CC BY
242
Клиническая медицина УДК 611.716.4-053.8
ОБОСНОВАНИЕ ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ HIP ПЛОСКОСТИ
В СТОМАТОЛОГИИ
© Гайворонский И.В., Жулев Е.Н., Богатова Е.А., Гайворонская М.Г.
Кафедра морфологии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, Санкт-Петербург; кафедра ортопедической стоматологии Нижегородской государственной медицинской академии, Нижний Новгород
E-mail: i.v. gaivoronsky@mail.ru
На 65 телерентгенограммах черепа в боковой проекции изучалась вариабельность положения франкфуртской, камперовской, HIP и окклюзионной плоскостей в пространстве у взрослого человека. Доказано, что окклюзионная плоскость верхней челюсти и плоскость HIP являются наиболее стабильными по отношению к плоскости передней черепной ямки, о чем свидетельствуют низкие значения коэффициента вариации. Также установлено, что взаимоотношения данных плоскостей характеризуются сильной положительной корреляционной связью, т.е. между ними существуют тесные морфогенетические корреляции. Показано, что именно HIP плоскость является предпочтительной для использования в каждодневной стоматологической практике, поскольку ни франкфуртская, ни камперовская горизонтали не являются столь же стабильными ориентирами.
Ключевые слова: франкфуртская горизонталь, камперовская горизонталь, HIP плоскость, окклюзионная плоскость.
EXPLANATION OF REASONABILITY OF USING THE HIP PLANE IN DENTISTRY
Gayvoronsky I. V., Zhulev E.N., Bogatova E.A., Gayvoronskaya M. G.
Morphology Department of Medical Faculty of St.-Petersburg State University, St.-Petersburg;
Orthopedic Stomatology Department of Nizhny Novgorod State Medical Academy, Nizhny Novgorod
On 65 teleroentgenograms of a skull in a lateral projection the position variability of Planum horisontale (Ph), Camper’s, HIP and occlusive planes in the space of an adult person was studied. It was proved that the occlusive plane of the upper jaw and the HIP plane are the most stable ones in relation to the plane of the anterior cranial fossa because of the low values of variation coefficient. It was also established that the relationship of these planes is characterized by strong positive correlation dependence, i.e. between them there are the close morphogenetic correlations. It is the HIP plane that is preferably to use in everyday dental practice as neither Planum horisontale (Ph), nor Camper’s plane are so stable.
Keywords: Planum horisontale (Ph), Camper’s plane, HIP plane, occlusive plane.
Как известно, окклюзионная плоскость - самая важная в стоматологии относительная плоскость-ориентир. Пространственное расположение окклюзионной плоскости оказывает огромное влияние на работу височно-нижнечелюстного сустава и функционирование нейромышечных механизмов стоматогнатической системы [4, 6].
Камперовская горизонталь уже много лет используется в стоматологии в качестве относительной линии-ориентира для оценки положения окклюзионной плоскости и переноса истинного пространственного положения верхней челюсти в артикулятор. Однако, по мнению отдельных авторов, этот метод не лишен недостатков, что приводит к существенным ошибкам в конструировании протезов [7].
Другая цефалометрическая плоскость -франкфуртская горизонталь. Именно на эту плоскость чаще всего ориенирована лицевая дуга, используемая для переноса положения гипсовой модели верхней челюсти в артикулятор. Однако, как считают Б. Диккерсон и Н. Томас [1], метод использования лицевой дуги имеет следующие
недостатки: - наружные слуховые проходы не совпадают с шарнирной осью; - лицевая дуга не может быть стабильной из-за вариабельности анатомических ориентиров; - ориентация лицевой дуги по зрачковой линии может давать погрешность, если зрачковая линия не перпендикулярна сагиттальной плоскости черепа человека.
Наряду с этим, в специальной литературе известен альтернативный способ установки гипсовых моделей в артикулятор с помощью HIP-плоскости, проходящей через крылочелюстные выемки (анатомическое образование, расположенное между задним краем альвеолярного отростка верхней челюсти и передней поверхностью крыловидного отростка клиновидной кости) и межрезцовый сосочек, который широко применяется в США и Канаде, однако в Европе и Азии до сих пор широкого распространения не получил [5]. Автор считает, что ведущей в зубочелюстной системе является верхняя челюсть и именно поэтому построение искусственной окклюзионной плоскости должно проводиться в 3-мерном пространстве по отношению к основанию черепа, где
основными ориетирами являются - Р (порион), ANS (передняя носовая ость) и HIP-плоскость, а не франкфуртская или камперовская горизонтали.
Целью нашего исследования явилось изучение степени вариабельности франкфуртской, камперовской, HIP и окклюзионной плоскостей в лицевом черепе с помощью телерентгенограмм в боковой проекции.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для изучения ориентации этих плоскостей в лицевом черепе проведен анализ 65 телерентгенограмм (ТРГ) боковой проекции пациентов с орто-гнатическим прикусом (30 мужчин и 35 женщин в возрасте от 17 до 33 лет) из архива кафедры ортопедической стоматологии и ортодонтии НижГ-МА. С целью идентификации способа регистрации антропометрических точек и уменьшения субьективизма в определении размеров и формы отдельных структур черепа на ТРГ рентгеновские снимки с помощью полностраничного сканера
оцифровывали и в виде графических файлов вводили в персональный компьютер, где и осуществляли весь последующий цикл маркировки, измерений и расчетов. Для перевода ТРГ в файлы изображений использовался сканер BenqCol-orPageVividProll и программы AdobePhotoshop 6.0 и CorelDRAW 10,0.
В основу изучения анализа ТРГ черепа в боковой проекции положена методика, разработанная Е.Н Жулевым [2], позволяющая подробно рассмотреть необходимое для исследования количество рентгеноцефалометрических показателей. Кроме того, по предложению проф. Е.Н Жу-лева, дополнительно проводили анализ ориентации и других плоскостей лицевого черепа (табл. 1) на ТРГ в боковой проекции (рис. 1). Для получения точной маркировки точек HIP-плоскости нами было выполнено еще 10 ТРГ пациентов с ортогнатическим прикусом и маркированными на них точками ip и H (справа и слева) с помощью шариков одинакового диаметра из фольги и пломбировочного материала Filtek Ultimate.
Таблица 1
Анатомические ориентиры для построения исследуемых цефалометрических плоскостей
№ Краниометрические точки Исследуемые плоскости
1 Na-Se Плоскость передней черепной ямки
2 Or-Po Франкфуртская плоскость
3 Sna-Po Камперовская плоскость
4 Sna-Snp Основание верхней челюсти
5 Ip-H Плоскость HIP
6 Is-ms Окклюзионная плоскость верхней челюсти
7 Ii-mi Окклюзионная плоскость нижней челюсти
S Me-com Плоскость нижней челюсти
Рис. 1. Цефалометрические плоскости лицевого черепа.
Примечание: 1 - плоскость передней черепной ямки; 2 - франкфуртская плоскость; 3 - камперовская плоскость; 4 - основание верхней челюсти; 5 - плоскость HIP; 6 - окклюзионная плоскость верхней челюсти; 7 - окклюзионная плоскость нижней челюсти; 8 - плоскость нижней челюсти.
Шарики диаметром 2 мм фиксировались в полости рта пациента в области точек 1р и Н с помощью крема Corega.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью статистических программ М8Ехсе1 2000 и Biostatisticа ^аГ^ой, 1пс.,и8Л). Для характеристики полученных данных применялись методы описательной статистики.
Степень вариабельности величин изучалась с помощью специального критерия, называемого коэффициентом вариации (Су), позволяющего оценить колеблемость признака в нормированных границах. По степени вариабельности коэффициент вариации делится на 3 группы: слабая степень вариабельности определялась нами при значении коэффициента вариации до 10%, средняя степень от 10% до 20%, сильная степень - более 20%.
Для определения взаимозависимости количественно нормально распределенных рентгеноце-фалометрических показателей мы использовали коэффициент линейной параметрической корреляции Пирсона. При г>0,30 корреляция считалась слабой, при г 0,31-0,70 - средней, при г 0,71-0,99 -сильной.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При изучении рентгеноцефалометрических параметров все показатели были распределены на гнатические, зубоальвеолярные и высотноглубинные.
Анализ полученных данных показал, что при ортогнатическом прикусе 64% всех показателей имели слабую степень вариабельности, 18% -среднюю степень, а остальные сильную - 18%. Таким образом, 36% - это достаточно изменчивые структуры лицевого черепа, несмотря на то, что все показатели находились в пределах нормы.
На рис.2 видно, что наибольшая вариабельность признаков отмечается в параметрах зубоальвеолярного отдела, а показатели, характеризующие развитие лицевого черепа в сагиттальной и вертикальной плоскостях (глубинно-высотные параметры), оказались более стабильными.
При ортогнатическом прикусе установлена достаточно широкая степень вариабельности рентгеноцефалометрических показателей (36%), что подтверждает данные Е.Н. Жулева [2] и Р. Славичек [3].
Исследование значения всех показателей в преломлении к 5 наиболее важным плоскостям лицевого черепа (передний отдел основания че-
репа, плоскости HIP, франкфуртской и камперов-ской горизонталей, а также окклюзионной плоскости) показало выраженную вариабельность наклона верхней челюсти к франкфуртской горизонтали (Cv=74,3), при этом наклон тела нижней челюсти оказался в 3 раза менее вариабелен (Cv=23,7). фракфуртская (Cv=22,36) и камперовская (Cv=21,28) плоскости показали высокую степень вариабельности. HIP-плоскость (Cv=8,73), окклюзионная плоскость верхней челюсти (Cv=9,87) и нижней челюсти (Cv=5,83) оказались наиболее устойчивыми. Топография точки H (Hamulus) в сагиттальной плоскости относительно передней черепной ямки (Cv=8,98) и точки ip (Cv=5,44) имеет устойчивые параметры. В то же время топография суставной головки нижней челюсти относительно наружного слухового прохода оказалась нестабильной (Cv=26,02).
Относительно плоскости передней черепной ямки наиболее нестабильным было положение плоскости тела (Cv=23,14) и окклюзионной плоскости (Cv=17,89) нижней челюсти, а расположение камперовской (Cv=9,99), HIP (Cv=7,75), франкфуртской (Cv=10,56) плоскостей и окклюзионной плоскости верхней челюсти (Cv=7,29), напротив, имело более стабильные значения. Из них наиболее стабильными оказались плоскость HIP и окклюзионная плоскость верхней челюсти.
Наклон плоскости HIP (Cv=27,9), камперовской плоскости (Cv=17,45), окклюзионных плоскостей верхней (Cv=37,65) и нижней челюстей (Cv=11,53) к франкфуртской горизонтали показали сильную вариабельность значений.
Относительно камперовской плоскости HIP плоскость имеет среднюю степень разнообразия (Cv=10,39), а окклюзионные плоскости верхней (Cv=8,22) и нижней (Cv=7,79) челюстей являются более стабильными.
Окклюзионные плоскости верхней (Cv=9,75) и нижней (Cv=5,45) челюстей также были более стабильны относительно плоскости HIP.
Проведенный корреляционный анализ показал, что наклон тела нижней челюсти к франкфуртской горизонтали (me-com/or-po) находится в сильной прямой корреляционной связи с межчелюстным углом (sna-snp/me-com) (r=0,87) и в обратной связи с межрезцовым перекрытием (is-ais/ii-aii) (r=-0,75). Таким образом, при увеличении наклона нижней челюсти к франкфуртской горизонтали увеличивается межчелюстной угол и уменьшается межрезцовое перекрытие.
Умеренная положительная корреляция наблюдается между углом наклона резцов нижней челюсти к ее основанию и углом наклона резцов верхней челюсти к ее основанию (r=0,68).
Рис. 2. Вариабельность показателей рентгеноцефалометрического анализа.
Было установлено, что наклон окклюзионной плоскости верхней челюсти к плоскостям ее основания, к FH и HIP плоскостям находятся в сильной положительной корреляционной связи, то есть при увеличении угла наклона окклюзионной плоскости верхней челюсти к плоскостям ее основания увеличивается угол между окклюзионной плоскостью, плоскостью HIP и FH. В свою очередь, угол между окклюзионной плоскостью верхней челюсти и FH находится в сильной положительной корреляционной связи с углом наклона окклюзионной плоскости к плоскости HIP.
Сильная положительная корреляционная связь наблюдается между длиной плоскости HIP и расстоянием между вершинами корней резцов и первых постоянных моляров верхней челюсти, т.е. при увеличении одного из параметров, другой также будет увеличиваться (r=0,96).
Было установлено, что наклон плоскости HIP к камперовской плоскости имеет средние положительные корреляционные связи (r=0,61) с передней черепной ямкой и слабую с франкфуртской плоскостью (r=0,38).
Длина основания верхней челюсти (sna-snp) имеет сильную прямую корреляционную связь с положением крылочелюстной выемки по отношению к FH (H/or-po) (r=0,73) и длиной плоскости HIP (r=0,81). Таким образом, изменение положения крылочелюстных выемок в вертикальной плоскости происходит синхронно с увеличением длины плоскости HIP и основания верхней челюсти.
Сильная прямая взаимосвязь наблюдается между длиной окклюзионной плоскости верхней челюсти и длиной плоскости HIP(r=0,78).
Корреляционный анализ позволил установить, что при увеличении угла наклона окклюзионной плоскости верхней челюсти к плоскости ее основания увеличивается угол наклона окклюзионной плоскости к плоскостям HIP и FH. Плоскость HIP и камперовская горизонталь имеют средние положительные корреляционные связи с плоскостью передней черепной ямки. Сильная
прямая корреляционная связь наблюдается между длиной окклюзионной плоскости верхней челюсти и длиной плоскости HIP.
Таким образом, анализ полученных данных показал, что взаимоотношения окклюзионной плоскости верхней челюсти и плоскости HIP характеризуются сильной положительной корреляционной связью, т.е. между ними существуют тесные морфогенетические корреляции. Данные плоскости являются наиболее стабильными и по отношению к плоскости передней черепной ямки, о чем свидетельствуют низкие значения коэффициента вариации.
Полученные результаты подтверждают данные зарубежных исследователей о том, что HIP плоскость является стабильной основой для переноса положения верхней челюсти в артикулятор [1]. Поэтому именно данная плоскость является предпочтительной для использования в каждодневной стоматологической практике, поскольку ни франкфуртская, ни камперовская горизонтали не являются столь же стабильными ориентирами.
ЛИТЕРАТУРА
1. Диккерсон Б. Точный перенос положения верхней челюсти в артикулятор по сагиттальной и горизонтальной плоскостям // Дентал Калейдоскоп. -
2007. - № 4. - С. 12-18.
2. Жулев Е.Н., Марахтанов Н.Б. Сравнительный анализ профиля мягких тканей лица у мужчин и женщин на основании рентгеноцефалометрического анализа // Стоматология. - 2010. - № 6. - С. 62-63.
3. Славичек Р. Жевательный орган. - М: Азбука,
2008. - 543 с.
4. Carloson J.E. Occlusal Diagnosis. - USA: Midwest Press, 2004 - 217 p.
5. Jankelson R. A conversation with Dr. Robert Jankel-son // Dental Practice Report. - 2008. - N 2. -P. 18-23.
6. Parmar A.B. Smile design principles // Private Dentistry, 2007. - N 10. - P. 10-16.
7. Turp J.S. Dental occlusion: a critical reflection on past, present and future concepts // J. Oral Rehabil. -2008. - N 35. - P. 446-453.
