CC BY
438
ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ПОЛИНЕВРОПАТИЙ
О.С. Левин
Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования,
кафедра неврологии
Полиневропатия — системное заболевание периферической нервной системы, которое характеризуется диффузным поражением периферических нервных волокон, входящих в состав различных нервов, и поэтому проявляется относительно симметричной симптоматикой. По этиологии можно условно выделить семь основных групп полиневропатий: идиопатиче-ские, метаболические, токсические, инфекционные, паранеопластические, наследственные полиневропатии, а также полиневропатии при системных заболеваниях. Условием успешного лечения любых форм полиневропатии является точная диагностика основного заболевания, позволяющая провести направленную этиотропную и патогенетическую терапию. Симптоматическое лечение полиневропатий включает прежде всего купирование боли, которая может быть основным фактором снижения качества жизни больных.
Ключевые слова: полиневропатия, заболевания периферической нервной системы, купирование боли, тиоктовая кислота, качество жизни.
Полиневропатия — системное заболевание периферической нервной системы, которое характеризуется диффузным поражением периферических нервных волокон, входящих в состав различных нервов, и поэтому проявляется относительно симметричной симптоматикой. В отличие от мононевропатии и большинства видов множественной невропатии, единицей поражения при которых служит нервный ствол, включающий различные типы волокон, при полиневропатии возможно относительно избирательное поражение определенного класса нервных волокон. Так, например, избирательное поражение наиболее длинных волокон, характерное для большинства видов полиневропатий, приводит к опережающему развитию симптоматики со стороны дистальных отделов нижних конечностей. Избирательное поражение двигательных волокон ° проявляется нарастающими парезами, избирательное поражение толстых миелинизированных сенсорных волокон — нарушением глубокой г чувствительности и развитием сенситивной атак-
сии, а поражение тонких немиелинизированных волокон — нарушением поверхностных видов чувствительности и вегетативных функций [1].
Причиной полиневропатий могут быть различные заболевания, поражающие периферическую нервную систему, причем основной патологический процесс может разворачиваться далеко за пределами нервной системы. По этиологии можно условно выделить семь основных групп полиневропатий:
1) идиопатические полиневропатии: воспалительные (синдром Гийена-Баре) или невоспалительные (хроническая идиопатическая аксональная полиневропатия);
2) метаболические полиневропатии (диабетическая, печеночная полиневропатии и др.);
3) токсические полиневропатии;
4) инфекционные полиневропатии (при лепре, дифтерии, нейроборрелиозе, ВИЧ-инфекции);
5) полиневропатии при системных заболеваниях (саркоидозе, коллагенозах, васкулитах);
6) паранеопластические полиневропатии;
7) наследственные полиневропатии [1, 2].
Принципы лечения полиневропатий
Условием успешного лечения любых форм
полиневропатии является точная диагностика основного заболевания, позволяющая провести направленную этиотропную и патогенетическую терапию (табл. 1).
Однако даже после самого тщательного обследования явную причину почти в половине случаев полиневропатий установить не удается. В подобной ситуации важно действовать по определенному алгоритму, последовательно решая возникающие клинические проблемы. Основные лечебные мероприятия, необходимые при различных вариантах полиневропатий:
1. Поддержать жизненно важные функции организма.
2. Удалить возможные токсические факторы.
3. Провести коррекцию системных метаболических нарушений.
4. Восполнить дефицит витаминов и питательных веществ.
5. При идиопатических воспалительных невропатиях и васкулитах — назначить иммунотропную терапию (плазмаферез,
Таблица 1
Этиотропная и патогенетическая терапия при наиболее частых формах полиневропатий
Заболевание Этиотропная и/или патогенетическая терапия
Синдром Гийена-Барре Плазмаферез, в/в иммуноглобулин
ХВДП Кортикостероиды, плазмаферез, в/в иммуноглобулин, цитостатики
Диабетическая полиневропатия Нормализация уровня сахара (противодиабетическая терапия), нейрометаболическая терапия (альфа-липоевая кислота, витамины группы В), при диабетической радикулоплексопатии — кортикостероиды, в/в иммуноглобулин
Алкогольная полиневропатия Прекращение употребления алкоголя, витамин В1 в комплексе с другими витаминами группы В
Другие токсические и лекарственные полиневропатии Прекращение контакта с токсическим веществом, отмена лекарственного средства, методы детоксикации
Печеночная полиневропатия Нейрометаболические средства
Уремическая полиневропатия Коррекция почечной недостаточности
Порфирийная полиневропатия Препараты гема, высокие дозы глюкозы
Полиневропатия при дефиците витаминов Соответствующие витамины
Паранеопластическая полиневропатия Оперативное, лучевое или химиотерапевтическое воздействие на первичную опухоль; кортикостероиды, в/в иммуноглобулин, плазмаферез
Дипротеинемическая полиневропатия Плазмаферез, в/в иммуноглобулин, кортикостероиды, цитостатики
Полиневропатия при васкулитах Кортикостероиды, цитостатики, в/в иммуноглобулин, плазмаферез
Полиневропатия при клещевом боррелиозе Цефалоспорины III поколения или пенициллин в/в
00 о
CN
в/в иммуноглобулин, кортикостероиды, цитостатики).
6. Рассмотреть целесообразность назначения нейрометаболических и нейротрофи-ческих средств.
7. Адекватно контролировать болевой синдром.
8. Проводить коррекцию вегетативной дисфункции и предупреждать соматические осложнения.
9. Осуществлять активную поэтапную реабилитацию, включающую лечебную гимнастику, массаж, методы физиотерапии.
10. Обеспечить психологическую поддержку больного.
Для многих полиневропатий характерна тенденция к спонтанному восстановлению, которое может быть практически полным, особенно при демиелинизирующих полиневропатиях. В связи с этим задача предупреждения, раннего распознавания и своевременной коррекции осложнений, которые могут помешать спонтанному восстановлению (например, тромбоз глубоких вен голени, формирование контрактур, разви-
тие компрессионных невропатий), приобретает особое значение.
При любой тяжелой полиневропатии на первый план выходит задача поддержания жизненно важных функций организма, прежде всего дыхания и кровообращения. Решение этой задачи у больных полиневропатией имеет свои особенности, прежде всего связанные с развитием вегетативной дисфункции, которая может быть причиной ортостатической гипотензии или нарушения сердечного ритма.
В каждом случае полиневропатии неясного ге-неза следует подумать о возможности ее токсического происхождения, в связи с чем необходимо удалить потенциальные токсические факторы, в том числе из числа лекарственных препаратов, которые принимает больной. Многие варианты полиневропатий связаны с метаболическими расстройствами, поэтому быстрая скрупулезная комплексная коррекция метаболического и эндокринного статуса — непременный компонент лечения. Один из важных элементов коррекции метаболических нарушений — восполнение дефицита витаминов и других питательных ве-
00
о сч
ществ, который может быть связан не только с ограничением их поступления с пищей, но также с патологией ЖКТ и их повышенным расходом. Поскольку дефицит витаминов может протекать скрыто или атипично, следует иметь в виду возможность пробной терапии [3, 4].
Так как под маской полиневропатии неясного происхождения может скрываться дизиммунная воспалительная невропатия или невропатия, связанная с васкулитом, при которых эффективна иммунотропная терапия (кортикостероиды и/или плазмаферез и в/в иммуноглобулин), следует тщательно исключать эти заболевания. При малейших клинических проявлениях, заставляющих их заподозрить, возможно проведение пробной иммунотропной терапии.
Развитие полиневропатий различной природы может быть опосредовано некоторыми универсальными механизмами, связанными с нарушениями метаболических процессов в теле нейронов и их аксонах (в частности, окислительным стрессом), расстройством аксоплазматиче-ского тока, дефицитом трофических факторов. Например, как показывают экспериментальные данные, нарушение окислительно-восстановительных процессов играет важную роль в развитии столь этиологически различных состояний, как диабетическая, печеночная или порфирийная полиневропатии. В связи с этим для лечения полиневропатий могут применяться препараты патогенетического действия, способные повлиять на эти универсальные процессы. Например, бенфотиамин, превращаясь внутри нейрона в тиаминпирофосфат, может оптимизировать окислительное фосфорилирование и утилизацию глюкозы клеткой. Препараты с антиоксидантным действием, в том числе препараты тиоктовой кислоты (например, Тиогамма) или токоферола, способны ослаблять проявления окислительного стресса. Потенциально полезными, особенно при первичных или вторичных аксональных дегенера-циях, могут быть препараты с нейротрофическим действием (например, церебролизин или актове-гин). К сожалению, доказательства эффективности нейротрофических или нейрометаболических веществ в контролируемых исследованиях получены лишь в отношении отдельных вариантов полиневропатий.
Другой подход к нормализации нейрометабо-лических процессов в периферических нервных волокнах связан с применением витаминов группы В. Тиамин, как и другие витамины группы В, десятилетиями применяется при полиневропатиях различной этиологии. Хотя его лечебный эффект не может считаться окончательно доказанным, накопленный клинический опыт и экспериментальные данные свидетельствуют в пользу его эффективности. В частности, при диабетической невропатии тиамин может тормозить гликолиз и образование конечных продуктов гликирования, ослабляя тем самым токсический эффект гипер-
гликемии. В эксперименте показано, что витамин В1 самостоятельно или в комбинации с витаминами В6 и В12 может уменьшать невропатическую боль, стимулируя антиноцицептивную систему на уровне спинного мозга. Особенно важную роль дефицит тиамина играет при алкогольной полиневропатии. Назначение тиамина и других витаминов группы В у больных с алкогольной невропатией восстанавливает активность ключевых ферментов, приостанавливает прогресси-рование полиневропатии и способствует более полному и быстрому восстановлению. Комбинация бенфотиамина и пиридоксина содержится в препарате «Мильгамма » (в 1 таблетке — 100 бенфотиамина и 100 мг пиридоксина). Терапевтическая эффективность «Мильгаммы» показана в рандомизированном плацебо-контро-лируемом исследовании, в ходе которого подтверждена ее способностьувеличивать скорость проведения импульсов по малоберцовому нерву. При диабетической полиневропатии рекомендуют повторные курсы «Мильгаммы» по 1 таблетке 3 раза в день продолжительностью 3-4 недели с интервалами в 3 месяца. В тяжелых случаях в качестве начальной терапии возможно введение «Мильгаммы» в/м по 2 мл в течение 10 дней (в ампуле «Мильгаммы», помимо 100 мг тиамина и пиридоксина, содержится 1000 мкг витамина В12), после чего переходят на прием «Мильгаммы» в таблетках внутрь[4, 5].
При полиневропатиях, прежде всего при диабетической, продемонстрирован положительный эффект и некоторых других нейрометаболических средств: гамма-линоленовой кислоты, ацетил^-карнитина, витамина Е. Потенциально полезными, особенно при аксональных дегенера-циях, могут быть препараты с нейротрофическим действием [3].
Симптоматическое лечение полиневропатий включает прежде всего купирование боли, которая может быть основным фактором снижения качества жизни больных. Как и при других вариантах невропатической боли, при болезненных полиневропатиях традиционные анальгетики нередко оказываются малоэффективными, и если патогенетическая терапия не приводит к ослаблению боли, в схему лечения включают трициклические антидепрессанты (например, амитриптилин), антиконвульсанты (прежде всего габапентин), в тяжелых случаях — опиоидные анальгетики.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ ПОЛИНЕВРОПАТИЯХ
При хронической боли любого происхождения следует воздействовать прежде всего на этиологические и патогенетические процессы, а также на все возможные факторы, способствующие развитию или усилению боли. Лечение должно
включать комплекс медикаментозных средств, физических и психотерапевтических методов. Для оценки эффективности лечения болевого синдрома полезно использовать визуальную аналоговую шкалу. Эффект препарата может считаться клинически значимым, если оценка по такой шкале снижается не менее чем на 30 %. Следует отметить, что невропатическая боль, в отличие от ноцицептивной боли, плохо поддается лечению обычными анальгетиками и НПВС. Более того, их длительный прием у некоторых категорий больных может быть опасен (например, у больных СД, осложнившимся нефропатией) [5, 9].
Для адекватного контроля невропатической боли применяют антидепрессанты, антиконвуль-санты, препараты местных анестетиков, опиоид-ные анальгетики и некоторые другие средства. Выбор препарата для лечения невропатической боли проводится с учетом особенностей его терапевтического и побочного действия, имеющихся у больных сопутствующих заболеваний, индивидуальной переносимости. По некоторым данным, антидепрессанты несколько более эффективны при постоянных жгучих болях, тогда как антиконвульсанты — при пароксизмальных болях. Однако это положение не удалось доказать в контролируемых исследованиях [6].
У больных с сопутствующей депрессией и нарушением сна приоритет следует отдать три-циклическим антидепрессантам с седативным действием. В то же время при наличии сердечно-сосудистых заболеваний эти препараты следует применять с большой осторожностью. Хотя число одновременно принимаемых пациентом лекарственных средств следует максимально ограничить, в ряде случаев при невропатической боли целесообразна комбинация двух и более препаратов с различным механизмом действия. Но следует учитывать, что при этом повышается вероятность получения побочного эффекта и затрудняются поиски его непосредственного «виновника». Основные препараты для лечения невропатической боли представлены в табл. 2.
Хроническая невропатическая боль часто сопровождается аффективными проявлениями и нарушениями сна, взаимодействие которых образует своего рода порочный круг. В связи с этим при лечении боли следует уделять особое внимание нормализации сна и аффективного статуса пациентов.
ПРИМЕНЕНИЕ АНТИДЕПРЕССАНТОВ ПРИ НЕВРОПАТИЧЕСКОЙ БОЛИ
Антидепрессанты оказывают умеренный эффект при хронической боли любого происхождения, но особенно важное место занимают в лечении невропатической боли. Противоболевой эффект антидепрессантов не связан непосредственно с их антидепрессивным действием.
Таблица 2
Средства лечения невропатической боли
Группа Препараты Суточная доза
Антиконвульсанты Габапентин 900-3600 мг
Прегабалин 150-600 мг
Карбамазепин 200-800 мг
Ламотриджин 200-400 мг
Клоназепам 1-6 мг
Трициклические антидепрессанты Амитриптилин 25-150 мг
Имипрамин 25-250 мг
Ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина Венлафаксин 37,5-150 мг
Дулоксетин 30-60 мг
Антиаритмические средства (мембраноста-билизаторы) Лидокаин 5 мг/кг в/в
Опиоидные анальгетики Трамадол 50-400 мг
Об этом могут свидетельствовать следующие факты:
— противоболевой эффект часто проявляется в гораздо меньшей степени, чем антидепрессивный;
— противоболевой эффект обычно развивается быстрее, чем антидепрессивный;
— противоболевой эффектантидепрессантов проявляется как у больных с депрессией, так и у пациентов, не страдающих аффективными расстройствами.
Терапевтическая эффективность антидепрессантов, назначаемых для облегчения невропатической боли, была продемонстрирована при метаанализе нескольких плацебо-контро-лируемых исследований. Предполагают, что она связана с усилением активности норадренерги-ческих и в меньшей степени — серотонинергиче-ских систем, оказывающих тормозящее влияние на проведение болевых импульсов по ноцицеп-тивным путям в ЦНС [6, 7].
Трициклические антидепрессанты обладают наиболее высокой противоболевой активностью и относятся к препаратам первого выбора при невропатической боли. Их эффект может быть связан не только с воздействием препаратов на норадренергическую и серотонинергическую передачу в ЦНС, но и с антагонизмом по отношению к NMDA-глутаматным рецепторам, которые опосредуют гипералгезию и аллодинию.
00
о сч
00
о сч
Наиболее широко применяют амитриптилин. Препарат обычно назначают в дозе 10 мг на ночь, затем дозу постепенно увеличивают на 10-25 мг каждые 7 дней до достижения эффекта (максимально до 150 мг/сут). Суточную дозу принимают однократно на ночь или дробят на 2-3 приема. Хотя амитриптилин оказывается эффективным примерно у 70 % больных с невропатической болью, излишний седативный эффект, выраженное антихолинергическое действие (сухость во рту, запоры, задержка мочи и т.д.), неблагоприятное влияние на сердечнососудистую систему ограничивают применение препарата.
Пробное лечение антидепрессантами обычно продолжается как минимум 6-8 недель, при этом максимально переносимую дозу пациент должен принимать не менее 1-2 недель. Трициклические антидепрессанты могут приводить к снижению вариабельности частоты сердечного ритма, усугублению кардиоваскулярной вегетативной дисфункции, усилению ортостатической гипотен-зии. Поэтому их с особой осторожностью следует назначать лицам с вегетативной невропатией и заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Перед назначением любого трициклического антидепрессанта обязательно предварительное проведение ЭКГ, особенно у лиц старше 40 лет (!). Следует ограничить применение три-циклических антидепрессантов у пациентов с задержкой мочи, закрытоугольной глаукомой, когнитивными нарушениями, нарушениями равновесия и ходьбы. При плохой переносимости или неэффективности трициклических антидепрессантов возможно применение ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина, например венлафаксина (75-225 мг/сут) или ду-локсетина (60 мг/сут).
Селективные ингибиторыобратного захвата серотонина блокируют обратный захват серотонина, но не норадреналина. Хотя они вызывают меньше побочных действий, но оказывают менее отчетливый противоболевой эффект, что, возможно, объясняется отсутствием прямого влияния на норадренергическую передачу. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина показаны главным образом в тех случаях, когда боль связана с депрессией, а больной плохо переносит трициклические антидепрессанты [8].
В некоторых ситуациях возможна комбинация малых доз трициклических антидепрессантов с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, имеющими относительно короткий период полужизни (например, цитало-прамом). В отличие от других селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, циталопрам не тормозит активность микросо-мальных ферментов печени, поэтому его комбинация с трициклическими препаратами более безопасна.
ПРИМЕНЕНИЕ АНТИКОНВУЛЬСАНТОВ ПРИ НЕВРОПАТИЧЕСКОЙ БОЛИ
Механизм действия антиконвульсантов при невропатической боли остается неясным, но, возможно, он связан с торможением эктопической генерации нервных импульсов в частично поврежденных нервных волокнах.
По данным контролируемых исследований, антиконвульсанты уменьшают интенсивность болевых ощущений не менее чем наполовину более чем у 50 % пациентов с невропатической болью. Следует отметить, что эффективность антиконвульсантов, как и антидепрессантов, весьма вариабельна, и заранее прогнозировать эффективность того или иного препарата у данного конкретного больного сложно.
Из антиконвульсантов в клинической практике чаще всего применяют габапентин (Габагамма), прегабалин (Лирика) и карбамазепин (Финлеп-син). Эффективность габапентина при болезненных полиневропатиях и других вариантах невропатической боли доказана в контролируемых клинических испытаниях . Габапентин — структурный аналог ГАМК, однако механизм его действия объясняется взаимодействием препарата с о^З-субъединицей потенциал-зависимых кальциевых каналов. Это приводит к уменьшению выделения таких медиаторов, как глутамат и субстанция Р, а также торможению прохождения ноцицептивной импульсации на уровне спинного мозга [10].
Начальная доза габапентина — 100-300 мг на ночь. Затем суточную дозу постепенно увеличивают каждые 3-5 дней на 100-300 мг, переходя на трехкратный прием. Средняя эффективная доза составляет 1800 мг/сут (600 мг 3 раза в сутки). Максимальная доза составляет 3600 мг/сут (1200 мг 3 раза в сутки). На титрование дозы габапентина может уйти от 2 до 8 недель. Прежде чем делать вывод о неэффективности препарата, его максимально переносимую дозу следует принимать в течение 1-2 недель. Помимо уменьшения болевого синдрома препарат может способствовать нормализации ночного сна, однако у некоторых пациентов возможно развитие нежелательной сонливости. Чтобы избежать ее, большую часть дозы рекомендуется назначать на ночь.
Другие побочные эффекты (головокружение, неустойчивость, расстройства ЖКТ, периферические отеки, увеличение массы тела) обычно бывают легко выражены и редко требуют отмены препарата. Дозу габапентина следует ограничить и при почечной недостаточности (если клиренс креатинина оказывается ниже 30 мл/мин, доза препарата должна быть уменьшена на 80 %, иногда в этом случае препарат назначают 1 раз в 2 дня).
В целом габапентин реже вызывает побочные эффекты, чем трициклические антидепрессанты, и может рассматриваться как препарат первого выбора. В отличие от трициклических антидепрессантов, габапентин не только не усугубляет СБН, возникающий у части больных полиневропатией, но и может ослаблять его проявления.
В отличие от других антиконвульсантов, габапентин не усугубляет патологию печени и практически не вступает в клинически значимые лекарственные взаимодействия с другими препаратами. В последние годы получены данные о высокой эффективности при болезненных полиневропатиях прегабалина (150-600 мг/сут), являющегося, как и габапентин, лигандом а25-субъединицы кальциевых каналов. Кар-бамазепин (Финлепсин) в течение длительного времени применяют в лечении невропатической боли. Он является препаратом первого выбора при невралгии тройничного нерва, однако его эффективность при болезненных полиневропатиях изучена недостаточно. Механизм его действия, возможно, связан с блокадой натриевых каналов.
Карбамазепин первоначально назначают в дозе 100 мг 2 раза в сутки, затем ее повышают до 200 мг 3-4 раза в сутки. Максимальная доза составляет 1200 мг/сут. Побочные эффекты (головокружение, атаксия, нарушение зрения, тошнота, сонливость, головная боль) менее вероятны при медленном увеличении дозы. Предпочтительнее использовать препараты карбамазепина с замедленным высвобождением (например, Финлепсин-ретард), которые достаточно принимать 2 раза в сутки. Они обеспечивают более стабильную концентрацию препарата в течение суток, что снижает вероятность побочного эффекта.
В первые 2 месяца лечения карбамазепином каждые 2 недели необходимо проводить клинический анализ крови и печеночные пробы. Появление симптомов идиосинкразии (лейкопения менее 1000/мкл, тромбоцитопения, поражение печени, атриовентрикулярная блокада, кожные высыпания) обычно требует отмены препарата.
Ламотриджин (Ламиктал) в дозе 50-400 мг/сут также способен уменьшать невропатическую боль. Противоболевой эффект ламотриджина показан при сенсорной полиневропатии у пациентов с ВИЧ-инфекцией, а также при диабетической полиневропатии.
К недостаткам ламотриджина следует отнести необходимость медленного титрования дозы и риск тяжелых поражений кожи, в том числе синдрома Стивенса-Джонсона, а также брадикардии. Хотя для лечения невропатической боли иногда применяют фенитоин, вальпроевую кислоту, клоназепам, их эффективность убедительно не доказана.
ПРИМЕНЕНИЕ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ ПРИ НЕВРОПАТИЧЕСКОЙ БОЛИ
Местные анестетики, такие как лидокаин или его пероральный аналог мексилетин, наряду с антиконвульсантами относятся к препаратам, стабилизирующим клеточные мембраны. Механизм действия препаратов этого класса связан с подавлением эктопической спонтанной генерации импульсов в поврежденных нервных волокнах и блокадой эфаптической (несинаптической) передачи возбуждения с одного волокна на другое и, как и в случае карбамазепина, опосредован блокадой натриевых каналов.
Лидокаин назначают в/в капельно в дозе 5 мг/кг в 100-200 мл изотонического раствора в течение 40-60 мин на протяжении 7-21 сут. Удобны в применении кожные пластыри с 5 % лидокаином (одномоментно наклеивают от 1 до 3 пластырей не более чем на 12 ч/сут). Лидокаин может усиливать нарушение ритма сердца, поэтому при кардиальной патологии его можно назначать только после консультации с кардиологом.
ПРИМЕНЕНИЕ ОПИОИДНЫХ АНАЛЬГЕТИКОВ ПРИ НЕВРОПАТИЧЕСКОЙ БОЛИ
Трамадол (Трамал) — опиоидный анальгетик, который нередко приходится использовать в тяжелых случаях невропатической боли. Помимо влияния на ц-опиоидные рецепторы (его сродство к ним примерно в 10 раз слабее, чем у кодеина), он способен также тормозить обратный захват серотонина и норадреналина, что может способствовать анальгетическому эффекту. Лечение начинают с дозы 50 мг на ночь (или 25 мг 2 раза в сутки), спустя 5-7 дней дозу увеличивают до 100 мг/сут, переходя на двукратный прием препарата. При необходимости дозу повышают до 100 мг 2-4 раза в сутки (максимальная доза 400 мг/сут). Предпочтительнее использовать препараты с замедленным высвобождением. Пробное лечение трамадолом должно продолжаться не менее 4 недель. Эффективность может сохраняться при длительном приеме в течение 6 месяцев и более. Хотя риск лекарственной зависимости у трамадола ниже, чем у других опиоидов, тем не менее при длительном приеме подобная опасность существует. В связи с этим не следует назначать трамадол лицам, склонным к формированию зависимости.
Побочные эффекты встречаются относительно часто. Основные из них: головокружение, тошнота, запоры, сонливость, ортостатическая гипотензия. Их вероятность ниже при медленном титровании дозы. При почечной недостаточности интервал между приемом препарата должен составлять не менее 12 часов, а суточная доза не должна превышать 200 мг. Следует ограничить
00
о сч
дозу препарата и у лиц с печеночной недостаточностью.
У предрасположенных лиц трамадол может спровоцировать развитие эпилептического припадка. С осторожностью следует назначать трамадол и пожилым лицам, поскольку он способен вызвать или усугубить когнитивные нарушения. В связи с этим у лиц старше 75 лет доза трамадо-ла не должна превышать 300 мг/сут. Внезапное прекращение приема препарата может спровоцировать синдром отмены.
ПРИМЕНЕНИЕ ДРУГИХ СРЕДСТВ ПРИ НЕВРОПАТИЧЕСКОЙ БОЛИ
Эффективность нейролептиков при болевых синдромах во многом преувеличена, к тому же они оказывают существенное побочное действие, в том числе вызывая позднюю дискинезию. Тем не менее их иногда применяют в небольших дозах в качестве резервного средства, если перечисленные выше препараты оказались неэффективными. Чаще всего назначают левоме-промазин (Тизерцин), флуфеназин (Модитен). В небольших открытых исследованиях было показано, что анальгетический эффект можно получить и при помощи препарата противоположного действия — леводопы в малых дозах (100-300 мг/сут в комбинации с ингибитором ДОФА-декарбоксилазы).
При более или менее локализованной боли целесообразно наружное применение препаратов стручкового перца. Содержащийся в них капсаицин, стимулируя капсаициновые рецепторы (TRPV1), способствует истощению запасов в периферических тканях субстанции Р и других нейромедиаторов, с выделением которых связывают развитие гиперестезии и жгучей боли. Предпочтительнее применять 0,025-0,075 % капсаициновый крем. Препарат наносят на кожу 2-4 раза в сутки не более 6-8 недель [1].
ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ В РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ПОЛИНЕВРОПАТИЯМИ
В комплекс лечения полиневропатий традиционно включают различные физические методы лечения: лечебную гимнастику, массаж, тепловые процедуры, электростимуляцию и др. К сожалению, контролируемых исследований, которые подтвердили бы эффективность физических методов лечения, проводилось крайне мало. Тем не менее клинический опыт свидетельствует, что эти методы способствуют более успешному 20 и быстрому восстановлению неврологических функций как при острых, так и при хронических заболеванияхПНС. Безусловно, важноезначение г имеет и психологический аспект применения этих
методов: во время лечения пациент ощущает повышенное внимание медицинского персонала и может активно влиять на исход своего заболевания.
Таким образом, физические методы лечения следует рассматривать как важнейший компонент системы реабилитации больных с полиневропатиями, который следует использовать начиная с самого раннего периода заболевания. Ключевые вопросы, возникающие при применении различных физических методов лечения, заключаются в определении оптимального времени их назначения, продолжительности и интенсивности воздействия. Эти вопросы должны решаться с учетом природы заболевания, его течения, фазы развития, прогноза, имеющегося у данного больного неврологического дефицита и его функциональной значимости. Для каждого пациента должна быть составлена четкая программа лечения, направленная на решение конкретных задач, встающих на том или ином этапе реабилитации. В острой фазе болезни основные задачи лечения бывают связаны с купированием боли, предупреждением развития контрактур и атрофии мышц от бездействия. У больных с параличами в отсутствие активных движений не происходит растяжения мышц, что ведет к их укорочению, развитию в них структурных изменений и может становиться фактором, ограничивающим последующее восстановление.
После стабилизации состояния больных комплекс физических методов воздействия расширяется, а их основной задачей становится ускорение восстановления утраченных функций, компенсация функциональных нарушений или адаптация к ним. Физические факторы и особенно функциональная нагрузка во время занятий лечебной гимнастикой могут рефлекторно изменять состояние периферических и центральных нейронов, усиливать ветвление (спрутинг) отростков сохранившихся нейронов, стимулировать регенерацию аксонов и ремиелинизацию поврежденных нервных волокон, повышать синап-тическую активность, модулировать активность ионных каналов, обеспечивающих прохождение нервных импульсов, улучшать микроциркуляцию в поврежденных нервных стволах и мышцах и тем самым способствовать мобилизации резервов пластичности ПНС.
Пассивные движения во всех суставах с осторожным растяжением мышц проводятся у всех больных с параличами начиная с первых дней болезни, 1-2 раза в сутки. Они не только уменьшают риск развития контрактур, но и облегчают боль. Пассивные движения рекомендуется координировать с волевой посылкой больным импульса к участвующим в движении мышцам. Кроме того, больной должен концентрироваться на своих ощущениях, возникающих при движениях в мышцах и суставах.
Лечение положением — важнейший компонент терапии в остром периоде. Оно направлено на уменьшение боли и предупреждение развития контрактур. Помимо упражнений на растяжение применяют ортопедические приспособления — ортезы, фиксаторы стопы, ортопедическую обувь, коленоупоры, специальные фиксирующие шины. Ортопедические приспособления позволяют избежать деформации, способствуют улучшению двигательной функции и облегчают повседневную активность.
Занятия должны включать упражнения на восстановление силы во всех вовлеченных группах мышц и подвижности в суставах, улучшение координации движений, тренировку ходьбы. Первоначально активные движения выполняют в облегченных условиях, например в горизонтальной плоскости, что исключает необходимость преодоления силы тяжести. Больных обучают дозированному напряжению и расслаблению мышц. Затем включают движения на преодоление силы тяжести собственных конечностей. Постепенно переходят к тренирующим упражнениям, предусматривающим постепенное увеличение повторений, скорости движений, упражнения против сопротивления (противодействие пациенту могут оказывать методист, партнеры, либо для этого используют резиновые бинты, эспандеры и другие приспособления.
Упражнения на укрепление силы мышц должны проводиться не менее 2-3 раз в неделю. При проведении занятий лечебной гимнастикой следует учитывать, что у многих пациентов с полиневропатиями, особенно при СГБ, отмечается повышенная общая утомляемость, из-за которой отдельные пациенты резко ограничивают свою активность. Дозируя нагрузку у таких больных, следует избегать упражнений, вызывающих у них быстрое утомление, но в то же время нельзя отказываться от любой активности, усиливающей слабость. Необходимо разъяснять пациенту необходимость регулярных занятий, своевременно корригировать реактивные аффективные нарушения. Целесообразно рекомендовать пациенту вести дневник, отмечая виды активности, длительность нагрузки и самочувствие. Важно также вовлекать родственников в помощь больному при выполнении активных движений.
Даже при прогрессирующем течении заболевания (например, у пациентов с наследственными моторно-сенсорными невропатиями) регулярные физические упражнения по 3 раза в неделю позволяют существенно уменьшить функциональный дефект. Например, укрепление мышц нижних конечностей улучшает функцию поддержания равновесия и ходьбы, больной легче поднимается и спускается по лестнице, встает с кресла, садится в автомобиль или выходит из него. У больных диабетической полиневропатией регулярные физические упражнения в изометрическом и изотоническом режимах не только укрепляют
мышцы и увеличивают подвижность и функциональные возможности, но также улучшают функцию сердечно-сосудистой системы и повышают толерантность к глюкозе.
При регулярных занятиях физическими упражнениями после определенного срока улучшение достигает фазы плато. В среднем занятия лечебной гимнастикой проводятся в течение 1-2 месяцев, но при хронических полиневропатиях необходимы более длительные курсы лечения для поддержания достигнутого функционального улучшения.
Как в остром периоде, так и в периоде восстановления показан массаж с использованием приемов поглаживания, растирания, разминания и вибрации. Вначале проводят легкий недифференцированный массаж, но с началом восстановительного периода воздействие должно становиться более дифференцированным, преимущественно направленным на стимуляцию вовлеченных групп мышц. Вместе с тем следует избегать интенсивного травмирующего воздействия. Предпочтительны непродолжительные сеансы умеренного по интенсивности массажа на протяжении длительного времени.
Нейромышечная электростимуляция улучшает трофику и микроциркуляцию мышц и нервных стволов. Восполняя дефицит нервной импуль-сации, она препятствует развитию атрофии мышц от бездействия и, возможно, способствует укреплению силы мышц. При частичной или сохранной денервации стимуляцию мышцы можно проводить через нерв. При полной денервации приходится напрямую стимулировать мышцу. При этом эффективность стимуляции полностью денервированных мышц ниже, и, кроме того, мышца значительно менее возбудима, чем нервная ткань, и требует более сильной стимуляции, которая не всегда хорошо переносится. Это делает стимуляцию денервированных мышц нецелесообразной. О состоянии иннервации мышц можно судить по данным ЭМГ Признаками полной денервации могут служить отсутствие М-ответа при стимуляции нерва, а также спонтанная активность в мышце, регистрируемая в покое.
Электростимуляцию обычно проводят в под-пороговом режиме на протяжении многих месяцев. Чтобы замедлить развитие атрофии, стимуляция достаточной интенсивности, длительности и частоты должна осуществляться до нескольких раз в день. При этом следует избегать переутомления мышц, усугубляющего парез.
ДРУГИЕ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ
В остром периоде для облегчения боли можно использовать ЧЭНС (обычно ее проводят по 30 минут ежедневно на каждую конечность). Отмечена значительная индивидуальная вариа-
00
о сч
бельность эффективности ЧЭНС, однако в среднем улучшение наступает у 70-80 % пациентов с полиневропатией.
Для уменьшения боли можно также использовать импульсные токи, УВЧ, криотерапию, дарсонвализацию, микроволновую терапию, индуктотермию, переменное или постоянное магнитное поле на конечности и соответствующие отделы позвоночника. Показано, что ультразвуковое воздействие может не только ослаблять боль, но и, вызывая глубокое прогревание тканей, стимулировать регенерацию нервных волокон и улучшение нервной проводимости. С этой целью можно также проводить аппликации с парафином и озокеритом на конечности. В период восстановления при условии самостоятельного передвижения возможно применение грязевых аппликаций в виде «чулок» и «носков», в последующем при условии хорошей переносимости зону воздействия можно расширять. При наличии двигательных и вегетативно-трофических нарушений рекомендуются 2- или 4-камерные или общие сероводородные ванны, а также радоновые ванны.
Литература
1. Левин О.С. Полиневропатия. — М.: МИА, 2016.
2. Boulton AJM, Vinik AI, Arezzo JC, Bril V, Feldman EL, Freeman R, Malik RA, Maser RE, Sosenko JM, Ziegler D. Diabetic neuropathy. A statement by the American Diabetes Association // Diabetes Care 2005; 28: 956 -962.
3. Brian C. Callaghan, Raymond S. Price, Eva L. Feldman. Diagnostic and Therapeutic Advances: Distal Symmetric Polyneuropathy// JAMA. 2015; 314 (20): 2172-2181.
4. Ziegler D, Nowak H, Kempler P, Vargha P, Low PA. Treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy with the antioxidant a-lipoic acid: a meta-analysis // Diabet Med 2004; 21: 114-121.
5. Thornalley PJ. The potential role of thiamine (vitamin B1) in diabetic complications // Curr Diabetes Rev 2005; 1: 287-298.
6. V. Bril, J. England, G.M. Franklin, M. Backonja, J. Cohen et al. Evidence-based guideline:
Treatment of painful diabetic neuropathy // Neurology. 2011 May 17; 76(20): 1758-1765.
7. S. Javed, I.N. Petropoulos, U. Alam, and R.A. Malik. Treatment of painful diabetic neuropathy // Ther Adv Chronic Dis. 2015 Jan; 6 (1): 15-28.
8. Goldstein DJ, Lu X Detke MJ, Lee TC, Iyengar S. Duloxetine vs. placebo in patients with painful diabetic neuropathy // Pain 2005; 116: 109-118.
9. Jayadave Shakher, Martin J Stevens. Update on the management of diabetic polyneuropathies // Diabetes Metab Syndr Obes. 2011; 4: 289-305.
10. A.I. Vinik, C.M. Casellini. Guidelines in the management of diabetic nerve pain: clinical utility of pregabalin // Diabetes Metab Syndr Obes. 2013; 6: 57-78.
General approaches to the treatment of polyneuropathy
O. S. Levin
Russian medical Academy of continuing professional education, Department of neurology
Polyneuropathy is a systemic disease of the peripheral nervous system, which is characterized by diffuse damage to the peripheral nerve fibers that are part of various nerves, and therefore manifests itself as a relatively symmetrical symptomatology. According to etiology can be divided into seven major groups polyneuropathy: idiopathic, metabolic, toxic, infectious, paraneoplastic, hereditary neuropathies and neuropathies in systemic diseases. The condition for the successful treatment of any form of polyneuropathy is an accurate diagnosis of the underlying disease, which allows for directed etiotropic and pathogenetic therapy. Symptomatic treatment of polyneuropathy includes primarily pain relief, which can be a major factor in reducing the quality of life of patients.
Keywords: polyneuropathy, peripheral nervous system diseases, pain relief, thioctic acid, quality of life.
00
о
CN
