CC BY
73ОБЗОР MBRRACE-UK КОНФИДЕНЦИАЛЬНОГО РАССЛЕДОВАНИЯ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ В ВЕЛИКОБРИТАНИИ Часть 1. Улучшение анестезиологической помощи
Роненсон А.М.1, Шифман Е.М.2, Куликов А.В.3
1. ГБУЗ Тверской области «Областной клинический перинатальный центр им. Е.М. Бакуниной», 170036 г. Тверь, Россия.
2. ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», 129110 г. Москва, Россия.
3. ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздрава России, 620028 г. Екатеринбург, Россия.
Для корреспонденции: Роненсон Александр Михайлович, к.м.н., зав. отделением анестезиологии и реанимации ГБУЗ Тверской области «Областной клинический перинатальный центр им. Е. М. Бакуниной», г. Тверь; e-mail: a.ronenson@mail.ru
Для цитирования: Роненсон А.М., Шифман Е.М., Куликов А.В. Обзор MBRRACE-UK конфиденциального расследования материнской смертности в Великобритании. Часть 1. Улучшение анестезиологической помощи. 2021; 14(40): 5-10.
DOI https://doi.org/10.24412/2686-8032-2021-1440-5-11
OVERVIEW OF THE MBRRACE-UK CONFIDENTIAL ENQUIRIES IN MATERNAL DEATH AND MORBIDITY Part 1. Improving anesthetic care
Ronenson A. M. 1, Shifman E. M.2, Kulikov A. V.3
1. Tver Regional Clinical Perinatal Center, 170036 Tver, Russia.
2. Moscow Regional Research and Clinical Institute (MONIKI), 129110 Moscow, Russia.
3. Ural State Medical Academy, 620028 Ekaterinburg, Russia.
For correspondence: Ronenson Alexandr Mikhailovich, PhD, Head Department of Anesthesiology and Intensive Care of «Tver Regional Clinical Perinatal Center E. M. Bakuninoy», Tver, Russia; E-mail: a.ronenson@mail.ru
For citation: Ronenson A.M., Shifman E.M., Kulikov A.V. Overview of the MBRRACE-UK confidential enquiries in maternal death and morbidity. Part 1. Improving anesthetic care. Obstetric anesthesia digest. 2021; 14(40): 5-10. DOI https://doi.org/10.24412/2686-8032-2021-1440-5-11
MBRRACE-UK - программа «Матери и младенцы: снижение риска с помощью аудитов и конфиденциальных отчетов по всей Великобритании», которая направлена на улучшение качества медицинской помощи в акушерстве и неонатологии. Раз в три года в Великобритании выпускается отчет о причинах материнской и неонатальной смертности с обзором причин и выводов как в будущем можно улучшить практику, чтобы снизить летальные исходы и осложнения. 14 января 2020 года вышел седьмой годовой отчет MBRRACE-UK о конфиденциальном расследовании материнской смертности и осложнений, включающий данные женщин, умерших в течение одного года после беременности в период с 2016 по 2018 год в Великобритании. В отчете имеется семь различных глав, которые можно читать независимо друг от друга, посвященных таким темам как материнская смертность, неврологические осложнения, медицинские и общие хирургические осложнения, осложнения при анестезии, смертность от тромбоэмболии легочной артерии, послеродовое кровотечение и эмболия околоплодными водами, сепсис.
По данным Минздрава РФ за этот же период, в Российской Федерации материнская смертность составила 523 женщины [1].
Этот отчет является уникальным документом, так как включает в себя не просто сухую статистику, но и реальные клинические ситуации, приведшие к летальным исходам, и, самое главное, выводы, которые должны снизить количество таких неблагоприятных случаев.
Мы предлагаем обсудить несколько глав отчета в этом номере и в последующих сделать выводы, которые помогли бы в наших реалиях избежать летальных исходов и улучшить нашу клиническую практику.
Часть 1. Возможности улучшения анестезиологической помощи
Maternal. Newborn and (h MBRRACE-UK Infant Clinical Outcome ] / , n
Review Programme V /
Saving Lives, Improving Mothers' Care
Lessons learned to inform maternity care from the UK and Ireland Confidential Enquiries into Maternal Deaths and Morbidity 2016-18
Анестезиологи являются неотъемлемой частью многопрофильной команды в учреждениях родовспоможения. Качество медицинской помощи, оказываемой анестезиологами, напрямую влияет на материнскую смертность и осложнения, не ограничиваясь только проведением анестезии. В представленном отчете описан один случай материнской смерти, связанный именно с анестезией. Из открытых данных, например, в РФ за 2016 - 2018 годы было официально зафиксировано 11 подобных случаев материнской смертности [1]. Причинами были: неудачная интубация (1), аспирационный синдром (1), осложнение эпидуральной анестезии (1), анафилактический шок (3), осложнение катетеризации подключичных вен (4), прочие причины (1) [1]. Существует множество способов для снижения материнской смертности, связанной с анестезией. К ним относятся изменения в клинической практике (например, более широкое использование нейроаксиальной анестезии для кесарева сечения и использование более низких концентраций местного анестетика для эпидуральной анальгезии), совершенствование навыков и, конечно же, соблюдение клинических
рекомендаций и протоколов лечения. Очень важна профессиональная подготовка анестезиологов, работающих в учреждениях родовспоможения. При подготовке этого
отчета было проанализировано 295 случаев материнской смерти. Это дает возможность анестезиологам понять, как внести свой вклад в дальнейшее улучшение ухода за женщинами.
Беременной, страдающей бронхиальной астмой и лечившейся от нарушения толерантности к глюкозе, было проведено плановое повторное кесарево сечение, была проведена спинальная анестезия. Вскоре после рождения ребенка у родильницы развилась дыхательная недостаточность, анестезиолог интубировал пациентку. Однако после интубации вентиляция была неадекватная и женщина была переинтубирована, но без улучшения вентиляции. Гипоксемия сохранялась, несмотря на введение адреналина, антигистаминных препаратов и сальбутамола. Произошла остановка сердца и была начата сердечно-легочная реанимация (СЛР). В этот период ей была сделана гистерэктомия по поводу атонии матки, гематологические показатели соответствовали развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Более поздние исследования
подтвердили смерть ствола головного мозга из-за гипоксии. Ее смерть была связана с воздушной
эмболией.
Это был единственный за три года летальный исход, связанный с анестезией, в результате воздушной эмболии. Эксперты не считали, что улучшение медицинского обслуживания повлияло бы на этот исход. Венозная воздушная эмболия (ВЭ) во время кесарева сечения может быть недооцененным, но распространенным явлением с частотой от 10 до 97% в зависимости от метода [3] диагностики, редко приводящим к катастрофическому кардиореспираторному коллапсу. У женщин, перенесших кесарево сечение под нейроаксиальной анестезией, симптомы ВЭ могут включать тяжесть в грудной клетке и одышку со снижением показателей пульсоксиметрии или без них и гипотонию. Во время общей анестезии другие признаки могут включать резкое снижение концентрации углекислого газа в конце выдоха и повышение концентрации азота в конце выдоха. Эти симптомы и признаки характерны для других эмболических осложнений, таких как эмболия околоплодными водами, и тех осложнений, которые приводят к острой гипотонии, таких как кровотечение, анафилаксия и сердечная недостаточность.
Технологии, предлагаемые для диагностики ВЭ, включают эхокардиографию (например, трансторакальную) и
прекардиальную допплерографию.
Использование трансторакальной Эхо-КГ в акушерском стационаре ограничено доступностью и подготовкой к ее использованию. У рожениц, которым проводят общую анестезию, обнаружение повышения уровня азота в конце выдоха может быть наиболее чувствительным методом, но этот способ измерения обычно недоступен в анестезиологических мониторах [3].
В ситуации, когда диагностирован низкий сердечный выброс и затруднена вентиляция, раннее начало непрямого массажа сердца может способствовать увеличению сердечного выброса и расщеплению внутрижелудочкового воздуха и его прохождению по малому кругу кровообращения. Роль раннего выполнения непрямого массажа сердца в ситуациях низкого сердечного выброса и затрудненной вентиляции легких (например, анафилаксии) была подчеркнута в главе, посвященной анестезии, в отчете по материнской смертности в Великобритании за 2017 год (Bamber and Lucas, 2017) и в недавней публикации, в которой рекомендовалось рассмотреть возможность начала непрямого массажа сердца, если систолическое артериальное давление <50 мм рт. ст. [4]. Мы обсуждали эту
статью в «Вестнике акушерской анестезиологии» за июнь 2020 года.
Несмотря на то, что ВЭ является частым эмболическим осложнением, возникающим во время кесарева сечения с оценочной частотой до 97%, к счастью, ее серьезные последствия относительно редки и составляет около 1% всех материнских смертей. Тем не менее, клиническое значение ВЭ, вероятно,
недооценивается как причина боли за грудиной и одышки, обычно наблюдаемых у родильниц, перенесших кесарево сечение, и, как во многих случаях, приводящей к временной десатурации. Однако всегда необходима дифференциальная диагностика между другими фатальными осложнениями, такими как венозные тромбоэмболические осложнения, эмболия околоплодными водами и анафилаксия.
Своевременное проведение нейроаксиальной анальгезии в родах
Беременной с умеренной преэклампсией была сделана амниотомия для индукции родов. В время активных схваток она попросила эпидуральную анальгезию, но ее проведение было отложено на несколько часов в ожидании результатов полного анализа крови и коагулограммы, которые были запрошены анестезиологом. В ожидании анальгезии коррекция артериальной гипертензии в родах была затруднена и потребовалось несколько доз антигипертензивных препаратов. Количество тромбоцитов и коагулограмма были нормальными.
Эффективная нейроаксиальная
анальгезия во время родов может способствовать снижению артериального давления у рожениц с преэклампсией. Требуется своевременное планирование нейроаксиальной анальгезии/анестезии как только роженица вступает в роды. Оценка количества тромбоцитов и коагуляции не должна приводить к чрезмерной задержке оказания нейроаксиальной анальгезии во время родов. В родильных отделениях должны быть протоколы для принятия решений о проведении нейроаксиальной анальгезии/ анестезии роженицам, которые имеют риск развития нарушений коагуляции, например, преэклампсия.
Тактика при неудачной нейроаксиальной анестезии
У роженицы была неудовлетворительная эпидуральная анальгезия родов. В потужном периоде ей потребовалось оперативное родовспоможение, но попытки спинальной анестезии были неудачными. Акушер-гинеколог выполнил пудендальную блокаду для родовспоможения через естественные родовые пути большого ребенка, осложненного дистоцией плеча и разрывом промежности. В дальнейшем родильнице провели общую анестезию для ушивания разрыва промежности.
Должны быть разработаны местные неадекватно работающим эпидуральным
рекомендации по тактике ведения рожениц с катетером. Использование акушером местной
Необходимы локальные протоколы, учитывающие возможности лаборатории и необходимость повторных анализов тромбоцитов и коагулограммы. Если у пациентки была тромбоцитопения и она немного прогрессировала (умеренная или тяжелая преэклампсия), то, конечно, необходимо повторить анализ. Однако, если анализы были в пределах референсных показателей на протяжении госпитализации или в течение последних 7 дней и пациентка не ухудшалась по тяжести преэклампсии, то задержка постановки катетера с целью взятия повторных анализов коагулограммы и тромбоцитов не является целесообразной.
анестезии или блокады периферических нервов может быть недостаточным при развитии осложнений.
В сентябрьском номере «Вестника акушерской анестезиологии» 2019 года [6] мы обсуждали причины неудачной конверсии эпидуральной анальгезии в эпидуральную анестезию для кесарева сечения. Основной вывод, который необходимо было сделать, — это повторная установка эпидурального катетера, в случае неэффективной анальгезии родов, попытаться улучшить качество анальгезии за счет подтягивания катетера, если есть такая возможность, и введения большего болюса меньшей концентрации.
Тактика лечения постпункционной головной боли после пункции твердой мозговой оболочки
В проведенном аудите эксперты выявили несколько случаев, когда лечение постпункционной головной боли (11111 Б) значительно отклонялось от общепринятой практики, хотя ни один из них не был связан с летальным исходом. В отчете MBRRACE-UK за 2014 год две материнские смерти были связаны с 11111 Б.
Если пациентке была проведена спинальная анестезия, то нет необходимости в активном патронаже анестезиологом пациентки на выявление симптомов 1111ГБ, достаточно ежедневного осмотра акушера-гинеколога. В случае непреднамеренного
прокола твердой мозговой оболочки (ТМО) иглой Туохи при пункции эпидурального пространства, необходим активный патронаж пациентки (в ближайшие 3 дня после пункции 2-3 раза в день) для выявления симптомов ППГБ.
Консервативная терапия (кофеин, инфузионная, анальгетики) в случае непреднамеренного прокола ТМО иглой Туохи при пункции эпидурального пространства имеет место только до 48-72 часов, после уже необходимо (лучше до 72 часов) выполнить пломбирование аутокровью. Если в течение первых суток после пломбирования эффекта не наблюдается, необходимо выполнить КТ или МРТ головного и спинного мозга (с фокусом на уровень пункции) для дифференциальной диагностики ППГБ.
Мониторинг в послеоперационном периоде
В некоторых случаях анестезиолог либо не распознавал, либо неверно оценивал, что состояние родильницы ухудшалось, когда она находилась после анестезии в палате пробуждения. Значение боли недооценивалось; боль, которая непропорциональна ожидаемой или трудно поддающаяся лечению, может быть признаком острого ухудшения (например, кровотечения или сепсиса) и требует анестезиологического или акушерского осмотра.
После экстренного кесарева сечения под общей анестезией и экстубации у родильницы наблюдалась сонливость, тахикардия, гипотермия и гипоксемия. Персонал попросил анестезиолога осмотреть женщину. Тот заподозрил скрытую кровопотерю и назначил введение небольшого болюса жидкости, а также ЭКГ и анализ газов крови. Затем анестезиолог оставил пациентку. Инфузионная терапия была начата с задержкой и состояние женщины ухудшилось. Ее транспортировали в операционную на обследование под общей анестезией. У нее оказалось массивное послеродовое кровотечение, потребовавшее трансфузии компонентов крови и гистерэктомии, но во время операции произошла
остановка сердца и биологическая смерть.
После экстренного кесарева сечения под общей анестезией и экстубации с минимальной кровопотерей у родильницы отмечалась одышка. Анестезиолог осмотрел родильницу и назначил ей
еще один препарат для реверсии нервно-мышечного блока. Никаких дополнительных оценок и исследований не проводилось. Позже у женщины произошла остановка сердца, и она была транспортирована в операционную для лапаротомии из-за подозрения на внутрибрюшное кровотечение, но ничего не было обнаружено. Позже у женщины диагностировали стрептококковый сепсис.
Беременным или родильницам в послеоперационном периоде требуется тот же стандарт послеоперационного наблюдения, включая документацию, что и неакушерским пациентам.
Катетеризация подключичных вен
Несмотря на отсутствие таких осложнений в Великобритании, наличие четырех случаев с летальным исходом за 2016 -2018 годы в РФ заставляет еще раз обратить внимание на показания для катетеризации и технику ее выполнения.
Показаниями служит лишь отсутствие адекватного периферического доступа при проведении объемной и длительной инфузионной терапии или проведение длительной (больше суток) инотропной/ вазопрессорной поддержки. Два катетера 16G вполне могут заменить катетер в центральной вене, а использование вазоактивных препаратов короткое время, например, при артериальной гипотонии во время
послеродового кровотечения, не является показанием для катетеризации центральной вены.
Постановка катетера в центральную вену должна проводиться опытным врачом с использованием УЗИ-навигации. Владение этими методами включено в
профессиональный стандарт врача анестезиолога-реаниматолога [7]. После постановки катетера необходимо
верифицировать его положение и исключить осложнения. В условиях операционной или при отсутствии рентгеновского аппарата, можно воспользоваться аппаратом УЗИ.
Заключение
Соблюдение клинических рекомендаций, протоколов лечения и совершенствование своих профессиональных навыков наряду с материально-техническим обеспечением
отделения может существенно улучшить картину снижения материнской смертности.
Список литературы
1. Методическое письмо Минздрава РФ «Материнская смертность в РФ за 2018 год» от 18.09.2019 г.
2. Анестезия, интенсивная терапия и реанимация в акушерстве и гинекологии. Клинические рекомендации. Протоколы лечения. Издание третье, дополненное и переработанное / Под редакцией А.В. Куликова, Е.М. Шифмана. - М.: Издательство «Медицина», 2018. - 824 с.
3. Kim CS, Liu J, Kwon JY, Shin SK, Kim KJ. Venous air embolism during surgery, especially cesarean delivery. J Korean Med Sci. 2008; 23(5): 753-761.
4. Harper NJN, Nolan JP, Soar J, Cook TM. Why chest compressions should start when systolic arterial blood pressure is below 50 mm Hg in the anaesthetised patient. Br J Anaesth. 2020; 124(3): 234-238.
5. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium Green-top // Guideline No. 37a. - April 2015. - 40p.
6. Причины неудачной конверсии эпидуральной анальгезии родов в эпидуральную анестезию для кесарева сечения: национальное исследование // Вестник акушерской анестезиологии. 2019. №9 (23).
7. Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 27.08.2018 г. № 554н «Об утверждении профессионального стандарта «Врач - анестезиолог-реаниматолог».
