CC BY
24Бюллетень науки и практики /Bulletin of Science and Practice Т. 8. №7. 2022
https ://www.bulletennauki.ru https://doi.org/10.33619/2414-2948/80
УДК 617-089.844 https://doi.org/10.33619/2414-2948/80/26
ОБШИРНЫЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ВЕНТРАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ: ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
©Ашимов Ж. И., SPIN-код: 2430-8820, канд. мед. наук, Национальный хирургический центр, г. Бишкек, Кыргызстан ©Динлосан О. Р., ORCID: 0000-0003-4604-8731, SPIN-код: 7397-2085, канд. мед. наук, Национальный хирургический центр, г. Бишкек, Кыргызстан ©Осмонбекова Н. С., SPIN-код: 7691-3145, канд. мед. наук, Национальный хирургический центр, г. Бишкек, Кыргызстан ©Ибраимов Б. А., канд. мед. наук, Национальный
хирургический центр, г. Бишкек, Кыргызстан ©Орозобеков Б. К., канд. мед. наук, Национальный
хирургический центр, г. Бишкек, Кыргызстан ©Элеманов Н. Ч., канд. мед. наук, Национальный хирургический центр, г. Бишкек, Кыргызстан ©Эгенбаев Р. Т., Национальный хирургический центр, г. Бишкек, Кыргызстан ©Ниязова С. Б., Национальный хирургический центр, г. Бишкек, Кыргызстан
EXTENSIVE POST-OPERATIONAL VENTRAL HERNIA: COMPLICATIONS AFTER OPERATIVE INTERVENTION
©Ashimov Zh., SPIN-code: 2430-8820, M.D., National Surgical Center, Bishkek, Kyrgyzstan ©Dinlosan O., ORCID: 0000-0003-4604-8731, SPIN-code: 7397-2085, M.D., National Surgical Center, Bishkek, Kyrgyzstan ©Osmonbekova N., SPIN-code: 7691-3145, M.D., National Surgical Center, Bishkek, Kyrgyzstan ©Ibraimov B., M.D., National Surgical Center, Bishkek, Kyrgyzstan ©Orozobekov B., M.D., National Surgical Center, Bishkek, Kyrgyzstan ©Elemanov N., M.D., National Surgical Center, Bishkek, Kyrgyzstan ©Egenbaev R., National Surgical Center, Bishkek, Kyrgyzstan ©Niyazova S., National Surgical Center, Bishkek, Kyrgyzstan
Аннотация. В 2020 году в Национальном хирургическом центре произведено 49 операций по поводу послеоперационных вентральных грыж. Продолжительность пребывания в стационаре составила в среднем 10-14 койко-дней. Летальных исходов не было. Анализ показал, что данная методика адекватная и успешная для больных обширными послеоперационными вентральными грыжами. Наблюдались осложнения: в двух случаях серома, в одном случае краевой некроз послеоперационной раны и один лигатурный свищ.
Abstract. In 2020, 49 operations for postoperative ventral hernias were performed at the National Surgical Center. The length of stay in the hospital averaged 10-14 days. There were no lethal outcomes. The analysis showed that this technique is adequate and successful for patients with extensive postoperative ventral hernias. After this method, complications of two cases of seroma were observed, in one case, marginal necrosis of the postoperative wound and one ligature fistula.
Ключевые слова: осложнение, вентральная грыжа, усовершенствованный, герниопластика.
Бюллетень науки и практики /Bulletin of Science and Practice Т. 8. №7. 2022
https ://www.bulletennauki.ru https://doi.org/10.33619/2414-2948/80
Keywords: complication, ventral hernia, improved, hernioplasty.
Актуальность. Грыжи брюшной стенки по сей день остаются одной из самых частых причин плановых и экстренных операций. В США ежегодные расходы на лечение грыж достигают $3 млрд [1]. После операции первый год часто развиваются грыжи и варьирует от 1,7 до 3,4% [2]. В иностранной литературе Шведским регистром отражены результаты операции грыж (более 150 000 пациентов) [3], до 10% ежегодно выполняемых герниопластик приходится на рецидивные грыжи передней брюшной стенки. Ежегодно во всем мире выполняется более 20 млн. грыжесечений. Как в нашей стране таки и во всем мире одной из стремительно развивающихся разделов хирургии это герниология. В клиническую практику внедряются новые методики по различным технологиям, эндопротезы и это все проводиться на уровне доказательной медицины.
Проблеме хирургии грыж посвящены ежегодно множество конференций, мастер-классы, активно работают организации, объединяющие десятки, если не сотни хирургов, именующих себя герниологами, тем не менее, нет масштабного исследования. Распространенность грыж передней брюшной стенки в Кыргызстане представляет собой неизвестную величину. На сегодняшний день послеоперационные вентральные грыжи составляют 22% от всех наружных грыж живота и занимают второе место после паховых. В последние десятилетия отмечается улучшение результатов оперативного лечения больных послеоперационными вентральными грыжами это связано с внедрением в практику полипропленовых синтетических эндопротезов [5, 6].
Всем известно, что лапаротомный доступ несет в себе риск развития грыжи. Статистика Датского регистра грыж дали данные, что после плановой или неотложной лапаротомии послеоперационная вентральная грыжа возникает в 25% лиц в течение 2-3 лет у пациентов отягощенным анамнезом и данный процент может увеличиться до 50%. При возникновении осложнений со стороны раны риск развития грыжи увеличивается в 2 раза [7-9].
Активное использование эндопротезов в герниологии позволила расширить показания к хирургическому лечению больных с грыжами, сократить число отказов в операции из-за тяжелых сопутствующих заболеваний, в том числе больным пожилого и старческого возраста, тем самым уровень качество жизни повысился. После внедрения в клиническую практику сетчатых эндопротезов, оперативное лечение послеоперационных вентральных грыж изменилось с корня [10-12].
В мире считается что, пластика с использованием сетчатого эндопротеза при послеоперационных вентральных грыжах является «Золотым стандартом» хирургического лечения в герниологии и являются ненатяжной герниопластикой и не сопровождаются повышением внутригрудного и внутрибрюшного давления [13, 14].
Современные способы эндопротезирования позволяют устранять грыжи практически любых размеров без учета состояния окружающих тканей и наличие у больных выраженных сопутствующих заболеваний. Основными причинами неудовлетворительных результатов являются технические и тактические ошибки при фиксации эндопротеза. Развитие раневых осложнений и наличие сопутствующих заболеваний, также считается, что размер грыж и дефект на частоту рецидивов не влияет [15].
При изучении литературы выявлено что, наиболее частые осложнения по поводу послеоперационных вентральных грыжах после комбинированной герниопластики являются
Бюллетень науки и практики /Bulletin of Science and Practice Т. 8. №7. 2022
https ://www.bulletennauki.ru https://doi.org/10.33619/2414-2948/80
асептический и инфицированный инфаркт подкожной клетчатки и считают, что эти осложнения не связаны с использованием сетчатого протеза. Это связано с тем, что при широкой мобилизации подкожно- жировой клетчатки от апоневроза при выделении грыжевого мешка и подготовки площади для пластики, вследствие пересечений сосудов. Которые приводят к ишемии жировой ткани. Также возникает тканевая реакция на эндопротез и сопровождается асептическим воспалением, которое приводит к сероме и нагноению, тем самым при инфицировании к флегмоне передней брюшной стенки. В некоторых случаях возникают парапротезные свищи, спаечная кишечная непроходимость [16].
Вследствие чего необходимо усовершенствовать методы герниопластики у больных послеоперационными вентральными грыжами, направленные на профилактику возникновения раневых осложнений имеет особое значение в клинической практике. Цель: уменьшить развитие осложнений при выполнении оперативного вмешательства с помощью сетчатого эндопротеза у больных с послеоперационными вентральными грыжами больших и гигантских размеров.
Материалы и методы: наблюдения проводились за 49 больными по поводу послеоперационной вентральной грыж находившиеся на лечении, в возрасте от 40 до 61 года, женщин преобладало четырехкратно, средний возраст составил 52,9±0,88 года. При закрытии грыжевых ворот у всех больных был применен усовершенствованный комбинированный метод. Критерием исключения из исследования были возраст больных до 18 лет, отказ пациентов от оперативного вмешательства.
Распределение больных по размерам, локализации грыж согласно классификации J. P. Chevrel и A.M. Rath (SWR — classification 2000), представлено в таблицах (Таблица 1).
Таблица 1
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ В ГРУППАХ
(n=49) Локализация Размер Рецидив
Абс. % Абс. % Абс. %
M2, W2, R1 4 8,1 3 6,1 -
M3, L, W3, R2 16 32,6 20 40,8 -
М4, ML, W4, R3 29 59,2 26 53,1 -
Как видно на Таблицы 1, большое количество грыж наблюдаются у больных, которых по диаметру грыжевых ворот составляет больше 15 см, а рецидива не наблюдалось. Характер заболеваний, после которых сформировались грыжи, после холецистэктомии — 13, пупочная грыжа — 8, операции на органах малого таза — 7, панкреонекроз — 5, рецидивная послеоперационная вентральная грыжа — 4, прочие лапаротомии — 5, перфоративная язва — 2, кесеровосечение — 2, эхинококэктомия — 1, киста брюшной полости — 1, тупая травма живота — 1. Продолжительность грыженосительства у больных составляло от 6 месяцев до 20 лет.
В данной работе использовался комбинированный метод герниопластики. В мире герниологии существует множество комбинированных методов лечения, но наш метод выглядит, таким образом, мы делаем кожный доступ над грыжевым выпячиванием, с иссечением старого послеоперационного рубца, рассекая кожу и подкожно-жировую клетчатку, далее выделяем грыжевой мешок до грыжевых ворот. При выполнении данного
Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice Т. 8. №7. 2022
https ://www.bulletennauki.ru https://doi.org/10.33619/2414-2948/80
оперативного вмешательства не пересекали крупные сосуды, при иммобилизации подкожно-жировой клетчатки от апоневроза, тем самым нарушение микроциркуляции был сведен к минимуму. Под контролем пальца пересекали края апоневроза прямых мышц живота с обеих сторон, для ненатяжной герниопластики. дефект брюшной полости закрывали узловыми швами, используя шелковые нити №3, сверху накладывали полипропиленовый сетчатый протез, фиксируя за края прямых мышц живота на 3,0 см
В двух случаях были боковые грыжи, где также, дефект брюшной полости закрывали узловыми швами, сверху накладывали эндопротез и верхнюю часть протеза фиксировали выше реберной дуги, такие грыжи возникали чаще после холецистэктомий и эхинококэктомии.
Результаты и их обсуждения: при боковых послеоперационных грыжах доступ был горизонтальным, а при срединных грыжах вертикальный. Все больные перенесли оперативное вмешательство и не наблюдалось нарушений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
В данной методике мы также дренировали брюшную полость и переднюю брюшную стенку и укладывали дренажи крест на крест это дает возможность адекватной аспирации серозной жидкости и промывание полости. В раннем послеоперационном периоде осложнения возникли у 4 больных (Таблица 2).
Таблица 2
РАННИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С КОМБИНИРОВАННОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКОЙ
Осложнения Размеры грыж
ML 1-3R0-1 MLW4-5R2-3 Всего:
Абс. % Абс % Абс %
Серома - 2 4,1 2 4,1
Краевой некроз кожи - 1 2,0 1 2,0
Лигатурный свищ - 1 2,0 1 2,0
Итого 4 4 8,1
По данным Таблицы 2 можно сказать, что в раннем послеоперационном периоде осложнений было минимум и тем самым доказывает, что наш метод адекватный и успешный. Серомы развились после оперативного вмешательства у больных оперированных вертикальным доступом.
У 1 больного развился краевой некроз кожи, при этом отмечено, что это не связано с использованием полипропиленового сетчатого протеза. Больной получал в раннем послеоперационном периоде массивную антибактериальную терапию. Также в двух случаях развилась серома, которые через дренажи активно аспирировались и не потребовали повторной операции.
Клинический пример: больной Н. 62 года, он перенес операцию по поводу острого панкреатита, больному наложена аментобурсостома после чего развилась послеоперационная вентральная грыжа. Локально: на передней брюшной стенке имеется старый послеоперационный рубец без признаков воспаления, в области наложения оментобурсостомы имеется грыжевой мешок размером 15,0*10,0 см, диастаз 8,0 см.
Клинический пример: Больной Ж 1955 г. р. больной перенес операцию лапаротомию, спленэктомию. В раннем послеоперационном периоде у пациента развилось эвентрация
Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice Т. 8. №7. 2022
https ://www.bulletennauki.ru https://doi.org/10.33619/2414-2948/80
внутренних органов и последующем развилось послеоперационная вентральная грыжа. Локально: на передней брюшной стенки по срединной линии имеется старый п/о рубец без признаков воспаления с грыжевым выпячиванием размерами около 15,0 х 10,0 см, мягко-эластичной консистенции (Рисунок).
Рисунок. Лигатурные свищи на послеоперационном рубце
В раннем послеоперационном периоде у больного возникли лигатурные свищи в области п/о раны.
Использование ненатяжной герниопластики позволило улучшить результаты лечения больных большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами. Однако при их выполнении требуется широкое отделение кожи и подкожно-жировой клетчатки от грыжевого мешка, ворот и от передних листков влагалища прямых мышц живота, которые приводят к нарушению кровообращения и возникновению раневых осложнений в раннем послеоперационном периоде.
В литературе существует множество публикаций, показывающие, что при обширной мобилизации подкожно-жировой клетчатки возникают множество раневых осложнений вследствие нарушения микроциркуляции, но мы смогли избежать этого из-за сохранения крупных сосудов передней брюшной стенки, как видно, по результаты осложнений: серома — 4,1%, краевой некроз кожи — 2,0%, лигатурные свищ — 2,0%, инфаркта передней брюшной стенки не наблюдалось. Тем самым доказывается эффективность данной методики операции. При больших и гигантских послеоперационных вентральных грыжах необходимо широкая мобилизация подкожно-жировой клетчатки только с сохранением крупных сосудов передней брюшной стенки можно уменьшить риск развития раневых осложнений, что мы и доказали в данной работе, при выполнении оперативного вмешательства комбинированным методом.
Список литературы:
1. Кубышкин В. А. и др. Вентральные грыжи и экстрацеллюлярный матрикс соединительной ткани // Хирургия. Журнал им. НИ Пирогова. 2020. №2. С. 62-67. https://doi.org/10.17116/hirurgia202002162
Бюллетень науки и практики /Bulletin of Science and Practice Т. 8. №7. 2022
https ://www.bulletennauki.ru https://doi.org/10.33619/2414-2948/80
2. Rutkow I. M. Demographic and socioeconomic aspects of hernia repair in the United States in 2003 // Surgical Clinics. 2003. Т. 83. №5. С. 1045-1051. https://doi.org/10.1016/S0039-6109(03)00132-4
3. Yang B., Zhou S., Li Y., Tan J., Chen S., Han F. A comparison of outcomes between lichtenstein and laparoscopic transabdominal preperitoneal hernioplasty for recurrent inguinal hernia // The American Surgeon. 2018. V. 84. №11. P. 1774-1780. https://doi.org/10.1177/000313481808401134
4. Sevonius D., Gunnarsson U., Nordin P., Nilsson E., Sandblom G. Repeated groin hernia recurrences // Annals of surgery. 2009. V. 249. №3. P. 516-518. https://doi .org/10.1097/SLA.0b013e318199f21c
5. Мизерес М., Питерс Е., Ауфенакер Т. Руководство Европейского общества герниологов по лечению паховых грыж у взрослых пациентов, дополненное результатами исследований 1-го уровня убедительности // Грыжи. 2014. №8. С. 354. https://doi .org/10.1007/s10029-014-1236-6
6. Паршиков В. В. Протезирующая пластика брюшной стенки в лечении вентральных и послеоперационных грыж: классификация, терминология и технические аспекты (обзор) // Современные технологии в медицине. 2015. Т. 7. №2. C. 138-152. https://doi.org/10.17691/stm2015.7.2.19
7. Brooks D. C., Michael Rosen W. C. Clinical features, diagnosis, and prevention of incisional hernias // UpToDate. UpToDate. 2019.
8. Mizell J. S., Chen W., Rosen M. Principles of abdominal wall closure // UpToDate, Waltham, MA. 2015.
9. Nazzal M., Osman M. F., Albeshri H., Abbas D. B. CAA Schwartz's Principles of Surgery. Chapter 9: Wound healing. Und. red. F. Charles Brunicardi. 2019.
10. Тимошин А. Д., Шестаков А. Л., Колесников С. А. Аллопластические и аутопластические методы лечения послеоперационных вентральных грыж больших размеров // Вестник герниологии. 2004. №2. С. 120-125.
11. Паршиков В. В., Романов Р. В., Градусов В. П., Самсонов А. В., Самсонов А. А., Петров В. В., Бабурин А. Б. Экспериментально-клиническое обоснование применения эндопротезов из реперена для пластики брюшной стенки // Вестник хирургии имени ИИ Грекова. 2010. Т. 169. №4. С. 26-30.
12. Тимербулатов М. В., Тимербулатов Ш. В., Гатауллина Э. З., Валитова Э. Р. Послеоперационные вентральные грыжи: современное состояние проблемы // Медицинский вестник Башкортостана. 2013. №5. C. 101-107.
13. Cobb W. S., Kercher K. W., Heniford B. T. The argument for lightweight polypropylene mesh in hernia repair // Surgical innovation. 2005. V. 12. №1. P. 63-69. https://doi.org/10.1177/155335060501200109
14. Henriksen N. A., Mortensen J. H., Sorensen L. T., Bay-Jensen A. C., Agren M. S., Jorgensen L. N., Karsdal M. A. The collagen turnover profile is altered in patients with inguinal and incisional hernia // Surgery. 2015. V. 157. №2. P. 312-321. https://doi.org/10.1016/j.surg.2014.09.006
15. Иванов С. В. и др. Критерии прогнозирования грыжевой болезни // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. НИ Пирогова. 2013. Т. 8. №1. C. 77-81.
16. Karsdal M. A., Henriksen K., Leeming D. J., Woodworth T., Vassiliadis E., Bay-Jensen A. C. Novel combinations of post-translational modification (PTM) neo-epitopes provide tissue-
Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice Т. 8. №7. 2022
https ://www.bulletennauki.ru https://doi.org/10.33619/2414-2948/80
specific biochemical markers—are they the cause or the consequence of the disease? // Clinical biochemistry. 2010. V. 43. №10-11. P. 793-804. https://doi.org/10.1016/j.clinbiochem.2010.03.015
References:
1. Kubyshkin, V. A., Agapov, M. A., Davlyatov, M. R., & Kakotkin, V. V.. (2020). Ventral hernias and extracellular matrix of connective tissue. Pirogov Russian Journal of Surgery, (2), 6267. (in Russian). https://doi.org/10.17116/hirurgia202002162
2. Rutkow, I. M. (2003). Demographic and socioeconomic aspects of hernia repair in the United States in 2003. Surgical Clinics, 83(5), 1045-1051. https://doi.org/10.1016/S0039-6109(03)00132-4
3. Yang, B., Zhou, S., Li, Y., Tan, J., Chen, S., & Han, F. (2018). A comparison of outcomes between lichtenstein and laparoscopic transabdominal preperitoneal hernioplasty for recurrent inguinal hernia. The American Surgeon, 84(11), 1774-1780. https://doi.org/10.1177/000313481808401134
4. Sevonius, D., Gunnarsson, U., Nordin, P., Nilsson, E., & Sandblom, G. (2009). Repeated groin hernia recurrences. Annals of surgery, 249(3), 516-518. https://doi .org/10.1097/SLA.0b013e318199f21c
5. Mizeres, M., Piters, E., & Aufenaker, T. (2014). Rukovodstvo Evropeiskogo obshchestva gerniologov po lecheniyu pakhovykh gryzh u vzroslykh patsientov, dopolnennoe rezul'tatami issledovanii 1-go urovnya ubeditel'nosti. Gryzhi, (8), 354. (in Russian).
6. Parshikov, V. V. (2015). Proteziruyushchaya plastika bryushnoi stenki v lechenii ventral'nykh i posleoperatsionnykh gryzh: klassifikatsiya, terminologiya i tekhnicheskie aspekty (obzor). Sovremennye tekhnologii v meditsine, 7(2), 138-152. (in Russian). https://doi.org/10.17691/stm2015.7.2.19
7. Brooks, D. C., & Michael Rosen, W. C. (2019). Clinical features, diagnosis, and prevention of incisional hernias. UpToDate. UpToDate.
8. Mizell, J. S., Chen, W., & Rosen, M. (2015). Principles of abdominal wall closure. UpToDate, Waltham, MA.
9. Nazzal, M., Osman, M. F., Albeshri, H., & Abbas, D. B. (2019). CAA Schwartz's Principles of Surgery. Chapter 9: Wound healing. Und. red. F. Charles Brunicardi.
10. Timoshin, A. D., Shestakov, A. L., & Kolesnikov, S. A. (2004). Alloplasticheskie i autoplasticheskie metody lecheniya posleoperatsionnykh ventral'nykh gryzh bol'shikh razmerov. Vestnik gerniologii, (2), 120-125. (in Russian).
11. Parshikov, V. V., Romanov, R. V., Gradusov, V. P., Samsonov, A. V., Samsonov, A. A., Petrov, V. V., ... & Baburin, A. B. (2010). Eksperimental'no-klinicheskoe obosnovanie primeneniya endoprotezov iz reperena dlya plastiki bryushnoi stenki. Vestnik khirurgii imeni II Grekova, 169(4), 26-30. (in Russian).
12. Timerbulatov, M. V., Timerbulatov, Sh. V., Gataullina, E. Z., & Valitova, E. R. (2013). Posleoperatsionnye ventral'nye gryzhi: sovremennoe sostoyanie problemy. Meditsinskii vestnik Bashkortostana, 8 (5), 101-107. (in Russian).
13. Cobb, W. S., Kercher, K. W., & Heniford, B. T. (2005). The argument for lightweight polypropylene mesh in hernia repair. Surgical innovation, 12(1), 63-69. https://doi.org/10.1177/155335060501200109
14. Henriksen, N. A., Mortensen, J. H., Sorensen, L. T., Bay-Jensen, A. C., Agren, M. S., Jorgensen, L. N., & Karsdal, M. A. (2015). The collagen turnover profile is altered in patients with inguinal and incisional hernia. Surgery, 157(2), 312-321. https://doi.org/10.10167j.surg.2014.09.006
Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice Т. 8. №7. 2022
https ://www.bulletennauki.ru https://doi.org/10.33619/2414-2948/80
15. Ivanov, S. V., Ivanov, V. P., Ivanov, I. S., & Bart, I. I. (2013). Kriterii prognozirovaniya gryzhevoi bolezni. Vestnik Natsional'nogo mediko-khirurgicheskogo Tsentra im. NI Pirogova, 5(1), 77-81. (in Russian).
16. Karsdal, M. A., Henriksen, K., Leeming, D. J., Woodworth, T., Vassiliadis, E., & Bay-Jensen, A. C. (2010). Novel combinations of post-translational modification (PTM) neo-epitopes provide tissue-specific biochemical markers—are they the cause or the consequence of the disease?. Clinical biochemistry, ¥3(10-11), 793-804. https://doi.org/10.10167j.clinbiochem.2010.03.015
Работа поступила Принята к публикации
в редакцию 29.05.2022 г. 07.06.2022 г.
Ссылка для цитирования:
Ашимов Ж. И., Динлосан О. Р., Осмонбекова Н. С., Ибраимов Б. А., Орозобеков Б. К., Элеманов Н. Ч., Эгенбаев Р. Т., Ниязова С. Б. Обширные послеоперационные вентральные грыжи: осложнения после оперативного вмешательства // Бюллетень науки и практики. 2022. Т. 8. №7. С. 312-319. https://doi.org/10.33619/2414-2948/80/26
Cite as (APA):
Ashimov, Zh., Dinlosan, O., Osmonbekova, N., Ibraimov, B., Orozobekov, B., Elemanov, N., Egenbaev, R., & Niyazova, S. (2022). Extensive Post-operational Ventral Hernia: Complications After Operative Intervention. Bulletin of Science and Practice, 8(7), 312-319. (in Russian). https://doi.org/10.33619/2414-2948/80/26
® I
