CC BY
12
Обзор материалов 23-го ежегодного конгресса Европейской ассоциации урологов
С 26 по 29 мая в Милане проходил 23-й ежегодный конгресс Европейской ассоциации урологов, на котором обсуждались актуальные вопросы скрининга, диагностики, лечения и профилактики различных урологических заболеваний, в том числе опухолей мочеполовой системы. В данном обзоре представлены наиболее интересные сообщения, касающиеся онкоурологической тематики, представленные на конгрессе.
D. Hessels и соавт. сообщили о новом маркере рака предстательной железы (РПЖ) — TMP2SS-ERG. Диагностическая чувствительность полуколичествен-ной оценки TMP2SS-ERG в моче составляет 37%, специфичность — 93%. Сочетанное определение TMP2SS-ERG и рибонуклеиновой кислоты (РНК) гена РПЖ 3 (PCA-3) в пробах мочи после массажа предстательной железы (ПЖ) повышает чувствительность теста до 62% при специфичности, достигающей 73%.
У определенной доли пациентов с перманентно повышенным уровнем простатического специфического антигена (ПСА) результаты биопсии ПЖ оказываются отрицательными. У 80% из них повторная биопсия также не позволяет выявить опухолевые клетки в ткани железы. Для того чтобы избежать ненужных биопсий, предпринимаются попытки разработки более специфичного маркера, чем ПСА. Определение уровня РНК PCA-3 в моче, по данным A. Haese и соавт., позволяет выделить группу пациентов с отрицательными результатами первой биопсии, нуждающихся в немедленном повторном ее проведении, т.е. страдающих клинически значимым РПЖ. Чувствительность и специфичность PCA-3 при пограничном значении, равном 35, составляют 72 и 43% соответственно.
Освоение любого нового хирургического метода потенциально ассоциировано с высокой частотой осложнений. G. Coughlin и соавт. проанализировали опыт 1800 роботоассистированных радикальных простатэктомий (РПЭ), при этом частота осложнений в серии наблюдений автора составила 4,6%, летальность — 0%. Такие осложнения, как повреждение прямой кишки (n=2), послеоперационная грыжа (n=3), нагноение раны (n=2), регистрировались только на этапе обучения, тогда как тромбоэмболия ветвей легочной артерии (n=6) и кровопотеря, требующая переливания крови (n=6), спорадически возникали в течение всего периода использования данной методики. Авторы отметили постепенное снижение риска осложнений роботоассистированных РПЭ, при этом плато их частоты было достигнуто после 300 операций.
S. Fracalanza и соавт. провели нерандомизированное исследование, в котором сравнивали концентрацию медиаторов острой фазы у больных локализо-
ванным РПЖ, подвергнутых РПЭ лапароскопическим (роботоассистированным) и лапаротомным (позади-лонным) доступами. Отмечено достоверно более выраженное повышение уровня интерлейкина-6 (ИЛ-6) и С-реактивного белка у пациентов, оперированных лапаротомным доступом, чем у больных, подвергнутых лапароскопической операции, в течение 24 ч после вмешательства. Это свидетельствует о меньшей травма-тичности лапароскопического метода по сравнению с открытыми вмешательствами.
Необходимость выполнения расширенной тазовой лимфаденэктомии во время РПЭ всем больным РПЖ остается дискутабельной. M. Briganti и соавт. выполнили расширенную лимфодиссекцию 487 больным РПЖ группы низкого риска (ПСА<10 нг/мл, сТ=сТ1с, сумма Глисона <6). Частота рК+ в группе составила 1,8%, акту-риальная 1, 2 и 5-летняя выживаемость без ПСА-реци-дива — 99,3, 98,3 и 89,9% соответственно. При этом число удаленных лимфоузлов не являлось прогностически значимым фактором для ПСА-рецидива. На основании полученных данных авторы ставят под сомнение необходимость проведения расширенной тазовой лимфаде-нэктомии больным группы низкого риска.
Двенадцать докладов, представленных на конгрессе, были посвящены роли хирургического метода в лечении пациентов с местно-распространенным РПЖ и больных группы высокого риска (сТ3N0M0 или сумма Глисона >8 или ПСА>20 нг/мл). В данные исследования вошли более 2000 пациентов. Во всех работах отмечены удовлетворительные результаты позади-лонной и лапароскопической РПЭ у отобранных больных с неблагоприятным прогнозом как в монорежиме, так и в сочетании с другими лечебными методами.
EGFR и Her-2 — трансмембранные рецепторы ти-розинкиназ, активирующиеся при многих видах злокачественных опухолей. Преклинические и клинические данные свидетельствуют о том, что активация EGFR и Her-2 может являться предиктором прогрессии РПЖ в андрогеннезависимую опухоль. Крайне интересным представляется сообщение S. Shariat и соавт., проанализировавших возможное прогностическое влияние EGFR и Her-2 на результаты РПЭ у 227 больных локализованным РПЖ. При этом отмечено достоверное повышение риска развития ПСА-рецидива у пациентов с высоким уровнем экспрессии Her-2 до операции, низким уровнем EGFR, а также высоким показателем соотношения Her-2/EGFR до и после операции. Среди больных с ПСА-рецидивом выявлено, что высокий уровень Her-2 и низкий — EGFR ассоциированы с агрессивным прогрессированием заболевания (появление
ОНКОУРОЛОГИЯ 3 ’ 2 G G 8
Обзоры
метастазов, время удвоения ПСА<10 мес, неполный эффект спасительной лучевой терапии).
Повышение уровня фактора роста TGF-Pi, ИЛ-6 и его растворимого рецептора (IL6sR) в крови являются факторами неблагоприятного прогноза прогрессирования РПЖ. S. Shariat и соавт. установили, что послеоперационная сывороточная концентрация TGF-Pi у больных локализованным РПЖ, подвергнутых РПЭ, — независимый маркер биохимического рецидива. Введение TGF-Pi в стандартную модель послеоперационного прогнозирования течения РПЖ повышает точность метода в отношении ПСА-рецидива с 78,4 до 84, i%. Отмечено, что чем выше уровень TGF-Pi, тем агрессивнее развивается прогрессирование заболевания у больных с биохимическим рецидивом опухоли.
В популяционном исследовании N. Suardi и соавт., включившем данные i0 333 мужчин, подвергнутых РПЭ или дистанционной лучевой терапии по поводу локализованного РПЖ, зафиксировано достоверное повышение риска развития вторых злокачественных опухолей у облученных больных по сравнению с оперированными пациентами. При этом вероятность выполнения цистэктомии по поводу рака мочевого пузыря (РМП) возрастает в 3 раза, пульмонэктомии/резек-ции легкого по поводу рака легкого — в i,8 раза, операций по поводу рака прямой кишки — в i,7 раза. Авторы полагают, что данный факт должен приниматься во внимание при выборе метода лечения.
В многочисленных исследованиях продемонстрировано снижение минеральной плотности костей у больных РПЖ, получающих антиандрогенную терапию. Вопреки общепринятому мнению о повышении частоты переломов позвоночника и шейки бедра на фоне андрогенной депривации, популяционное исследование N. Suardi подобной закономерности не подтвердило.
R.J. Sylvester и соавт. опубликовали результаты рандомизированного исследования GU EORTC 309ii, в котором сравнивали результаты проведения внутри-пузырной терапии эпирубицином, вакциной БЦЖ и БЦЖ с изониазидом у 957 больных переходно-клеточным РМП Та и Ti-групп умеренного и высокого риска при медиане наблюдения 9,2 года. При этом выявлено преимущество БЦЖ перед эпирубицином в отношении времени до развития первого рецидива, метастазов, а также смерти по всем причинам, в том числе и от РМП. В группе умеренного риска преимущество БЦЖ значительнее или аналогично таковому у пациентов группы высокого риска.
O. Elhage и соавт. провели сравнительный анализ результатов открытой, лапароскопической и роботоас-систированной цистэктомий. Миниинвазивные методики ассоциированы с достоверным увеличением продолжительности хирургического вмешательства, снижением объема кровопотери, уменьшением времени пребывания в стационаре и периода реконвалесцен-
ции. Наименьшие период госпитализации и частота осложнений зарегистрированы у больных, подвергнутых роботоассистированным операциям. Авторы не выявили достоверных различий отдаленной выживаемости пациентов между всеми тремя группами.
В ряде работ отмечено, что число лимфоузлов, удаленных во время радикальной цистэктомии, влияет на выживаемость больных. В исследовании N. Suardi и соавт., включившем 731 пациента, страдающего РМП, показано, что для обнаружения хотя бы одного регионарного метастаза с 75% вероятностью необходимо удаление хотя бы 25 лимфоузлов. Авторы полагают, что для улучшения результатов хирургического лечения РМП необходимо увеличение минимального числа удаляемых лимфоузлов до 25, а следовательно — расширение границ лимфодиссекции.
S. Shariat и соавт. выявили влияние ряда компонентов системы регуляции клеточного цикла (р53, pRB, p21, циклин Е1) на безрецидивную и специфическую выживаемость больных РМП, подвергнутых радикальной цистэктомии. Дополнительное введение данной панели биомаркеров в номограммы, основанные на системе TNM, позволяет повысить точность оценки безрецидивной выживаемости с 72,5 до 83,4%, специфической выживаемости — с 78,3 до 86,9%.
C. Jeldres и соавт. разработали дооперационные номограммы, предсказывающие специфическую выживаемость больных почечно-клеточным раком (ПКР), с учетом таких показателей, как пол, возраст, клинические проявления заболевания, размер опухоли, категории сТ и М. Точность предсказания 1, 2, 5- и 10-летней выживаемости с использованием данных номограмм составляет 88,1, 86,8, 86,8 и 84,2% соответственно.
В настоящее время стандартом лечения малых опухолей почки является органосохраняющее хирургическое вмешательство. Пограничным размером опухоли, при котором выполняется резекция почки, как правило, считают 4 см. Однако ряд современных публикаций свидетельствует о возможности сохранения органа при новообразованиях большего диаметра. В исследовании J. Patard и соавт. проведен сравнительный анализ радикальной нефрэктомии (n=257) и резекции почки (n=289) у больных ПКР pT1b—T2N0M0 стадий. Ретроспективно отобранные группы пациентов были сопоставимы по основным показателям. При медиане наблюдения 54 мес выживаемость пациентов, подвергнутых органосохраняющему и органоуносящему лечению, не различалась (р=0,9). Единственным значимым фактором прогноза выживаемости являлась категория рТ. На основании полученных результатов авторы полагают, что резекция почки должна являться методом выбора лечения рака почки Т1—2-категорий независимо от размеров опухоли.
В Канадское проспективное исследование, направленное на изучение клинического течения малых опухолей почки, оставленных под динамическим наблюдени-
ем, вошли 117 больных. Медиана диаметра опухоли составила 2,3 см. Биопсия новообразования выявила злокачественную опухоль в 56%, доброкачественную — в 7%, оказалась неинформативной — в 37% случаев. При медиане наблюдения 13 мес у 2 пациентов обнаружены метастазы, у 3 отмечен существенный рост первичной опухоли (диаметр >4 см или удвоение размеров), 3 умерли от других причин. Авторы полагают, что большинство пациентов с малыми опухолями почек могут находиться под динамическим наблюдением. Для выявления когорты больных, нуждающихся в немедленном лечении, необходимо выделение соответствующих биомаркеров.
A. Galfano и соавт. провели анализ прогностической роли делеции 9р хромосомы у больных светлоклеточным раком почки, подвергнутых радикальной неф-рэктомии или резекции почки. При этом отмечено достоверное преимущество специфической 5-летней выживаемости пациентов, не имевших данной мутации, по сравнению с больными, у которых выявлена делеция хромосомы 9р (86 и 46% соответственно, р<0,0001). В регрессионном анализе показано, что делеция хромосомы 9р является значимым прогностическим фактором независимо от прогностических шкал SSIGN и UISS.
P. Mulders и соавт. представили результаты многоцентрового рандомизированного исследования III фазы, направленного на оценку эффективности аутологичной вакцины (Vitespen), основанной на комплексе gp96-ro^ тида и опухолевых дериватах белков теплового шока, в качестве адъювантного лечения после хирургического вмешательства у больных местно-распространенным светлоклеточным ПКР группы высокого риска. Безрецидивная выживаемость между группами была одинакова как при анализе результатов в популяции пациентов по намерению лечить (n=728), так и в группе больных, завершивших лечение согласно протоколу (n=604). В когорте пациентов, завершивших лечение согласно протоколу, предварительный анализ подгрупп в зависимости от стадии заболевания продемонстрировал тенденцию к увеличению без-рецидивной выживаемости больных I—II стадией рака почки (р=0,056, HR=0,576, доверительный интервал — ДИ — 0,324—1,023). Среди пациентов с ранними стадиями группы умеренного риска (стадии II—IIb G3, стадия III, T1—T2—T3a G1, n=362) выявлено достоверное увеличение безрецидивной выживаемости при использовании вакцины (р=0,026). В предварительном анализе общей выживаемости отмечена тенденция к улучшению результатов лечения вакцинированных пациентов с I—II стадией заболевания и группы умеренного риска. Вакцина хорошо переносилась, токсичности III—IV степени не зарегистрировано. Таким образом, Vitespen продемонстрировал эффективность в качестве адъювантного лечения больных светлоклеточным ПКР ранних стадий.
R. Bukowski и соавт. доложили окончательные результаты многоцентрового исследования III фазы TAR-GRT, направленного на изучение результатов использо-
вания сорафениба у больных распространенным ПКР. В протокол вошли 903 больных, рандомизированных на терапию сорафенибом (n=451) или плацебо (n=452). Промежуточный анализ показал достоверное 39% преимущество общей выживаемости в группе сорафениба. В связи с этим пациенты, ранее рандомизированные в группу плацебо, были переведены в группу сорафениба. Финальный анализ общей выживаемости продемонстрировал недостоверное преимущество в группе сорафениба (13,5%). Для того чтобы избежать влияния назначения больным из группы плацебо сорафениба на результаты, из второго финального анализа были исключены данные переведенных пациентов. При этом отмечено достоверное увеличение общей выживаемости в группе сорафени-ба. В протоколе подтверждено прогностическое значение сывороточного VEGF Изменения уровня VEGF (повышение) и sVEGFR-2 (снижение) во время терапии сора-фенибом подтверждают значение препарата в ингибиции передачи VEGF-сигнала. Результаты лечения сорафенибом не зависели от VEGF, sVEGFR-2 и pERK.
P. Albers и соавт. представили результаты рандомизированного исследования AUO 01/94, проведенного для сравнения забрюшинной лимфаденэктомии (ЗЛАЭ) и 1 цикла химиотерапии ВЕР (блеомицин, это-позид, цисплатин) при несеминомных герминогенных опухолях яичка (НГОЯ) I стадии. В исследование включены 382 больных НГОЯ I стадии, рандомизированных на ЗЛАЭ (n=191) или 1 цикл ВЕР (n=191) после орхфу-никулэктомии. При медиане наблюдения 4,7 года рецидивы зарегистрированы у 15 и 2 пациентов в группах соответственно (р=0,0011). Отмечено достоверное преимущество 2-летней безрецидивной выживаемости после химиотерапии по сравнению с ЗЛАЭ (99,46 и 91,87% соответственно). На основании полученных данных авторы заключают, что адъювантная химиотерапия обеспечивает лучшие результаты по сравнению с ЗЛАЭ после орхфуникулэктомии при НГОЯ I стадии.
Динамическая биопсия сторожевого лимфоузла у больных раком полового члена с клинически негативными регионарными лимфоузлами (cN0) рассматривается многими авторами как метод с высокой диагностической эффективностью. Однако до настоящего времени он не получил широкого распространения, и большинство пациентов с сШ подвергаются ограниченной паховой лимфаденэктомии. J. Leijte и соавт. опубликовали результаты многоцентрового исследования, направленного на изучение диагностической чувствительности динамической биопсии сторожевого лимфоузла. В протокол вошли 325 больных раком полового члена с^, у которых удалено 599 лимфоузлов. Чувствительность метода составила 94%. Авторы рекомендуют использование динамической биопсии сторожевого лимфоузла у всех больных раком полового члена сШ.
М.И. Волкова
