CC BY
52
ОБОСНОВАНИЕ МЕЖТЕЛОВОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА КЕЙДЖЕВОЙ КОНСТРУКЦИЕЙ
В.Д. Усиков, B.C. Куфтов, Н.И. Ершов
ФГУ «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им Р.Р. Вредена Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», директор - д.м.н. профессор Р.М. Тихилов Санкт-Петербург;
МУЗ Брянская городская больница № 1, главный врач - к.м.н. К.Е. Воронцов г. Брянск
Хирургическая тактика при закрытой травме шейного отдела позвоночника и спинного мозга зависит от характера и степени их повреждений. Основная задача при лечении таких больных - выявление возникающего сдавления спинного мозга и устранение его, по возможности, в наиболее ранние сроки. Известно, что передняя форма компрессии спинного мозга возникает в 97% случаев. К переднему сдавлению ведут: компрессионные и компрессионно-оскольчатые переломы тел позвонков, подвывихи, вывихи, пере-ломовывихи.
Основной принцип лечения больных с ПСМТ - как можно более ранняя открытая или бескровная декомпрессия спинного мозга с последующей фиксацией повреждённого сегмента. Нейроортопедическая тактика лечения позволяет быстрее активизировать больных, снизить количество осложнений и летальность.
В настоящее время используется множество имплантатов со своими преимуществами и недостатками [1, 2, 5, 7]. Для задней внутренней фиксации за остистые и суставные отростки или дужки используются проволочные серкляжи, скобы, мини-пластины из традиционных материалов и металлов с термомеханической памятью формы, транспедикулярные фиксаторы и др. Несмотря на то, что проволочная фиксация является наиболее простым и безопасным методом, в ряде случаев она невыполнима (при сопутствующих разрушениях костных структур) или заведомо малоэффективна. Иногда происходят прорезание дужек и разрывы проволочных стяжек, что требует дополнительной внешней иммобилизации.
При использовании крючковидных пластин возникает опасность повреждения позвоночной артерии и нервных корешков. В силу анатомических особенностей шейного отдела позвоночника, транспедикулярную фиксацию рекомендуют использовать, в основном, при повреждениях грудного и поясничного отделов. Многие авто-
ры к заднему доступу относятся сдержанно, за исключением случаев непосредственной компрессии спинного мозга задними структурами.
Разработка вентральных доступов при операциях на позвоночнике явилась большим прорывом в вертебрологии. После декомпрессивных вмешательств возникла необходимость в передней фиксации. Трансплантат из свежей аутогенной кости принято считать "золотым стандартом", с которым сравнивают все остальные варианты спон-дилодеза. Такие осложнения, как возникновение вторичных смещений трансплантата в послеоперационном периоде, кифоз в позднем периоде травмы, замедление консолидации побуждают увеличивать надёжность спондилодеза. В связи с этим были предложены различные способы фиксации трансплантата в ложе: наложение дополнительных швов на трансплантат и тела заинтересованных позвонков; биосовместимый рассасывающийся полимер, костный цемент, костный клей; лавсановая нить. Известны способы окончательного спондилодеза, при котором фиксацию позвонков осуществляют аутотрансплантатом цилиндрической формы из тел смежных позвонков путём поворота его на 90°. Перспективным считалось использование аутотрансплантата на питающей ножке. По данным авторов, такая технология спондилодеза сокращает сроки наступления костного блока в 1,5-2 раза.
Процесс забора аутотрансплантата увеличивает продолжительность операции и наркоза. Кроме инфекционных осложнений, при заборе аутотрансплантата из гребня подвздошной кости в ряде случаев происходит повреждение наружного кожного нерва бедра, что приводит к хроническим болям и нарушению чувствительности в зоне его иннервации.
Для повышения стабильности вентральной части шейного отдела позвоночника аутопластику в настоящее время дополняют передней фиксацией пластинами или скобами из никели-да титана. Применение пластин снижает веро-
ятность смещения трансплантата в раннем послеоперационном периоде и частоту кифотичес-ких деформаций позвоночника после передних костно-пластических спондилодезов, увеличивает образование костного блока. Уменьшается необходимость в наружной иммобилизации. М.Е. Müller [6] заостряет внимание на слабых сторонах остео-синтеза стандартной Н-образной пластиной: во-первых, шурупы должны пенетрировать задний кортикальный слой тела позвонка, что создаёт опасность повреждения спинного мозга; во-вторых, может возникнуть расшатывание шурупов и их миграция кпереди; в-третьих, отсутствует непосредственное жёсткое соединение между пластиной и шурупами. Известны случаи поломки пластин и выпадения из кости шурупов. При применении более надёжных блокированных пластин из титана необходимо тщательное соблюдение технологии фиксации, т. к. стандартное расположение отверстий может привести к сложности при введении шурупов. Монокортикальные винты исключают повреждение ТМО, но в сравнении с бикортикальны-ми менее надёжны. Описаны случаи миграции фиксаторов с последующим повреждением пищевода и формированием наружных пищеводных свищей. Учитывая высокую нестабильность, некоторые хирурги считают, что одного переднего доступа недостаточно и настаивают на комбинированных операциях. Передняя декомпрессия и задний спонди-лодез, безусловно, повышают устойчивость в оперированном сегменте.
После декомпрессирующих резекций тел позвонков для передних спондилодезов реже используются цилиндрические винтовые титановые и полистероловые протезы, биокомпозиционные материалы (биоситал, коллапан, имплантаты на основе гидроксиапатита, TUTOPLAST, биокерамика - никелид титана и др.), имплантаты из углеродистого углерода и корундовые керамические имплантаты [1, 7]. Широкое распространение получили имплантаты из пористого никелида титана, при использовании которого формирование вентрального костного блока наступает через 3-4 месяца [3]. В ранние сроки после операции при использовании пористого никелида титана возможны продавливания имплантатом спонгиозной ткани тел позвонков с формированием кифоза в оперированных сегментах либо его смещение, в связи с чем началось применение армированных пористых имплантатов. При замещении двух и более позвонков отмечались случаи перелома имплантата. Видимый костный блок при использовании пористого никелида титана образуется в шейном отделе через 3,5-4 месяца, а полное сращение происходит к 9 месяцам [1].
Неудовлетворительные результаты приведённых выше способов заднего спондилодеза при-
вели к разработке новых вариантов фиксаторов, металлических устройств и пластин различной конструкции.
Возможности передней внутренней жёсткой фиксации кейджами изучены недостаточно. В доступной литературе отсутствуют чёткие данные о рациональных технических параметрах соответствующих конструкций, а также об эффективности их применения. Предлагались варианты оперативной фиксации тел позвонков на уровне одного позвоночного сегмента с использованием винтовых и корончатых титановых имплантатов. Их применение ограничено одним позвоночно-двигательным сегментом; фиксация не эффективна при переломах тел позвонков. Межтеловая фиксация титановой конструкцией при компрессионно-оскольчатых переломах может применяться при выраженной нестабильности позвоночных сегментов [4], но введение штифтов в два вышележащих межпозвонковых диска и один диск ниже уровня декомпрессии увеличивает размеры конструкции и выключает из движения дополнительные позвоночно-дви-гательные сегменты.
Выбор оптимального метода фиксации позвоночника, несомненно, должен зависеть от характера нестабильности. Как указывает A.A. Луцик, «... несмотря на большое число предложенных способов стабилизации позвоночника, включая транспедикулярный спондилодез и применение пластин, прикручивающихся к телам позвонков, ещё не предложен универсальный и оптимальный спондилодез».
Предлагаемая нами кейджевая конструкция для фиксации шейных позвонков (патент РФ № 2228724 от 18.02.2003) представляет собой два полых титановых цилиндра с внешней резьбой, которые вкручиваются в тела неповреждённых позвонков (рис. 1). Кейджи жёстко фиксируются между собой в необходимом положении штангой, что обеспечивает создание хорошего опорно-блокирующего спондилодеза. Полое строение и отверстия с боков кейджей обеспечивают создание более прочного костно-металлического блока. Для формирования в последующем костного блока между телами позвонков используется костная аутокрошка, взятая после удаления компримирующих тел. Использование данной конструкции позволяет в большинстве случаев отказаться от забора аутотрансплан-тата. Кейджи вводятся в тела позвонков, что позволяет вовлекать в фиксирующий процесс меньшее количество позвоночно-двигательных сегментов: есть возможность удалить два, три и более тел позвонков.
В качестве примеров приводим следующие клинические наблюдения.
Рис. 1. Вид кейджевой конструкции в собранном виде.
Больной Ш-ов, 21 год, и/б №10657. Переведён в нейрохирургическое отделение из районной ЦРБ 31.08.04. Травма получена при нырянии 22.08.04 г. Диагноз: ранний период позвоночно-спинномозговой травмы. Компрессионно-оскольчатый перелом тела СУ, тип С. Кифотическая деформация 8°, дефицит просвета позвоночного канала 45%. Тяжёлый ушиб спинного мозга с передним сдавлением на уровне СУ позвонка. Синдром полного нарушения проводимости спинного мозга (степень А) в виде верхнего парапа-реза с дистальной плегией (сила в разгибателях предплечий до 1 балла, плегия кистях и пальцах), нижней вялой параплегией, гипестезией в дерматомах С1У-СУ, анестезией всех видов чувствительности с дерматома СУ по проводниковому типу. Нарушение функций тазовых органов по типу задержки. Астено-депрес-сивный синдром (рис. 2).
Операция 5.09.04. Декомпрессия спинного мозга резекцией тела СУ. Кейджевый остеосинтез на протяжении С1у-Су1, межтеловой корпородез аутокостью. Шея иммобилизирована мягким головодержателем.-Через 5 дней с посторонней помощью больному разрешили садиться. Это позволило быстрее справиться с возникшими до операции осложнениями (гнойно-некротический пролежень в области крестца до 14 см в диаметре) и предупредить появление новых.
Выписан из отделения через 51 день без существенной динамики в неврологическом статусе: сила в разгибателях предплечий - 1-2 балла, в кистях - 0-1 балл, плегия в пальцах; нижняя спастическая параплегия; гипестезией в дерматомах СУ-СУ1, анестезией болевой и температурной чувствительности с дерматома СУ11 по проводниковому типу; дифференцирует суставно-мышечное чувство в правой ноге. Самостоятельно присаживается. Сохранялись нарушения тазовых функций. Инвалид I группы. На контрольных спондилограммах через 3 месяца - положение позвонков правильное (рис. 3).
Рис. 3. Фотоспондилограммы больного Ш-ва через 3 месяца после операции.
Рис. 2. Фотоспондилограмма больного Ш-ва при поступлении.
При неврологическом осмотре через 6 месяцев: верхний парапарез (сила в разгибателях предплечий - до 2-х баллов, в кистях - до 1 балла, плегия в пальцах); нижняя спастическая параплегия; высокий тонус в ногах; клонусы стоп. Болевая гипестезия в дерматомах Су-Су1 с двух сторон, с СУ11 - анестезия болевой и температурной по проводниковому типу; дифференцирует суставно-мышечное чувство в ногах. Автоматизм функции тазовых органов. Инвалид I группы. На контрольных спондилограммах: формируется блок тел С1у-Су1, кифотической деформации нет. Ликвороциркуляция не нарушена (рис.4).
Рис. 4. Фотоспондилограммы больного Ш-ва через 6 месяцев после операции.
Рис. 5. Фотоспондилограммы больной Н-ой перед операцией.
Выполненная жесткая фиксация позвоночника в остром периоде позволила с первых дней активно проводить реабилитацию больного.
Больная Н-на, 21 г., В июне 2003 г при нырянии в море получила позвоночно-спинномозговую травму. В остром периоде травмы находилась на лечении в г. Симферополе. Диагноз: позвоночно-спинномозговая травма. Компрессионно-оскольчатый перелом тела CV, ушиб спинного мозга, тетрапарез. Нарушение функции тазовых органов. От предлагаемой операции больная воздерживалась, в связи с чем лечилась консервативно. На фоне проводимого лечения: наросла сила в конечностях, восстановились тазовые функции. С иммобилизацией выписана на долечивание по месту жительства.
Поступила в НХО через 6 месяцев с жалобами на боли в шейном отделе позвоночника с иррадиацией в руки, слабость в руках. Диагноз: позвоночно-спинно-мозговая травма, поздний период. Компрессионно-ос-кольчатый перелом тела CV, тип С. Кифотическая деформация 15°, дефицит просвета позвоночного канала 20 %. Корешковый синдром на уровне CVI, CVII с 2-х сторон. На МРТ (рис. 5) выявлена передняя компрессия спинного мозга задне-нижним краем тела CV, гидро-миелическая киста в спинном мозге на этом уровне.
Прооперирована 20.12.03 г. Удаление задне-ниж-ней кости тела CV и смежных межпозвонковых дисков CIV — CV, CV — CVI. Кейджевый остеосинтез на протяжении CIV — Cp межтеловой корпородез аутокостью. Шея иммобилизирована мягким головодержателем. Через 15 дней больная выписана из отделения.
При осмотре через год (рис. 6): кифотической деформации в оперированном сегменте нет, регрессировали корешковые расстройства.
Рис. 6. Фотоспондилограмма больной Н-ой через год после операции.
Учитывая нестабильный характер повреждения при позвоночно-спинномозговой травме шейного отдела и преобладание передней формы сдавления спинного мозга, патогенетически обоснованными являются оперативные вмешательства из переднего доступа. Применение кейд-жевой конструкции обеспечивает в ранние сроки межтеловую опору, а в отдалённые - надёжное сращение тел позвонков. Внедрение современных средств фиксации позволяет повысить надёжность переднего спондилодеза и в большин-
стве случаев избежать дополнительной задней фиксации.
Литература
1. Зильберштейн Б.М. Лечение повреждений и заболеваний позвоночника функциональными материалами и конструкциями с памятью формы: Авто-реф. дис ... д-ра мед. наук. — СПб., 1993. — 40 с.
2. Лившиц А.В. Хирургия спинного мозга / А.В. Лившиц - М.: Медицина, 1990. - 380 с.
3. Толокевич В.А. Опорные спондилодезы шейных по-
звонков / В.А. Толокевич, В.В. Котенко, И.К. Раткин. - Новокузнецк: Изд-во ВНПЦ ИПФ, 2001. - 22 с.
4. Хелимский А.М. Новые виды первично стабилизирующих операций при травмах шейного отдела позвоночника / А.М. Хелимский, В.А. Бутаков, К.А. Се-ногноев // Травма позвоночника и спинного мозга: Материалы симпозиума. — Новокузнецк, 1994. - С. 132-134.
5. McConnell J.R. A prospective randomized comparison of coralline hydroxyapatite with autograft in cervical interbody fusion / J.R. McConnell, J.C. Freeman, U.K. Debnath // Spine. - 2003. - Vol. 28, N 4. - P. 317-323.
6. Müller M.E. Manual der Osteosynthese. AO-Technik. Zweite, neubearbeitete und erweiterte Auflage / M.E. Müller, M. Algöwer, R. Schneider, H. Willenger. -Berlin, 1997. - 510 s.
7. Reichel H. Wirbelsäulen-chirurgie / H. Reichel, H. Zwipp, W. Hein. - Darmstadt, 2000. - 305 s.
