CC BY
32
770 Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(10)
_DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2016-94-10-770-774
Original investigations
© ЦВЕТКОВА О.А., КОЛОСОВА К.Ю., 2016 УДК 616.24-007.272-036.12-022.7-078:577.21.08
Цветкова О.А., Колосова К.Ю.
ОБОСТРЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ: МЕСТО МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКОГО МЕТОДА ИДЕНТИФИКАЦИИ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ
ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, 119991, Москва
Для корреспонденции: Цветкова Ольга Александровна — д-р мед. наук, проф. каф. госпитальной терапии № 1 лечебного фак.; е-mail: [email protected]
В статье представлены результаты собственного исследования, посвященного этиологической диагностике бактериальных обострений хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Образцы бронхиального секрета 78 пациентов, госпитализированных в связи с обострением ХОБЛ, исследовались культуральным методом и методом полимеразной цепной реакции. По результатам культурального исследования бактериальные возбудители выявлены у 64 (82%) пациентов с обострением ХОБЛ. При I и II стадии ХОБЛ преобладали грамположительные возбудители (Streptococcus pneumoniae), при III—IV стадии ХОБЛ— грамотрицательные бактерии (в том числе Pseudomonas aeruginosa) и микст-инфекция. Метод полимеразной цепной реакции оказался более чувствительным для выделения ДНК грамотрицательных возбудителей (Haemophilus influenzae и Enterobacteriaceae), чем культуральное исследование.
Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких; обострение; бактериальные возбудители; по-лимеразная цепная реакция.
Для цитирования: Цветкова О.А., Колосова К.Ю. Обострение хронической обструктивной болезни легких: место молекулярно-генетического метода идентификации возбудителей. Клин. мед. 2016; 94 (10): 770—774. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2016-94-10-770-774
Tsvetkova O.A., Kolosova K.Yu.
EXACERBATION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE: THE ROLE
OF THE MOLECULAR GENETIC METHOD FOR THE IDENTIFICATION OF PATHOGENIC AGENTS
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, 119991, Moscow, Russia
The study dealt with etiological diagnostics of bacterial exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Samples of bronchial secretion were obtained from 73 patients hospitalized in connection with COPD exacerbations and investigated by the culture method and PSR. The former technique revealed bacterial pathogens in 64 (82%) patients. Gram-positive bacteria (Streptococcus pneumoniaе) predominated in patients with stage I and II COPD, Gram-negative (Pseudomonas aeruginosa) and mixt infection in those with stage III and IV COPD. CPR proved more sensitive for isolation of DNA of Gram-negative pathogens (Haemophilus influenzaе и Enterobacteriaceae).
Keywords: chronic obstructive pulmonary disease; exacerbation; bacterial pathogens; polymerase chain reaction. For citation: Tsvetkova O.A., Kolosova K.Yu. Exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: the role of the molecular genetic method for the identification of pathogenic agents. Klin. med. 2016; 94 (10): 770—774. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2016-94-10-770-774
For correspondence: Ol'ga A. Tsvetkova - MD, PhD, DSc, prof., Dpt Hospital Therapy No 1, е-mail: [email protected]
Received 06.06.16 Accepted 21.06.16
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из важнейших причин заболеваемости и смертности в мире. ХОБЛ поражает около 5% взрослого населения, является четвертой ведущей причиной смерти во всем мире и остается единственной причиной смерти, частота которой растет [1, 2]. В России приблизительно 11 млн человек страдают ХОБЛ; согласно прогнозам специалистов, в будущем будет отмечен неуклонный рост распространенности этого заболевания [3]. Заболеваемость и смертность при ХОБЛ в основном связана с обострениями заболевания [4], которые приводят к стойкому ухудшению состояния пациентов, прогрессированию заболевания и постоянно требуют увеличения затрат здравоохранения, направленных на борьбу с ХОБЛ [5]. По данным ряда исследований, 80% обострений ХОБЛ имеет инфекционную природу [6]. Для успешного лечения бактериальных обостре-
ний ХОБЛ необходимо раннее назначение антибактериального препарата, так как позднее начало терапии приводит к развитию осложнений и неблагоприятному исходу заболевания [5, 7]. С позиций доказательной медицины выбор антибактериального препарата зависит от выявленного возбудителя.
При обострении ХОБЛ идентификация возбудителей культуральным методом, как правило, не выполняется, так как получение результатов требует времени (не менее 7 дней), а некоторые возбудители вообще не могут быть идентифицированы традиционными методами. Возбудитель обострения заболевания остается невыявленным в 30—60% случаев [8]. Сравнительно новой группой методов является генодиагностика. По-лимеразная цепная реакция (ПЦР) имеет высокую чувствительность, специфичность и дает возможность быстрого (в течение 4—5 ч) выявления микроорганизмов,
Клиническая медицина. 2016; 94(10)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2016-94-10-770-774
Оригинальные исследования
в том числе бактериальных возбудителей инфекций нижних дыхательных путей [9, 10]. Применение ПЦР наиболее рационально и эффективно для обнаружения микроорганизмов, трудно культивируемых в лабораторных условиях, внутриклеточных паразитов, перси-стирующих форм микроорганизмов, атипичных форм бактерий. ПЦР можно применять в образцах респираторного секрета, мокроте, назофарингеальных аспиратах или образцах, полученных при бронхоскопии.
Таким образом, противоречивость результатов исследований, отсутствие единого подхода к тактике антибактериальной терапии ХОБЛ, необходимость новых подходов и методов ускоренной этиологической диагностики заставляют продолжить исследования для определения роли каждого из методов при установлении возбудителя, связи возбудителя с тяжестью течения ХОБЛ и предшествующей терапией.
Цель работы — определить микробный профиль и факторы риска бактериального обострения ХОБЛ, ассоциированного с грамотрицательными бактериями и Pseudomonas aeruginosa, сравнить информативность культурального метода и ПЦР для идентификации бактериальных возбудителей обострения ХОБЛ.
В задачи исследования входило определение частоты бактериального обострения ХОБЛ; установление качественного состава микрофлоры при обострении ХОБЛ; выявление факторов риска обострения ХОБЛ, ассоциированного с грамотрицательными бактериями и P. aeruginosa; сравнение информативности культу-рального исследования бронхиального секрета и ПЦР для выявления Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Enterobacteriaceae, Pseu domonas aeruginosa у больных с обострением ХОБЛ; определение места метода ПЦР в этиологической диагностике бактериального обострения ХОБЛ.
Материал и методы
В исследование было включено 78 пациентов, госпитализированных по поводу обострения ХОБЛ в пульмонологическое отделение госпитальной терапевтической клиники ММА им. И.М. Сеченова (УКБ № 1 ПМГМУ им. И.М. Сеченова) с 2005 по 2008 г. Под обострением ХОБЛ, согласно рекомендациям GOLD 2014 г. [2], мы понимали ухудшение состояния пациента с ХОБЛ, связанное с прогрессирующим нарастанием одышки, увеличением количества гнойной мокроты и/ или степени ее гнойности в течение нескольких дней, более выраженное по сравнению с обычным ежедневным колебанием самочувствия и заставившее пациента обратиться за медицинской помощью.
У всех пациентов проведены стандартное клиническое обследование, исследование функции внешнего дыхания (ФВД), мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов грудной клетки, общие клинические исследования крови, количественное определение уровня C-реактивного белка (СРБ), при
наличии мокроты — цитологическое исследование. У всех пациентов, включенных в исследование, проводили диагностическую фибробронхоскопию по стандартному протоколу: исследование с введением 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида с последующей аспирацией. Полученные образцы бронхиального секрета (по 5 мл) отправляли в микробиологическую лабораторию и лабораторию генетики микроорганизмов (НИИФХМ ФМБА России). Идентификацию возбудителей проводили по стандартному микробиологическому протоколу в строгом соответствии с положениями Основных методов лабораторных исследований в клинической микробиологии (ВОЗ, 1994 г.). В качестве молекулярно-генетического метода для идентификации микрофлоры в образцах бронхиального секрета использовали известный подход сочетания ПЦР с последующей гибридизацией продуктов амплификации с видоспецифичными зондами, для чего использовали специально подобранные праймеры для тотальной амплификации фрагментов гена 16S РНК следующих микроорганизмов: S. aureus, H. influenzae, C. pneumoniae, M. pneumoniae, P. aeruginosa, S. pneumoniae, бактерий семейства Enterobacteriaceae.
Все пациенты, включенные в исследование, были курильщиками или курили ранее, средний индекс курильщика составлял 45,6 ± 16,3 пачко-лет. Профессиональные вредности (контакт с химическими раздражителями, газами, пылью, воздействие высоких температур) имели 24 (30,8%) пациента. Средний возраст пациентов составлял 61,2 ± 9,3 года. В анамнезе у 16 (20,5%) пациентов было больше двух госпитализаций в год по поводу обострения ХОБЛ и/или пневмонии, а диагностическая/санационная фибробронхоскопия в течение последнего года проводилась у 26 (33,3%) пациентов. При сборе анамнеза проанализирована текущая и предшествующая терапия. Терапия системными глюкокортикостероидами — ГКС (курсовое лечение) проводилась у 4 (5,1%) пациентов, базисная терапия ингаляционными ГКС — у 18 (23,1%). Указания на частые курсы антибактериальной терапии (более двух раз в год) или недавнюю (в течение 3 мес до настоящей госпитализации) антибактериальную терапию имелись у 54 (69,2%) пациентов. По типу обострения ХОБЛ, согласно классификации N.R.Anthonisen [11], пациенты распределялись следующим образом: I тип — у 24 (30,8%) пациентов, II тип — у 36 (46,2%) и III тип — у 18 (24,0%) пациентов. По результатам исследования ФВД среднее значение постбронходилатационного объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) составило 58,1 ± 22,0% (33—115%).
Полученные данные подвергали статистической обработке при помощи программы Statistica 6.0 for Windows. Достоверность различий, при отличном от нормального распределении количественных показателей, проверяли при помощи ^-критерия Манна—Уит-ни, H-критерия Краскела—Уоллиса и точного теста Фишера (для качественных признаков), также был ис-
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(10) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2016-94-10-770-774
Original investigations
Рис. 1. Спектр выделенных возбудителей при бактериальном обострении ХОБЛ по данным культурального исследования образцов бронхиального смыва(п = 64).
пользован метод логистической регрессии. считали достоверными прир < 0,05.
Различия
Результаты
По результатам культурального исследования бронхиального секрета рост микрофлоры в диагностически значимом титре получен в 64 (82%) образцах.
Более половины (59%) обострений ХОБЛ были связаны с наличием двух и более возбудителей. Преобладающими возбудителями при моноинфекции были S. pneumoniae — в 6 (10%) случаях обострений ХОБЛ, S. aureus — в 6 (10%) случаях, реже встречались гра-мотрицательные бактерии: H. influenzae — в 4 (6%), бактерии семейства Enterocateriaceae — в 4 (6%) и P. aeruginosa — в 4 (6%) случаях.
Частота выделения возбудителей при бактериальном обострении ХОБЛ, в том числе и в составе микст-инфекции, представлена на рис. 1.
При исследовании образцов бронхиального смыва методом ПЦР фрагменты бактериального генома (168РНК) обнаружены в 100% образцов. ДНК изучаемых возбудителей (S. pneumoniae, H. influenzae, P. aeruginosa, Enterobacteriaceae, M. pneumoniae) обна-
%
605040-
51,3 □
30-28¿25,7 28¿ 2Д2
■—I 20,5 ■ 20^Г
'M f\ \ ff
Jf
У
J*
/
Рис. 2. Частота выделения бактериальных возбудителей в бронхиальном смыве при обострении ХОБЛ культуральным методом и методом ПЦР (п = 78).
ружена в 70 (89,7%) образцах бронхиального секрета, в том числе ДНК M. pneumoniae обнаружена в 2 образцах. По результатам ПЦР моноинфекция выявлена в 30 образцах: S. pneumoniae в 8 (26,7%), H. influenzae в 12 (40%), Enterobacteriaceae в 8 (26,7%), P. aeruginosa в 2 (6,7%); микст-инфекция обнаружена в 55,9% образцов. ДНК C. pneumoniae не было ни в одном из образцов.
Полученные результаты сравнения двух методов свидетельствуют о более высокой чувствительности ПЦР для выявления грамотрицательных возбудителей, Enterobacteriaceae и H. influenzae (на 23,1 и 15,4% соответственно; p < 0,05) (рис. 2)
На основании результатов культурального исследования образцов бронхиального секрета выделены группы пациентов с бактериальным обострением ХОБЛ (n = 64) и с небактериальным обострением ХОБЛ (n = 14). При сравнении этих двух групп не выявлено достоверных различий между ними по индексу курения, контактам с профессиональными вредностями, предшествующим обострениям, проводившейся антибактериальной терапии, терапии системными и ингаляционными ГКС.
По результатам микробиологического исследования в группе пациентов с бактериальным обострением ХОБЛ обострения I и II типов (по Anthonisen N.R.) имели место чаще, чем у пациентов с небактериальным обострением (84,3% против 42,9%; p = 0,006). У пациентов с бактериальным обострением ХОБЛ показатели ФВД были достоверно ниже, чем у пациентов с небактериальным обострением (ОФВ1 55,5% против 70%, p < 0,01); преобладали пациенты с III и IV стадией ХОБЛ (56,3% против 28,6% у пациентов с небактериальным обострением (p = 0,06).
Выявлена тенденция к повышению вероятности выделения бактериальных возбудителей в диагностически значимом титре по мере усугубления стадии заболевания, однако полученные результаты не достигают статистической значимости (p > 0,05) (рис. 3).
При проведении анализа качественного состава микрофлоры в зависимости от стадии ХОБЛ выявлено, что S. pneumoniae преобладает при более ранних стадиях заболевания, тогда как грамотрицательные возбудители (Enterobacteriaceae и P. aeruginosa) и микст-инфекция чаще встречаются при III и IV стадии ХОБЛ (см. таблицу).
Уровень СРБ и СОЭ являются чувствительными, но неспецифичными маркерами воспаления. Данные о повышении концентрации СРБ в сыворотке крови при бактериальном обострении ХОБЛ противоречивы. При анализе результатов собственного исследования ока-
Микробиологический метод ПЦР
2,6 2,6
Клиническая медицина. 2016; 94(10)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2016-94-10-770-774
Оригинальные исследования
%
120
I стадия II стадия
стадия IV стадия
Рис. 3. Частота выделения бактериальных возбудителей культуральным методом в диагностически значимом титре из бронхиального смыва в зависимости от стадии ХОБЛ (n = 78).
залось, что у пациентов с бактериальным обострением ХОБЛ уровень СРБ и СОЭ достоверно выше, чем у пациентов с небактериальным обострением: 2,6 мг/дл против 0,8 мг/дл (p < 0,05) и 17 мм/ч против 8 мм/ч (p < 0,05) соответственно, тогда как уровень лейкоцитов в периферической крови в этих группах статистически значимо не различался (p > 0,05). Полученные результаты свидетельствуют о важной диагностической роли таких универсальных воспалительных маркеров, как СРБ и СОЭ, в ранней диагностике бактериального обострения ХОБЛ. Выявление лейкоцитов в мокроте (более 20 в поле зрения) достоверно связано с бактериальным обострением ХОБЛ (93% у пациентов с бактериальным обострением против 4% у пациентов с небактериальным обострением; p < 0,001).
У пациентов с небактериальным обострением ХОБЛ по результатам микробиологического исследования бронхиального смыва (n = 14) выделена подгруппа пациентов (n = 10), у которых по результатам ПЦР была обнаружена бактериальная ДНК изучаемых возбудителей: H. ifluenzae (у 2), M. pneumoniae (у 2), Enterobacteriaceae (у 4), P. aeruginosa (у 2), причем все они были представлены как моноинфекция.
Частые или недавние курсы антибактериальной терапии и прием системных ГКС достоверно чаще встречались у пациентов, у которых микробиологический анализ был отрицательным, а при исследовании методом ПЦР выявлена ДНК изучаемых возбудителей. У пациентов с небактериальным обострением ХОБЛ, у которых при ПЦР обнаружена ДНК патогенных возбудителей, количество лейкоцитов в периферической крови (9,6 ± 2,1'109/л против 6,8 ± 1,2"109/л) и уровень С-РБ (1,12 ± 0,52 мг/дл против 0,1 ± 0,12 мг/дл) были достоверно выше, чем у пациентов, у которых возбудитель не выявлен ни одним из методов. В то же время значение СОЭ в этих подгруппах достоверно не различалось (8,8 ± 9,6 мм/ч против 6,0 ± 2,3 мм/ч; p > 0,05).
При сопоставлении групп бактериального и небактериального обострения ХОБЛ по результатам МСКТ органов грудной клетки не выявлено достоверных раз-
личий частоты выявления бронхоэктазии, очаговых изменений и бронхиолита. Бронхоэктазы обнаружены у 28 (43,8%) пациентов с бактериальным обострением ХОБЛ. При проведении корреляционного анализа не выявлено значимой связи между бронхоэктазией и степенью снижения вентиляционной функции легких (ОФВ1); таким образом, эти факторы можно считать независимыми (p > 0,05). При наличии бронхоэктазов наиболее часто встречались следующие возбудители: S. pneumoniae — 35,7%, Enterobacteriaceae — 35,7%, S. aureus—28,6%, P. aeruginosa—28,6%, H. influenzae — 7,1%, M. catarrhalis — 7,1%. Микст-инфекция в этой группе пациентов встречалась в 50% случаев. Наиболее частыми возбудителями в виде монокультур при брон-хоэктазиях были S. aureus (21,4%) и P. aeruginosa (14,2%). Не получено достоверных различий по спектру возбудителей в группах пациентов с бронхоэктазами и без них.
Бактериальное обострение ХОБЛ, ассоциированное с P. aeruginosa, имеет важное клиническое значение, так как существенно влияет на прогноз и выбор антибио-тикотерапии. При проведении мультифакторного логистического регрессионного анализа выявлены следующие факторы риска бактериального обострения ХОБЛ, ассоциированного с P. aeruginosa: госпитализации по поводу обострения ХОБЛ в течение предшествующего года или более двух госпитализаций в год за последние 5 лет — отношение шансов (ОШ) 0,023; p < 0,05; частые курсы антибактериальной терапии или предшествующая антибактериальная терапия в течение 3 мес до госпитализации (ОШ 3,2; p < 0,05); степень вентиляционных нарушений — ОФВ1 < 50% (ОШ 2,4; p < 0,05).
Роль грамотрицательных энтеробактерий в развитии обострений ХОБЛ остается спорной. В проведенном исследовании выявлена высокая частота выявления представителей семейства Enterobacteriaceae при обострении ХОБЛ. При анализе факторов риска бактериального обострения ХОБЛ, ассоциированного с грамотрицательными энтеробактериями, выявлено, что к предикторам бактериального обострения можно отнести частые курсы антибактериальной терапии или предшествующую антибактериальную терапию в
Спектр возбудителей (в %) при бактериальном обострении ХОБЛ в зависимости от стадии ХОБЛ
Возбудитель I стадия (n = 10) II стадия (n = 18) III стадия (n = 16) IV стадия (n = 20)
S. pneumoniae 60 44,4 25 20
S. aureus 0 22,2 0 60
M. catarhalis 0 11,1 0 0
H. influenzae 20 22,2 25 0
Enterobacteria-caeae 20 22,2 25 60
P. aeruginosa 0 0 50 40
Прочие 40 33,3 50 20
В том числе микст-инфекция 40 33,0 75 80
течение 3 мес до госпитализации (ОШ 0,24; p < 0,05); индекс курильщика — количество пачко/лет (ОШ 1,06; p < 0,05); степень вентиляционных нарушений — ОФВ1, % (ОШ 0,35; p < 0,05).
Обсуждение
В проведенном исследовании впервые показано, что при бактериальном обострении ХОБЛ грамотрицатель-ная микрофлора и P. aeruginosa встречаются чаще, чем показано в предшествующих исследованиях. Современные молекулярно-генетические методы (ПЦР) продемонстрировали свою высокую эффективность при идентификации наиболее широко распространенных возбудителей обострения ХОБЛ.
Результаты проведенного исследования дают возможность объективизировать этиологический фактор инфекций нижних дыхательных путей и соответственно позволяют осуществить выбор антибактериальных препаратов первого ряда для успешной терапии. Полученные результаты позволяют рекомендовать использование ПЦР-диагностики таких возбудителей обострений ХОБЛ, как S. pneumoniae, H. influenzae, Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, в повседневной практике.
Выводы
1. Большинство обострений (82%) хронической об-структивной болезни легких связано с бактериальной инфекцией.
2. Качественный состав микрофлоры бронхиального секрета зависит от стадии заболевания: при I и II стадии хронической обструктивной болезни легких преобладают грамположительные бактерии, а при III и IV стадии хронической обструктивной болезни легких возрастает доля грамотрицательной флоры, в том числе Pseudomonas aeruginosa, и микст-инфекции.
3. Факторами риска бактериального обострения хронической обструктивной болезни легких, ассоциированного с грамотрицательными энтеробактериями и Pseudomonas aeruginosa, являются частые курсы антибактериальной терапии или предшествующая антибактериальная терапия в течение 3 мес до госпитализации; индекс курильщика; степень вентиляционных нарушений; госпитализации по поводу обострения хронической обструктивной болезни легких в течение предшествующего года или более двух госпитализаций в год за последние 5 лет.
4. Метод полимеразной цепной реакции оказался более информативным, чем микробиологический метод, для идентификации Haemophilus influenzae, Entero-bacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa.
5. С целью идентификации потенциальных возбудителей обострения хронической обструктивной болезни легких целесообразно использовать метод по-лимеразной цепной реакции как наиболее быстрый и чувствительный метод у пациентов с III—IV стадией хронической обструктивной болезни легких, получав-
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(10) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2016-94-10-770-774
Original investigations
ших частые курсы антибактериальной терапии и/или системных глюкокортикостероидов по поводу обострений хронической обструктивной болезни легких в течение предшествующего года.
ЛИТЕРАТУРА
1. Anto J.M., Vermeire P., Vestbo J., Sunyer J. Epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease. Eur. Respir. J. 2001; 17: 982—94.
2. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких. Пересмотр 2014 г.: Перевод с англ. под ред. А.С. Белевского. М.: Российское респираторное общество; 2014.
3. Синопальников А.И., Воробьев А.В. Эпидемиология ХОБЛ: современное состояние актуальной проблемы. Пульмонология. 2007; (6): 78—86.
4. Burge S., Wedzicha J.A. COPD exacerbations: definitions and classifications. Eur. Respir. J. Suppl. 2003; 41: 46—53.
5. Pauwels R.A., Rabe K.F. Burden and clinical features of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Lancet. 2004; 364: 613— 20.
6. Rosell A., Monso E., Soler N. et al. Microbiologic determinants of exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. Arch. Intern. Med. 2005; 165(8): 891—7.
7. Miravitlles M., Torres A. Antibiotics in exacerbations of COPD: lessons from the past. Eur. Resrir. J. 2004; 24(6): 896—7.
8. Зубков М.Н. Сбор, транспортировка биологического материала и трактовка результатов микробиологических исследований. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2004; 6(2): 143—54.
9. Curran T., Coyle P.V., McManus T.E. et al. Evaluation of real-time PCR for the detection and quantification of bacteria in chronic obstructive pulmonary disease. FEMS Immunol. Med. Microbiol. 2007; 50(1): 112—8.
10. Stralin K., Tornqvist E., Kaltoft M.S. et al. Etiologic diagnosis of adult bacterial pneumonia by culture and PCR applied to respiratory tract samples. J. Clin. Microbiol. 2006; 44(2): 643—5.
11. Anthonisen N.R., Manfreda J., Warren C.P.W. et al. Antibiotic therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann. Intern. Med. 1987; 106: 196—204.
REFERENCES
1. Anto J.M., Vermeire P., Vestbo J., Sunyer J. Epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease. Eur. Respir. J. 2001; 17: 982—94.
2. From the Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). 2014. Available from: http://goldcopd.org/.
3. Sinopalnikov A.I., Vorob'ev A.V. Epidemiology of COPD: current state of actual problems. Pul'monologiya. 2007; (6): 78—86. (in Russian)
4. Burge S., Wedzicha J.A. COPD exacerbations: definitions and classifications. Eur. Respir. J. Suppl. 2003; 41: 46—53.
5. Pauwels R.A., Rabe K.F. Burden and clinical features of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Lancet. 2004; 364: 613— 20.
6. Rosell A., Monso E., Soler N. et al. Microbiologic determinants of exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. Arch. Intern. Med. 2005; 165(8): 891—7.
7. Miravitlles M., Torres A. Antibiotics in exacerbations of COPD: lessons from the past. Eur Resrir. J. 2004; 24(6): 896—7.
8. Zubkov M.N. Collection, transport of biological material and interpretation of the results of microbiological tests. Klinicheskaya mikrobiologiya i antimirobnaya khimioterapiya. 2004; 6(2): 143— 54. (in Russian)
9. Curran T., Coyle P.V., McManus T.E. et al. Evaluation of real-time PCR for the detection and quantification of bacteria in chronic obstructive pulmonary disease. FEMS Immunol. Med. Microbiol. 2007; 50(1): 112—8.
10. Stralin K., Tornqvist E., Kaltoft M.S. et al. Etiologic diagnosis of adult bacterial pneumonia by culture and PCR applied to respiratory tract samples. J. Clin. Microbiol. 2006; 44(2): 643—5.
11. Anthonisen N.R., Manfreda J., Warren C.P.W. et al. Antibiotic therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann. Intern. Med. 1987; 106: 196—204.
Поступила 06.06.16 Принята в печать 21.06.16
