Обоснование необходимости использования психотерапевтических подходов в акушерской практике Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

УДК 616-8-085-851:612-3

ОБОСНОВАНИЕ НЕОБХОДИМОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ

© 2006 г Н.М. Турченко, Т.Л. Боташева, К.Ю. Сагамонова, М.А. Закружная, Е.В. Железнякова

The problem of pregnancy preservation substantially consists in the person of future mother, in the system of her relations with an external world. Psychoprophylactic work directed on prevention of obstetrical complications must be started long before pregnancy occurrence and must be oriented on the system of woman's attitudes and her valuable orientations.

Одним из эффективных атравматичных подходов, не требующих использования дорогостоящего оборудования в ведении беременности высокого риска, является психотерапевтический подход, приобретающий в последние годы большую популярность у акушеров-гинекологов. Это связано с тем, что существенно изменилось отношение некоторой части клиницистов к инструментальным методам контроля за гестацион-ными процессами при осложненной беременности. Тем не менее большинство фармакологических и аппаратурных технологий, используемых в современном акушерстве для беременности и родов, ориентировано на анатомо-функциональный подход, рассматривающий организм беременной преимущественно с биологических позиций. Не учитывается отношение женщины к самому факту беременности, к возникающим на различных ее этапах осложнениям, а также к врачебным манипуляциям. Между тем психогенная составляющая некоторых форм невынашивания, по данным различных авторов, имеет решающее значение, поэтому и тактика ведения таких беременных должна предусматривать обязательную работу психотерапевтов [1-3].

В последние годы отечественными и зарубежными учеными проведен ряд исследований, направленных на решение вопросов, связанных с анализом геста-ционных проблем и здоровьем рождающихся детей [4, 5]. Исследования этих авторов в основном посвящены собственно медикобиологическому, психофизиологическому и социально-психологическому аспектам проблемы. В них нашли обобщение результаты социологического обследования женщин, отказавшихся от своих новорожденных детей [6]; рассмотрены аспекты дифференциации отдельных компонентов рождаемости на ранних этапах формирования семьи [7]; освещены особенности контрацептивного поведения ма-лодетной семьи [8]; показан опыт гендерного подхода к проблемам женщин и мужчин на пути к устойчивому развитию общества; проанализирована готовность женщины к материнству через факторы и условия психологического риска для будущего развития ребенка [4]; раскрыты мотивы сохранения беременности в условиях современной российской действительно -сти [5] и особенности мотивации деторождения при невынашивании [9]. Наряду с этим, в последние годы большое внимание уделяется изучению готовности к материнству, которое ведется в различных аспектах: в плане социологического исследования позднего материнства и материнства несовершеннолетних [4]; при исследовании факторов риска психической патологии ребенка в связи с социальным и психическими аномалиями матерей [6], в филогенетическом аспекте. Были проведены исследования значимых личностных ха-

рактеристик будущих матерей, разработаны опросники, выявляющие отношение родителей к неродившемуся ребенку [10], изучены факторы, влияющие на адаптивное материнское поведение, а также предпринимались попытки организации пренатального воспитания в русле идеологии психоанализа и трансперсональной психологии [11]; рядом авторов был обобщен опыт работы в изучении вопросов эволюции нервной системы и «психики» плода и новорожденного, а также выделен феномен трансперсональной психологии у рожениц и родильниц. Большое внимание уделяется изучению «Я-концепции» беременных женщин с использованием широкого спектра статистической и фактологической информации [4].

Исследуя репродуктивное здоровье, целый ряд психофизиологов придерживаются идеи, высказанной в 1948 г. Г. Харрисом, о том, что нормальное функционирование репродуктивной системы возможно лишь при условии интегрированного контроля нервных и гуморальных сигналов, а проблемы беременности рассматриваются лишь с точки зрения регуляции нейроэндокринных механизмов, где ведущим фактором выступает половая дифференцировка мозга в зависимости от уровня половых гормонов и (или) от психосоциальных условий, например, испытываемого беременной стресса [12, 13]. При этом их рассматривают не как взаимоисключающие, а скорее как взаимодополнительные следствия, поскольку они осуществляются при посредстве одних и тех же нейронных систем. Говоря о психофизиологии периода беременности, неизменно ссылаются на результаты исследований Т. Верни и подтвердившего его теорию У Кэнона. В 1925 г. У Кэнон доказал, что страх и беспокойство ведут к появлению в крови животных и человека «ядовитых» гормонов, вырабатываемых надпочечниками - катехоламинами. Если страх или беспокойство испытывает беременная женщина, с ее кровью эти вещества через плацентарный барьер поступают в кровь плода, который в результате начинает испытывать те же ощущения. Но когда беременная женщина испытывает положительные эмоции, ее мозг начинает вырабатывать производить полезные для ребенка эндорфины - «гормоны счастья».

Классические эксперименты И.П. Павлова и М.К. Петровой об участии коры головного мозга в регуляции функции половой системы определили современные представления о том, что система коры головного мозга (гипоталамус) является местом интегративного контроля репродуктивной функции от психосоциальных условий, например, испытываемого беременной стресса [14]. Господствующая в наши дни тенденция сведения функциональной способности воспроизводства здорового поколения лишь к гормональным коле-

баниям уже не может претендовать на полноту истолкования репродукции человека.

Рассмотрение традиционного медицинского подхода к сохранению здоровья матери и ребенка показало, что при господствующем в настоящее время научном подходе, основывающемся на принципах позитивизма и использующим анализ как главный метод познания, целое расчленяется и узко специализируется. В познании человека психика и тело были разъединены и изучались отдельно. Неудивительно, что изучение беременности, родов и новорожденных свелось к изучению физиологических процессов, соответствующих данным периодам. Почти исключительно таковыми они в конце концов и стали рассматриваться. Несмотря на высказываемые иногда положительные идеи, из-за отсутствия соответствующих научных данных психотерапия не могла внести своих корректив.

Интерпретация особенностей перинатального периода лишь с физиологических позиций привело в конце концов к тому, что ведение беременных было полно -стью монополизировано акушерами-гинекологами, для которых творческий потенциал и психоэмоциональная сторона беременности, родов и взаимодействия с новорожденным не была определяющей. Беременность была объявлена процессом, идущим на грани с патологией, и стала проводиться под строгим медицинским наблюдением. Это придавало беременной женщине особый статус, не позволяющий ей чувствовать себя «как все» и приводящий к ее своеобразной социально-психологической изоляции и комплексу неполноценности. Процесс родов свелся к механическому с применением большого количества вспомогательных средств. По замечанию М. Вагнера, женщина стала рассматриваться и трактоваться как «репродуктивная машина», к которой могут быть приспособлены другие «машины».

Задача акушеров-гинекологов - выявить и устранить патологию; у женщины ищут эту патологию даже в форме простого наблюдения. И знаменитый принцип «ищущий да обрящет» срабатывает практически безотказно. Тенденцию ориентации на патологию хорошо проиллюстрировали исследования, проведенные в 1985 г. в странах Европейского региона специально созданной группой перинатальных исследований при Европейском бюро ВОЗ. Согласно этому исследованию, постоянно растет число скрининг-тестов, применяемых при контроле за беременностью. В сочетании с еще недостаточными знаниями о физиологии беременности и о процессах развития плода это приводит к тому, что все больше женщин характеризуются как имеющие высокий риск. Это ведет к использованию медикаментов и лечебных процедур, которые небезопасны для здоровья матери и ребенка. Такой подход был охарактеризован исследователями как «механистический и редукционистский». Таким образом, мать и ребенок в периоде внутриутробного существования становятся объектами ятрогенного воздействия. При повышенной внушаемости, сопровождающей период беременности, это может достаточно серьезно отражаться на общем состоянии здоровья матери и ребенка.

Положение пациентки порождает у женщины комплекс страхов за себя и за будущего ребенка. Будет ли чувствовать себя в безопасности ребенок на руках у матери, переполненной страхами и волнениями за

жизнь своего чада, подавленной ощущением своей неспособности понять и удовлетворить его элементарные потребности? К этому еще можно добавить множество нерешенных проблем, связанных с социальным положением женщины, характером ее работы, и многое другое.

Неудивительно, что, не преодолев все страхи и сомнения периода беременности, женщина оказывается неспособной самостоятельно родить. М. Одан (1986) [15] отмечает, что существует совершенно особый тип женщин, психологически (а во многих случаях и физиологически) не способных родить, а дети, рожденные такими матерями, не могут не болеть. М. Одан пишет, что существенно для понимания то, что сложности во время беременности и родах идут во главе болезней цивилизации. В странах, где они достигают третьего поколения медикализированных родов, женщины все менее способны выносить беременность и родить сами, используя свои собственные гормоны. Некоторые из них утратили эту способность во время своего собственного рождения. Имеется корреляционная связь между протеканием родового акта младенцем женского пола и тем, как она будет рожать своих собственных детей. Приведенные данные показывают, что для того чтобы обеспечить здоровье будущих детей, здоровье нации, психологическую и психокор-рекционную работу с женщинами, ожидающими детей, необходимо начинать сегодня.

Согласно концептуальным исследованиям Г.Г. Филипповой, материнство представлено как часть лично -стной сферы женщины, имеющей фило- и онтогенетическую историю, а также ориентированную на задачи рождения и воспитания ребенка. В своих исследованиях автор отмечает, что ситуация в современном евро-американском обществе может быть охарактеризована как «потеря пути к модели материнства». Общество формирует новую модель личности, не обеспеченную соответствующей моделью материнства. Усугубляет положение разрыв межпоколенных связей, потеря традиционных способов передачи опыта и оформления материнско-детского взаимодействия. В связи с этим репродуктивное здоровье не может быть сведено лишь к медицинской проблеме. В общей картине репродуктивного здоровья должны быть представлены, помимо медико-биологического и экологического, такие аспекты, как культурный, религиозно-правовой, социально-экономический, а также - психологический.

Отдельного внимания заслуживает психогенная составляющая угрожающего прерывания беременности. Так, по данным М.В. Швецова (2002), состояние женщин с невынашиванием беременности характеризуется наличием пограничных психических расстройств, которые предшествуют симптомам угрозы прерывания беременности, в связи с чем по крайней мере каждая третья беременная нуждается в психотерапевтическом воздействии. Сегодня невротические и депрессивные расстройства получают широкое распространение и являются причиной развития многих соматических заболеваний [1, 2]. Авторы указывают на нарушение функции центральной нервной системы, эмоциональное напряжение женщины в связи с неоднократным прерыванием желанной беременности, страхом перед новым выкидышем, неустойчивостью семейных отношений.

Данные литературы свидетельствуют о том, что психогенная составляющая некоторых форм невынашивания имеет решающее значение и тактика ведения таких беременных должна предусматривать обязательное участие психотерапевтов. Однако, признавая важную роль психотерапевтической поддержки во время беременности, большинство исследователей и практических врачей ориентируются только на медикаментозное лечение.

Следует отметить, что современная медицина в России - прежде всего клиническая. Активация внимания медицины и населения на способности организма к саморегуляции, отмечаемая в последние годы, обусловила необходимость применения в женской консультации и среде естественного обитания (домашних условиях) новых для России методов психотерапии. Психотерапия в амбулаторных условиях позволяет раскрыть резервы больных, использовать их для оздоровления, а также предупреждать осложнения беременности.

Малоизученными остаются аспекты адаптации к беременности и связанные с этим психологические факторы репродуктивного риска, влияющие на здоровье матери во время беременности и развитие ребенка в перинатальном периоде. С позиций системного подхода речь идет об адаптивности, трактуемой как тенденции функционирования целеустремленной системы на основе согласованности результатов действий поставленным целям. Кроме того, в настоящее время остаются открытыми вопросы, касающиеся характера адаптивных реакций материнского и плодового организмов в ответ на психотерапевтическое воздействие.

Таким образом, проблема сохранения беременности в значительной степени заключается в личности будущей матери, в системе ее отношений с внешним миром. Становиться очевидным, что психопрофилактическую работу, направленную на предотвращение акушерских осложнений, нужно начинать задолго до

наступления беременности и ориентировать ее на систему отношений и ценностных ориентаций женщины. Значительным средством психопрофилактики здесь может быть психологическая подготовка к беременности и пренатальное воспитание.

Литература

1. Тукаев Р.Д. Механизмы гипноза и гипнотерапии (теоретический анализ и практическое применение в психотерапии психогений и неврозоподобных состояний): Дис. ... д-ра мед. наук. СПб., 1999.

2. Буль П.И. Техника гипноза и внушения: Теория и практика гипнотерапии. СПб., 2001.

3. Гримак Л.П. Моделирование состояний человека в гипнозе. М., 1978.

4. Копыл О.А., Бас Л.Л., Бажева О.В. // Синапс. 1993. № 4. С. 13-34.

5. Боровикова Н.В. // Информатизация правоохранительных систем: Материалы междунар. конф. М., 1997. Ч. 1. С. 72-75.

6. Брутман В.И., Ениколопов С.Н., Панкратова М.С. // Вопросы психологии. 1994. № 5. С. 17-21.

7. Тольц М.С., Оберг Л.Я. Дифференциация отдельных компонентов рождаемости на ранних этапах формирования семьи. Социально-демографические исследования брака, семьи, рождаемости и репродуктивных установок. Ереван, 1983.

8. Дзарасова И.В., Медков В.М. // Семья и дети / Под ред. А.И. Антонова. М., 1982.

9. Гармашева Н.Л., Константинова Н.Н. Введение в перинатальную медицину. М., 1978.

10. Condon J. // The Asseassment of Antenatal Emotional Attachment: Development of the Instrument. 1993. № 2. Р. 66.

11. Шмурак Ю.И. Пренатальная общность. М., 1993.

12. Иванов В.Н. Психонейрогинекология и акушерство. Харьков, 1964.

13. Васильченко Г.С. Проблемы сексопатологии и бесплодия. Киев, 1973.

14. Вишневский А.Г. Воспроизводство населения и общество. М., 1982.

15. Odan V. Primel Health. London, 1986.

25 сентября 2006 г.

Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии

УДК 618.145.-007

ОСОБЕННОСТИ ГОМЕОСТАЗА РОСТОВЫХ ФАКТОРОВ В ПЕРИТОНЕАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ И СЫВОРОТКЕ КРОВИ У ПАЦИЕНТОК С НАРУЖНЫМ ГЕНИТАЛЬНЫМ ЭНДОМЕТРИОЗОМ И БЕСПЛОДИЕМ

© 2006 г. Н.В. Ермолова

The content of epidermal growth factor, vascular endothelial growth, transforming growth factor-P in blood serum and peritoneal fluid of patients with external genital endometriosis and infertility was examined. The high angiogenic patential was found both on systemic and local levels. The analysis of anamnesis, course of disease and types of operations is demonstrated.

Проблема эндометриоза остается актуальной до настоящего времени. Многочисленными исследованиями последних лет доказано, что данный патологический процесс встречается в любом возрасте независимо от этнических и социально-экономических особенностей [1, 2].

Частота данного заболевания у женщин репродуктивного возраста может достигать 10 % в популяции и возрастать до 40-50 % при бесплодии и синдроме тазовых болей [1]. По мнению Б. Неа1у и соавт., эндо-

метриоз является наследственной патологией, связанной с нарушением ангиогенеза [3].

Имеется значительное число исследований [4-6], показывающих четкую связь формирования эндомет-риоидного очага с усилением локального ангиогенеза. Известно, что эндометриоидные имплантанты внедряются в хорошо васкуляризированных зонах, в реализации которых существенная роль отводится пери-тонеальной жидкости (ПЖ), обладающей выраженной ангиогенной активностью [7]. Из компонентов, обна-