CC BY
57
ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ И ИСКУССТВЕННЫЕ ОРГАНЫ ■
ОБРАТНОЕ РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ СЕРДЦА ПРИ ДИЛАТАЦИОННОЙ КАРДИОМИОПАТИИ КАК ВОЗМОЖНЫЙ «ПРОЛОНГИРОВАННЫЙ ВРЕМЕННОЙ МОСТ» К ОРТОТОПИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ
Дземешкевич С.Л.1, Фролова Ю.В.1, Трекова Н.А.1, Еременко А.В.1, Бабаев М.А.1, Маликова М.С.1, Дземешкевич А.С.1, Домбровская А.В.1, Букаева А.А.1, Дымова О.В.1, Шестак А.Г.1, Морозова М.М.1, Заклязьминская Е.В.1, 2
1 ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия
2 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Дземешкевич Сергей Леонидович -доктор медицинских наук, профессор, ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» (Москва, Россия) E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0003-0939-1063
Пациенты с некоронарогенной дилатационной кардиомиопатией (ДКМП) составляют примерно половину среди кандидатов на ортотопическую трансплантацию сердца. Этот метод лечения считается наиболее эффективным в лечении ДКМП, несмотря на то что 10-летняя выживаемость после трансплантации не превышает 50-60%. Этот результат остается стабильным независимо от совершенствования хирургических методик и медикаментозного обеспечения пациентов, что заставляет искать альтернативные подходы к лечению ДКМП. Такими альтернативами могут служить ресинхронизирующая терапия, имплантация искусственных желудочков сердца (ИЖС), а также разработка органосохраняющих реконструктивных операций, таких как операция обратного ремоделирования сердца.
В настоящей работе мы представляем пример такого реконструктивного вмешательства -обеспечение 72-месячного «пролонгированного временного моста» перед ортотопиче-ской пересадкой сердца. Операция обратного ремоделирования была выполнена женщине 58 лет с ДКМП, выраженной сердечной недостаточностью [III-IV функционального класса (ФК) по NYHA] и показаниями к трансплантации сердца. После операции обратного ремоделирования было достигнуто стойкое улучшение клинической симптоматики, снижение класса сердечной недостаточности до II ФК по NYHA. Далее показатели гемодинамики стали постепенно, но стойко снижаться, через 4 года пациентка была поставлена в лист ожидания: в Центре трансплантологии и искусственных органов им. В.И. Шумакова ей была выполнена трансплантация сердца.
Приведенный результат позволяет говорить о задаче, которую можно решать путем выполнения операции обратного ремоделирования сердца, - это длительный «временной мост» перед пересадкой сердца. Вполне вероятно, что такой протокол хирургической пролонгации можно использовать и перед имплантацией насосного устройства длительного срока. Необходимы дальнейшие исследования, которые бы носили проспективный характер, с уточнением критериев отбора пациентов и оценкой прогноза выполняемой органосохраняющей реконструкции всех инвалидизированных структур сердца, включая миокард.
Для цитирования: Дземешкевич С.Л., Фролова Ю.В., Трекова Н.А., Еременко А.В., Бабаев М.А., Маликова М.С., Дземешкевич А.С., Домбровская А.В., Букаева А.А., Дымова О.В., Шестак А.Г., Морозова М.М., Заклязьминская Е.В. Обратное ремоделирование сердца при дилатационной кардиомиопатии как возможный «пролонгированный временной мост» к ортотопической трансплантации // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2019. Т. 7, № 3. С. 31-39. doi: 10.24411/2308-1198-2019-13003
Статья поступила в редакцию 25.06.2019. Принята в печать 25.07.2019.
Ключевые слова:
дилатационная кардиомиопатия, обратное ремоделирование сердца, трансплантация сердца, медико-генетическое консультирование
Cardiac reverse remodeling in dilated cardiomyopathy patient as a «prolonged bridge» to the orthotopic heart transplantation
OORRESPONDENCE
Dzheshkevich Sergey L. - MD, Professor, Petrovsky National Research Center of Surgery (Moscow, Russia) E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0003-0939-1063
Dzemeshkevich S.L.1, Frolova Yu.V.1, Trekova N.A.1, Eremenko A.V.1, Babaev M.A.1, Malikova M.S.1 Dzemeshkevich A.S.1, Dombrovskaya A.V.1, Bukaeva A.A.1, Dymova O.V.1, Shestak A.G.1, Morozova M.M.1, Zaklyazminskaya E.V.1, 2
1 Petrovsky National Research Center of Surgery, Moscow, Russia
2 Pirogov Russian National Research Medical University (RNRMU), Moscow, Russia
Keywords:
dilated cardiomyopathy, cardiac reverse remodeling, heart transplantation, genetic counselling
Patients with non-ischemic dilated cardiomyopathy (DCM) account for about half of the candidates for orthotopic heart transplantation. This approach is considered the most effective DCM treatment despite the fact that 10-year survival after heart transplantation does not exceed 50-60%.This rate remains stable regardless of the improvement of surgical techniques and new medication, and it drives development of the alternative approaches for DCM treatment.
Cardiac resynchronization therapy, implantation of the left ventricular assist devices (LVAD), and organsparing surgical reverse heart remodeling technics might be considered as such alternatives.
Here we present an example of such a reconstructive intervention providing a 72-month "prolonged temporary bridge" before an orthotopic heart transplantation. A reverse remodeling operation was performed on a 58 y.o.female patient with DCM, severe heart failure (NYHA III-IV) and indication for the heart transplantation.
This operation resulted in a stable improvement in clinical symptoms, and reduction of the class of heart failure from class III-IV to class II (NYHA). Later on hemodynamic parameters began to gradually but steadily decline, and she underwent orthotopic heart transplantation in 4 years after the reverse remodeling operation.
Reverse surgical heart remodeling allows us create the long-term "bridge" to the heart transplantation. It is likely that such a surgical protocol can also be used before implantation of a pumping device as a destination therapy. Further prospective research is needed to clarify selection criteria and long-term results of the organ sparing reconstruction of the all affected cardiac structures including the myocardium.
For citation: Dzemeshkevich S.L., Frolova Yu.V., Trekova N.A., Eremenko A.V., Babaev M.A., Malikova M.S., Dzemeshkevich A.S., Dombrovskaya A.V., Bukaeva A.A., Dymova O.V., Shestak A.G., Morozova M.M., Zaklyazminskaya E.V. Cardiac reverse remodeling in dilated cardiomyopathy patient as a «prolonged bridge» to the orthotopic heart transplantation. Clin Experiment Surg. Petrovsky J. 2019; 7 (3): 31-9. doi: 10.24411/2308-1198-2019-13003 (in Russian) Received 25.06.2019. Accepted 25.07.2019.
Пациенты с некоронарогенной дилатационной кардиомиопатией (ДКМП) составляют примерно половину среди кандидатов на ортотопиче-скую трансплантацию сердца. Более чем 50-летний опыт применения метода в клинической практике позволяет считать эту операцию сегодня наиболее эффективным методом лечения пациентов с ДКМП и застойной сердечной недостаточностью, несмотря на тот факт, что 40-50% не переживают 10-летний срок после трансплантации [1, 2]. Причины этого разнообразны и сохраняют свое негативное влияние на конечный результат независимо от совершенствования хирургических методик и медикаментозного обеспечения пациентов, перенесших трансплантацию сердца: посттрансплантационная кардиомио-патия, васкулопатия, онкологические заболевания, прогрессирующая почечная недостаточность [3-6].
Весьма успешны в последнее десятилетие результаты по имплантации искусственных желудочков сердца (ИЖС) в качестве конечной цели - длительного многолетнего использования [1, 7].
Наряду с развитием систем механической поддержки в ряде хирургических клиник разрабатываются также методы органосохраняющих реконструктивных операций, позволяющие при строгой селекции пациентов, тщательной этиологической диагностике и оценке прогноза вывести их из листа ожидания на пересадку сердца и достичь вполне удовлетворительных отдаленных результатов [8, 9]. Ранее мы уже сообщали о 5-летних результатах операций обратного ремоделирования сердца у пациентов с некоронарогенными ДКМП, выполненных как конечная цель в лечении застойной сердечной недостаточности [10]. В настоящей публикации
представляем еще одну потенциальную возможность такого реконструктивного вмешательства -обеспечение многолетнего «пролонгированного временного моста» перед ортотопической пересадкой сердца или имплантацией постоянного насосного устройства.
Клиническое наблюдение
Анамнез дооперационный. Пациентка П., 1955 г.р. (впервые поступила в возрасте 56 лет), кореянка. Семейный анамнез по кардиомиопа-тиям не отягощен, сын (40 лет) кардиологически обследован, здоров. Первые ощущения дискомфорта появились в возрасте 20 лет и были связаны с беспокоящими головными болями: артериальное давление не измеряла и за медицинской помощью не обращалась. В возрасте 28 лет (во время второй беременности) отмечено повышение АД до 150/90-100 мм рт.ст., носящее постоянный характер и требующее медикаментозной терапии. С 30 лет эти показатели давления стали рабочими с периодическими подъемами до 200-240/100120 мм рт.ст.; медикаментозная терапия нерегулярная. В возрасте 45 лет (2000) пациентка стала отмечать повышенную утомляемость, сопровождаемую одышкой при незначительных физических нагрузках; при ЭхоКГ выявлены митрально-трикуспидаль-ная недостаточность, увеличение полостей сердца. Терапия р-блокаторами, антагонистами кальция и петлевыми диуретиками позволила улучшить состояние. В 2004 г. в Институте ревматологии был поставлен диагноз: «ревматический митрально-аортально-трикуспидальный порок сердца».
В последующем состояние пациентки прогрессивно ухудшалось с появлением одышки при незначительных физических нагрузках, отеков на ногах и клинической картиной декомпенсации кровообращения по малому и большому кругу. При обследовании в Институте клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова в 2010 г. диагноз ревматизма и ревматической клапанной болезни был снят. При ЭхоКГ отмечено увеличение всех полостей сердца и снижение фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) до 28%, был выставлен диагноз: «синдром ДКМП (на фоне декомпенсированного гипертонического сердца) с пробежками желудочковой тахикардии (ЖТ)». На подобранной кардиальной терапии (Сотагексал®, Верошпирон®, варфарин, торасемид, Престариум®) состояние пациентки несколько стабилизировалось, однако продолжало медленно и прогрессивно ухудшаться.
Имплантация CRT-D. В августе 2011 г. пациентка обследована в РНЦХ им. акад. Б.В Петровского. Обращала на себя внимание одышка при незначительных физических нагрузках (ортопноэ в покое), декомпенсация кровообращения.
Результаты ЭхоКГ (рис. 1): ЛЖ имеет повышенную трабекулярность, дилатирован; толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) - 0,8 см, толщина задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ) - 1,2 см; диффузный гипокинез, ФВ ЛЖ - 30%, асинхронное сокращение верхушки ЛЖ; митральная недостаточность III степени, левое предсердие 4,7x5,8 см; давление в легочной артерии (ЛА) - 47 мм рт.ст. В биохимических анализах крови повышение proBNP до 824,4 нг/мл. При ПЦР-исследовании кардиотропных вирусов в крови не обнаружено. При серологическом исследовании крови выявлено повышение титра антител к кардиомиоцитам: к проводящей системе 1:320, к кардиомиоцитам 1:160, к гладкой мускулатуре 1:80, к эндотелию 1:80. Поставлен диагноз ДКМП (первичная? пост-миокардитическая?). В связи с выявленными пароксизмами ЖТ, блокадой левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), выраженной диссинхронией сРЕР = 52 мс была имплантирована ресинхронизирующая система CRT-DINSYNC Máximo (Medtronic). Состояние пациентки значительно улучшилось, что выражалось, прежде всего в повышении толерантности к физическим нагрузкам.
Учитывая некоронарогенный характер, отсутствие известных внешних факторов риска развития ДКМП и неуклонно прогрессирующую дисфункцию миокарда, наиболее вероятной представлялась генетическая природа заболевания. С целью уточнения этиологии ДКМП было выполнено генетическое исследование. Методом полупроводникового секвенирования на платформе Ion Torrent проведено таргетное секвенирование кодирующей последовательности 81 гена, мутации в которых могут приводить к ДКМП. Список проанализированных генов представлен в приложении 1. Вариантов IV и V класса патогенности (патогенных/вероятно патогенных), которые могли бы служить убедительным подтверждением первичного характера заболевания, не выявлено. Единственной кандидатной находкой было выявление редкого генетического варианта c.1481A>C (p.D494A) в гене DSG2 в гетеро-
Рис. 1. Эхокардиография до имплантации CRT-D
Пояснения в тексте.
Fig. 1. Echocardiography before CRT-D implantation
Commentary is in the text.
Рис. 2. Замена c.1481A>C (p.D494A) в гетерозиготном состоянии в экзоне 11 гена DSG2, выявленная при полупроводниковом секвенировании на платформе Ion Torrent PGM таргетной панели генов. Визуализация в программе Integrative Genomics Viewer (А); Б - фрагмент прямого секвенирования по Сенгеру последовательности экзона 11 гена DSG2 сына пробанда. Стрелкой отмечена замена c.1481A>C (p.D494A) в гетерозиготном состоянии
Fig. 2. А. Heterozygous genetic variant c.1481A>C (p.D494A) found in the target genes panel by semi-conductive sequencing based on IonTorrent PGM platform (exon 11 of the DSG2 gene). Visual-izationby Integrative Genomics Viewer software. В. Fragment of the direct Sanger sequenc in gofthe exon 11 in theDSG2 gene, proband' son DNA. Heterozygous variant c.1481A>C (p.D494A) is marked by arrow
GAAGAСAГСAAСGAСAAС T G T С С С A С A С
D5G2
120
130
■ ■HQ □□□□ T С A A С G С С A A C T G
зиготном состоянии (рис. 2А, Б). Этот вариант ранее был описан как самый частый с эффектом основателя у японских пациентов [11] с аритмоген-ной кардиомиопатией правого желудочка (АКПЖ). В популяционных базах данных (GnomAD, ExAC) его частота составляет 0,002-0,003%, что существенно ниже популяционной частоты как ДКМП, так и АКПЖ. Однако только одного популяционного критерия недостаточно для убедительного заключения о патогенности этого варианта, поэтому на данный момент он классифицируется как «вариант с неизвестным клиническим значением» (класс патогенности III) и нуждается в дополнительном исследовании. Этот вариант в гетерозиготном состоянии также выявлен у сына пациентки, который в возрасте 40 лет не имел признаков дисфункции
миокарда. Сыну рекомендовано дальнейшее динамическое наблюдение у кардиолога с ежегодными выполнением ЭКГ и ЭхоКГ.
Операция обратного ремоделирования сердца.
На фоне проводимой медикаментозной терапии и эффективных параметров СИТ-й (РЕР=30 мс, АУ - 120/100 мс, ОТ - 10 мс) пациентка чувствовала себя относительно удовлетворительно, однако через 15 мес (февраль 2013 г.) ее состояние вновь ухудшилось: по данным ЭхоКГ ФВ снизилась до 25%, митральная недостаточность (МН) увеличилась до IV степени, размер левого предсердия -до 4,6x5,7 см, межпапиллярный размер составил 5,4 см. Реконструктивная органосохраняющая операция (рис. 3) - обратное ремоделирование сердца (межпапиллярная пластика ЗСЛЖ, уни-
N
А
Б
версальное хордосохраняющее протезирование митрального клапана механическим протезом Optiform-27, параанулярная пластика ЛП с закрытием левого ушка) была выполнена 13.12.2013. С целью профилактики ранней послеоперационной сердечной недостаточности накануне перед операцией проведена инфузия левосимендана и на 1 сут установлен внутриаортальный баллон-контрапульсатор.
ЭхоКГ после операции: межпапиллярный размер 4,3 см, ЛП в апикальной позиции 3,2x4,5 см, легочная гипертензия (ЛГ) - 29 мм рт.ст.; РЕР (период изгнания) аорты (Ао) - легочной артерии (ЛА) = 107 - 93 = 14 мс, ФВ - 25%. При патомор-фологическом исследовании интраоперационного материала в миокарде ЛЖ (рис. 4А) выявлена гипертрофия кардиомиоцитов, имеющих крупные зазубренные ядра, окруженные участками просветленной цитоплазмы с дезорганизацией перинукле-арной зоны и полным лизисом ядер; гипертрофия неравномерная; имеются мелкие очаги склероза и дистрофические изменения кардиомиоцитов. При исследовании створок митрального клапана (рис. 4Б) - тонкие хорды с беспорядочной фиксацией к склерозированным створкам, очаги рыхлой соединительной ткани с гистиоцитами и выраженной метахромазией стромы без признаков воспаления и васкуляризации - соединительнотканная дисплазия митрального клапана.
При вирусологическом исследовании миокарда ЛЖ кардиотропных вирусов (Cytomegalovirus, Herpes simplex Type 1, Herpes simplex Type 2, Эп-штейна-Барр, парвовирус В19 и Varicella zoster) не выявлено. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии: увеличилась дистанция ходьбы, стала активней в повседневной жизни.
Рис. 3. Схема выполненной операции обратного ремоделирования сердца(межпапиллярная пластика задней стенки левого желудочка, универсальное хордосохраняющее протезирование митрального клапана механическим протезом Optiform-27, параанулярная пластика левого предсердия с закрытием левого ушка)
Fig. 3. Scheme of the reverse remodeling operation (interpapillaryplasty of the posterior wall of the left ventricle, universal strut chordal-sparing mitral valve prosthesis "Optiform-27", para-annularplasty of the left atrium with closure of the left atrial appendage)
В последующем пациентка проходила ежегодное обследование в стационаре РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского: в мае 2014 г. удалена аденома правой околощитовидной железы; в декабре 2014 г. проведена замена СИТ-й в связи с истощением батареи (имплантирован аппарат Ргс^ейа); в январе 2015 г. и в феврале 2016 г. проведены повторные инфузии левосимендана с положительными изменениями гемодинамики. В декабре 2016 г. при очеред-
Рис. 4. Гистологическое исследование миокарда левого желудочка (А) и иссеченных створок митрального клапана (Б)
Fig. 4. Histopathology of the left ventricular myocardial biopsy (A) and excised mitral valves leaflet (B)
А. Кардиомиоциты неравномерно гипертрофированы, с выраженными дистрофическими изменениями, явлениями внутриклеточного отека; дистрофические изменения в виде резкого набухания мышечных клеток с формированием оптически пустой перинуклеарной зоны с дезорганизацией, вплоть до полного лизиса ядер; в микрососудах набухание и пролиферация эндотелия с резким сужением их просветов; отмечается перимускулярный фиброз (окраска гематоксилином и эозином, малое увеличение).
Б. В створках обнаружены склероз, расширение среднего слоя с выраженным дефицитом эластики, краевой склероз с фибропластической реакцией, склероз хорд (окраска гематоксилином и эозином, малое увеличение).
A. Cardiomyocytes enevenly enlarged with prominent dystrophic changes and intracellular edema; dystrophic changes include severe swelling of myocyteswithoptically empty perinuclear area with nuclear disorganization right up to the complete lysis of nuclei; swelling and proliferation of the endothelium in the microvessels; perimuscular fibrosis (hematoxylineosine, low magnification).
B. Sclerosis of the leaflets, increasingof the medium layer with a prominent deficit of the elastic fibers, lateralsclerosis with fibroplastic reaction, chordal sclerosis(hematoxylineosine, low magnification).
ной госпитализации выявлено прогрессирующее ухудшение состояния: несмотря на коррекцию уровня синхронизации и инфузии левосимендана, терапевтический эффект становился более кратковременным [отмечено снижение конечно-диа-столического объема (КДО) ЛЖ с 414 мл до 387 мл, среднего давления в легочной артерии (СДЛА) с 58 до 30 мм рт.ст, уровня proBNP с 11 900 до 4730 нг/мл и возрастание фракции изгнания (ФИ) с 15 до 21%]. В связи с таким прогрессирующим ухудшением гемодинамики пациентка была поставлена в лист ожидания на ортотопическую трансплантацию сердца.
Ортотопическая пересадка сердца. В Центре трансплантологии и искусственных органов им. В.И. Шумакова 31 марта 2017 г. пациентке проведена ортотопическая трансплантация сердца. Послеоперационный период осложнился острой дисфункцией трансплантата, что потребовало проведения экстракорпоральной мембранной окси-генации, а также в раннем послеоперационном периоде при биопсии выявлено острое антитело-образованное отторжение трансплантата, что потребовало продолженной специфической терапии. В удовлетворительном состоянии пациентка выписана из стационара 4 мая 2017 г.
Обсуждение
При ДКМП мы имеем дело с заболеванием миокарда per se, и эта группа пациентов составляет практически половину листа ожидания на орто-топическую пересадку сердца или имплантацию постоянного насосного устройства из-за неконтролируемой медикаментозно сердечной недостаточности [1, 12].
Решая вопрос о целесообразности замены всего инвалидизированного миокарда, очень важно помнить и понимать, что диагноза «синдром ДКМП» (большое сердце) и низкой ФВ ЛЖ недостаточно для выбора лечебной тактики, оценки степени сердечной недостаточности и фиброза. Необходимы максимально возможная этиологическая диагностика, оценка жизнеспособности миокарда и выраженности фиброза, определение функционального прогноза [13].
Экспертный коллектив специалистов по сердечной недостаточности при таком объеме информации сегодня имеет несколько вполне эффективных возможностей, позволяющих либо не допустить пациента до статуса «лист ожидания на пересадку сердца», либо исключить такую необходимость. Речь идет о персонализированной современной медикаментозной терапии, имплантации ресинхро-низирующего устройства с функцией дефибриллятора, реконструктивных органосохраняющих вмешательствах, имплантации механических насосных устройств длительного использования.
Среди современных терапевтических методик прежде всего следует отметить возможности воздействия на адаптивный иммунитет при часто наблюдающейся у пациентов с ДКМП аутоимун-ной агрессии, приводящей к дистрофии и смерти кардиомиоцитов с последующим избыточным фи-брозированием и миокардиальной дисфункцией [14, 15].
Идентификация риска внезапной сердечной смерти у пациентов с левожелудочковой дисфункцией и сердечной недостаточностью остается нерешенной задачей. Причем среди пациентов с дисфункцией миокарда неишемического генеза предупредить риск внезапной смерти труднее, чем у пациентов с осложнениями ишемической болезни сердца (ИБС), поэтому есть рекомендации о показаниях к имплантации дефибриллятора таким пациентам уже при II-III ФК по NYHA [16, 17]. При правильных показаниях и своевременном использовании этого метода уже в течение 6-12 мес возможно обратное ремоделирование сердца с повышением ФК как минимум на одну градацию у 60-80% пациентов [18].
Это означает, что при жизнеспособном миокарде можно значительно восстановить эффективность его сократительной функции путем нормализации внутрисердечной гемодинамики. При органосохраняющих реконструкциях речь идет о том, чтобы увеличенный сферический ЛЖ вернуть к более эллипсовидной форме, изменить (уменьшить его объем) и нормализовать форму полости.
У пациентов с ишемической КМП такие операции уже доказали свою эффективность с позитивной оценкой отдаленных результатов: реконструкция у пациентов высокого риска требует специальных условий подготовки (17% необходима внутриаортальная контрапульсация) и имеет повышенный операционный риск - летальность 12% [9]. 5-летняя выживаемость при ишемической КМП с ФВ <30% после реконструктивных вмешательств варьирует от 62 до 72% [19, 20].
Ранее мы уже показывали высокие положительные 5-летние результаты органосохраняющей реконструкции у пациентов с ДКМП неишемического генеза [10]. Оригинальная операция обратного ремоделирования сердца была предложена как вариант постоянного окончательного лечения ДКМП. Обратное ремоделирование сердца - это комплексное вмешательство, которое включает последовательно пластику ЛЖ, универсальное хордосохраняющее протезирование, объем-редуцирующую «мерседес-пластику» ЛП, пластику ПЖ и правого предсердия (при показаниях). Пластику митрального клапана таким пациентам не выполняем в силу высокого риска возобновления регургитации, основываясь на доказанном ремо-делирующем эффекте операции универсального
хордосохраняющего протезирования: выполняем замену механическим протезом, учитывая молодой возраст пациентов с ДКМП [10].
Иногда можно встретить указания на якобы растяжение миокарда ЛЖ при КМП, что невозможно в принципе: кардиомиоцит не может растягиваться и речь может идти лишь о соскальзывании кардиомиоцитов относительно друг друга [21]. Чаще всего этому способствуют системная соединительнотканная дисплазия и межуточный фиброз интерстиция. Следовательно, пролонгированный эффект реконструктивных вмешательств на инва-лидизированном миокарде в значительной степени определяется резервами его жизнеспособности, которые можно повысить путем нормализации вну-трисердечной гемодинамики.
Всю историю болезни, приведенную в настоящей публикации, условно можно разделить на 4 этапа, имеющих отношение к приведенной выше дискуссии: появление жалоб и терапевтическое лечение, имплантация ресинхронирующих СИТ-й, операция обратного ремоделирования сердца, ор-тотопическая трансплантация сердца. В совокупности от момента имплантации СИТ-й и до операции ортотопической трансплантации выиграно почти 72 мес, что значимо при учете 5-10-летних результатов первично выполненной трансплантации у пациентов с ДКМП.
Приведенный результат позволяет говорить о еще одной целевой задаче, которую можно решать путем выполнения операции обратного ремо-делирования сердца, а именно длительный 5-6 летний «временный мост» перед пересадкой сердца. Вполне вероятно, что такой протокол хирургической пролонгации можно использовать и перед имплантацией насосного устройства длительного срока.
Заключение
Длительный позитивный эффект органосох-раняющей операции обратного ремоделирования сердца у пациентов с ДКМП может быть достигнут
при персонализированной диагностике состояния, включающей вирусологическое исследование, МРТ с гадолинием, морфологию и вирусологию биоп-сийного материала, функциональную диагностику. Обязательным у этих пациентов с ДКМП должно быть генетическое исследование, без результатов которого у большинства из них выставление нозологического диагноза становится проблематичным. Операцию следует выполнять своевременно, не допуская необратимых деструктивных изменений массы сократительного миокарда при ФИ левого желудочка не ниже 25-35%.
С учетом нашего опыта дальнейшее исследование должно носить проспективный характер с четким определением прогноза выполняемой органосохраняющей реконструкции всех инвали-дизированных структур сердца, включая миокард.
Приложение
Список генов таргетной панели «Дилатацион-ная кардиомиопатия».
1) Саркомерные гены, ответственные за ДКМП: MYBPC3, TAZ, TPM1, LDB3, MYL2, ACTC1, MYL3, MYH7, TNNI3, TNNT2, TTN (панель включает экзоны, соответствующие главной сердечной изоформе N2-BA).
2) Десмосомные гены, ответственные за ДКМП: LMNA, CTNNA3, LDB3, CRYAB, PKP2, TGFB3, JUP, DSG2, DSC2, DES, TMEM43, SCN5A, DSP, PLN, FLNC, EMD.
3) Гены, ответственные за другие формы синдрома ДКМП: NEXN, PSEN2, NOTCH2, ACTN2, VCL, MYPN, NEBL, BAG3, RBM20, ANKRD1, CSRP3, ILK, TMPO, ABCC9, SGCG, MYH6, PSEN1, SMAD6, FOXC2, TCAP, SGCA, DTNA, MIB1, GATA6, FHOD3, CALR3, MYLK2, JPH2, GATA5, SNTA1, TNNC1, CAV3, DLG1, MYOZ2, PDLIM3, SGCB, NKX2-5, SGCD, SDHA, LAMA4, FOXC1, PRKAG2, HSPB1, SGCE, GATAD1, GATA4, CAVIN4, NOTCH1, FKTN, LAMP2, FLNA, DMD, FHL1, EYA4.
Финансирование. Настоящее исследование поддержано грантом РНФ № 16-15-10421.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. Kirklin J.K. Transplantation and mechanical support of the human heart: 50 years of innovation and application // Clin Experiment Surg. Petrovsky J. 2017. Vol. 5, N 3. P. 22-27.
2. Дземешкевич С.Л., Фролова Ю.В., Цыпленко-ва В.Г. Три десятилетия после ортотопической трансплантации сердца: можно ли прожить новую жизнь без проблем? // Клин. и экспер. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2017. Т. 5, № 3. С. 28-33.
3. Mehra M., Cauter C., Hannan M. et al. The 2016 International Society for Heart Lung Transplantation listing criteria for heart transplantation: a 10-year update // J. Heart Lung Transplant. 2016. Vol. 35, N 1. P. 1-23.
4. Dzemeshevich S., Ragimov A., Michaylov Y. et al. Plasmapheresis in the treatment of posttransplant cardiomyopathy // Artif. Organs. 1998. Vol. 22, N 3. P. 197-202.
5. Фролова Ю.В., Воронина Т.С., Федоров Д.Н. и др. злокачественные новообразования в отдаленном периоде после ортотопической трансплантации сердца // Клин. и экспер. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2016. № 1. С. 6-10.
6. Chen J.M. The crisis in pediatric cardiac transplantation: flow soon is now? // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2015. Vol. 150. P. 1404-1406.
7. Slaughter M.S. Chronic implantable mechanical circulatory support 50 years later: still shooting you the stars! // Ann. Thorac. Surg. 2015. Vol. 99. P. 749751.
8. Kawajisi H., Manlhiot C., Ross H. et al. High-risk cardiac surgery as an alternative to transplant or mechanical support in patients with end-stage heart failure // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2017. Vol. 154. P. 517525.
9. Matsus Y., Sasari Sh. Left ventricular reconstruction for severely dilated heart // Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2008. Vol. 14. P. 66 - 74.
10. Дземешкевич С.Л., Фролова Ю.В., Раскин В.В. и др. Обратное ремоделировние сердца как метод лечения больных с дилатационным типом кардиомиопа-тии // Клин. и экспер. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2014. № 1. С. 82-89.
11. Wada Y., Ohno S., Aiba T., Horie M. Unique genetic background and outcome of non-Caucasian Japanese probands with arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy // Mol. Genet. Genomic Med. 2017. Vol. 5, N 6. P. 639-651.
12. Дземешкевич С.Л., Стивенсон Л.У. Дисфункция миокарда и сердечная хирургия (классификация, диагностика, хирургическое лечение). М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. 317 с.
13. Благова О.В., Недоступ А.Н., Коган Е.А. Болезни миокарда и перикарда: от синдромов к диагнозу и лечению. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2019. 882 с.
14. Куликова В.А., Недоступ А.В., Благова О.В. и др. Эффективность лечения дилатационной кардио-миопатии иммуновоспалительного генеза с помощью плазмафереза // Клин и экспер. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2019. Т. 7, № 1. С. 6-16.
15. Sanchez-Trujillo L., Vazouez-Garza E., Castillo E.C. et al. Role of adaptive immunity in the development and progression of heart failure: new evidence // Arch. Med. Res. 2017. Vol. 48. P. 1-11.
16. Bardy G.H., Lee K.L., Mark D.V. et al. Amiodaron or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure // N. Engl. J. Med. 2005. Vol. 352. P. 225-237.
17. Narayan S.M. implantable defibrillators with and without resynchronization for patients with left ventricular dysfunction // Tex. Heart Inst. J. 2005. Vol. 32, N 3. P. 358-361.
18. Bredley D.J. Combining resynchronization and defibrillation therapies for heart failure // JAMA. 2003. Vol. 289. P. 2719-2721.
19. Ahmed J.I. Survival after isolated coronary artery bypass grafting in patients in patients with severe left ventricular dysfunction // Ann. Thorac. Surg. 2009. Vol. 87. P. 1106-1112.
20. Kunadian V., Zaman A., Qiu W. Revascularization among patients with severe left ventricular dysfunction: a meta-analysis of observational studies // Eur. J. Heart Fail. 2011. Vol. 13. P. 773-784.
21. Auversa P., Sonneublick E.N. Ishemic cardiomyopathy: pathophysiologic mechanism // Progr. Cardiovasc. Dis. 1990. Vol. 33, N 1. P. 49-70.
References
1. Kirklin J.K. Transplantation and mechanical support of the human heart: 50 years of innovation and application. Clin Experiment Surg. Petrovsky J. 2017; 5 (3): 22-7.
2. Dzemeshkevich S.L., Frolova Yu.V., Tsyplenkova V.G. Three decades after orthotopic heart transplantation -is it possible to live a new life without complication. Clin Experiment Surg. Petrovsky J. 2017: 5 (3): 28-33. (in Russian)
3. Mehra M., Cauter C., Hannan M., et al. The 2016 International Society for Heart Lung Transplantation listing criteria for heart transplantation: a 10-year update. J Heart Lung Transplant. 2016; 35 (1): 1-23.
4. Dzemeshevich S., Ragimov A., Michaylov Y., et al. Plasmapheresis in the treatment of posttrans-plant cardiomyopathy. Artif Organs. 1998; 22 (3): 197202.
5. Frolova Yu.V., Voronina T.S., Fedorov D.N., et al. Malignant neoplasm in the long-term period after ortho-
topic heart transplantation. Clin Experiment Surg. Petrovsky J. 2016; (1): 6-10 (in Russian)
6. Chen J.M. The crisis in pediatric cardiac transplantation: flow soon is now? J Thorac Cardiovasc Surg. 2015; 150: 1404-6.
7. Slaughter M.S. Chronic implantable mechanical circulatory support 50 years later: still shooting you the stars! Ann Thorac Surg. 2015; 99: 749 - 51.
8. Kawajisi H., Manlhiot C., Ross H., et al. High-risk cardiac surgery as an alternative to transplant or mechanical support in patients with end-stage heart failure. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017; 154: 517-25.
9. Matsus Y., Sasari Sh. Left ventricular reconstruction for severely dilated heart. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2008; 14: 66 - 74.
10. Dzemeshkevich S.L., Frolova Yu.V., Raskin V.V., et al. Reverse remodeling of the heart as a method of treatment of patients with dilated cardiomyopathy. Clin Experiment Surg. Petrovsky J. 2014; (1): 82-9. (in Russian)
11. Wada Y., Ohno S., Aiba T., Horie M. Unique genetic background and outcome of non-Caucasian Japanese probands with arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy. Mol Genet Genomic Med. 2017; 5 (6): 639-51.
12. Dzemeshkevich S.L., Stephenson L.W. Myocardial dysfunction and cardiac surgery. Moscow: GEOTAR-Media, 2009: 317 p. (in Russian)
13. Blagova O.V., Nedostup A.V., Kogan E.A. Myocar-dial and pericardial diseases. Moscow: GEOTAR-Media, 2019: 882 p. (in Russian)
14. Kulikova V.A., Nedostup A.V., Blagova O.V., et al. Tytrapeutic plasma exchange in patients with inflammatory dilated cardiomyopathy. Clin Experiment Surg. Petro-vsky J. 2019; 7 (1): 6-16. (in Russian)
15. Sanchez-Trujillo L., Vazouez-Garza E., Castillo E.C., et al. Role of adaptive immunity in the development and progression of heart failure: new evidence. Arch Med Res. 2017; 48: 1-11.
16. Bardy G.H., Lee K.L., Mark D.V., et al. Amiodaron or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med. 2005; 352: 225-37.
17. Narayan S.M. implantable defibrillators with and without resynchronization for patients with left ventricular dysfunction. Tex Heart Inst J. 2005; 32 (3): 358-61.
18. Bredley D.J. Combining resynchronization and defibrillation therapies for heart failure. JAMA. 2003; 289: 2719-21.
19. Ahmed J.I. Survival after isolated coronary artery bypass grafting in patients in patients with severe left ventricular dysfunction. Ann Thorac Surg. 2009; 87: 1106-12.
20. Kunadian V., Zaman A., Qiu W. Revascularization among patients with severe left ventricular dysfunction: a meta-analysis of observational studies. Eur J Heart Fail. 2011; 13: 773-84.
21. Auversa P., Sonneublick E.N. Ishemic cardiomyopathy: pathophysiologic mechanism. Progr Cardiovasc Dis. 1990; 33 (1): 49-70.
