CC BY
36DOI: 10.24411/2181-0443/2021-10033 УДК: 616.34-007.43-089 ОБОСНОВАНИЕ ОБЪЕМА И ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ
Бозоров Нуритдин Эргашевич Абдуллажонов Бахром Рустамжанович Отакузиев Ахмадилло Зокирович
Андижанский государственный медицинский институт Исаков Пулатжон Махмутжонович
Андижанская многопрофильная больница Андижан, Узбекистан
Авторы проанализировали результаты хирургического лечения 98 больных послеоперационными вентральными грыжами. Показаниями к хирургическому лечению больных с большими и гигантскими ПОВГ (послеоперационные вентральные грыжи), в основном, явились снижение трудоспособности - 43 (43,8%) больных, косметическая неудовлетворенность - у 38 (38,7%), спаечная болезнь с явлениями частичной кишечной непроходимости (копростаз) - у 17 (17,3%) больных.
Проведен анализ влияния аллопластки и кожной аутодермальной пластики на развитие послеопреационных осложнений и заживления.
Ключевые слова: вентральная грыжа, аллопластика, аутодермальная пластика.
ТАШРИХДАН КЕЙИНГИ ВЕНТРАЛ ЧУРРАЛАРНИ ЖАРРОХДИК ЙУЛИ БИЛАН ДАВОЛАШНИНГ ХАЖМИ ВА КЕТМА-КЕТЛИГИНИ АСОСЛАШ
Муаллифлар томонидан ташрихдан сунги Цайталанган вентрал чурраларни даволаш усуллари 98 та беморда тахлил Цилинган. Ташрихдан сунгги катта ва гигант Цорин чурраларида мехнат фаолиятини пасайиши 43 (43,8%), 38 та (38,7%) беморда, косметик ноЦулайлик, 17 (17,3%) беморда Цорин бушлиги битишма хасталиги ва Цисман ичак тутилиши белгилари билан (копростаз) беморларни даволаш ташрихга курсатма булиб хисобланган.
Аллопластика ва аутодермопластикани ташрихдан сунгги асоратлар келиб чиЦиши ва жарохат битшига таъсири урганиб чиЦилган.
Калит сузлар: вентрал чурра, аллопластика, аутодермал пластика.
JUSTIFICATION OF THE VOLUME AND SEQUENCE OF SURGICAL INTERVENTIONS FOR
POSTOPERATIVE VENTRAL HERNIA
The authors analyzed the results of surgical treatment of 98 patients with incisional ventral hernias. Indications for surgical treatment of patients with large and giant POVH (postoperative ventral hernias), mainly, were decreased ability to work - 43 (43.8%) patients, cosmetic dissatisfaction - in 38 (38.7%), adhesive disease with symptoms of partial intestinal obstruction (coprostasis) - in 17 (17.3%) patients.
The analysis of the effect of alloplast and skin autodermal plasty on the development of postoperative complications and healing was carried out.
Key words: ventral hernia, alloplasty, autodermal plastic.
Актуальность проблемы. В
настоящее время количество оперативных вмешательств на органах брюшной полости в нашей республике с каждым годом увеличивается и уже превысило 50000
[8,9,10]. Исходя из этого, а также по другим причинам с каждым годом увеличивается число операций по поводу
послеоперационных вентральных грыж [1,3,5,11]. Поиски методов герниопластики с
использованием прочных тканей
способствовали разработке многочисленных аллопластических способов закрытия грыжевых ворот [2,4,6].
Высокая распространенность
грыженосительства, нерешенность вопроса о выборе оптимального вмешательства, значительная частота рецидивов и раневых осложнений, противоречивые взгляды на преимущества ауто - или аллопластики определяют актуальность проблемы на современном этапе развития абдоминальной хирургии [7,8,9,12].
Цель: Улучшение результатов лечения вентральных грыж путем использования рациональных способов ауто- и аллопластики грыжевых ворот в условиях индивидуального подхода к выбору хирургического вмешательства.
Материал и методы. Нами проанализированы ближайшие результаты лечения послеоперационных вентральных грыж 98 пациентов, находившихся на лечении в клинике в период 2016-2019 годов. Среди них преобладали женщины - 63 (64,2%), мужчины составили - 35 (35,7%).
По локализации грыжи возникали после верхнесрединной лапаротомии у 47 больного, после нижнесрединной у 22,
верхненижнесрединная лапаротомия - у 11. Боковая локализации грыж отмечена в 10 случаях. Две локализации грыжи имели место у 8 человек. Достаточно большое количество пациентов (44) были ранее оперированы (37,2%) по поводу послеоперационных вентральных грыж, причем 12 - дважды, а 4 по 6-3 раза. Ранее у них применялась пластика грыжевых ворот местными тканями (по Сапежко или Мейо), в трех случаях была произведена пластика сетчатым трансплантатом. Отягощающим фактором было сопутствующее ожирение разной степени выраженности, что имело место у 16 (16,3% ) пациентов.
Показаниями к хирургическому лечению больных с большими и гигантскими ПОВГ (послеоперационные вентральные грыжи), в основном, явились снижение трудоспособности - 43 (43,8%) больных, косметическая
неудовлетворенность - у 38 (38,7%), спаечная болезнь с явлениями частичной кишечной непроходимости (копростаз) - у 17 (17,3%) больных (таб. 1).
Наряду с этим, у 3 (3%) показанием к оперативному лечению больных были истончение и изъязвление кожного покрова над грыжей.
Таблица 1.
Показания к хирургическому лечению больных с ПОВГ в зависимости от ее
величины
№ Показания к операции Величина грыжи Итого
большие гигантские абс %
1 Снижение трудоспособности 27 16 43 43,8
2 Косметическая неудовлетворенность 25 12 37 38
3 Спаечная болезнь с явлениями частичной кишечной непроходимости (копростаз) 11 4 15 15,2
4 Истончение и изъязвление кожи над грыжей 1 2 3 3
Всего 64 34 98 100
У исследуемых больных с ПОВГ большие размеры диагностированы у 64 (65,3%) и гигантские - у 34 (34,6%) (рис. 1).
Рисунок 1. Внешний вид до операции (Больная А. Ист/б № 3214/512).
Результаты и обсуждение. Все 98
пациентов подвергнуты повторному оперативному вмешательству. У части из них (21 человек, 21,4%) потребовалась предоперационная подготовка в связи с большими размерами грыж. Следует отметить, что к предоперационной подготовке больных с большими и гигантскими ПОВГ мы подходили сугубо индивидуально.
Программа комплексной
предоперационной подготовки в целом имела цель: медикаментозное лечение диагностированных сопутствующих
терапевтических заболеваний,
витаминотерапию, коррекцию нарушений сердечно-легочной деятельности,
уменьшение веса больного (до 10-15 кг), объема живота и адаптации к повышенному внутрибрюшному давлению, а также профилактику тромбоэмболических и гнойно-септических осложнений со стороны операционной раны.
Среди исследуемых больных были случаи (36) когда период предоперационной подготовки занимал 2-3 суток. Это были, в основном, больные с большими ПОВГ молодого возраста, а также зрелого возрастов, функциональные показатели которых не имели выраженных отклонений от нормы в обычном состоянии и при вправлении содержимого грыжи.
Данный контингент больных подлежал хирургическому лечению лишь после коррекции сопутствующих заболеваний, снижения массы тела, адаптации к повышенному внутрибрюшному давлению и т.д.
Важным этапом предоперационной подготовки исследуемых больных является соблюдение бесшлаковой диеты и подготовка кишечника. Из пищевого рациона исключалась пища богатая углеводами, жирами, высококалорийная каша, мучные, картофельные блюда и назначали различные соки, овощи и фрукты. Разрешались куриные бульоны,
простокваша, кефир, кисели, протертые супы, растительная пища, чай.
Наряду с этим, исследуемым больным рекомендовали дозированное завязывание живота специально приготовленным кожаным ремнем-корсетом, сочетающееся с активной дыхательной гимнастикой.
Больным назначали легкие
слабительные, раз в 2-3 дня очистительные клизмы. После подготовки кишечника, в течении 2 суток до операции больной пьет только чай и воду. Дефицит солей, углеводов и белков, при необходимости, восполняют парентеральным введением солевых препаратов, концентрированных растворов глюкозы, аминокислот, белковых
препаратов.
Для профилактики
тромбоэмболических осложнений у больных с большими и гигантскими ПОВГ нами исследована свертывающая и
противосвертывающая система крови. Нами установлено, что при больших и гигантских ПОВГ значительно нарушается механизм свёртывания крови: свёртывающая активность крови по 3 тестам (времени свёртывания, рекальцификации плазмы, толерантности плазмы к гепарину) значительно нарушается, наблюдается закономерное повышение фибриногена, а также показателей протромбинового комплекса (протромбин, проакцелерин, проконвертин). Отмечается повышение количества кровяных пластинок. При этом, показатели противосвёртывающей системы крови находятся в пределах нормы. В связи с этим у больных после определения свёртывающей и противосвертывающей системы крови проводилась профилактика тромбоэмболии препаратом клексан 0,4 подкожно до операции и после операции по схеме. С целью профилактики гнойно-септических осложнений проводилась методика превентивной
антибиотикотерапии Клафораном по !,0 за
20 мин до выполнения кожного разреза. Так как за это время антибиотик максимально кумулируется в тканях. В связи с большим объёмом и длительностью вмешательства в рану перед зашиванием кожи дополнительно вводили 0,5 исходной дозы антибиотика (рац. предложение №1336 от 14.02.01 г.).
Правильно избранные форма и направление разреза позволяют быстро обнажить дефект брюшной стенки по всей его окружности и, кроме того, не обезображивает общую конфигурацию живота.
При локализации ПОВГ
преимущественно в эпигастральной области предпочтительнее производить продольные и косопоперечные разрезы, при локализации в мезогастрии-поперечные. При
локализации в гипогастрии -поперечные или Т-образные с полным удалением кожно-подкожного фартука, который особенно выражен у женщин, страдающих ожирением. В свяи с этим нами предварительно проводилось определение ориентиров предполагаемого разреза, а также подготовка материала для ауотудермальной кожной пластики (рис. 2).
Рис. 2. Ориентиры предполагаемого разреза и иссеченная кожа с подкожно-жировой клетчаткой. (Ист/б № 3214/512)
При больших и гигантских ПОВГ, расположенных в правой подвздошной области (после аппендэктомии) и в правом подреберье (после операций на печени,
желчном пузыре и протоках), в процессе выделения грыжевых ворот обнажаются различные слои передней брюшной стенки с различной степенью выраженности
изменений анатомических
взаимоотношений.
При верхнесрединных ПОВГ проводился эллипсовидной формы разрез в продольном, а при нижнесрединных - в поперечном направлении.
Данное положение было связано с особенностями анатомии мышечно-апоневротического слоя нижней части передней брюшной стенки.
Начинали операцию с иссечения старого послеоперационного рубца. У 16 пациентов с ожирением и отвислым животом первым этапом операции была дермолипэктомия. Грыжевой мешок в большинстве случаев выделялся и удалялся. Однако у трех человек в результате длительного грыженосительства он становился утолщенным и очень плотным. Поэтому он иссекался частично, оставшаяся часть использовалась при пластике для укрепления брюшной стенки (рис. 3).
После иссечения грыжевого мешка выполнили ревизию апоневроза, при этом у
38 (38,7%) были обнаружены дополнительные дефекты в апоневрозе ^ 12 см ), которые не определялись до операции. Эти дефекты соединялись с основным, что привело к тому, что у 70 человек имелись дефекты более 10 см по длиннику, что позволило данный доступ квалифицировать как герниолапаротомию. У отдельных пациентов с ожирением (14 человек, 14,2%) с целью увеличения объема брюшной полости и уменьшения натяжения тканей при пластике выполнено частичное или полное удаление большого сальника. Выбор метода пластики зависел от размеров дефекта апоневрозе, состояния самого апоневроза и прилежащих мышц.
В настоящее время при рецидивных, особенно при повторно рецидивньх, грыжах, мы отдаем предпочтение ненатяжным или смешанным способам пластики сетчатым трансплантатом, что было нами использовано во время 16 операций (рис. 4).
Рисунок 3. Послеоперационная вентральная грыжа и иссечение послеоперационнго рубца (Ист.болезни №4321/221).
Рисунок 4. Установка сетчатого транспалантата. (интраоперационное фото Ист.
болезни №4321/221).
У 30 были применены аутодермальная пластика разработанная нами способом (кожный лоскут) (рис. 5,6,7,8). Наш опыт хирургического лечения ПОВГ
свидетельствует, что показания к данному методу пластики у исследуемых больных оправданы при больших по величине ПОВГ. При гигантских её размерах, показания к данному методу пластики следует ставить строго индивидуально. Соблюдая вышесказанные принципы
(предоперационная подготовка, выбор метода обезболивания, разрезы, вскрытие грыжевого мешка, заготовка аутодермальной полоски) при аутодермальной пластике, мы, отступив на 2-3 см от края грыжевого дефекта, через все слои (апоневроз, мышцы и париетальная брюшина) производили прокол зажимом-«москитом». Через него проводили заготовленную аутодермальную полоску.
Шелковой нитью производили ее фиксацию в нижнем углу путем её прошивания. Затем аналогичным образом, поэтапно проводили аутодермальную пластику, затягивая трансплантант и дополнительно фиксируя его шелком по ходу пластики. Дополнительная фиксация трансплантанта путем прошивания препятствовала расслаблению
трансплантанта. Прошивание заканчивали в верхнем углу. Отступя на 2-3 см от края пластики, также фиксировали трансплантант прошиванием шелковой мононитью к мышечно-апоневротическому слою
передней брюшной стенки.
При этом у 10 человек мы усовершенствовали наиболее
распространеный способ пластики (по Сапежко) путем дополнительного расположения сетки между полами апоневроза и сшивания ее и апоневроза П -образными швами с дополнительным укреплением за счет сшивания верхней полы апоневроза с передним листком влагалища левой прямой мышцы живота. У 16 пациентов пластика брюшной стенки производилась также сетчатым имплантом, но он располагался по методу «sublay». Небольшие дефекты апоневроза (менее 5 см) ушивались по способам Сапежко ( 8 ) или Мейо ( 4 ), или местными тканями ( 4 ). При вентральных грыжах боковых стенок живота пластика выполнялась местными тканями и во всех случаях дополнялась
полипропиленовой сеткой, которая располагалась «onlay». У больных с расположением протеза sublay осложнений не было. Поэтому мы предпочтение отдаем подапоневрозному расположению протеза.
Рисунок 5. Этапы заготовки кожной полоски.
Рисунок 6. Этапы заготовки кожной полоски.
Рисунок 7. Этапы заготовки кожной полоски и пластики кожным лоскутом.
Рисунок 8. Пластика кожным лоскутом и окончательный вид (Ист. болезни №№
3214/512).
Рисунок 9. Внешний вид живота больного после АДП и аллопалстики (Ист. болезин № 7853/356, №3214/512).
У 21 больных которым применяли аутодермопластику, а также у 16 больных с аллопластикой в подкожно-жировой клетчатке ставили дренажную трубку с активной аспирацией, которую удаляли на 45 сутки (рис. 8).
Заключения. Таким образом при грыжах средних и больших размеров, в качестве альтернативы, применима аллопластика биологически инертными эксплантатами из полипропилена. При всех формах послеоперационных срединных вентральных грыжах целесообразно осуществление аллопластики, с
размещением и фиксацией
полипропиленового материала методом
«onlay»» или «sublay» аналогичным шовным материалом.
При невозможности аллопластики по экономическим, организационным,
социальным, медицинским причинам альтернативным является выполнение герниопластики за счет сшивания в виде дубликатур отсепарованных листков влагалищ прямых мышц живота с сохранением руб-цово-измененных
мышечно-апоневротических тканей,
грыжевого мешка, создание «корда»». Дренирование области герниопластики обязательно для стимуляции репарации с учетом стадийности раневого процесса.
В комплекс послеоперационной терапии при грыжах послеоперационных, пупочных и белой линии живота целесообразно включать мероприятия медикаментозной стимуляции репаративных процессов (коллагенообра-зования) в зоне герниопластики.
При рецидивных грыжах и при больших дефектах в апоневрозе (более 5 см) необходимо использовать ненатяжные способы пластики вместе с сетчатым аллотрансплантатом или аутодеральной пластикой. Наиболее приемлемым может быть усовершенствованный нами способ пластики методом.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Антропова Н.А. // Оперативное лечение первичных сложных и рецидивных паховых грыж с аллопластикой по оригинальному способу. // Автореф. дис. канд. мед наук. Екатеринбург. — 2002. - 24 с.
2. Белослудцев Д.Н. Выбор метода аллопластики при лечении послеоперационных вентральных грыж. / / Автореф. дис. канд. мед наук. Нижний Новгород. — 2007. — 24 с.
3. Горелик С.Г. Ауто- и аллопластика в лечении вентральных и тазовых грыж. // Автореф. дис. канд. мед наук. Москва 2005. - 24 с.
4.Дарвин В.В., Ильканич А .Я., Онищенко С.В. Принципы формирования программы хирургического лечения обширных и гигантских послеоперационных грыж.//Материалы III международной конференции «Актуальные вопросы герниологии».-М.-2004.-стр.11-12.
5. Кирпичев А.Г., Сурков Н.А. Использование сетки из пролена при пластике передней брюшной стенки .//Москва, 2001.
6. Мирзабекян,Ю.Р. Прогноз и профилактика раневых осложнений после пластики передней брюшной стенки по поводу послеоперационной вентральной грыжи/ Ю.Р. Мирзабекян, С. Р. Добровольский// Хирургия.-2008.-№1.-С.66-71.
7. Назарянц Ю.А. Клинико-анатомическое обоснование комбинированной пластики послеоперационных вентральных грыж // Автореф. дис. канд. мед наук. Красноярск. - 2011. - 24 с.
8. Сатаров О.Т. Мирзабекян,Ю.Р. Добровольский С.Р. Прогноз и профилактика раневых осложнений после пластики передней брюшной стенки по поводу послеоперационной вентральной грыжи // Хирургия.-2008.-№1.-С.66-71.
9. Хайитов И.Б. Разработка дифференцированной тактики хирургического лечения вентральных грыж у больных с отвислым животом // Автореф. дис. доктора философии (PhD) по мед наукам. Ташкент. - 2018. - 17 с.
10. Salakhiddinov K.Z., Alekseyev AA., Niyazova Z.A., Kilichev M.R. Current aspects in the treatment of burn wounds//««Вопросы науки и образования»» научно-практический журнал, // ISSN 2542-081X, №13 (97), 2020.- 93-98 с.
11. Ниязова З.А., Салахиддинов К.З., Алексеев А.А., Салахиддинова М.К. Раневые покрытия-как эффективный метод лечения ожоговых ран//«Uzbek Medical Journal» // Vol. 2 Issue 1, 2020// DOI http://dx.doi.org/10.26739/2181-0664-2020-2// 30-36 с.
12. Садыков Р.А., Ниязова З.А., Ким О.В.,Исмаилов Б.Б. The evaluation of hemostatic effect and biocompatibility of the hemostatic implant//«Proceedings of the 3rd Tashkent international innovation бэтш»,Том4 «Medical, pharmaceutical and life sciences»Tashkent-2017 (10-11 may). 2963030 с.
