CC BY
3
DOI: 10.53498/24094498_2021_4_47
Л.Б. Лихтерман
Национальный центр нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко Минздрава России, г. Москва, Россия
ОБЩЕНИЕ С ПАЦИЕНТОМ - НЕОТДЕЛИМО ОТ ВРАЧЕВАНИЯ
Научные достижения и современные технологии делают медицину могущественней и гуманней. Опасные, кровавые и болезненные методы распознавания патологии ушли в историю. Диагностика ныне дистантная, визуализированная и милосердная.
В этом же направлении движется хирургия, ставшая во многом щадящей, микроскопической, эндоскопической или эндовазальной, не говоря уже о нередкой замене прямого невмешательства лучевым воздействием.
Казалось бы, общение врача с пациентом утрачивает свое былое значение, может представляться неактуальным и даже ненужной тратой ценного времени эскулапа. Да и сам пациент, просвещенный интернетом и телевидением, теперь желает картинок, полагаясь на их определенность.
Но действительно ли исчезла не просто желательность, а необходимость общения доктора с пациентом? Как мудро на этот вопрос ответил основоположник кибернетики Норман Винер: «Отдайте человеку человеческое, а машине - машинное». Одно не исключает другого, а, напротив, дополняет и требуют друг друга.
Вспомним давний пример. Железный Бисмарк, канцлер Германии, имел слабое сердце и часто болел. За короткий период он сменил более 100! лечащих врачей - все они его раздражали. Не они лечили канцлера, а Бисмарк подчинял их своей воле и, может быть, поэтому не уважал. Но вот однажды к нему пригласили доктора Швенингера. Он начал осмотр, как обычно, с расспроса: «Что болит?», «Когда болит?», «Как болит?» и т.д.
Канцлер рассвирепел: «У меня нет времени отвечать на ваши дурацкие вопросы!» - и указал доктору на дверь. Швенингер с достоинством ответил: «Тогда лечитесь у ветеринара»,- и пошел прочь. Бисмарк был поражен. Швенингер стал его врачом и около 20 лет успешно лечил железного канцлера.
Можно возразить: «Это было в XIX веке. С той поры все изменилось!». «Да, изменилось»,- соглашусь я. Но человек остался человеком. И человеку - больному требуется общение с человеком - врачом также, как и во всей нашей жизни. А его не заменить техникой.
Наш духовный мир, отзывчивость, сострадание, утешение, переживания, советы и многое-многое иное - это и есть человеческая среда. Как мы от неё зависим, и как она влияет на всё в человеке, в том числе и на болезнь!
Опасно упрощать внутреннюю картину восприятия болезни. Основоположник нейропсихологии Александр Лурия относил к ней «все то, что испытывает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но и его общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, о её причинах, все то, что связано с его приходом к врачу - весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психологических переживаний и травм...».
Мозаичным внутренним миром должен умело «дирижировать» доктор в интересах психологического успокоения пациента, его понимания, настроя на лечение и надежды на исцеление. И этой важнейшей поддержки может лишиться современный пациент при дистантизации от него доктора, которому и так всё ясно при рассматривании вдали от человека картин его КТ или МРТ.
А сколько в медицине ситуаций, где только слово доктора способно примирить с трагедией.
Знаменитый кинодокументалист Олеся Фокина оказалась невольной свидетельницей высокого гуманизма своего героя - нейрохирурга Александра Коновалова.
Олеся готовилась к съемке академика в его кабинете. Внезапно туда вошел отец мальчика со злокачественной распространенной опухолью мозга, которую консилиум признал неопе-
Л.Б. Лихтерман, email: likhterman@nsi.ru
48 I НЕЙРОХИРУРГИЯ И НЕВРОЛОГИЯ КАЗАХСТАНА №4 (65)
-«у
рабельной. Мужчина опустился на колени и плача, пополз к Александру Николаевичу. «Умоляю, спасите моего сына! Оперируйте!». Нейрохирург подошел к нему, поднял с колен, обнял и сказал: «Пусть, сколько Бог отпустил, поживет в родительском доме. Так будет лучше и для него, и для семьи».
Человечность, искренность, сочувствие вернули самообладание в безграничном горе. Отец почувствовал правоту хирурга в избавлении сына от новых бесполезных страданий.
А какая самая изощренная техника смогла бы заменить беседу профессора Юрия Филатова с женой 60-летнего больного, перенесшего две большие операции по поводу рака легкого, с множественными метастазами в головном мозгу. Жена - интеллигентная, разумная, все понимающая, хочет, и это естественно, спасти мужа. Её надежды особенно возросли после разительного улучшения состояния больного в ответ на проти-воотечную гормональную терапию. Теперь она видит, что он перенесет операцию на мозге, верит в её спасительность и всеми путями пробивается и пробилась-таки в Институт нейрохирургии.
- Спасите мужа, хотя бы продлите ему жизнь!, -обращается она к старому профессору.
- Продления чего Вы хотите?- спрашивает нейрохирург, - продления его страданий? Вы думаете это гуманно? Да, он перенесет операцию на головном мозге, но имеет ли она смысл? Метастазов масса, они глубоко расположены, и к тому же в разных полушариях. Операция не только не принесет облегчение, а усугубит симптоматику. Почти наверняка появятся парезы рук и ног, которых сейчас нет. Ваш муж раньше времени утратит мобильность, окончательно сляжет, а главное - принципиально ничего не измениться. Пораженное раком легкое будет посылать все новые и новые метастазы. Чего же Вы хотите? Усугубления страданий мужа, ваших, семьи или радоваться, пусть временному, но отчетливому улучшению, уменьшению головных болей, возросшей активности мужа под влиянием гормонов? Подумайте, что лучше? Я Вам не отказываю, готов положить Вашего мужа к себе в клинику. Но надо ли его оперировать, зная, что это ни к чему, кроме новых мучений, не приведет? На мой взгляд, правильнее окружить его домашним теплом, которое будет смягчать его тяжелую, неизлечимую болезнь.
Жена после беседы с профессором иначе восприняла свой долг - не усугублять состояние мужа
бессмысленной операцией и делать все для любимого человека, чтобы облегчить его страдания.
Мои рассуждения, в основном, пока касались психологической стороны врачевания, взаимоотношений доктора и пациента. Это исключительно важно, но далеко не единственный аргумент в пользу их общения.
Разве анамнез болезни и жизни утратил свое значение?!
Да, методы неинвазивной визуализации способны даже на большее, чем рассказ человека о самом себе.
Теперь возможно выявлять болезни так сказать «досрочно», у людей, чувствующих себя здоровыми. Патология себя ничем не проявляет клинически, но она уже «сидит» в человеке, угрожая его благополучию и жизни.
Современные технологии резко расширили границы медицины, включив в нее «молчащую» (до поры до времени) патологию. Однако при клинически манифестировавших болезнях, которых великое множество, знание жалоб пациента и его анамнез по-прежнему остается всегда необходимым. А порой - это самый точный метод диагностики при всех волшебствах» нейровизуализации.
Вспоминаю собственное заблуждение. Меня попросили проконсультировать компьютерные томограммы молодой женщины, которая три недели назад получила легкую, по всем субъективным и объективным симптомам, черепно-мозговую травму. Но на снимках отчетливо виднелись признаки очаговых изменений в левой височной доле. Явная диссоциация, что порой может наблюдаться. Врачам было необходимо мнение опытного коллеги. На мой вопрос к ним по анамнезу пациентки, который всегда задаю, получил четкий ответ - «не отягощен». И тогда я подтвердил диагноз ушиба мозга. Так случилось, что после выписки женщину показали мне. Она хорошо выглядела и ни на что не жаловалась. И сама активно сказала: «Доктор, я закаленная - вторая травма протекала гораздо легче, чем первая». «А какая была первая травма?», - спросил я. «Ушиб мозга, написали средней степени, мучилась недели две, а потом ничего». Стало ясно, откуда изменения на компьютерных томограммах, и я внес коррективы в собственный диагноз.
Расспрашивать пациентов, собрать анамнез сегодня также необходимо, как и вчера, чтобы избежать ошибок в диагнозе и также лечения, иногда весьма существенных.
И вообще отделение морфологического субстрата болезни, подлежащего удалению или иному лечению, от психики и психологии его носителя и страдальца чревато следованием медицины по опасному пути её обесчеловечения. Другое дело, что используя тесное общение и искусство расспроса пациента, всегда необходимо уточнять субъективное современными технологиями. Та-
кой симбиоз человеческого и машинного находит полное понимание у обследуемых и возвышает доктора, обеспечивая своевременный точный диагноз, оптимальную тактику лечения и его результаты.
Никто из нас врачей не вправе забывать, что больной прежде всего человек и лечится не у машины, а у подобных себе!
