CC BY
25
© Коллектив авторов, 2003
Г, А. Лыскина, А. П. Продеус, У. Н. Петрова, Г. М. Рабиевсс, Т. В. Радыгина
ОБЩАЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ И РАННИЕ ФРАКЦИИ КОМПЛЕМЕНТА У ДЕТЕЙ С СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ
Клиника детских болезней ММА им. И. М. Сеченова, НИИ детской гематологии МЗ РФ, Москва
У больных детей с системной красной волчанкой (СКВ) в динамике исследованы показатели общей гемолитической активности комплемента (СН 50) и его ранних фракций (Clq, СЗ, С4). Результаты исследований системы комплемента сопоставлены с клиническими особенностями СКВ. Обследованы 68 больных СКВ и 22 ребенка с другими системными заболеваниями соединительной ткани (СЗСТ) — склеродермия (10), дерматомиозит (6), системные васкулиты (6). Выраженное снижение СН50 выявлено у 66% детей с СКВ, у 73 больных оно сохранялось и в ремиссии. В группе сравнения СН50 была незначительно снижена только в активной фазе заболевания у 14% детей. Дефицит ранних фракций комплемента был характерен только для больных СКВ. Анализ результатов исследования показал, что Clq и С4-фракции комплемента определяют особую тяжесть ведущих синдромов СКВ. При нормальных значениях комплемента СКВ у детей протекает более легко. Выявлено также, что СЗ-фракция комплемента не является маркером активности заболевания. Обоснована целесообразность исследования фракций комплемента у больных СКВ в связи с возможностью более информативной оценки нарушений иммунного статуса и прогноза лечения болезни.
Parameters of general hemolytic complement activity (CH50) and activity its early fractions (Clq, СЗ, C4) were studied in children with systemic lupus erythematous (SLE) in dynamic. Results of complement system study were compared with peculiarities of SLE clinical presentation. Authors examined 68 patients with SLE; 22 children with other systemic connective tissue diseases (SCTD), including scleroderma (10 cases), dermatomyositis (6 cases) and systemic vasculitis (6 cases) were examined as control group. Significant CH50 decrease was diagnosed in 66% of SLE patients, it persisted in remission in 7a of cases. In control group mild CH50 decrease occurred in 14% of cases only in acute period of disease. Deficiency of early complement fraction was typical only in SLE patients. Analysis of examination results showed that level of Clq and C4 complement fraction determined the excessive severity of main SLE syndromes. SLE was less severe in children with normal complement level. Authors proved that C3 complement fraction was not the marker of SLE activity, and proved necessity of complement fraction study in patients with SLE for more informative estimation of immune state disorders and for prognosis of disease course.
Системная красная волчанка (СКВ) — аутоиммунное заболевание, в основе которого лежит взаимодействие компонентов иммунной системы с собственными здоровыми клетками и тканями [1]. Общепризнанной является точка зрения, что многочисленные генетические дефекты иммунной системы, например, дефекты генов комплемента, апоптоза, иммунорегулятор-ных бёлков, иммуноглобулинов, клеточных рецепторов и дитокинов приводят к развитию и прогрессированию болезни [2, 3]. Известно, что аутоантитела продуцируют В-лимфоцит ы при помощи Т-клеток [4]. Ранее предполагалось, что интенсивное образование аутоан-тител у больных СКВ происходит в результате существенных сдвигов иммунорегуляторных механизмов Т-клеточного иммунитета [5]. Благодаря современ-
ным исследованиям, стало очевидным, что основной причиной возникновения аутоиммунной патологии является нарушение иммунологической толерантности В-лимфоцитов [6, 7].
Одним из основных и наиболее значимых факторов, необходимых для поддержания иммунологической толерантности лимфоцитов, является система комплемента. Различные дефекты системы комплемента приводят к развитию аутоиммунных заболеваний в детском возрасте, например, СКВ [7]. По данным литературны, дефицит ранних компонентов комплемента — С^, С4 и в меньшей степени С2 — является большим риском для развития СКВ [6—8]. Ранее было описано, что нулевой аллель С4А создает предпосылки для нарушения клиренса иммунных
комплексов и, таким образом, играет важную роль в развитии аутоиммунных заболеваний человека [9]. Интересно, что дефицит СЗ—С9 практически не влияет на вероятность развития аутоиммунного процесса [6, 10]. В последние годы изменился взгляд на то, почему дефицит комплемента приводит к аутоиммунным процессам. На смену теории о нарушении клиренса иммунных комплексов приходит теория о поддержании иммунологической толерантности В-лим-фоцитов при помощи белков системы комплемента и рецепторов комплемента и В-лимфоцитов [6, 7, 11, 12]. Дефицит таких ранних фракций комплемента, как С^, С4, С2, вызывает нарушение негативной селекции В-лимфоцитов в костном мозге и приводит к появлению в периферических органах иммунной системы аутореактивных В-клеток, которые продуцируют антитела и способствуют возникновению заболевания. Поэтому изучение системы комплемента у детей с СКВ представляется важным не только для понимания причины возникновения заболевания и оценки ее течения, но и для выявления детей с различными генетическими дефектами комплемента, что может влиять на выбор методов лечения. Целью настоящей работы является исследование фракций комплемента (С1д, СЗ, С4) и общей гемолитической активности комплемента (СН50) для определения их клинического значения у детей с СКВ.
Материалы и методы исследования
Наблюдали 68 детей в возрасте от 6 до 17 лет с СКВ (основная группа), 22 ребенка с другими системными заболеваниями соединительной ткани (СЗСТ) (группа сравнения) — системная склеродермия (10), дерматомиозит (6), системные васкулиты (6). В основной группе длительность болезни на момент исследования составила от 2 месяцев до 7 лет. Почти половина детей (43%) заболели СКВ в возрасте до 10 лет, остальные - в пубертатном периоде. Клиническая картина СКВ у больных была гетеро-генна. Среди обследованных детей у 39 (57,4%) детей диагностирован волчаночный нефрит, у 42 (62%) — антифосфолипидный синдром (АФС). Поражение нервной системы выявлено у 10 детей (14,7%). Цитопенический синдром был у 26 (38,2%) детей: панцитопения у 6 (8,8%), тромбоцитопения у 12 (17,7%), гемолитический криз у 7 (10,3%), нейтро-пения у одного ребенка (1,5%). Почти у всех больных в разной степени выраженности имели место такие синдромы как кожный, суставной, миалгии, лихорадка, поражение ретикулогистиоцитарной системы. Все больные основной группы получали глюкокорти-коиды (ГК), 18 (26,5%) больных — в сочетании с Циклофосфаном (ЦФ), 17 (25%) — плазмаферез, синхронизированный с пульс-терапией ГК, ЦФ.
У всех больных в динамике проведено исследование общей гемолитической активности (СН50) и С1д, СЗ, С4 фракций комплемента. СН50 определяли методом 50% гемолиза, СЗ и С4-фракции комплемента — турбодиамет-рическим методом, С ^-фракцию — иммунофермент-ным методом.
Для выявления роли и клинической оценки системы комплемента при СКВ мы сопоставили значения СЗ, С4-фракций комплемента у больных основной группы и группы сравнения, а также в основной группе при различных клинических синдромах. Исследования фракций комплемента проводили как на фоне активных проявлений болезни, так и в стадии клинико-лабораторной ремиссии.
Для выявления достоверности полученных результатов использовали следующие статистические методы: стандартное отклонение, критерий Х2(1)-квадрат, двухфазный дисперсионный анализ.
Результаты
При сравнении результатов исследования СН50 выявлено, что у 45 детей (66%) основной группы отмечено выраженное снижение этого показателя (см. рисунок). У детей с другими СЗСТ СН50 была незначительно снижена только у 3 (14%) больных.
Рисунок. Общая гемолитическая активность у больных
СКВ и другими СЗСТ.
1 — СКВ, 2 — другие СЗСТ, @ снижение СН50,
Щ норма СН50.
о есть, у детей с СКВ по сравнению с больными другими СЗСТ четко прослеживается вовлечение системы комплемента в патологический процесс. Не было выявлено четкой зависимости поражения почек, нервной системы, наличия АФС от снижения СН50. У 21 (54%) ребенка из 39 детей с нефритом выявлено выраженное снижение СН50 на фоне активности аутоиммунного процесса, у 19 (46%) детей — снижения СН50 не было. У 23 (55,0%) из 42 больных с АФС определялось выраженное снижение СН50, у 19 (45,0%) СН50 была без изменений. У 6 (60%>) детей с поражением нервной системы СН50 была снижена, у 4 — не изменена. У 19 детей (73%) из 26 с цитопеническим синдромом была снижена СН50. При анализе уровня СН50 у больных СКВ на фоне лечения (табл. 1) оказалось, что несмотря на наступление ремиссии у х/8 больных сохранилось снижение СН50, а у детей с другими СЗСТ произошло
ПЕДИАТРИЯ № 4, 2003 г.
Таблица 1
Общая гемолитическая активность комплемента до и после лечения наблюдаемых больных
Группы больных До лечения После лечения Всего
норма СН50 снижение СН50 норма СН50 снижение СН50
п % и 'у» п % п 'X,
СКВ 23 34-6 45 66 ±6 46 68 ± 6 22 32 ± 6 68
Другие СЗСТ 19 86 ± 8 3 14 ±8 22 100 — — 22
ее восстановление. Нельзя исключить, что дети с СКВ, у которых была стабильно снижена СН50, имеют генетический дефект системы комплемента.
СЗ-фракция комплемента была незначительно снижена только у 2 (2,9%) детей с СКВ, содержание этой фракции быстро нормализовывалось на фоне проводимого лечения и ее уровень являлся критерием активности заболевания.
В отличие от показателя СН50, фракции С1ци С4 различались в зависимости от наличия у больных того или иного синдрома (табл. 2—4).
Как видно из табл. 2, имеется четкая тенденция зависимости тяжести волчаночного нефрита от показателей С1я и С4. При тяжелых формах нефрита (с нефротическим синдромом — НС) чаще вовлекались в процесс одновременно две фракции комплемента — и С4. При нефрите более легкого течения в патологический процесс может вовлекаться как С^-фракция комплемента, так и две фракции комплемента — и С4. Латентный нефрит сопровождался снижением преимущественно СЗ^-фракции, одновременного снижения обеих фракций комплемента не происходило. Только с латентным нефритом у одного ребенка были нормальные значения этих фракций комплемента. По нашим данным, нефрит при СКВ чаще может развиваться при снижении С1д
Таблица 3
Вовлечение в патологический процесс С1д и С4-фракций комплемента у детей с СКВ и АФС
Показатели Степень тяжести АФС
тяжелая (п-21) умеренная (п=21) всего (п=42)
п % п % п %
Снижение фракций: С^ 5 24 9 43 14 33,3
С4 5 24 7 33 12 28,6
С1я, С4 11 52 3 14,0 14 33,3
СН 50 — — 1 5,0 1 2,4
Норма С1а, С4 — — 1 5,0 1 2,4
Таблица 4
Вовлечение в патологический процесс С1ч и С4-фракций комплемента у детей с СКВ и цитопеническим синдромом
Показатели Проявления цитопенического синдрома
гемолитический криз тромбо-цитопе-ния нейтро-пения панци-топения Всего
Снижение фракций: С^ 5 2 7
С4 4 3 — 1 8
с^, С4 3 4 1 3 11
Норма С^, С4 — — — — —
и С4-фракций комплемента, а также при снижении С1д-фракции, менее вероятно развитие нефрита при дефиците только С4-фракции комплемента.
При АФС также выявлено четкое вовлечение комплемента в патологический процесс (96,7%). Тяжелый АФС чаще встречался у детей с дефицитом и С4 (52%). Совместное влияние дефицита обеих фракций комплемента на возникновение АФС было высоко значимо (р = 0,014), эффект дефицита С4 в совместном влиянии этих двух фракций комплемента также был высоко достоверен (р = 0,004). Тяжелый АФС не встречался у больных с нормальными значениями С^ и С4. При умеренном АФС чаще отмечалось снижение либо С4 (33%), либо С1д (43%) фракции комплемента, чем обеих фракций (14%). Из 2 больных с АФС и нормальными значениями С^ и С4-фракций комплемента у одного ребенка отмечалось снижение СН50, у другого —
Таблица 2
Вовлечение в патологический процесс С^ и С4-фракций комплемента у детей с СКВ, нефритом
Показатели Нефрит с НС (п - 19) Нефрит без НС (п - 13) Латентный нефрит (п-7) Всего (п - 39)
п % п % п % п %
Снижение фракций: С^ 2 10,5 6 46,2 5 71,4 13 33,3
С4 4 21 1 7,6 1 14,3 6 15,4
С^, С4 13 68,4 6 46,2 — — 19 48,6
Норма С1ч, С4 — — — — 1 14,3 1 2,7
СН50 не была снижена. Нельзя исключить, что это связано со снижением каких-либо других фракций комплемента, например, С2-фракции.
Поражение нервной системы (цереброваскулит) встречалось у детей со снижением С^-фракции комплемента (3), С4-фракции комплемента (3), обе фракции были снижены у 4 больных. Таким образом, при поражении нервной системы отсутствует зависимость от определенных фракций комплемента, но четко прослеживается взаимосвязь с патологией комплемента.
Как видно из табл. 4, цитопенический синдром встречался только при вовлечении в патологический процесс системы комплемента, особенно при одновременном снижении и С4-фракций комплемента.
Обсуждение
Эксперименты и наблюдения последних лет показали, что система комплемента играет одну из ведущих ролей в патогенезе СКВ [10] и ее изучение необходимо как для уточнения механизмов развития аутоиммунной патологии, так и для выявления возможных генетических дефектов. У взрослых больных для активной СКВ характерно снижение СН50 и ее компонентов, особенно СЗ [13]. В результате проведенного исследования у детей с СКВ оказалось, что в активный период незначительное снижение СЗ-фракции комплемента определялось только в 4,4% случаев. Это является свидетельством несущественного участия СЗ-фракции комплемента в патогенезе СКВ и, следовательно, отсутствия необходимости ее использования в качестве маркера активности заболевания. В то же время достоверно выявлено, что снижение С^ и С4-фракций комплемента определяет особую тяжесть ведущих синдромов СКВ. Тяжелый АФС, нефрит с СН, тяжелый цитопенический синдром и цереброваскулит встречались, как правило, при комплексном дефиците (С^ и С4) комплемента. Изолированные дефекты С1д и С4 системы комплемента также влияют на тяжесть и выраженность аутоиммунного процесса при СКВ. При нормальных значениях С1д, С4-фракций комплемента СКВ у детей протекает в более легких вариантах (без нефрита, АФС), с лучшим прогнозом. Установленный факт стойкого снижения СН50 и С1ц, С4-фракций системы комплемента даже в период ремиссии или низкой активности заболевания может свидетельствовать о наличии генетических дефектов системы комплемента и объяснять причину возникновения СКВ.
В пользу генетической детерминированности заболевания также может свидетельствовать то, что 29 (43% ) детей с СКВ заболели не в пубертатный период, а в возрасте до 10 лет, т.е. врожденная несостоятельность их иммунной системы настолько выражена, что не справляется с аутореактивными клонами В-клеток. Косвенным доказательством этого служат и экспериментальные исследования. Так, у лабораторных моделей животных с дефицитом С1
С4-фракций комплемента, а также с дефицитом рецепторов CD21/CD35 показано более тяжелое течение СКВ по сравнению с контрольной группой [6, 7, 14].
Дети с СКВ и дефектами комплемента — это, как правило, тяжелые больные, для снижения активности аутоиммунного процесса им необходимо более массивное лечение, такие больные требуют более пристального внимания. Таким образом, данные литературы и результаты наших предварительных исследований свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения роли генетических факторов в развитии СКВ. Сейчас комплементология переживает новый подъем, что открывает более широкие возможности для решения насущных вопросов патогенеза СКВ, а, следовательно, обоснования новых терапевтических подходов при этом заболевании [10].
Выводы
1. Исследование белков системы комплемента (Clq, С4) в дополнение к общей гемолитической активности позволяет более информативно оценить нарушения иммунного статуса и в какой-то степени прогнозировать течение СКВ.
2. СЗ-фракция комплемента не является маркером активности СКВ у детей.
3. Выявление у больного СКВ стойкого отсутствия белков Clq, С4 системы комплемента является неблагоприятным прогностическим фактором тяже-лого течения заболевания, с развитием тяжелого нефрита, антифосфолипидного, цитопенического синдромов, поражения нервной системы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Клиническая иммунология и аллергология / Под. ред. А. В. Караулова. — М., 2002. — С. 232.
2. Herrmann М., Voll R. Е„ Kalden Z.R. // Immunology Today. — 2000. — Vol. 21, № 9. — P. 424—425.
3. Benoisit C., Howard M. // Current Option in Immunology. — 2000. — Vol. 12. — P. 661—663.
4. Surh C. D„ Sprent J. 11 J. Exp. Med. — 2000. — Vol. 192. — F9—F14.
5. Bach J. F., Koutouzov S., van Endert P. M. // Immunol. Rev. — 1998. — Vol. 164. — P. 139—155.
6. Carroll M. C. // Adv. in Immunology. — 2000. — Vol. 74. — P. 61—88.
7. Prodeus A. P., Goerg S., Shen L.—M. et al. // Immunity. — 1998. — Vol. 9. — P. 721—731.
8. Walport M. J., Kevin D., Botto M, // Immunobiol. —
1998. — Vol. 199. — P. 265—285.
9. Насонов E. JI. // Васкулиты и васкулопатии. — Ярославль, 1999. — С. 66.
10. Продеус А. П. // Russian Journal of Immunology. —
1999. — Vol. 4. — Suppl. 1. — P. 75—79.
11. Gommerman J. L., Carroll M. С. 11 Immun. Rev. —
2000. — Vol. 173. — P. 120—130.
12. Carroll M. C., Prodeus A P. // Current Opinion in Immunology, — 1998. — Vol. 10. — P. 36—40.
13. Иванова M. M. // Ревматические болезни. / Под ред. В. А. Насоновой, В. А. Бунчука. — М., 1997. — 520 с.
14. Cornall R. J. et al // Immunity. — 1998. — Vol. 8. — P. 497—508.
