CC BY
127
УДК Б1Б.379-008.Б4-0Б-039.71-053.2
ОБУЧЕНИЕ САМОКОНТРОЛЮ ЗАБОЛЕВАНИЯ КАК ОСНОВА ПРОФИЛАКТИКИ ПОЗДНИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ДЕТЕЙ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
В.А. Носкова, ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Носкова Вера Анатольевна - e-mail: jeslaver@mail.ru
В данной статье представлены результаты изучения уровня знаний и навыков самоконтроля сахарного диабета 1-го типа у детей 7-14 лет, а также анализ данных, характеризующих поведение
исследуемых, связанное с заболеванием. Эффективность разработанной и внедренной программы обучения пациентов специально подготовленными медицинскими сестрами доказана повышением уровня знаний и показателей гликированного гемоглобина.
Ключевые слова: уровень знаний пациентов, сахарный диабет у детей, обучение пациентов.
This article presents the results of a study of knowledge and skills of self-control type 1 diabetes in children aged 7-14 years, as well as analysis of data describing the behavior of subjects, associated with the disease. Effectiveness of programs developed and implemented patient education by specially trained nurses proved to improve knowledge and performance of glycated hemoglobin.
Key words: knowledge of patients, diabetes in children, education of patients.
Введение
Сахарный диабет (СД) 1-го типа у детей и подростков является наиболее сложной проблемой современной диабетоло-гии [1, 2]. Это связано с тем, что, во-первых, отмечается рост заболеваемости СД 1-го типа среди детей до 15-летнего возраста [3, 4]. Во-вторых, сахарный диабет в детском возрасте - одно из наиболее тяжких страданий, которое меняет весь жизненный уклад семьи, требует пристального внимания, больших физических и эмоциональных усилий со стороны ребенка и родителей, работников органов здравоохранения и общества в целом [5]. Известно, что у детей, особенно у подростков, сложно добиться стойкой компенсации углеводного обмена, а длительная декомпенсация углеводного обмена способствует развитию хронических осложнений, приводящих к инвалидизации пациентов молодого возраста [1, 6].
По мнению многих авторов, одной из основных причин, влияющих на компенсацию заболевания и возникновение осложнений диабета, является неумение больных и их семей управлять заболеванием, что, в первую очередь, обусловлено их недостаточной обученностью [7]. В связи с этим, особое внимание в современной диабетологии занимает проблема обучения самоконтролю заболевания детей и подростков, больных СД 1-го типа, а также их родителей.
Исследователи, занимающиеся обучением больных, в последнее время все чаще и чаще подчеркивают, что «самоконтроль больного диабетом маленького мальчика, естественно, будут проводить его родители, но ответственность постепенно должна переходить к ребенку». В этой связи родители и специалисты сталкиваются с дилеммой, когда и как перекладывать ответственность за свое здоровье на
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
IVh
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
детей. Успех обеспечен при постепенной передаче ответственности от родителей к ребенку и только при условии достаточного уровня знаний и опыта самоконтроля у больных детей и, что особенно важно, наличия желания у самого ребенка осуществлять самоконтроль [8, 9]. Такой подход сводит к минимуму возможность неадекватного метаболического контроля и, вместе с тем, позволяет избежать напряженных взаимоотношений между родителями и детьми. Авторы приходят к выводу, что определенный уровень знаний о диабете является необходимым условием улучшения компенсации заболевания, поэтому бучение детей следует начинать как можно раньше. Это способствует тому, что ребенок воспринимает свое заболевание как неизбежное неудобство, которое его учат преодолевать и которое при соблюдении режима не мешает жить полноценной активной жизнью. При анализе зависимости компенсации диабета от уровня знаний прямая корреляция обнаруживается далеко не всегда, однако, этот показатель подлежит оценке, так как позволяет объективизировать эффективность процесса обучения, выявить «слабые» звенья и внести соответствующие коррективы.
Цель исследования: изучение уровня знаний и навыков самоконтроля сахарного диабета 1-го типа у детей 7-14 лет для разработки программ профилактики поздних осложнений диабета.
Материал и методы
Уровень знаний и навыков детей оценивались по специальной анкете, разработанной автором с участием эндокринолога, педагога, психолога. Анкета включает в себя 56 вопросов, предназначенных для изучения информированности пациентов об основных понятиях сахарного диабета 1-го типа, прин-^ ципах питания, действиях инсулина, симптомах и мероприятиях при возникновении острых осложнений, проведения самоконтроля. По данной анкете было опрошено 222 ребенка с СД 1-го типа в возрасте 7-14 лет, находящихся на лечении в эндокринологическом отделении областной детской клинической больницы. Пациенты разделены на группы по возрасту -7-10 лет и 11-14 лет, а также по стажу заболевания - 1-3 года (I группа), 4-7 лет (II группа), более 7 лет (III группа).
Обработка данных. Обработка полученных показателей по качеству жизни детей проводилась на персональном компьютере типа IBM PC (Pentium 4) в операционной среде Windows XP с использованием статистической программы STATISTICA 6.0. В ходе исследования рассчитывались относительные величины (Р). Определение достоверности различий проводилось путем сравнения при помощи t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Различия считались достоверными при р<0,05. Взаимосвязь между переменными, измеряемыми в ранговой шкале, определялись путем вычисления коэффициента корреляции Спирмена.
В работе использовалось графическое сопровождение полученных данных, созданное при помощи программ Microsoft Word, Microsoft Ехсе1 из пакета Microsoft 0ffice-2003.
Результаты и их обсуждение
В ходе изучения уровня знаний и навыков детей по вопросам питания при диабете, технике введения и действия инсулина, возможных причин возникновения гипогликемии, а также при анализе данных, характеризующих поведение исследуемых, связанное с диабетом, было установлено следующее.
Менее половины пациентов (43,4% мальчиков и 47,3%
девочек) в возрасте 7-10 лет из предложенного перечня продуктов, содержащих углеводы, выбрали все необходимые варианты ответов. В возрастной группе 11-14 лет распределение полного ответа в зависимости от пола составило 48,1% и 60,6% соответственно. Не отмечено повышение уровня знаний об углеводсодержащих продуктах в зависимости от длительности заболевания. Так, со стажем болезни 1-3 года доля пациентов с достаточными знаниями составляет 52,0% (мальчики 51,0%, девочки 53,0%); со стажем 4-7 лет - 54,0% (40,0% мальчики и 63,6% девочки, р=0,04); более 7 лет -50,0% (48,1% и 60,0% соответственно).
Всегда, по мнению детей, соблюдают режим питания в соответствии со схемой инсулинотерапии 73,9% мальчиков и 84,2% девочек младшего школьного возраста; к среднему школьному возрасту их доля достоверно уменьшается и достигает 60,4% и 45,4% соответственно (р=0,001). Отметили, что «не всегда получается» придерживаться правил питания 26,1% мальчиков и 15,8% девочек 7-10 лет; 34,7% и 52,5% (р=0,05) детей 11-14 лет. Более стабильное соблюдение режима присуще детям младшего возраста, по сравнению со старшими (р=0,006).
Необходимо отметить, что у пациентов с увеличением длительности заболевания снижается регулярность соблюдения режима питания (р=0,02) (рис. 1).
РИС. 1.
Структура ответов о регулярности соблюдения режима питания 2,2 0 0 2,3 4
100%-80%
60%
40%
20%
0%1
мальчики девочки мальчики девочки мальчики девочки Стаж 1-3 лет Стаж 4-7 пет Более 7 лет
□ Всегда □ Не всегда получается □ Не соблюдают вообще
в зависимости от стажа заболевания и пола, %.
Обнаружена группа лиц, которые вообще не соблюдают режим питания. Их доля составляет: при стаже заболевания 1-3 года и 4-7 лет - 2,2% и 2,3% случаев, более 7 лет - 7,7%.
Что касается знаний о количестве грамм углеводов в 1 хлебной единице (ХЕ), а также выбора продуктов, содержащих 1 ХЕ, по данным нашего исследования, ситуация выглядит следующим образом. Около двух третей лиц мужского пола и 63,1% женского среди пациентов младшей возрастной группы выбрали правильный ответ о значении 1 ХЕ. У пациентов старшей возрастной группы распределение верных ответов достоверно выше у девочек по сравнению с мальчиками (71,6% и 90,9% соответственно, р=0,04). С увеличением возраста повышается уровень знаний по данному вопросу среди девочек (р=0,02). Недостаточность теоретических знаний отразилась и на практическом их применении: из перечня представленных продуктов выбрать все, содержащие 1 ХЕ смогли менее половины анкетируемых в возрасте 7-10 лет и 58,3% в возрасте 11-14 лет. Причем уровень применения знаний по этому вопросу у девочек средней возрастной группы выше, чем у мальчиков (46,9 и 67,6%, р=0,003). Не выявлено достоверных отличий в степени осведомленности по
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
вышеуказанным вопросам и длительности хронической болезни.
По мнению 35,7% детей младшей группы (39,1% мальчиков и 31,6% девочек) существует много ограничений в еде из-за наличия сахарного диабета 1-го типа. Значительно ниже доля старших детей - 11,1% (14,9% мальчиков и 8,0% девочек) (р=0,005) считающих также. Большинство же исследуемых в возрасте 7-10 лет - 56,5% девочек и 68,4% мальчиков, а также 85,1% и 85,8% детей соответственно в возрасте 11-14 лет справедливо думают, что им можно все, но при соблюдении определенных правил. Статистически значимо различие по полу в группе детей со стажем более 7 лет, девочки в большей степени (88,0%), мальчики в меньшей (66,6%) понимают необходимость следовать определенным правилам питания (р=0,04).
Проведенная нами оценка уровня знаний молодых пациентов с диабетом по вопросам техники введения показала, что об основных характеристиках инсулина короткого действия в полной мере осведомлены 14,2% детей 7-10-летнего возраста и 21,6% детей старшего возраста (р=0,05). Выявлена достаточно высокая информированность детей старшей возрастной группы о местах инъекций инсулина 95,5% против 59,6% в группе до 10 лет (р=0,003). В 69,0% случаев дети младшего школьного возраста и 63,3% среднего школьного возраста знают о рекомендации менять иглу на шприц-ручке хотя бы 1 раз в день, причем в группе детей 11-14 лет у девочек результат выше, чем у мальчиков (69,9% и 55,7% р=0,04). Однако, признаются, что меняют иглу каждый день только 23,8% школьников первой возрастной группы и 76,1% второй группы из осведомленных в этом вопросе респондентов (р=0,03).
мальчики девочки мальчики девочки мальчики девочки
Стаж 1-3 лет Стаж 4-7 лет Более 7 лет
□ Характеристики инсулина короткого действия
□ Частота смены иглы на шприц-ручке
■ Считают, что инсулин вводится в подкожную ткань
■ Сам ребенок следит за хранением инсулина
■ Места инъекций инсулина
□ Меняют иглу каждый день
□ Формируют кожную складку перед введением инсулина РИС. 2.
Распределение правильных и полных ответов на вопросы о технике введения и действия инсулина в зависимости от стажа диабета и пола, %.
Достаточно высокая компетентность проявлена детьми с сахарным диабетом 1-го типа с неодинаковой длительностью заболевания в вопросах: места инъекций инсулина (от 85,1 до 96,0% школьников различных типологических групп владеют полной информацией); о необходимости формирования кожной складки перед инъекцией полагают от 91,4 до 96,6% детей с разным стажем заболевания; от 70,3 до 89,7% опрошенных детей осведомлены, что инсулин вводиться в подкожную ткань (рис. 2). О рекомендации замены иглы на шприц-ручке 1 раз в день знают: 66,6% школьников со стажем заболевания 1-3 года; 66,2% - 4-7 лет; 57,6% со стажем более 7 лет. По данным анкетирования установлено, что с продолжительностью диабета частота смены игл снижается.
Меняют иглу 1 раз в день: 52,6% детей I группы, половина анкетируемых II группы, 36,5% исследуемых III группы (р=0,02).
Выявлен низкий удельный вес правильных и полных ответов об основных характеристиках инсулина короткого действия у детей с разным стажем сахарного диабета и составляет от 11,1 до 22,7% опрошенных.
Совершенно справедливо утверждают, что пациентам с сахарным диабетом физическая нагрузка необходима: 80,9% детей младшего школьного возраста (73,9% мальчиков и 89,4% девочек) и 90,5% детей среднего школьного возраста (90,1%, 90,9% соответственно). Примерно одинаковая доля детей (88-90%) вне зависимости от стажа заболевания согласна с этим утверждением. Однако, регулярно посещают спортивные секции только 42,8% детей 7-10 лет (из них 52,1% мальчики, 31,5% девочки, р=0,04), а также 42,2% детей от 11 до 14 лет (из них 50,6% составляют мальчики и 35,3% девочки, р=0,04).
Существуют статистически достоверные различия между возрастными группами (р=0,01) в информированности школьников 7-10 лет о возможных причинах наступления гипогликемии, а именно 34,7% мальчиков и только 5,2% девочек в полной мере осведомлены в данном вопросе (р=0,01). Что касается детей старшего возраста, то достаточный уровень знаний показали 41,9% мальчиков и 37,3% девочек. Обнаружена прямая положительная корреляционная взаимосвязь между возрастом ребенка, стажем заболевания и количеством симптомов гипогликемии, наблюдаемых детьми у себя (г=0,288; р=0,000005), (г=0,158; р=0,016).
90%
30%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
РИС. 3.
Структура ответов о систематичности ведения дневника самоконтроля в зависимости от стажа заболевания и пола, %.
Наличие необходимых знаний о ежедневном уходе за стопами, правильному подбору обуви, поможет в дальнейшем снизить риск развития диабетической стопы, ампутации. Однако в результате полученных данных выявлен низкий уровень осведомленности пациентов в данном вопросе. Только 9,5% младших школьников (13,0% лиц мужского пола и ^ 5,2% женского), а также 28,8% школьников среднего звена (17,0% и 38,3% соответственно р=0,003) перечислили необходимые меры по уходу за ногами (р=0,004). Наблюдаются половые различия в знаниях по данной проблеме среди детей с разной длительностью сахарного диабета. Причем, если доля достаточно информированных детей с ростом стажа заболевания существенно не изменяется, то доля девочек, интересующихся этим вопросом, растет: 26,5% при стаже 1-3 года, 31,8% при стаже 4-7 лет и 48,0% при длительности болезни более 7 лет, а мальчиков - падает: 25,5%, 10,0% и 7,4% соответственно.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
IVh
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
При анализе данных, характеризующих поведение исследуемых, связанное с диабетом, установлено, что в возрастной группе 7-10 лет постоянное ведение дневника присуще 36,1% мальчиков и 47,3% девочек, в группе детей 11-14 лет 27,1% и 28,2% соответственно. Остальная часть детей отметила, что ведет дневник не постоянно. Необходимо отметить, что с длительностью заболевания снижается доля детей постоянно ведущих дневник самоконтроля: около 42,0% пациентов I группы, 28,3% - II группы, 13,4% - III группы (р=0,04-0,006) (рис. 3).
На вопрос о частоте измерений уровня сахара крови для контроля диабета большинство пациентов выбрали ответ «не менее 4-6 раз в день»: в 92,8% и 95,5% случаев дети 7-10 лет и 11-14 лет соответственно. Среди школьников со стажем 1-3 года доля ответа составляет 84,4%, со стажем 4-7 лет -91,8%, более 7 лет - 92,3% (р>0,05). Проводят измерения сахара крови от 4 до 6 раз в день только 35,1% опрошенных больных.
Таким образом, исследование уровня знаний по управлению заболеванием показало, что у детей со стажем сахарного диабета более 1 года зарегистрирована недостаточная информированность по вопросам: выбора углеводсодержащих продуктов; возможных причин наступления гипогликемии; основных правил ухода за стопами; характеристик инсулина короткого действия. Необходимо отметить, что существуют противоречия уровня знаний и их практической реализации. Навыки самоконтроля диабета, а именно, постоянное ведение дневника и частота измерений глюкозы крови, присущи не всем пациентам.
Для повышения уровня знаний и навыков саморегуляции ^ диабета нами была разработана и внедрена программа обучения детей 7-14 лет медицинскими сестрами. Программа включает занятия по темам, находящимся, по нашему мнению, в компетенции специально подготовленных медсестер: «Что такое диабет?», «Планирование питания при сахарном диабете 1-го типа», «Техника введения инсулина», «Гипогликемия», «Гипергликемия», «Уход за ногами при сахарном диабете», «Физическая нагрузка при диабете», «Диабет и зубы», «Отдых и путешествия».
С 2005 года студенты 5-го курса факультета ВСО в ходе организационного эксперимента проводят обучение детей с впервые выявленным сахарным диабетом и их родителей в «Школе диабета», проходящей в пансионатах Нижегородской области.
При изучении эффективности обучения, достоверно установлено повышение уровня знаний, а также навыков измерения сахара крови, корректировки дозы инсулина при физических нагрузках, расчета хлебных единиц в рационе питания во ^ всех возрастных группах (р<0,05). Кроме того, около 80,0% родителей отметили, что занятия позволили систематизировать собственные знания.
Поскольку не всегда при анализе зависимости компенсации диабета от уровня знаний обнаруживается прямая корреляционная связь, нами был исследован показатель гликиро-ванного гемоглобина. Показатель гликированного гемоглобина измеряли до курсов, через 6 месяцев, через год после
курсов, а у группы детей обученных в 2005 году мы имели возможность оценить показатели через 2 года (рис. 4). До обучения более чем у половины пациентов компенсация углеводного обмена была неудовлетворительна, но уже через
6 месяцев после занятий ситуация значительно улучшилась, на 61% стало больше больных с уровнем ИЬД1 до 8,0%. В дальнейшем доля лиц с приемлемым уровнем гликированного гемоглобина снижалась, что свидетельствует о снижении мотивации к самоконтролю заболевания.
До курсов Через 6 Через 1 год Через 2 года месяцев
РИС. 4. Динамика уровня гликированного гемоглобина у больных сахарным диабетом до и после обучения, %.
Выводы и заключение
Резюмируя все вышеизложенное, необходимо отметить, что у детей с СД 1-го типа, выявлен недостаточный уровень знаний по вопросам саморегуляции диабета, а также применения имеющихся знаний на практике. Для повышения информированности пациентов разработана и внедрена программа обучения специально подготовленным сестринским персоналом. Эффективность программы доказана повышением уровня знаний и показателей гликированного гемоглобина у прошедших обучение детей и подростков.
Ел
ЛИТЕРАТУРА
1. Касаткина Э.П., Сивоус Г.И., Очирова Э.А. Профилактика хронических осложнений сахарного диабета у детей и подростков. Сахарный диабет. 2003. № 4. С. 9-12.
2. Chisholm V. The adjustment to diabetes of school-age children with psychological adjustment problems. Br J Health Psychol. 2003. № 8 (3). Р. 335-358.
3. Петеркова В.А., Ширяева Т.Ю., Кураева Т.Л. Динамика заболеваемости и распространенности СД 1 типа у детей в России. Достижения науки - в практику детского эндокринолога: материалы III Всероссийской научно-практической конференции. 2005. Москва. С. 46-47.
4. Silink M. Childhood diabetes: a global perspective. Horm Res. 2002. № 57. Р. 1-5.
5. Бондаренко С.М., Смирнов В.В., Даниленко О.В. и др. Особенности внутренней картины болезни у детей и подростков, больных сахарным диабетом 1-го типа. Педиатрия. 2006. № 4. С. 22-27.
6. Бергер Е.Г. Самоконтроль сахарного диабета - одно из главных орудий в борьбе с его осложнениями. Ремедиум Приволжье. 2006. № 10. С. 36-37.
7. Воробьева В.А., Азова Е.А., Колбасина Е.В. и др. Особенности сахарного диабета у детей и подростков в Нижегородском регионе по результатам медико-социального анкетирования. Вопросы современной педиатрии. 2006. № 5. С. 114.
8. Lewin A.B., Heidgerken A.D., Geffken G.R., Williams L.B. The relation between family factors and metabolic control: The role of diabetes adherence. Journal of Pediatric Psychology. 2006. № 31 (2). Р. 174-183.
9. Davis C.L., Dalamater A.M., Shaw K.H. Parenting styles, regimen adherence and glycemic control in 4-to 10-year-old children with diabetes. J. Pediatr. Psychol. 2001. № 26 (2). Р. 123-129.
