассоциированный с микротрубочками)). Для ДТЛ 2 исследования фазы 2 завершились с негативным результатом (в их числе исследование мевидалена — селективного аллостерического модулятора рецептора Dj), а в 2 исследованиях получен положительный результат: нефламапимод (ингибитор протеинкиназы p38) был эффективен для лечения когнитивных нарушений (исследование ASCEN-D LB, фаза 2) и зони-самид — для коррекции паркинсонизма (исследование JapicCTI-152839, фаза 3); продолжается еще 10 исследований по этому разделу. Кортикобазальная дегенерация на данный момент является заболеванием, которое в наибольшей степени "игнорируется" в плане включения в клинические исследования: за последние 15 мес нет данных ни об одном завершившемся исследовании, продолжаются лишь 1 исследование фазы 2 и 1 исследование
по нефармакологической коррекции симптомов. В целом обращено внимание на большое количество исследований с негативным результатом при атипичном паркинсонизме. Поднимался вопрос о более качественном планировании исследований для таких редких заболеваний с быстрым прогрессированием, о необходимости поиска биомаркеров и лучших параметров для оценки исходов лечения, а также о необходимости принимать во внимание вероятность сочетанных протеинопатий (что, возможно, требует разработки комбинированной терапии).
При болезни Гентингтона (БГ) продолжаются исследования таких препаратов, как WVE-003 (селективный антисмысловой оли-гонуклеотид, исследование SELECT-HD, фаза 1Ь/2а), придопидин (активатор «^-рецептора, исследование PROOF-HD, фаза 3), деу-тетрабеназин для коррекции нарушений речи и глотания, тетрабеназин для коррекции когнитивных и поведенческих нарушений, мет-формин для коррекции когнитивных функций, мелатонин для коррекции нарушений ночного сна, рисперидон для коррекции моторных расстройств. В августе 2022 г. было приостановлено исследование препарата бра-наплам (малая молекула, модулятор сплайсинга, исследование VIBRANT-HD, фаза 2) в связи с высокой частотой развития такого нежелательного явления, как периферическая невропатия. Из немедикаментозных способов лечения хореи при БГ продолжаются исследования эффективности GРi-DBS, трансплантации фетальных стволовых клеток. Исследуется также эффективность транскраниальной магнитной стимуляции переменным током для лечения апатии при БГ, ритмической транскраниальной магнитной стимуляции и физической активности (езда на велосипеде, верховая езда) для коррекции двигательных нарушений у этой категории пациентов. С целью лечения тардивных дискинезий продолжается исследование препарата пири-доксин (фаза 2). Отмечен положительный эффект медицинского каннабиса при лечении эссенциального блефароспазма — длитель-
ность приступов достоверно сокращалась в сравнении с группой плацебо, в связи с чем предложено возможное рассмотрение этого метода в качестве второй линии терапии (однако исследуемые группы были очень маленькими). Еще в одном недавнем исследовании показаны долгосрочные эффекты в лечении дистонии методом DBS: после выполненных операций STN-DBS или GPi-DBS положительный эффект в отношении коррекции дистонического гиперкинеза сохранялся даже через 15 лет от момента выполнения операции. Продолжается набор в клинические исследования пациентов с дистонией: изучаются эффекты препаратов деутетрабеназин и пиридостигмин, физических упражнений и операции DBS для лечения различных вариантов фокальной и сегментарной дистонии, транскраниальной магнитной стимуляции для коррекции дистонии кисти и ларингеальной дистонии. При синдроме Туретта отмечено отсутствие эффекта ингибитора липазы моноацилглицерола, а также положительные результаты при использовании экопипама (селективный антагонист Dj-рецептора, фаза 2b).
Отдельная параллельная сессия была посвящена особенностям нарушений сна при двигательных расстройствах. Наиболее характерными нарушениями сна при БП являются бессонница, повышенная дневная сонливость и патологические движения во сне. Бессонница при БП может быть ассоциирована с трудностями засыпания, частыми просыпаниями или ранним пробуждением. Кроме того, причиной бессонницы при БП могут являться тревога и депрессия, а также двигательные нарушения (брадикинезия, тремор, дистония, синдром беспокойных ног, стимулирующий эффект дофаминергической терапии, синдром дофаминовой дисрегуляции). Обсуждалось, что с целью лечения бессонницы в указанных случаях необходимо использовать комбинированную стратегию коррекции двигательных расстройств в ночное время и приема препаратов, пролонгирующих ночной сон, а также ограничивать прием стиму-
лирующих препаратов в вечернее время (например, избегать приема селегилина и амантадина вечером; принимать пролонгированные формы леводопы, препарата дуодопа или апоморфина в ночное время). В качестве причины бессонницы при БП также может выступать учащенное мочеиспускание: в таких случаях рекомендуется принимать меньше жидкости в течение дня и не использовать диуретик в ночные часы. С целью пролонгирования ночного сна были предложены комбинация мелатонина с миансерином, пароксетин, при наличии психопродуктивной симптоматики — клозапин. Также эффективными в лечении бессонницы при БП признаны регулярные физические упражнения. Было показано, что помимо бессонницы 20—50% пациентов с БП страдают повышенной дневной сонливостью, к частым причинам которой относятся синдром ночного апноэ (для лечения которого эффективна CPAP-терапия) и седативный эффект принимаемых агони-стов дофаминовых рецепторов (для уменьшения дневной сонливости в этом случае необходимо снизить дозу, либо отменить препарат, либо комбинировать его с кофеином). Патологические движения во время сна при БП, как правило, служат проявлением расстройства поведения в фазу сна с быстрыми движениями глаз (REM-sleep behavioral disorder, RBD) и могут быть нередкой причиной трав-матизации. Как правило, RBD связано с утратой ацетилхолинергической иннервации коры. Показано, что у пациентов с БП и RBD повышен риск галлюцинаций. При идиопати-ческом RBD имеется высокий риск фенокон-версии в паркинсонизм и/или деменцию. Основными препаратами для симптоматической коррекции этого расстройства являются клоназепам, зопиклон, мелатонин, донепе-зил, ривастигмин, габапентин.
Проблемы со сном также нередко встречаются при атипичном паркинсонизме. Например, приблизительно у 60% пациентов с ПНП имеются нарушения сна, обычно связанные с частыми пробуждениями (для коррекции может использоваться мелатонин,
бензодиазепины). Наиболее распространенной причиной нарушения сна при МСА является RBD, при этом нет различий между МСА-М и МСА-П. Кроме того, одной из частых причин нарушения сна при МСА служит стридор — парадоксальная абдукция голосовых связок при вдохе (в 2019 г. опубликован международный консенсус по диагностике и лечению стридора при МСА (Cortelli et al., 2019)). В основе патофизиологии стридора лежит денервация ларингеальных мышц или дистония аддукторов голосовых связок (при МСА-П, как правило, развивается надъядер-ное поражение, которое приводит к возникновению дистонии, при МСА-М — ядерное поражение с вовлечением двойного ядра). Считается, что если стридор развивается на ранней стадии МСА — это плохой прогностический фактор для выживаемости. Для лечения стридора предлагается использовать CPAP-терапию и трахеостомию. Основными нарушениями сна при ДТЛ являются RBD и повышенная дневная сонливость (последнее позволяет отличить ДТЛ от болезни Альцгеймера и поведенческого варианта лоб-но-височной деменции). При аутоиммунных энцефалитах, проявляющихся двигательными расстройствами, бессонница нередко встречается при NMDA-, Caspr2-, LGIl-ассоцииро-ванных энцефалитах, о чем необходимо помнить и своевременно выявлять соответствующие антитела. Для анти-IgLON5- и DPPX-ас-социированных энцефалитов характерно развитие в ночное время специфичных нерегулярных движений тела или конечностей, периодических движений конечностей.
Особенностью данного конгресса традиционно является презентация большого количества видеозаписей клинических случаев, проявляющихся различными двигательными расстройствами. Помимо презентации видеокейсов в рамках отдельных клинических докладов проводилась специализированная видеосессия, посвященная различным аспектам редких двигательных расстройств. В рамках этой сессии был представлен случай подострого скле-розирующего панэнцефалита, который может
проявляться комбинацией различных двигательных (весьма специфичным является медленный миоклонус) и когнитивных расстройств. При МРТ головного мозга, как правило, выявляется гиперинтенсивный сигнал от подкорковых структур. Диагноз подтверждается путем определения антител к вирусу кори в ликворе. Этой проблеме было посвящено также несколько презентаций на постерной сессии и на видеочеллендже — в основном это были пациенты из Индии, однако сообщалось об увеличении числа случаев данного заболевания и в других странах. Также в рамках сессии были рассмотрены случаи спиноцере-беллярной атаксии 12-го типа (СЦА12), для которой характерны поздний дебют (на 5-м десятилетии) с аутосомно-доминантным наследованием, а клиническая картина представлена комбинацией атаксии, пирамидного синдрома и паркинсонизма. Были продемонстрированы и случаи СЦА45 — аутосомно-до-минантной формы атаксии с поздним дебютом и снижением слуха. Большой интерес вызвал случай PLA2G6-ассоциированной нейродеге-нерации с ранним дебютом и аутосомно-ре-цессивным типом наследования, для клинической картины которой характерны паркинсонизм с хорошим ответом на леводопу и развитием тяжелых дискинезий, дистония, пирамидный синдром, когнитивные и поведенческие расстройства, а при МРТ головного мозга выявляется легкая атрофия мозжечка. Еще один интересный пациент, продемонстрированный на этой сессии (похожий случай был также представлен на видеочеллендже), имел диагноз TUBB^A-ассоциированной дистонии с ранним дебютом: для этого заболевания характерны прогрессирующие когнитивные и двигательные нарушения (дистония, брадикинезия, атаксия), гиперинтенсивный сигнал на МРТ головного мозга по типу лейко-дистрофии (синдром H-ABC (hypomyelination with atrophy of the basal ganglia and cerebellum — гипомиелинизация с атрофией базальных ядер и мозжечка)).
Был продемонстрирован поучительный случай POLR3K-ассоциированной лейко-
дистрофии, для которой характерны задержка моторного развития и фенотип спастической атаксии; на МРТ — изменения белого вещества, типичные для лейкодистрофии. Еще одна презентация была посвящена случаю синдрома дефицита транспортера GLUT1 у ребенка с развитием фенотипа эпизодических двигательных расстройств и нарушений ходьбы, снижением уровня глюкозы в ликворе. Рассмотрена также одна из частых причин атаксии в Африке (случай из Туниса) на примере пациентки 30 лет с прогрессирующими нарушениями походки и развитием неустойчивости, спастичности в ногах, дистониче-ского тремора головы, снижением глубокой чувствительности; подобные симптомы наблюдались и у старшей сестры, а при генетическом тестировании была выявлена гомозиготная мутация в гене TTPA. На сессии обращено внимание на то, что цервикальная дистония с тремором головы, а также редкость выявления полиневропатии при электроней-ромиографии являются ключевыми отличиями атаксии, ассоциированной с дефицитом витамина Е, от атаксии Фридрейха. Представлен случай энцефалита Расмуссена у девушки 17 лет с дебютом симптомов в 11 лет, развитием миоклонус-дистонии в стопе и эпилепсии (epilepsia partialis continua) в сочетании с атрофией левого полушария по данным МРТ головного мозга. Отмечено, что при энцефалите Расмуссена такие двигательные расстройства, как дистония и хорея, встречаются довольно редко; лечение симптоматическое, с использованием противоэпилептиче-ской терапии (применение метилпреднизоло-на в данном конкретном случае не привело к разрешению миоклонуса). Клинически сходный случай продемонстрирован у пациента 31 года: с подросткового возраста у него имелось двигательное расстройство с развитием коркового миоклонуса, дистонического гиперкинеза, насильственной улыбки, которые ухудшались в ночное время, около 7 лет назад перенес пароксизмальный эпизод утраты сознания. На МРТ головного мозга и в анализах крови — без патологии; при генети-
ческом тестировании верифицирована мутация в гене ADCY5. Обращено внимание, что для носителей мутации в этом гене характерно ухудшение в ночное время таких двигательных нарушений, как хорея, миоклонус, дистония и баллизм; в качестве терапии могут быть эффективными кофеин и истрадефиллин.
В последнем интересном случае из данной сессии представлено наблюдение за женщиной 25 лет (ребенок от близкородственного брака), у которой около 5 лет назад появились нарушения ходьбы, гиперкинезы (больше справа), нарушения глотания и речи; при осмотре обращали на себя внимание стереотипии, дистония в конечностях и лицевой мускулатуре. На МРТ головного мозга — признаки накопления железа в базальных ядрах и черной субстанции в режиме SWI (susceptibility-weighted imaging — изображения, взвешенные по магнитной восприимчивости), а при ДНК-диагностике выявлена ранее не описанная мутация в гене VAC14 в гомозиготном состоянии. Мутация в этом гене ассоциирована со стриатонигральной дегенерацией (похожий случай также продемонстрирован на видеочеллендже), которую необходимо включать в дифференциально-диагностический ряд при подозрении на нейродегенера-цию с накоплением железа. Чаще всего дебют происходит в детском или ювенильном возрасте с фенотипа дистонии-паркинсонизма и нарушений ходьбы, может наблюдаться умеренный ответ на препараты леводопы и анти-холинергические препараты (либо такого ответа может не быть); есть описание эффективности GPi-DBS у 1 пациента.
Кульминацией любого конгресса по двигательным расстройствам является видеочел-лендж, и этот год не был исключением. Для проведения этой сессии специальная комиссия отбирает наиболее интересные клинические случаи, присланные авторами из разных стран (объявление об участии производится заранее, отправить свой законченный случай с видеопрезентацией может любой желающий член MDS (Movement Disorder Society — Международное общество расстройств движе-
ний)). Сессию проводили два профессора, ведущие специалисты по двигательным расстройствам Энтони Лэнг (Университет Торонто, Канада) и Каилаш Бхатиа (UCL Queen Square Institute of Neurology, Лондон, Великобритания). Пять других экспертов по двигательным расстройствам из разных стран демонстрировали публике навыки описания феноменологии и проведения дифференциальной диагностики (рис. 2). Традиционно эта сессия пользуется большим успехом и собирает полный зал, несмотря на поздний час окончания и значительную продолжительность (в этом году она длилась 3 ч, до 22:00).
В рамках видеочелленджа представлен клинический случай наследственного гениоспаз-ма с рекуррентным прикусыванием языка у младенца с первых дней после рождения. Фенотип характеризовался тремором нижней челюсти и выраженной травматизацией языка из-за частых его прикусываний в ночное время (прикусывание языка наблюдается примерно в 9% случаев гениоспазма). Часто это расстройство разрешается по мере взросления ребенка, причина его не ясна, лечение включает прием бензодиазепинов для предотвращения прикусывания языка и ботулинотера-пию для коррекции гениоспазма. Интересным оказался случай изолированной миоритмии языка у взрослого пациента, что является довольно типичным двигательным расстройством при анти-IgLON5-энцефалите. Помимо лицевых дискинезий частыми двигательными расстройствами, ассоциированными с антителами к IgLON5, являются ПНП-подобный фенотип, мозжечковые нарушения, хорея, паркинсонизм и синдром ригидного человека. Заслуживает внимания презентация пациента с "оливопонтоцеребеллярным" фенотипом X-сцепленной адренолейкодистрофии: было обращено внимание на важность дифференциальной диагностики с МСА-М, а также на ключевые характерные симптомы заболевания, связанные с гипофункцией адренокорти-кальной оси, — утомляемость, апатию и потерю массы тела, которые могут быть ошибочно интерпретированы как проявление пораже-
Рис. 2. Видеочеллендж в рамках конгресса по двигательным расстройствам MDS 2022.
ния центральной нервной системы. Представлен ряд случаев ятрогенных двигательных расстройств: миоклонии, индуцированные приемом карбапенемов (меропенем), которые полностью регрессировали при отмене препарата в течение 2 дней; энцефалит с вовлечением стриатума и развитием клинической картины подостро прогрессирующего паркинсонизма на фоне приема препаратов группы ингибиторов контрольных точек иммунного ответа по поводу онкологического заболевания легких. По данным недавних исследований, от 2 до 12,6% пациентов, принимающих указанные препараты, могут иметь нежелательные явления со стороны нервной системы. При этом могут встречаться как двигательные расстройства с развитием хореи и баллизма, так и, в ряде случаев, — фокальный энцефалит (с вовлечением лимбических или экстралимбических структур) или менингоэн-цефалит. Необходима настороженность со стороны врачей, так как своевременная отмена препарата и проведение курса лечения глюкокортикостероидами могут значительно улучшить исход заболевания у таких пациентов. Представлено редкое наблюдение больного с фенотипом спастической параплегии и макросаккадическими осцилляциями, у которого при генетическом тестировании были выявлены мутации в гене VPS13D (в компаунд-гетерозиготном состоянии). При этом генетическом расстройстве с широким диапа-
зоном возраста дебюта (от рождения до взрослого возраста) в клинической картине могут также встречаться спастическая атаксия, хорея, дистония, тремор. Еще одно редкое наблюдение — пациент с акантоцитозом и гомозиготной мутацией в гене VPS13A, у которого в клинической картине имелся паркинсонизм без типичной для акантоцитоза хореи. Был продемонстрирован также первый случай развития двигательных расстройств у пациента с левамизолиндуцированной лейкоэнцефа-лопатией (двустороннее вовлечение стриату-ма) в результате употребления кокаина, загрязненного левамизолом; некоторое улучшение отмечалось на фоне иммуносупрессив-ной терапии (высокие дозы глюкокортикосте-роидов и плазмаферез).
В последний день конгресса состоялась сессия с обзором наиболее важных фундаментальных научных публикаций за последний год. В 2022 г. представлены первые результаты геномного профилирования отдельной клетки (single-cell genomic profiling) для дофамин-ергических нейронов человека: выявлена особая, восприимчивая к нейродегенеративному процессу при БП популяция нейронов, характеризующаяся экспрессией гена AGTR1 и расположенная в вентральной области компактной части черной субстанции (Kamath et al., Nature Neuroscience). В еще одном недавнем исследовании изучались особенности нигро-стриарной денервации в динамике по мере прогрессирования БП (Pineda-Pardo et al.). Было показано, что дофаминергическая денервация в начале заболевания следует соматотопическому паттерну: процесс начинается с поражения скорлупы, с наибольшей денервацией в каудальном промежуточном субрегионе скорлупы (по данным ПЭТ с флуородопой), который совпадает с представительством руки по данным функциональной МРТ, далее процесс прогрессирует в течение 2-летнего периода в менее пораженном полушарии. Более подробное изучение сома-тотомического распределения нигростриар-
ной денервации при дебюте БП поможет лучше понять начало и распространение ней-родегенеративного процесса и мониториро-вать эффект терапии.
В последних работах показано, что некоторые гены, участвующие в репарации ДНК, могут модифицировать тяжесть течения БГ: например, некоторые варианты в гене FAN1 могут приводить к более раннему дебюту и более тяжелым симптомам, — что может использоваться не только с предиктивной точки зрения, но и для разработки новых подходов к патогенетической терапии этого заболевания. Также в 2022 г. предложена новая система биологической классификации БГ (HD-ISS (Huntington's Disease Integrated Staging System)) для стандартизации и более раннего включения пациентов в клинические исследования: самая ранняя стадия 0 устанавливается на основании выявления носитель-ства экспансии CAG-повторов в гене HTT, стадия 1 — досимптомная, устанавливается на основании изменения нейровизуализацион-ных биомаркеров (объем скорлупы и хвостатого ядра), стадия 2 — ранние моторные и когнитивные признаки по данным оценки по шкалам без функционального ограничения, стадия 3 — наличие функциональных нарушений.
За последний год выделены новые гены дистонии — YY1 (ассоциирован с тяжелым фенотипом дистонии оромандибулярной и ларингеальной локализации) и EIF2K2 (ассоциирован с фенотипом генерализованной дистонии с ранним началом). Описана новая форма доминантной СЦА — СЦА49, ассоциированная с мутацией в гене SAMD9L: для клинического фенотипа характерны атаксия, горизонтальный и вертикальный взориндуци-рованный нистагм, дизартрия, аксональная сенсорная полиневропатия, гиперрефлексия.
Следующий международный конгресс по двигательным расстройствам пройдет 27—31 августа в Копенгагене (Дания) в очном формате, подача тезисов откроется 15 декабря 2022 г. и продлится до 15 марта 2023 г.
