CC BY
337. Wiles N., Taylor A., Turner N. et al. Management of treatment-resistant depression in primary care: a mixed-methods study. British Journal of General Practice. 2018; 68(675): e673-e681.
8. Fekadu N., Shibeshi W., Engidawork E. Major depressive disorder: pathophysiology and clinical management. Journal of Depression and Anxiety, 2017; 6(1): 255-257.
9. Kraus C., Kadriu B., Lanzenberger R., Zarate C.A., Kasper S. Prognosis and improved outcomes in major depression: a review. Translational Psychiatry, 2019; 9: 127.
10. Belov O.O., Pshuk N.G. Some trends of clinical and symptomatic pathomorphosis of depressive disorders taking into account the age factor. Wiadomosci Lekarskie, 2019; Tom LXXII, Nr 9 Cz II: 1786-1790.
GENERAL THERAPY FOR SURGICAL WOUND INFECTIONS CAUSED BY METHICILLIN-RESISTANT STAPHYLOCOCCUS AUREUS. EFFECT OF B-LACTAM ANTIBIOTICS ON METHICILLIN-RESISTANT STAPHYLOCOCCUS AUREUS
Kovalenko T.,
с. biol. s., senior lecturer, department of microbiology, virology and immunology. prof. D. P. Grinova Kharkiv National Medical University Syrotnykov D., student of Kharkiv National Medical University
Shtaniuk Ye.
t. med. s., assistant, department of microbiology, virology and immunology. prof. D. P. Grinova Kharkiv National Medical University
ОБЩАЯ ТЕРАПИЯ ИНФЕКЦИЙ ХИРУРГИЧЕСКИХ РАН, ВЫЗВАННЫХ МЕТИЦИЛЛИН-РЕЗИСТЕНТНЫМ ЗОЛОТИСТЫМ СТАФИЛОКОККОМ. ВЛИЯНИЕ В-ЛАКТАМНЫХ АНТИБИОТИКОВ НА МЕТИЦИЛЛИН РЕЗИСТЕНТНЫЙ ЗОЛОТИСТЫЙ СТАФИЛОКОККОК
Коваленко Т.,
к. биол. н., старший преподаватель кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии им. проф. Д. П. Гриньова Харьковского национального медицинского университета
Сиротников Д.,
^удент Харьковского Национального Медициского Университета
Штанюк Е.
к. мед. н., ассистент кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии им. проф. Д. П. Гриньова Харьковского национального медицинского университета
Abstract
To reveal the possibility and rationality of using antibiotic therapy of patients with surgical site infection (SSI), to determine the features of p-lactam antibiotic therapy of infections caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus, and what analogs of this group of antibiotics are used to treat MRSA.
Аннотация
Раскрыть возможность и рациональность применения антибактериальной терапии больных с инфекцией области хирургического вмешательства (ИОХВ), определить особенности лечения р-лактамными антибиотиками инфекций, вызванных метициллин-резистентным золотистым стафилококком (МРЗС), и какие аналоги этой группы антибиотиков используются для лечения МРЗС.
Keywords: p-lactam antibiotic, methicillin-resistant Staphylococcus aureus, infection, therapy, research, surgical site infection.
Ключевые слова: Р-лактамные антибиотики, метициллин-резистентный золотистый стафилококк, инфекция, терапия, исследования, инфекций области хирургического вмешательства.
Гнойно -воспалительные послеоперационные осложнения всегда сопровождаются возбудителем, от вида которого зависит степень тяжести протекания инфекции, характер поражения, скорость распространения, эффективность лечения.
Необходимо проводить анализ каждой конкретной клинической ситуации с учетом факторов риска и изучать эпидемиологическую обстановку, которая позволит с достаточно высокой долей вероятности определить потенциального возбудителя и
назначить адекватную рациональную эмпирическую антибактериальную терапию. Несмотря на поиск и внедрение новых методов борьбы с госпитальными штаммами, проблема внутрибольничных инфекций остается одной из самых острых в современной медицине, приобретая все большую медицинскую и социальную значимость.
Метициллин-резистентный золотистый стафилококк или MRSA - мультирезистентный возбудитель внутрибольничных инфекций, который устойчив к большой группе антибиотиков — бета-лакта-мов (включают в себя пенициллины и цефалоспорины). МРЗС адаптировался к выживанию в присутствии метициллина, диклоксациллина и оксациллина. Из-за широкого применения антибиотиков в стационарах медицинский персонал часто является бактерионосителем устойчивых штаммов микроорганизмов. В медицинском учреждении обычно происходит инфицирование бактериями, устойчивыми к нескольким видам антибиотиков. Штаммы МРЗС часто встречаются, когда инфекция приобретается в медицинских учреждениях (так называемая госпитальная инфекция). Некоторые штаммы МРЗС вызывают инфекции, которыми заражаются за пределами медицинских учреждений (так называемая внебольнич-ная инфекция). Современные методы внутривидовой дифференциации штаммов Staphylococcus aureus основаны на секвенсанализе одного (singlelocus) или нескольких (multilocus) участков гена стафилококкового протеина А. [1] [2] Инфекции, вызванные МРЗС, редко возникают после операции, но они могут развиваться в ранах (инфекции области хирургического вмешательства или ИОХВ), и могут представлять потенциальную угрозу для жизни. Одной из частых причин обращения за хирургической помощью являются инфекции кожи и мягких тканей (ИКМТ), составляющие до 38 % случаев только в отечественной амбулаторной практике и до 70 % в общей структуре первичных обращений к хирургу. ИОХВ, вызванные MRSA, встречаются у 1- 33% людей, перенесших хирургическое вмешательство (в зависимости от типа и классификации операции), и могут быть причиной продления госпитализации (более длительного пребывания в стационаре). [3]
Антибиотики могут использоваться по отдельности или в комбинации друг с другом, и продолжительность их применения может быть различной. Чтобы определить самый эффективный анти-биотик(-и) и наиболее оптимальную дозу, для предотвращения развития инфекции, вызванной MRSA, после операции, изучивши исследования, в которых антибиотики, назначенные для предотвращения развития ИОХВ, вызванной MRSA, сравнивали друг с другом или сравнивали с отсутствием лечения. Самыми высокоэффективными были только рандомизированные контролируемые испытания (РКИ). Рандомизированное контролируемое испытание (РКИ) — это тип научного эксперимента, целью которого является уменьшение определённых источников систематической ошибки
при проверке эффективности новых методов лечения. [4]
На сегодняшний день известно лишь об одном клиническом испытании, в котором сравнили разную антибактериальную терапию ИОХВ, вызванных МРЗС. В этом испытании участвовало всего 59 человек, которые были госпитализированы вследствие развития ИОХВ, вызванных МРЗС. Эти исследования в Национальном Институт Исследований в области здравоохранения Великобритании. Тридцать участников в этом клиническом испытании получили антибиотик под названием линезо-лид (представляет собой синтетическое антибактериальное средство, относящимся к классу противо-микробных препаратов — оксазолидинонов. Связывается с бактериальными рибосомами, предотвращает образование функционального инициирующего комплекса 70S — важного компонента процесса трансляции при синтезе белка. Данный препарат может использоваться для Staphylococcus aureus (только метициллинчувстви-тельные штаммы). Остальные пациенты получили другой антибиотик под названием ванкомицин - антибиотик группы гликопептидов, оказывающий бактерицидное действие. Данный антибиотик нарушает синтез клеточной стенки, проницаемость ци-топлазматической мембраны и синтез РНК бактерий, активен в отношении грамположительных бактерий: Staphylococcus spp. включая штаммы, продуцирующие пенициллиназу и метициллин-ре-зистентные штаммы. Типы хирургических процедур, которым подвергались участники, не были указаны, однако в сатье было сказано, что большая часть пациентов обращались из-за боли в брюшной полости. Эрадикация МРЗС произошла у большего числа людей, которые получили линезолид в сравнении с теми, кто получил ванкомицин. При бактериологическом исследовании отделяемого раны, взятого во время операции, у 38,2% пациентов выявили полимикробную флору. У 66,7% больных первой группы была обнаружена грамположитель-ная флора (в том числе MRSA — у 33,3%), у 40,0% — грамотрицательная флора и у 40,0% — анаэробная флора. В данном клиническом исследовании не сообщалось о других характеристиках эрадикации МРЗС этими антибиотиками. [5]
в - лактамные антибиотики являются субстратными аналогами и ковалентны серинактив-ному центру пенициллинсвязывающих (или шунтирующих) белков (ПСБ), которые необходимы для построения клеточной стенки стафилококка. Связь пеницилинсвязывающих белков с в - лактамами необратима и приводит к гибели стафилококков. Существуют 5 различных видов ПСБ, из которых ПСБ2а обладает почти в тысячу раз меньшим аффинитетом к в - лактамам и поэтому способен выдержать атаку антибиотикам. Этим объясняется перекрестная резистентность МРЗС ко всем в-лак-тамным антибиотикам. ПСБ кодируються хромосомными генами, среди которых ген mecA, способный отвечать за синтез ПСБ-2а. Данный ген присутствует только у метициллинрезистентных штамов стафилококков, хотя фенотипическая
экспрессия гена mecA сильно вариабельная и зависит от многих факторов. [6]
Перспективной терапией при ИОХВ является использование нового цефалоспоринового антибиотика V поколения с анти-MRSA активностью цефтаролина фосамила. Этот антибиотик оказывает бактерицидное действие, которое обусловлено ин-гибированием биосинтеза клеточной стенки бактерий, за счет связывания с пенициллинсвязываю-щими белками (ПСБ). Цефтаролин проявляет бактерицидную активность в отношении Staphylococcus aureus за счет высокой аффинности к ПСБ2а. Антибактериальная активность цефатро-лина, также как и других бета-лактамных антибиотиков, хорошо коррелирует с периодом времени, в течение которого концентрация цефатролина остается выше минимальной ингибирующей концуен-трации (МИК) для инфицирующего микроорганизма (%Т > МИК). Осложненные инфекции кожи и мягких тканей, вызванные чувствительными штаммами грамположительных микроорганизмов: Staphylococcus aureus (включая метициллин-чув-ствительные и метициллин-резистентные штаммы). [7]
Исследования антибиотика цефтаролина фо-самила проведенные компанией AstraZeneca UK Limited, United Kingdom 2 Kingdom Street, London W2 6BD, United Kingdom, показали достаточно высокую эффективность в отношении МРЗС. Цефта-ролин не активен в отношении штаммов Enterobacteriaceae, продуцирующих бета-лакта-мазы расширенного спектра (БЛРС) семейств TEM, SHV или CTX-M, сериновые карбапенемазы (такие как KPC), металло-беталактамазы класса В или класса С (цефалоспориназы AmpC). Но эксперименты in vitro не выявили антагонизма при применении цефтаролина в комбинации с другими антимикробными препаратами (такими как амикацин, азитромицин, левофлоксацин, линезолид, меропе-нем, тигециклин и ванкомицин). Исследования показали, что цефтаролин фосамил был эффективен у 80% пациентов с МРЗС и ВРЗС, также интересен тот факт что при монотерапии процент выздоравле-ния 83%, но при этом комбинированное лечение всего 76%. Тактика общей терапии инфекций хирургических ран вызванных МРЗС, показывает применение препарата Зинфоро@ , вводиться внутривенно в виде инфузии, дозировка состовляет 600 мг, каждые 12 часов на протяжении 60 минут, 5-14 дней , в зависимости от типа и тяжести инфекции, а также реакцию пациента на терапию. [8] [9]
Вывод: На сегодняшний день исследования антибактериальной терапии больных с инфекцией области хирургического вмешательства (ИОХВ) от-стается на этапе исследования. Результаты этих исследований еще не дают четкую уверенность в правельной терапии, и в настоящее время нельзя
рекомендовать определённый антибиотик для лечения пациентов с ИОХВ, вызванных MRSA. Если исходить из исследований проведенными в Национальном Институте Исследований Великобритании в области здравоохранения, линезолид, будет более эффективен чем ванкомицин, из-за процентного соотношения эрадикации, но более детальные результаты лечения этими препаратами пока не известны, так как полной доказательной базы пока не существует. Ссылаясь на рандомизированные контролируемые испытания, можно сказать что сейчас есть альтернативное лечение инфекций, вызванных МРЗС. Данный препарат - цефтаролин фосамил -антибиотик 5 поколения с анти - МРЗС активностью, он проявляет обширную бактерицидную активность, за счет высокой аффиности к ПСБ2а. Из этого следует, что в первую очередь необходимо создавать доказательную и рациональную базу, основываясь на РКИ, а также исключать развития перекрестной резистентности. В современной терапии существует необходимость получения знаний, которые помогут разработать альтернативные методы защиты и предотвращения распространения устойчивого штамма стафилококка особенно как возбудителя госпитальной инфекции.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Larry M. Bush , MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University. Последний полный пересмотр/исправление июнь 2019| Последнее изменение содержания июнь 2019.
2. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; 12 Informational Supplement. CLS Document M100-S20 (ISBN 1-56238-716-2). — USA, 2010.
3. Девятов В.А., Приб А.Н., Козлов А.В. и др. Пути улучшения амбулаторной помощи больным с хирургической инфекцией. Хирургия 2016.
4. Gurusamy KS, Koti R, Wilson P, Davidson BR 19 August 2014.
5. Kurinchi Selvan Gurusamy 1, Rahul Koti, Clare D Toon, Peter Wilson, Brian R Davidson.
6. Köck R., Becker K., Cookson B. et al. Methi-cillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA): burden of disease and control challenges in Europe // Euro Sur-veill. — 2010. — 15 (41). — 19688.
7. Cosimi R.A., Beik N., Kubiak D.W., Johnson J.A. (2017) Ceftaroline for Severe Methicillin-Re-sistant Staphylococcus aureus Infections: A Systematic Review. Open Forum Infect Dis. May 2, vol. 4(2), ofx084. doi: 10.1093/ofi d/ofx084.
8. AstraZeneca AB, Sweden, Gartunavagen, B 674:5, SE-151 85 Sodertalje, Sweden 2019.
9. Facta Farmaceutici S.p.A Nucleo Industriale S. Atto, 64020 Teramo, Italy 2018.
