Научная статья на тему 'Обзор клинической обсервационной программы Каролинского института для врачей-ревматологов. Часть II. Терапия ревматоидного артрита'

Обзор клинической обсервационной программы Каролинского института для врачей-ревматологов. Часть II. Терапия ревматоидного артрита Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
142
35
Поделиться
Ключевые слова
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ / ПЛЕВРИТ / ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ БОЛЕЗНИ / АНТИТЕЛА К ЦИКЛИЧЕСКОМУ ЦИТРУЛЛИНИРОВАННОМУ ПЕПТИДУ / RHEUMATOID ARTHRITIS / PLEURISY / PARENCHYMAL DISEASES / ANTICYCLIC CITRULINATED PEPTIDE ANTIBODIES

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Демидова Н. В.

23–25 мая 2013 г. в Каролинском институте (Стокгольм, Швеция) при поддержке Компании MSD была проведена Клиническая обсервационная программа для врачей-ревматологов, в которой приняли участие известные ревматологи и ведущие специалисты института проф. R. van Vollenhoven, проф. L. Klareskog, д-р. E. af Klint, д-р. C. Carlens. В докладах и на интерактивных сессиях обсуждались проблемы ревматоидного артрита (РА), в том числе раннего РА (этиология, патогенез, лечение), регистры пациентов с ревматическими заболеваниями, УЗИ-диагностика воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата, биологическая терапия ревматических заболеваний, организация работы исследовательской иммунологической лаборатории, поликлинического отделения и отделения дневного стационара в ревматологической клинике. Программу посетили врачи из различных стран Европы (Швеция, Германия, Франция, Россия, Испания, Греция и др.).Ниже представлен обзор материалов Клинической обсервационной программы.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Демидова Н. В.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Overview of the Karolinska University’s Clinical Observational Program for rheumatologists. Part II. Therapy for rheumatoid arthritis

On 23–25 May 2013, the Karolinska Institute (Stockholm, Sweden) with the support of MSD company held a meeting on a Clinical Observational Program for rheumatologists, which was attended by the well-known rheumatologists and leading specialists of the Institute Prof. R. van Vollenhoven, Prof. L. Klareskog, Dr. E. af Klint, and Dr. C. Carlens. The reports and interactive sessions discussed the problems of rheumatoid arthritis (RA), including early RA (pathology, pathogenesis, and treatment), registers of with rheumatic diseases; ultrasound diagnosis of inflammatory locomotor diseases; biological therapy for rheumatic diseases; organization of work in the research immunological laboratory, outpatient/day hospital units of a rheumatology clinic. The Program was also attended by physicians from different European countries (Sweden, Germany, Russia, Spain, Greece, etc.).Below is given an overview of the proceedings of the Clinical Observational Program.

Текст научной работы на тему «Обзор клинической обсервационной программы Каролинского института для врачей-ревматологов. Часть II. Терапия ревматоидного артрита»

ОБЗОРЫ

Часть II. Терапия ревматоидного артрита

Н.В. Демидова

ФГБУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой» РАМН, Москва

Контакты: Наталья Викторовна Демидова natasha-demidova@mail.ru

Для ссылки: Демидова НВ. Часть II. Терапия ревматоидного артрита. Современная ревматология. 2013;(4):71—3.

Part II. Therapy for rheumatoid arthritis N.V. Demidova

V.A. Nasonova Research Institute of Rheumatology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow Contact: Natalia Viktorovna Demidova natasha-demidova@mail.ru

For reference: Demidova NV. Part II. Therapy for rheumatoid arthritis. Modern Rheumatology Journal. 2013;(4):71—3. DOI: http://dx.doi.org/10.14412/1996-7012-2013-2441

В лекции проф. Ronald van Vollenhoven даны оценка различных подходов к терапии ревматоидного артрита (РА), комментарии к рекомендациям по его лечению синтетическими базисными противовоспалительными препаратами (БПВП), генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП) и глюкокортикоидами (ГК), а также алгоритмам терапии. Эти рекомендации основаны на систематизированных обзорах литературы, посвященных синтетическим БПВП, ГИБП, ГК, стратегиям лечения, клиническим испытаниям, и собственном опыте автора.

Терапию следует назначать всем без исключения пациентам с РА, причем как можно раньше с целью достижения ремиссии заболевания.

Основные методы достижения цели:

• ранняя агрессивная терапия;

• активный контроль с обследованием каждые 3 мес до достижения цели;

• применение современных методов оценки ответа на терапию;

• длительная поддерживающая терапия для сохранения ремиссии.

Особого внимания заслуживает возможность раннего назначения ингибиторов фактора некроза опухоли а (ФНОа) для достижения ремиссии РА до развития необратимых последствий заболевания и деструкции суставов.

С 2002 по 2008 г. в исследование SWEFOT [1] включено 487 пациентов с ранним РА (рРА, длительность <1 года). Продолжительность наблюдения — 24 мес. Всем пациентам при включении в исследование был назначен метотрексат (МТ) в дозе 20 мг/нед. Через 3—4 мес пациенты с DAS28>3,2 были рандомизированы на 2 группы: в одной группе пациентам одновременно назначали МТ сульфасалазин (СУЛЬФ) и гидро-скихлорохин (ГХ; «тройная терапия»), в другой проводили комбинированную терапию МТ и инфликсимабом (ИНФ).

У 147 из 487 пациентов достигнута низкая активность заболевания (DAS28<3,2), они продолжили терапию МТ в прежней дозе и наблюдались каждые 3 мес для определения активности заболевания. Предикторами хорошего ответа на монотерапию МТ были принадлежность к мужскому полу, небольшая длительность заболевания, невысокая активность болезни, оцененная по DAS28, низкий индекс HAQ, отсутствие вредных привычек, в частности курения [2].

Рентгенографию дистальных отделов кистей и стоп у 159 пациентов с рРА проводили в момент включения в исследование, через 12 и 24 мес. Для количественной оценки рентгенологических изменений использовали метод Шарпа в модификации D. van der Heide (Sharp score — SHS, total score — T-SHS, erosion score — ES). Средние значения общего счета Шарпа [T-SHS (SD)] в момент включения в исследование, через 12 и 24 мес составили 4,79 (7,85), 8,58 (12,72) и 9,76 (13,59) соответственно (р<0,001), средний счет эрозий (ES) — 1,91 (3,75), 3,41 (6,10) и 3,70 (6,30) соответственно (р<0,001). Среднее увеличение Т-SHS за 12 и 24 мес в целом по группе составило 3,69

(8.63) и 4,81 (10,11) соответственно. Статистически значимых различий в рентгенологическом прогрессировании в течение 24 мес между пациентами, получавшими монотерапию МТ [3,91 (6,72)], и пациентами из группы «тройной терапии» [7,40

(14.63)] не обнаружено. У пациентов группы «тройной терапии» отмечено более значимое рентгенологическое прогрессирование, чем у пациентов, получавших МТ+ИНФ [2,72 (4,55)] (р = 0,06). Общий счет эрозий через 24 мес был равен 1,82 (4,23); 2,42 (6,31) и 0,53 (3,03) у пациентов, получавших МТ, «тройную терапию» и МТ+ИНФ (р=0,06 между группами) соответственно. Эти данные указывают на то, что по рентгенологическим показателям комбинированное лечение МТ+ИНФ дает более благоприятные результаты по сравнению с монотерапией МТ и «тройной терапией» при рРА.

Рентгенологическое прогрессирование через 24 мес отмечалось достоверно чаще у пациентов с более высокими лабораторными показателями активности (СОЭ и СРБ) в дебюте заболевания (р < 0,001).

В группе комбинированной терапии МТ+ИНФ 8 пациентов прекратили лечение в первые 12 мес, однако достоверные отличия в рентгенологическом прогрессировании по сравнению с продолжавшими лечение в соответствии с протоколом (р=0,95) отсутствовали. Таким образом, в данном наблюдении положительное влияние ИНФ на рентгенологическую картину сохранялось в течение 1 года после его отмены.

J.K. de Vries-Bouwsta и соавт. [3] провели оценку различных подходов к терапии рРА. Сравнивали 4 схемы лечения пациентов, не получавших ранее активного базисного лечения:

1) последовательное назначение БПВП, начиная с МТ и замена их в случаях недостаточной эффективности или

ОБЗОРЫ

Терапия рРА

А. Низкая активность заболевания Шаг 1 (отсутствие факторов неблагоприятного прогноза) 1) МТ 25 мг/нед, или 2) плаквенил 200 мг/сут, или 3) СУЛЬФ 2,0 г/сут

Б. Средняя активность заболевания Шаг 1 Шаг 2 Шаг 3 1) МТ 20-25 мг/нед+ПЗ 5-7,5 мг/сут, или 2) МТ 20-25 мг/нед в течение 8 нед, или 3) МТ 5 мг/нед+ПЗ 5-7,5 мг/сут+ингибиторы ФНОа (ИНФ, АДА, ЦЗП, ЭТЦ, ГЛМ) 1) МТ 25 мг/нед+СУЛЬФ 2,0 г/сут+плаквенил 200 мг/сут, или 2) МТ 25 мг/нед+ЛЕФ 20 мг/сут, или 3) МТ 25 мг/нед+ЦсА 1) МТ+АБЦ 2) МТ+РТМ 3) МТ+ТЦЗ

С. Высокая активность заболевания Шаг 1 (наличие факторов неблагоприятного прогноза) Шаг 2 1) МТ 25 мг/нед+СУЛЬФ 2,0 г/сут+плаквенил 200 мг/сут+ПЗ 5-7,5 мг/сут, или 2) МТ+ГО+ингибиторы ФНОа (особенно при наличии ранних эрозий) 1) МТ+РТМ 2) МТ+АБЦ 3) МТ+ТЦЗ

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Примечание. ЦЗП — цертолизумаба пэгол; ЭТЦ — этанерцепт; ГЛМ — голимумаб; ЛЕФ — лефлуномид; ЦсА — циклоспорин А; АБЦ — аба-тацепт; РТМ — ритуксимаб; ТЦЗ — тоцилизумаб.

плохой переносимости;

2) последовательное добавление БПВП к первично назначенному МТ

3) одновременно назначение МТ, СУЛЬФ и преднизо-лона (ПЗ);

4) комбинированное назначение МТ+ИНФ.

Последняя схема оказалась наиболее эффективной.

Кроме того, примерно у половины пациентов этой группы можно было отменить ИНФ и сохранить при этом низкий уровень активности болезни на фоне лечения только МТ

В исследовании OPTIMA [4], которое длилось 26 нед, участвовало 1032 пациента с активным РА. Пациенты рандомизированы на 2 группы: адалимумаб (АДА)+МТ (n=515) и плацебо+MT (n=517). Через 6 мес наблюдения доля пациентов, достигших ремиссии, была почти в 2 раза больше в группе AflA+MT (34%), чем в группе плацебо + MT (16%; р<0,001). Доля пациентов с низкой активностью заболевания (DAS28<3,2) составила 47 и 26% соответственно (р<0,001). Продемонстрировано также торможение прогрессирования болезни по рентгенологическим признакам: через 26 нед в группе АДА+MT рентгенологическое прогрессирование отсутствовало у 87% больных по сравнению с 72% пациентов группы плацебо+MT (р<0,001). Исследование OPTIMA показало, что при РА ранняя терапия МТ+АДА более эффективна, чем монотерапия МТ. У пациентов с хорошим ответом на МТ+АДА в течение 6 мес ГИБП можно было отменить, при этом у 50—80% больных достигнутое улучшение и торможение деструкции суставов сохранялись не менее 1 года.

Эти данные были подтверждены в исследовании OPERA [5], в котором сочетанное применение АДА+МТ (n=89) приводило к клинической ремиссии через 12 мес в 1,5 раза чаще, чем монотерапия МТ (n=91): DAS28<2,6 (по СРБ) у 74 и 49% пациентов соответственно (р=0,0011).

Можно сделать вывод, что при рРА терапия ингибиторами ФНОа высокоэффективна, приводит к значительному клиническому улучшению, в том числе к ремиссии заболевания, и торможению деструкции суставов.

Шведские рекомендации по терапии

раннего ревматоидного артрита (по R. van Vollenhoven)

Факторы неблагоприятного прогноза РА:

1) наличие антител к циклическому цитруллинирован-ному пептиду;

2) высокая активность заболевания (DAS28: высокий уровень СРБ);

3) рано появляющиеся рентгенологические признаки эрозий;

4) внесуставные проявления;

5) высокий индекс HAQ.

При подборе терапии (см. таблицу) следует принимать во внимание не только активность болезни, но и другие факторы — прогрессирование структурных изменений, сопутствующие заболевания и безопасность лечения. У пациентов, ранее не получавших БПВП и имеющих факторы неблагоприятного прогноза, возможно применение комбинированной терапии МТ и ГИБП. В случае недостаточной эффективности МТ и/или других синтетических БПВП, применяемых в комбинации с ГК или без них, рекомендуется начать терапию ГИБП. В соответствии с существующей практикой при отсутствии противопоказаний лечение следует начинать с назначения ингибитора ФНО (ИНФ, АДА, ЦЗП, ЭТЦ, ГЛМ), который должен применяться в комбинации с МТ. В случае неэффективности лечения первым ингибитором ФНО можно назначить другой ингибитор ФНО. В настоящее время большинство исследователей считают, что при необходимости отменить ИНФ оправдано назначение ЭТЦ либо АДА, и наоборот [6—8]. Такие замены обоснованны в тех случаях, когда причиной неэффективности какого-либо из этих препаратов может стать появление нейтрализующих антител к нему. Замена второго ингибитора ФНО при его неэффективности на третий нецелесообразна.

Таким образом, нужно констатировать, что биологическая терапия РА в корне изменила лечение этого заболевания.

ОБЗОРЫ

1. Rezaei H, Saevarsdottir S, Geborek P et al. Evaluation of hand bone loss by digital X-ray radiogrammetry as a complement to clinical and radiographic assessment in early rheumatoid arthritis: results from the SWEFOT trial. BMC Musculoskelet Disord. 2013;14:79. DOI: 10.1186/1471-2474-14-79.

2. Saevarsdottir S, Wallin H, Seddighzadeh M et al.; SWEFOT Trial Investigators Group. Predictors of response to methotrexate in early DMARD naive rheumatoid arthritis: results from the initial open-label phase of the SWEFOT trial. Ann Rheum Dis. 2011;70(3):469—75. DOI: 10.1136/ard.2010.139212. Epub 2010 Dec 13.

3. De Vries-Bouwsta JK, Goekoop-Ruieterman Y, van Zeden D et al. A comparison of clinical and radiological outcomes of four treatment strategies for early rheumatoid arthritis: results of the BeST trial. Ann

ЛИТЕРАТУРА

Rheum Dis. 2004;63 Suppl l:S58.

4. Kavanaugh A, Fleischmann RM, Emery P et al. Clinical, functional and radiographic consequences of achieving stable low disease activity and remission with adalimumab plus methotrexate or methotrexate alone in early rheumatoid arthritis: 26-week results from the randomised, controlled OPTIMA study. Ann Rheum Dis. 2013;72(1):64-71. DOI: " 10.1136/annrheumdis-2011-201247. Epub

2012 May 5.

5. Horslev-Petersen K, Hetland ML, Junker P et al.; OPERA study-group. Adalimumab added to a treat-to-target strategy with methotrexate and intra-articular triamcinolone in early rheumatoid arthritis increased remission rates, function and quality of life. The OPERA Study: an investigator-initiated, randomised, double-blind, parallel-group, placebo-controlled trial. Ann Rheum Dis.

2013 Mar 7. DOI:

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

http://dx.doi.org/10.1136%2Fannrheumdis-

2012-202735.

6. Haraoui B. Is there a rationale for switching from one anti-tumor necrosis factor agent to another? J Rheumatol. 2004;31(6):1021—2.

7. Van Vollenhoven R, Harju A,

Brannemark S et al. Treatment with infliximab (Remicade) when etanercept (Enbrel) has failed or vice versa: data from the STURE registry showing that switching tumour necrosis factor a blockers can make sense. Ann Rheum Dis. 2003;62(12):1195—8.

8. Van Vollenhoven R. Switching between anti-tumour necrosis factors: trying to get a handle on a complex issue. Ann Rheum Dis. 2007;66(7):849—51. DOI: http://dx.doi.org/10.1136%2Fard.2007.069872.