CC BY
150
Хроническая обструктивная болезнь легких
Обструктивные болезни легких и тромбоэмболия легочной артерии: разумная настороженность в условиях обычной практики
О.Н. Бродская
Результаты многочисленных эпидемиологических исследований свидетельствуют о повышенном риске развития венозных тромбозов и эмболий у пациентов с обструктивными заболеваниями легких (бронхиальной астмой, хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и их сочетанием). Патогенетически эта взаимосвязь обусловлена протромбогенным действием воспаления, курения, ремоделирования легочных сосудов, приема глюкокортикостероидов. Клинический алгоритм ведения пациентов с тромбоэмболией легочной артерии на фоне обострения ХОБЛ в целом соответствует общепринятым стандартам по ее диагностике и лечению и требует лишь умеренной модификации.
Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, венозные тромбозы и эмболии, тромбоэмболия легочной артерии.
В современной литературе широко используется термин "венозный тромбоз и эмболия" (ВТЭ), подчеркивающий взаимосвязь между тромбозами вен и эмболией в систему легочной артерии. Венозные тромбозы и эмболии могут быть спровоцированными, если в интервале от 6 нед до 3 мес до события имели место временные или обратимые факторы риска (например, прием эстрогенов, иммобилизация, инфаркт миокарда и т.д.). В остальных случаях ВТЭ считается неспровоцированной.
Факторы риска ранжируются по значимости (табл. 1). Обструктивные заболевания легких не относятся к значимым факторам риска ВТЭ, определяющим необходимость в медикаментозной профилактике. Однако многочисленные эпидемиологические данные свидетельствуют о повышенном риске развития ВТЭ у пациентов с обструктивными заболеваниями органов дыхания (бронхиальной астмой (БА), хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и их сочетанием). Кроме того, к значимым факторам риска относятся дыхательная недостаточность и инфекции, которыми могут сопровождаться об-структивные болезни легких.
Ольга Наумовна Бродская - канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной терапии педиатрического факультета ФГБОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пи-рогова" МЗ РФ, Москва.
Контактная информация: [email protected]
Обструктивные болезни легких и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) нередко имеют схожие симптомы в виде кашля, одышки, а иногда и сухих хрипов, которые встречаются у 10% пациентов с ТЭЛА [2]. Корректная диагностика ТЭЛА у таких пациентов может быть существенно затруднена, но она является чрезвычайно важной, так как служит залогом адекватного лечения этого жизнеугрожающего заболевания. Для оптимального выбора подходов к лечению и профилактике необходимо понимание патогене-
Таблица 1. Оценка риска ВТЭ у госпитализированных пациентов [1]
Факторы риска Баллы
Активное раковое заболевание 3
Ранее перенесенные ВТЭ (за исключением тромбоза поверхностных вен) 3
Ограничение подвижности 3
Известное тромбофилическое состояние 3
Травма или хирургическое вмешательство в течение последнего месяца 2
Возраст >70 лет 1
Сердечная и/или дыхательная недостаточность 1
Острый инфаркт миокарда или ишемический инсульт 1
Острая инфекция или ревматологическое заболевание 1
Ожирение 1
Гормональная терапия 1
тических взаимосвязей ТЭЛА и бронхообструк-тивных заболеваний.
Следует также подчеркнуть, что существуют серьезные различия в особенностях ВТЭ у пациентов с БА и ХОБЛ, что логично согласуется с этиопатогенетическим различием этих заболеваний. Ниже приведены эпидемиологические доказательства повышенного риска ВТЭ при об-структивных заболеваниях легких, рассмотрены патогенетические аспекты, предрасполагающие к тромбозу, представлены подходы к диагностике, лечению и профилактике ТЭЛА при бронхо-обструктивных заболеваниях.
Эпидемиология ТЭЛА и бронхообструктивных заболеваний
Эпидемиология ТЭЛА при ХОБЛ
Распространенность ТЭЛА у больных ХОБЛ составляет 376-1185 случаев на 100 000 населения в год [3, 4]. При расчете риска в большинстве исследований обнаруживается умеренное повышение вероятности ТЭЛА при ХОБЛ (отношение шансов (ОШ) приблизительно 2,51). Однако имеются исследования, в которых повышение риска развития ВТЭ регистрировалось лишь у пациентов с Ш-^ спирометрической стадией ХОБЛ, но отсутствовала линейная взаимосвязь между спирометрическими стадиями ХОБЛ и риском ВТЭ [5]. В то же время в исследовании Y. КиЪо1а а1. получены доказательства связи обструктивного, но не рестриктивного паттерна спирометрии с риском ВТЭ (отношение рисков (ОР) 1,33; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,07-1,67) и зарегистрирована обратная зависимость между объемом форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВХ) и ОФВХ/ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких) и риском ВТЭ [6].
В большинстве случаев (62,8%) ВТЭ при ХОБЛ являются спровоцированными и, как правило, связаны с онкологическими заболеваниями и иммобилизацией [5]. В общей популяции тромбоз глубоких вен (ТГВ) встречается в 2 раза чаще, чем ТЭЛА. В популяции пациентов с ХОБЛ наблюдается обратная закономерность: ТЭЛА регистрируется чаще, чем ТГВ. Распространенность ТГВ у пациентов с ХОБЛ составила 637 на 100 000 населения, ТЭЛА - 1185 на 100 000 населения в год [3].
Наличие ХОБЛ ухудшает прогноз у пациентов с ТЭЛА, увеличивая летальность как от самой ТЭЛА, так и от всех причин [7]. И наоборот, наличие ВТЭ значимо влияет на риск летального исхода при ХОБЛ. Имеются данные о том, что у пациентов с ХОБЛ и ВТЭ риск летального исхода значимо выше, чем у пациентов без ВТЭ (ОР 5,54; 95% ДИ 4,01-7,66). Риск летального
исхода заметно возрастает по мере увеличения тяжести ХОБЛ. Так, у пациентов с ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения наблюдалось 11-кратное повышение риска летального исхода по сравнению с пациентами без ВТЭ (ОР 10,88; 95% ДИ 5,26-22,52) [5].
Риск развития ТЭЛА при стабильной ХОБЛ превосходит популяционный, но не слишком высок, в то время как на фоне обострения заболевания риск ТЭЛА принципиально возрастает. Обострение ХОБЛ проявляется увеличением выраженности симптомов, возможным усугублением или развитием дыхательной недостаточности, ухудшением прогноза. Примерно в 70% случаев обострение ХОБЛ связано с респираторной инфекцией, в 30% случаев причина обострений остается неясной [8]. По данным ряда исследований, ТЭЛА служит причиной обострений ХОБЛ в 16-25% случаев [9-11]. Важно отметить, что в работе Н. Gunen а1. ТЭЛА встречалась не только у пациентов с обострением ХОБЛ неуточненной этиологии, но и на фоне обострений ХОБЛ с известными причинами, хотя в первом случае частота ВТЭ была большей, чем во втором (25,0 против 8,4%) [12].
Общеизвестно, что курение табака является основным фактором риска развития ХОБЛ, поэтому в рамках обсуждаемой темы нельзя не упомянуть о взаимосвязи курения и ВТЭ. В нескольких эпидемиологических исследованиях выявлено, что курение само по себе увеличивает риск развития ВТЭ. Так, для курильщиков, выкуривающих не менее 15 сигарет в сутки, ОР развития ВТЭ составил 2,82 (95% ДИ 1,30-6,13) в сравнении с некурящими [13].
Эпидемиология БА и ВТЭ
Аллергическое воспаление также может сопровождаться увеличением прокоагулянтной активности крови и повышать риск развития ВТЭ. Одна из первых публикаций, в которой описана связь между аллергией и венозными тромбозами, относится к 1999 г. В исследовании, целью которого было уточнение зависимости между приемом пероральных контрацептивов и венозным тромбозом, было обнаружено, что у лиц, перенесших тромбоэмболические события, аллергия в анамнезе отмечалась в 17-19% случаев, а отсутствие аллергии - в 10-14%. При последующем анализе БА оказалась значимым фактором риска развития ВТЭ [14].
В нескольких одномоментных эпидемиологических исследованиях была подтверждена связь между наличием аллергии и риском ВТЭ (табл. 2) [15-19]. Интересно, что повышенный уровень общего иммуноглобулина Е ассоциировался с
Таблица 2. Результаты эпидемиологических исследований взаимосвязи аллергии и ТЭЛА (по [15], с изменениями)
Исследование Дизайн Популяции Результаты
Farmer ИЛ. et а1. [14] Два исследования случай-контроль 840 495 и 216 980 женщин-лет БА - значимый фактор риска ВТЭ (ОШ 1,9 (95% ДИ 1,3-2,9) и ОШ 2,5 (95% ДИ 1,6-3,8))
НиеНа С. et а1. [16] Исследование случай-контроль 6550 пациентов с ВТЭ и 10 222 сопоставимых здоровых БА - значимый фактор риска ВТЭ (ОШ 1,22; 95% ДИ 1,09-1,37), ТГВ (ОШ 1,15; 95% ДИ 1,00-1,31) и ТЭЛА (ОШ 1,32; 95% ДИ 1,15-1,53)
Undas А. et а1. [17] Исследование случай-контроль 129 пациентов с ВТЭ и 144 здоровых Атопия ассоциирована с риском ВТЭ (ОШ 2,1; 95% ДИ 1,21-3,50)
Са77о1а М. et а1. [18] Популяционное ретроспективное исследование случай-контроль 909 638 пациентов; 55 500 пациентов (6,1%) страдали БА БА ассоциирована с риском ТЭЛА (ОШ 1,61; 95% ДИ 1,36-1,86)
]Щоог СЛ. et а1. [19] Ретроспективное исследование случай-контроль 648 пациентов с БА, 35 пациентов с ВТЭ Тяжелая БА ассоциирована с риском ТЭЛА (ОР 2,82; 95% ДИ 1,09-7,30)
Chung W.S. et а1. [20] Популяционное исследование случай-контроль 31 356 пациентов с БА и 125 157 лиц без БА БА ассоциирована с ТЭЛА (ОР 3,24; 95% ДИ 1,74-6,01). Вероятность ТЭЛА повышается при увеличении числа обострений БА
Zб11er В. et а1. [21] Национальное исследование случай-контроль 114 366 пациентов с ТЭЛА, 76 494 пациента с ТГВ, 6854 пациента с ТЭЛА + ТГВ; контрольные группы: 571 830 человек для ТЭЛА, 382 470 человек для ТГВ, 34 270 человек для ТЭЛА + ТГВ Вероятность ВТЭ повышается при увеличении числа обострений БА. ОШ для ТЭЛА 1,43 (95% ДИ 1,37-1,50), ОШ для ТГВ 1,56 (95% ДИ 1,47-1,65), ОШ для ТЭЛА + ТГВ 1,60 (95% ДИ 1,32-1,93)
большей вероятностью развития инфарктной пневмонии и плеврита после перенесенной ТЭЛА. Кроме того, обнаружено, что риск развития ТЭЛА у пациентов с тяжелой БА выше, чем у пациентов с легкой и среднетяжелой БА.
При БА в отличие от ХОБЛ нет парадоксального превышения распространенности ТЭЛА в сравнении с ТГВ, а также не наблюдается драматического возрастания частоты ВТЭ на фоне обострений, хотя имеется ассоциация с частотой обострений и тяжестью БА.
Эпидемиология ХОБЛ + БА и ВТЭ
Внимание исследователей было направлено и на ВТЭ при коморбидности БА и ХОБЛ. Частота развития ТЭЛА была большей при наличии сочетания БА и ХОБЛ, чем в его отсутствие, но в целом относительно низкой (1,02 против 0,42 на 1000 человек в год соответственно). Однако рассчитанное в многофакторном анализе ОР развития ТЭЛА в группе БА + ХОБЛ составило 2,08 (95% ДИ 1,56-2,76) в сравнении с пациентами без указанных заболеваний. Примечательно, что в этом исследовании прием ингаляционных глюко-кортикостероидов (ИГКС) уменьшал риск ТЭЛА. Как предполагают авторы, это происходит за счет уменьшения выраженности воспаления [22].
Влияние глюкокортикостероидов на ВТЭ
Имеется ряд эпидемиологических исследований, результаты которых свидетельствуют об
увеличении риска ВТЭ на фоне приема системных глюкокортикостероидов (СГКС). В голландском исследовании было изучено 4495 историй болезни пациентов, перенесших ТЭЛА, и данные 16 802 пациентов контрольной группы. Прием СГКС был зарегистрирован у 13,1% пациентов, перенесших ТЭЛА, и у 2,5% лиц контрольной группы. В однофакторном анализе ОШ составило 6,1 (95% ДИ 5,3-7,1). В многофакторном анализе с коррекцией на взаимовлияющие переменные ОШ составило 4,4 (95% ДИ 3,8-5,0). В случае приема СГКС в прошлом отмечалось лишь незначительное повышение риска ТЭЛА (ОШ 1,2; 95% ДИ 1,1-1,3). Наибольший риск ТЭЛА регистрировался в первые 30 дней приема СГКС. Выявлена также зависимость риска ТЭЛА от используемой дозы СГКС. При низких дозах препарата (менее 5 мг в пересчете на преднизолон) ОШ составило 1,8 (95% ДИ 1,3-2,4), а при дозе более 30 мг наблюдалось 10-кратное увеличение риска ТЭЛА (ОШ 9,6; 95% ДИ 4,3-20,5) [23].
Было выявлено увеличение риска ВТЭ в течение 90 дней после начала приема ИГКС (ОШ 2,21; 95% ДИ 1,72-2,86) [24].
К сожалению, до настоящего времени нет полной уверенности в том, что к повышению риска ТЭЛА приводит именно прием СГКС, а не заболевания, по поводу которых они назначаются. Наличие других учитываемых факторов и дозо-зависимости свидетельствует в пользу непосредственного действия СГКС, однако более высокие
дозы лекарств, вероятно, отражают больший уровень воспаления. Максимальная частота ТЭЛА в 1-й месяц приема СГКС также может быть отражением наибольшей выраженности воспаления в начале лечения.
Патогенетические взаимодействия
Согласно триаде Вирхова, к развитию венозного тромбоза предрасполагают нарушение реологии крови, повышенная свертываемость крови и повреждение эндотелия [25].
Хроническая обструктивная
болезнь легких и ВТЭ
Так как основной движущей силой тока крови в венах нижних конечностей является сокращение мышц, то ограничение подвижности при бронхообструктивных заболеваниях вследствие одышки может приводить к застою крови в венах нижних конечностей.
Факт парадоксально большего числа случаев ТЭЛА, но не тромбозов вен нижних конечностей у больных ХОБЛ может объясняться различными причинами. Так, высокая частота ТЭЛА может отражать не истинную ситуацию, а систематическую ошибку диагностики, так как у пациента с респираторными жалобами выше вероятность проведения компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки и диагностики ТЭЛА [3].
Еще одним возможным объяснением этого парадокса является наличие локального тром-богенного потенциала в легочных сосудах при ХОБЛ, т.е. формирование тромбоза легочных сосудов in situ. Кроме того, изменение легочных сосудов может способствовать более длительному рассасыванию тромба в легочной артерии, чем в венах. Таким образом, к моменту диагностики ТЭЛА уже не удается обнаружить источник эмболии в венах [3].
При ХОБЛ всегда возникают изменения в сосудистом русле, способствующие утолщению средней оболочки сосудов и мускуляризации артериол, в норме не имеющих гладких мышц. Возможно, эти изменения приводят к легочной гипертензии и стагнации крови в легочной артерии [3]. Потенциальный вклад в нарушение реологии крови вносит ремоделирование правого желудочка с возможным формированием дисфункции и сердечной недостаточности, а иногда и локальных тромбов в правых отделах сердца. Полицитемия, нередко сопровождающая ХОБЛ, также вызывает изменения реологии крови [26].
Повышение свертываемости крови при ХОБЛ, вероятно, связано с системным воспалением. Известно, что повышенные уровни С-реактивного белка, фибриногена, фактора некроза опухоли а
вносят вклад в развитие тромботических событий [8].
Курение табака является основным внешним стимулом повышения уровня фибриногена, ассоциированным с риском ВТЭ. Есть данные и о том, что курение способствует увеличению уровня фактора XIII (стабилизирующего фибриновый тромб) и уменьшению уровня тканевого активатора плаз-миногена, участвующего в фибринолизе [13].
Бронхиальная астма, аллергия и ВТЭ
Для объяснения патогенетической связи ВТЭ с атопией могут быть выдвинуты следующие гипотезы. Иммуноглобулин Е способствует повышению свертывающей и снижению фибринолитиче-ской активности крови. Это реализуется за счет активации тучных клеток с последующим вовлечением тромбоцитов, которая ведет к высвобождению тканевого фактора, быстрой и мощной генерации тромбина и ингибитора активатора плаз-миногена I, а также к активации VIII фактора и фактора Виллебранда. По данным В. Zб11er а1., развитие тромботических осложнений является вероятным в период до 3 мес от момента обращения за неотложной помощью по поводу БА, т.е., видимо, на фоне усиления воспаления [21].
При ХОБЛ регистрируется большая частота ТЭЛА, чем венозных тромбозов, что свидетельствует об изменении локального кровотока/состояния эндотелия при этом заболевании. При БА риск ТГВ, ТЭЛА и сочетания ТГВ и ТЭЛА приблизительно одинаковый. Это означает, что основное патогенетическое влияние БА на риск тромбозов обусловлено развитием гиперкоагуляции в ответ на воспаление.
Использование
глюкокортикостероидов и ВТЭ
Назначение СГКС для купирования обострений - доказанный фактор риска развития ВТЭ. Системные глюкокортикостероиды оказывают протромбогенное действие и замедляют фибри-нолиз (стимуляция синтеза фактора Виллебран-да и тканевого ингибитора плазминогена 1) [23].
Дифференцированный подход к пациентам с ВТЭ на фоне обострения ХОБЛ
Обострения ХОБЛ связаны с резким увеличением числа ВТЭ и ТЭЛА, и именно в этой клинической ситуации врачи сталкиваются с дифференциально-диагностическими и терапевтическими затруднениями в ведении пациентов. Поэтому ниже мы подробно остановимся на клинической картине, дифференциальной диагностике и профилактике ВТЭ на фоне обострений ХОБЛ.
Клиническая картина ТЭЛА
на фоне обострения ХОБЛ
Временная последовательность событий при ТЭЛА на фоне обострения ХОБЛ может быть различной: ТЭЛА может как осложнять течение ХОБЛ, так и предшествовать обострению, вызывая бронхоконстрикцию вследствие окклюзии сосудов.
В недавно проведенном систематическом обзоре, посвященном ТЭЛА на фоне обострения ХОБЛ и включавшем 880 пациентов, было выявлено, что в 16,1% случаев (95% ДИ 8,3-25,8) при обострении ХОБЛ регистрировалась ТЭЛА. Отметим, что частота венозного тромбоза при этом составила 10,5% (95% ДИ 4,3-19,0).
В отношении 120 пациентов имелись данные о локализации ТЭЛА. В 0,8% случаев эмбол попал в ствол легочной артерии, в 35,0% - в главные легочные артерии, в 31,7% - в долевые и сегментарные и в 32,5% - в субсегментарные. То есть в большинстве случаев в соответствии с локализацией ТЭЛА сопровождалась клиническими проявлениями.
При попытке выявить клинические маркеры ТЭЛА при обострении ХОБЛ были получены противоречивые результаты, ни один из клинических симптомов не имел абсолютной значимости во всех исследованиях.
Потенциальными клиническими маркерами ТЭЛА на фоне обострения ХОБЛ оказались:
• наличие плевральной боли;
• гипотензия;
• синкопальные состояния;
• признаки правожелудочковой сердечной недостаточности при эхокардиографии;
• отсутствие признаков респираторной инфекции.
Интересно, что коморбидные состояния (артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет), а также курение и индекс массы тела не влияли на риск развития ТЭЛА на фоне обострения ХОБЛ [8]. Однако в исследовании, специально посвященном факторам риска ВТЭ на фоне обострений ХОБЛ, при многофакторном анализе было выявлено, что высокий индекс массы тела, короткое расстояние, пройденное в тесте с 6-минутной ходьбой, перенесенный пневмоторакс, заболевания периферических артерий и сердечная недостаточность ассоциировались с повышенным риском ВТЭ при обострениях ХОБЛ [27].
В российском исследовании было выявлено 46 случаев (17,8%) ТЭЛА на фоне обострения ХОБЛ. Тромбоз глубоких вен был обнаружен у 91,3% таких пациентов. По результатам КТ-ан-гиографии в 56,7% случаев наблюдалось дву-
Таблица 3. Шкала Wells для оценки клинической вероятности ТЭЛА [29]
Критерии Баллы
Клинические симптомы ТГВ (отек голени, боль при пальпации) 3,0
Другие заболевания менее вероятны, чем ТЭЛА 3,0
Частота сердечных сокращений >100 в 1 мин 1,5
Иммобилизация >3 дней или хирургическая операция в течение 4 нед 1,5
Ранее перенесенные ТГВ/ТЭЛА 1,5
Кровохарканье 1,0
Онкологическое заболевание 1,0
Примечание. Интерпретация результатов: высокая вероятность ТЭЛА - >6 баллов; средняя вероятность ТЭЛА - 2-6 баллов; низкая вероятность ТЭЛА - <2 баллов.
стороннее поражение легочных артерий, у 8,6% пациентов определялись признаки хронической ТЭЛА. Инфаркты легких были выявлены у 41,3% пациентов. В 15,8% случаев в зоне инфаркта определялся распад, у 7 пациентов инфаркты легкого осложнились плевритом [26].
Диагностика ТЭЛА у пациентов с ХОБЛ
Настороженность в отношении наличия ТЭЛА у пациентов с обострением ХОБЛ определяет успешную диагностику этого заболевания. Признаки неинфекционного обострения ХОБЛ следующие: отсутствие повышения температуры, отсутствие увеличения количества и повышения степени гнойности мокроты. Иногда отсутствие кашля и сверхострое начало позволяют заподозрить ТЭЛА [28].
Затем необходимо оценить клиническую вероятность ТЭЛА, для этого используют Женевскую шкалу и шкалу Wells. В исследовании
H. Gunen et al. было показано, что при сочетании обострения ХОБЛ и ТЭЛА лучше использовать шкалу Wells (табл. 3) [12]. При наличии низкой клинической вероятности ТЭЛА следует выполнить исследование D-димера. В работе
I.J. Hartmann et al. было установлено, что наличие ХОБЛ значимо не влияет на результаты измерения D-димера и у пациентов с ХОБЛ уровень D-димера следует интерпретировать в соответствии со стандартными рекомендациями [30]. Низкий уровень D-димера в сочетании с низкой клинической вероятностью позволяет отвергнуть диагноз ТЭЛА. В случае промежуточной или высокой клинической вероятности, а также положительного D-димера необходимо продолжить обследование пациента.
В дальнейшем рекомендуется проведение таких обследований, как КТ-ангиография или перфузионное сканирование. Интерпретация результатов перфузионного сканирования при
ХОБЛ неоднозначна. Снижение перфузии может происходить не только из-за нарушения кровообращения, но и из-за бронхоконстрикции, наличия зон фиброза и эмфиземы [26].
Соответственно, КТ-ангиография является предпочтительным методом диагностики ТЭЛА. Необходимо также проведение визуализации вен нижних конечностей и, иногда, малого таза. Хотя следует помнить о высокой вероятности развития ТЭЛА без ТГВ на фоне обострения ХОБЛ. Терапия ВТЭ при наличии ХОБЛ не модифицируется и проводится по стандартным схемам, включающим тромболизис и хирургическое удаление тромба при нестабильной гемодинамике и преимущественно антикоагулянтную терапию при стабильном состоянии [7].
Учитывая довольно высокую распространенность ТЭЛА на фоне обострения ХОБЛ, целесообразно обсудить возможности антикоагулянтной профилактики. Руководство GOLD 2017 (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease -Глобальная инициатива по хронической обструк-тивной болезни легких) допускает возможность медикаментозной антикоагулянтной профилактики при обострениях ХОБЛ, но не приводит данные по тактике ее проведения и отсылает к руководству по профилактике ВТЭ у пациентов с нехирургической патологией American College of Chest Physicians (Американская коллегия торакальных врачей), в котором рекомендуется во всех случаях госпитализации пациентов с острой нехирургической патологией определять риск ВТЭ и риск кровотечений и при высоком риске ВТЭ и низком риске кровотечений прибегать к антикоагулянт-ной лекарственной профилактике [1, 31].
Риск ВТЭ следует определять по табл. 1. Высоким риском ВТЭ считается 4 балла и более. Риск кровотечений оценивают на основании клинической картины: с высоким риском кровотечений ассоциированы гастродуоденальные язвы, кровотечения любых локализаций в предшествующие 3 мес, число тромбоцитов менее 50,0 х 109/л. К факторам риска кровотечений относятся также возраст, почечная и печеночная недостаточность, наличие центрального венозного катетера, госпитализация в отделение неотложной терапии, ревматические заболевания, рак и мужской пол. Более точно оценить риск кровотечений можно при помощи калькулятора (http://www.outcomes-umassmed.org/improve/).
Препаратом выбора для медикаментозной профилактики является низкомолекулярный гепарин, при почечной недостаточности возможно использование нефракционированного гепарина, при гепарин-ассоциированной тромбоцито-пении - фондапаринукса.
Заключение
Венозные тромбозы и эмболии чаще встречаются у пациентов с БА и ХОБЛ, чем в общей популяции. Изменения эндотелия и движения крови по легочным сосудам при ХОБЛ приводят к парадоксальному увеличению частоты ТЭЛА в сравнении с ТГВ. Сочетание ХОБЛ и ТЭЛА ассоциировано с худшим прогнозом, чем при каждом из этих заболеваний по отдельности. При БА преобладания частоты ТЭЛА над частотой ТГВ не наблюдается.
Драматическое возрастание числа эпизодов ВТЭ при обострениях ХОБЛ обусловливает актуальность разработки критериев дифференциальной диагностики и тактики терапии этих состояний, а также необходимость в проведении дальнейших исследований.
Список литературы
1. Kahn SR, Lim W, Dunn AS, Cushman M, Dentali F, Akl EA, Cook DJ, Balekian AA, Klein RC, Le H, Schulman S, Murad MH. Prevention of VTE in nonsurgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012 Feb;141(2 Suppl):e195S-e226S.
2. Calvo-Romero JM, Pérez-Miranda M, Bureo-Dacal P. Wheezing in patients with acute pulmonary embolism with and without previous cardiopulmonary disease. European Journal of Emergency Medicine 2003 Dec;10(4):288-9.
3. Park SH. Pulmonary embolism is more prevalent than deep vein thrombosis in cases of chronic obstructive pulmonary disease and interstitial lung diseases. SpringerPlus 2016 Oct;5(1):1777.
4. Schneider C, Bothner U, Jick SS, Meier CR. Chronic obstructive pulmonary disease and the risk of cardiovascular diseases. European Journal of Epidemiology 2010 Apr;25(4):253-60.
5. Börvik T, Brrekkan SK, Enga K, Schirmer H, Brodin E, Mel-bye H, Hansen J-B. COPD and risk of venous thromboembo-lism and mortality in a general population. The European Respiratory Journal 2016;47:473-81.
6. Kubota Y, London SJ, Cushman M, Chamberlain AM, Rosamond WD, Heckbert SR, Zakai N, Folsom AR. Lung function, respiratory symptoms and venous thromboembolism risk: the Atherosclerosis Risk in Communities Study. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2016 Dec;14(12):2394-401.
7. Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, Danchin N, Fitzmaurice D, Galie N, Gibbs JS, Huisman MV, Humbert M, Kucher N, Lang I, Lankeit M, Lekakis J, Maack C, Mayer E, Meneveau N, Perrier A, Pruszczyk P, Rasmussen LH, Schindler TH, Svitil P, Vonk Noordegraaf A, Zamorano JL, Zompa-tori M; Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal 2014 Nov;35(43):3033-69.
8. Aleva FE, Voets LWLM, Simons SO, de Mast Q, van der Ven AJAM, Heijdra YF. Prevalence and localization of pulmonary embolism in unexplained acute exacerbations of COPD: a systematic review and meta-analysis. Chest 2016 Mar;151(3):544-54.
9. Rizkallah J, Man SF, Sin DD. Prevalence of pulmonary embolism in acute exacerbations of COPD: a systematic review and metaanalysis. Chest 2009 Mar;135(3):786-93.
10. Tillie-Leblond I, Marquette CH, Perez T, Scherpereel A, Zanet-ti C, Tonnel AB, Remy-Jardin M. Pulmonary embolism in pa-
tients with unexplained exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: prevalence and risk factors. Annals of Internal Medicine 2006 Mar;144(6):390-6.
11. Shapira-Rootman M, Beckerman M, Soimu U, Nachtigal A, Zeina AR. The prevalence of pulmonary embolism among patients suffering from acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Emergency Radiology 2015 Jun;22(3):257-60.
12. Gunen H, Gulbas G, In E, Yetkin O, Hacievliyagil SS. Venous thromboemboli and exacerbations of COPD. The European Respiratory Journal 2010 Jun;35(6):1243-8.
13. Tapson VF. The role of smoking in coagulation and thromboem-bolism in chronic obstructive pulmonary disease. Proceedings of the American Thoracic Society 2005;2(1):71-7.
14. Farmer RD, Lawrenson RA, Todd JC, Williams TJ, MacRae K. Oral contraceptives and venous thromboembolic disease. Analyses of the UK General Practice Research Database and the UK Mediplus database. Human Reproduction Update 1999 Nov-Dec;5(6):688-706.
15. Lippi G, Favaloro EJ. Allergy and venous thromboembolism: a casual or causative association. Seminars in Thrombosis and Hemostasis 2016 Feb;42(1):63-8.
16. Huerta C, Johansson S, Wallander MA, Garcia Rodriguez LA. Risk factors and short-term mortality of venous thromboembo-lism diagnosed in the primary care setting in the United Kingdom. Archives of Internal Medicine 2007 May;167(9):935-43.
17. Undas A, Ciesla-Dul M, Dr^zkiewicz T, Potaczek DP, Sadow-ski J. Association between atopic diseases and venous thromboembolism: a case-control study in patients aged 45 years or less. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2011 Apr;9(4):870-3.
18. Cazzola M, Calzetta L, Bettoncelli G, Novelli L, Cricelli C, Rogliani P. Asthma and comorbid medical illness. The European Respiratory Journal 2011 Jul;38(1):42-9.
19. Majoor CJ, Kamphuisen PW, Zwinderman AH, Ten Brinke A, Amelink M, Rijssenbeek-Nouwens L, Sterk PJ, Buller HR, Bel EH. Risk of deep vein thrombosis and pulmonary embolism in asthma. The European Respiratory Journal 2013 Sep;42(3):655-61.
20. Chung WS, Lin CL, Ho FM, Li RY, Sung FC, Kao CH, Yeh JJ. Asthma increases pulmonary thromboembolism risk: a nationwide population cohort study. The European Respiratory Journal 2014 Mar;43(3):801-7.
21. Zoller B, Pirouzifard M, Memon AA, Sundquist J, Sund-quist K. Risk of pulmonary embolism and deep venous thrombosis in patients with asthma: a nationwide case-control study from Sweden. The European Respiratory Journal 2017 Feb;49(2). pii: 1601014. doi: 10.1183/13993003.01014-2016. Print 2017 Feb.
22. Yeh JJ, Wang YC, Kao CH. Asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap syndrome associated with risk of pulmonary embolism. PLoS One 2016 Sep;11(9):e0162483.
23. Stuijver DJF, Majoor CJ, van Zaane B, Souverein PC, de Boer A, Dekkers OM, Büller HR, Gerdes VEA. Use of oral glucocorticoids and the risk of pulmonary embolism: a population-based case-control study. Chest 2013 May;143(5):1337-42.
24. Johannesdottir SA, Horvath-Puho E, Dekkers OM, Canne-gieter SC, Jörgensen JO, Ehrenstein V, Vandenbroucke JP, Pedersen L, Sörensen HT. Use of glucocorticoids and risk of venous thromboembolism: a nationwide population-based case-control study. JAMA Internal Medicine 2013 May;173(9):743-52.
25. Virchow R. Phlogose und Thrombose im Gefäßsystem. Gesammelte Abhandlungen zur Wissenschaftlichen Medizin. Frankfurt: Staatsdruckerei; 1856.
26. Королева И.М., Соколина И.А., Овчаренко С.И. Трудности своевременной диагностики ТЭЛА у больных с хронической обструктивной болезнью легких. Возможности МСКТ. Российский электронный журнал лучевой диагностики 2011;1(3):63-8. [Koroleva IM, Sokolina IA, Ovcharenko SI. Difficulties of timely diagnosis of pulmonary embolism in patients with chronic obstructive lung disease: MSCT possibilities. Russian Electronic Journal of Radiology 2011;1(3):63-8 (In Russian)].
27. Kim V, Goel N, Gangar J, Zhao H, Ciccolella DE, Silver-man EK, Crapo JD, Criner GJ; and the COPD Gene Investigators. Risk factors for venous thromboembolism in chronic obstructive pulmonary disease. Chronic Obstructive Pulmonary Diseases 2014;1(2):239-49.
28. Moua T, Wood K. COPD and PE: a clinical dilemma. International Journal of COPD 2008;3(2):277-84.
29. Thompson BT, Kabrhel C, Pena C. Clinical presentation, evaluation, and diagnosis of the nonpregnant adult with suspected acute pulmonary embolism. UpToDate 2017. Available from: https: //www. uptodate .com/contents/clinical-presentation-evaluation-and-diagnosis-of-the-nonpregnant-adult-with-suspected-acute-pulmonary-embolism Accessed 06 December 2017.
30. Hartmann IJ, Hagen PJ, Melissant CF, Postmus PE, Prins MH. Diagnosing acute pulmonary embolism: effect of chronic obstructive pulmonary disease on the performance of D-dimer testing, ventilation/perfusion scintigraphy, spiral computed tomographic angiography, and conventional angio-graphy. ANTELOPE Study Group. Advances in New Technologies Evaluating the Localization of Pulmonary Embolism. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2000 Dec;162(6):2232-7.
31. GOLD 2017. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of COPD. Available from: http://goldcopd. org/gold-2017-global-strategy-diagnosis-management-prevention-copd/ Accessed 06 December 2017.
Obstructive Lung Disease and Pulmonary Embolism: Reasonable Suspicion in Clinical Practice
O.N. Brodskaya
Numerous epidemiological studies showed an increased risk of venous thrombosis and embolism in patients with obstructive lung disease (asthma, chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and their combination). The relationship between the diseases is determined by prothrombogenic effect of inflammation, smoking, remodeling of pulmonary vessels, and corticosteroid therapy. The principles of diagnosis and treatment of pulmonary embolism in patients with COPD aggravation correspond to general standards and require only moderate modification. Key words: chronic obstructive pulmonary disease, asthma, venous thrombosis and embolism, pulmonary embolism.
