Обоснование лекарственного обеспечения пациентов с тяжелой ожоговой травмой с помощью методов фармакоэпидемиологического и фармакоэкономического анализа Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

S Лекарственное обеспечение

ш

X

<

о.

X

о о

tt <

о. d

о

ш ш

ш ^

со <

о.

< *

ц, о

62

Обоснование лекарственного обеспечения пациентов с тяжелой ожоговой травмой с помощью методов фармакоэпидемиологического и фармакоэкономического анализа

Д.В. Кондрашова1, Е.В. Елисеева2, А.В. Калинин3, Б.И. Гельцер2

1 ФГБУЗ Дальневосточный окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства России, г. Владивосток, Россия

2 ГБОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Владивосток, Россия

3 Департамент здравоохранения Приморского края, г. Владивосток, Россия

В статье отражены расчеты стоимости лечения тяжелообожженных больных, рассмотрена структура лекарственного обеспечения и финансовых затрат с помощью ABC, VEN, XYZ анализа. Особое внимание уделено использованию антибактериальных препаратов у пациентов с термической травмой, проанализирована структура потребления антибиотиков методом DDD анализа.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: стандартизация, фармакотерапия, фармакоэкономика, фармакоэпидемиология, ожоговая травма, антибиотики.

CL

О

L0 _ü m

х

ш

О ^

О X

X

ш

о

X

ш

Комплексное лечение больных с тяжелой ожоговой травмой высокозатратно с экономической точки зрения. А недостаточное финансирование лечебно-диагностического процесса ожоговых отделений отражается на показателях эффективности медицинской помощи и летальности среди тяжелообожженных. За последнее десятилетие развитие комбустиологиче-ской службы в России приобрело черты отрицательной динамики. Анализ статистических показателей деятельности ожоговых центров длительное время проводился эпизодически и без методической стандартизации [1]. Существует ряд проблем организации помощи пострадавшим. Проблемы связаны с недостаточным финансированием лечебно-диагностического процесса, тяжелыми, вредными и низкооплачиваемыми условиями труда в ожоговых отделениях, что обусловливает недостаток кадров комбустиологической службы [2].

Функционирование здравоохранения в условиях ограниченного финансирования требует определения объема медицинской помощи, расходы на оказание которой покрывались бы из бюджетно-страховых источников без привлечения личных средств граждан. Данный объем должен быть закреплен в нормативных документах, и соблюдение этих норм будет обеспечивать реализацию принципа общедоступности медицинской помощи для населения [3]. Разработка стандартов как раз и направлена на определение необходимых объемов услуг и лекар-

ственного обеспечения, затраты на которые вполне можно рассчитать. Фармакологическая составляющая разрабатываемых документов базируется на результатах клинических исследований лекарственных средств (ЛС), предлагаемых для применения, зачастую объемных многоцентровых исследований, требующих значительных трудовых, временных и финансовых затрат [4, 5]. Стандартизация медицинской помощи преследует, в первую очередь, решение экономической задачи. Стандарты позволяют планировать расходы и понимать, о каких ресурсах идет речь. Отдельного внимания заслуживает проблема дорогостоящих видов медицинской помощи и дорогостоящих ЛС. Совершенно недопустима ситуация, когда эффективный препарат для лечения существует, но его не применяют, потому что его нет в стандартах [6].

В настоящее время медицина имеет в своем арсенале стандарты лечения больных с ожоговой травмой. Однако данные об экономическом бремени ожоговой травмы недостаточно изучены, не накоплен необходимый опыт клинико-фармакологической и фармакоэпидемиологической оценки лечения ожоговой травмы, что является поводом для дальнейших исследований. Информация об использовании ЛС и расходах на лечение пациентов с тяжелой ожоговой травмой требуется для рационального планирования ресурсов на оказание медицинской помощи, разработки региональных протоколов ведения

больных с ожоговой травмой и расчетов тарифов на услуги в рамках программ медицинского страхования. Поэтому целью нашего исследования была разработка на основе фармакоэпидемиологическо-го и фармакоэкономического анализа научно обоснованных рекомендаций по совершенствованию лекарственного обеспечения специализированных ожоговых отделений.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В основу исследования положены данные, полученные на базе Краевого комбустиологического центра Дальневосточного окружного медицинского центра ФМБА России в период с 2006 по 2010 гг. Краевой комбустиологический центр (ККЦ) - единственное в Приморском крае и крупнейшее отделение на территории Дальневосточного региона. Сюда на лечение поступают больные с ожоговыми травмами разной степени тяжести из Приморского и Хабаровского края, Амурской области, Сахалина. Особенностью отделения является оказание высокотехнологичной медицинской помощи на территории региона, поэтому пациенты, находящиеся на лечении в ККЦ, наиболее репрезентативно дают представление об изучаемой совокупности. Проанализирован состав выписанных из отделения больных и тяжесть термической травмы. Определены критерии включения и исключения пациентов, отобрано 687 карт стационарных больных. Из них методом случайной выборки отобрано 100 медицинских карт.

Расчеты расходов на ведение больных с тяжелой ожоговой травмой («стоимости болезни» на этапе стационарного лечения) проводились по следующим статьям прямых расходов: фактические затраты на лекарственные препараты, компоненты крови и лечебно-диагностические процедуры. Стоимость медицинских услуг определялась по тарифам простых медицинских услуг, утвержденных ТФОМС и Департаментом здравоохранения Приморского края. Стоимость лекарственных препаратов для расчетов брали из расходных документов (требований) аптеки стационара в единый момент времени. Стоимость компонентов крови - из прайс-листа Краевой станции переливания крови.

Расходы на питание, мягкий инвентарь, амортизацию основного оборудования и заработную плату не учитывались.

В работе использованы ABC, VEN, XYZ и DDD анализы. DDD (Defined Daily Doses) специально разработанные единицы потребления лекарственных средств - установленные суточные дозы. Система DDD принята ВОЗ в качестве основы международной методологии для статистических исследований в области потребления лекарственных средств. При проведении ABC анализа группу «А» составили

препараты, на которые приходится 80% всех затрат, группу «В» - 15%, группу «С» - 5%. VEN анализ проводился экспертно, в соответствии с формуляром лекарственных препаратов ЛПУ. Экспертами являлись члены формулярной комиссии. Метод XYZ анализа применялся с целью определения стратегических позиций ЛС и расчета их запасов. Алгоритм XYZ анализа заключается в расчете коэффициента вариации для каждой товарной позиции (данный коэффициент показывает отклонение анализируемого показателя от среднеарифметического значения в %). Затем анализируемые позиции делятся на группы X, Y и Z по стабильности потребления, которая и определяется по величине коэффициента вариации. В качестве объекта анализа выбрано потребление ЛС поквартально.

Также проведен анализ факторов, влияющих на структуру использования ЛС в ожоговом отделении. Для этого использовался метод анкетирования медицинских работников (количество респондентов - 25), а также оценка потребления антимикробных препаратов (АМП) в специализированном ожоговом отделении, анализ локальных данных микробиологического мониторинга, экспертная оценка протоколов фармакотерапии ожоговых больных по форме 313/у.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительная оценка затрат на медикаменты относительно существующего тарифа показала, что разница установленных тарифов и фактических затрат в 2009 г. превысила 300%. Средняя «стоимость заболевания» в выбранной группе пациентов с тяжелой ожоговой травмой без учета затрат на питание, мягкий инвентарь, расходов на износ оборудования и заработную плату составила 249 699,13 ± 28 455,85 руб.

Структура расходов на ведение больных с ожоговой травмой представлена на рис. 1. На лекарственную терапию в общей доле расходов пришлось 62,05% затрат, на компоненты крови - 21,49%, на лечебные и диагностические процедуры - 16,46%.

Рис. 1. Структура расходов на ведение больных с ожоговой травмой в стационаре.

63

ш

X <

ü

X

о о

ш <

d q

о m ш

ш ц

m <

d

<

ц о

64

Рис. 2. Корреляция «стоимости болезни» и тяжести ожоговой травмы.

0_

о

LQ _Q CQ

<

Л

ш ^

О

О ^

О л

X

о л

а.

Минимальное значение средней «стоимости болезни» составило 110 314,0 руб., максимальное -581 020,30 руб. В связи с этим с целью измерения степени связи «стоимости болезни» и тяжести ожоговой травмы (индекс Франка) проведен корреляционный анализ.

Коэффициент корреляции Пирсона (г) оказался равен +0,94 ± 0,02 (p<0,001), что свидетельствует о тесной линейной корреляции тяжести ожоговой травмы и «стоимости болезни» (рис. 2).

Участие практических врачей и ученых в решении экономических проблем, стоящих перед системой здравоохранения, наиболее успешно реализуется в рамках фармакоэкономики. Эту дисциплину можно рассматривать и как часть экономики здравоохранения, и как составляющую клинической фармакологии. Клинико-экономический анализ - методология сравнительной оценки качества двух и более методов профилактики, диагностики, лекарственного и нелекарственного лечения на основе комплексного взаимосвязанного учета результатов медицинского вмешательства и затрат на его выполнение. Наиболее простым и информативным в условиях ЛПУ является ABC/VEN анализ [7].

Процентное соотношение затрат на ЛС по результатам ABC/VEN анализа оказалось следующим (табл. 1): «V» (жизненно важные) - 99,5%, «E» (необходимые) -0,45%, «N» (второстепенные) - 0,05%.

Таблица 1. Распределение потребленных лекарственных препаратов по группам по результатам АВС/ VEN анализа

Объем финансовых затрат по группам ЛС Распределение медикаментов по степени их необходимости, %

V E N

А 100 0 0

В 100 0 0

С 89,38 9,45 1,17

Итого 99,5 0,45 0,05

В группу «А» вошли: карбапенемы (43%), альбумин (18,3%), парентеральное питание (7,8%), ван-комицин (данный препарат широко используется в ожоговом отделении в связи с высоким уровнем распространенности MRSA - метициллинрезистентного стафилококка и составляет 5,4% затрат).

При совмещении результатов XYZ анализа, АВС и VEN анализа (табл. 2) наиболее потребляемыми (группа Х) оказались: цефтриаксон, электролитные растворы, декстроза и антисептики (хлоргексидин). В группу Y (стабильно потребляемые ЛС) вошли препараты, которые в основном применяются на этапе интенсивной терапии и при лечении осложнений: антибиотики, альбумин, эмульсии для парентерального питания, наркотические и ненаркотические анальгетики. Группу Z составили антибиотики резерва (кар-бапенемы, линезолид), иммуноглобулин, метопролол.

Полученные результаты позволяют унифицировать процесс прогнозирования потребления для каждой группы ЛС, распределить все используемые ЛС по степени потребления и формировать запасы.

Важным источником информации являются фарма-коэпидемиологические исследования. Их результаты могут использовать и производители ЛС, и государственные регулирующие органы, и администраторы здравоохранения различного уровня, а также страховые компании, научные организации и медицинские работники. Результаты фармакоэпидемиологических исследований способны оказывать влияние на политику применения ЛС не только в рамках конкретного ЛПУ и местных органов здравоохранения, но и на уровне целого государства. Скажем, путем ограничения или запрещения применения одних ЛС и более активного использования других [8-10]. Рациональному применению ЛС способствует внедрение формулярной системы. В данном случае фармакоэпидемиологи-ческие исследования позволяют оценить особенности использования ЛС, в частности, степень следования

Категория АВС Категория VEN Наименование ЛС

«Х»

А V Цефтриаксон

В V Хлоргексидин, раствор электролитный, декстроза

С V Инсулин, кетамин

«Y»

А V Альбумин, ванкомицин, эмульсии для парентерального питания, апротинин, цефоперазон/ сульбактам, гидроксиэтилкрахмал амоксициллин/клавуланат

В V Цефоперазон, кетопрофен, омепразол, фамотидин, инфезол, низкомолекулярные гепарины

С V Калия хлорид, промедол, левомеколь, прокаин, метамизол натрия, клемастин, ципрофлокса-цин, дексаметазон, амиодарон, фентанил, фуросемид, преднизолон

С Е Альгедрат + магния гидроксид, дифенгидрамин, магния сульфат, диосмектит

«Z»

А V Меропенем, имипенем/циластатин, иммуноглобулин человека нормальный, нутрикомб

В V Стерофундин, цефотаксим, иммуноглобулин антистафилококковый, линезолид, цефтазидим, левофлоксацин, цефепим

С V Цефуроксим, флуконазол, гелофузин, дуосол, креон, дроперидол, парацетамол, метронида-зол, лидокаин, метопролол, эпинефрин, диазепам, допамин

С E Викасол, бифидум + лактобактерии

С N Актовегин

врачей имеющимся рекомендациям, и на основании полученных данных разработать программы использования ЛС [11].

Лидирующие позиции в потреблении по количеству условных суточных доз (DDD) за годовые периоды занимают: бета-лактамные антибиотики, а именно

- цефалоспорины III поколения: цефтриаксон (85,15 и 82,8) и цефотаксим (59,05 и 44,21), карбапенемы

- меропенем (57,03 и 34,15) и имипенем/циластатин (13,11 и 15,34), защищенные пенициллины - амокси-циллин/клавуланат (29,1 и 45,17), а также гликопеп-тиды - ванкомицин (27,48 и 30,24). На втором месте находятся аминогликозиды - амикацин (19,9 и 26,42) и защищенный цефалоспорин - цефоперазон/суль-бактам (14,1 и 19,44).

При сравнительном анализе установлен прирост потребления следующих АМП: амикацина - 32,8%, амоксициллина/клавуланата - 55,2%, ванкомицина -10,04%, имипенема/циластатина - 17%, линезолида

- 51,4%, цефоперазона/сульбактама - 37,9%, цефта-зидима - 97,8%, цефуроксима - 293,9%, флуконазола

- 64%, линкомицина - 625%.

В результате проведения фармакоэпидемиологи-ческого исследования в ожоговом отделении выявлен высокий уровень потребления АМП резерва - карба-пенемов, а также АМП, к которым отмечается резистентность микроорганизмов (цефтриаксон).

При опросе врачей для лечения инфекционных осложнений у ожоговых больных предложены следующие АМП: защищенные пенициллины - 8 (32%), цефалоспорины П-Ш-ГУ поколений - 12 (48%), кар-бапенемы - 15 (60%), гликопептиды - 10 (40%), фтор-хинолоны - 2 (8%), амингликозиды - 4 (16%), линезо-лид - 8 (32%). Не дали ответа на данный вопрос двое

респондентов(8%), один (4%) предложил пользоваться только брендовыми продуктами, 5 участников опроса (20%) предложили индивидуальный подход с учетом микрофлоры и ее чувствительности. Эти данные полностью соответствуют структуре потребления АМП в ожоговом отделении (высокий уровень потребления карбапенемов и ванкомицина) и, следовательно, схемам антибиотикотерапии. В то же время отмечается диссонанс по предложению лечения цефалоспоринами III поколения и уровню резистентности к цефтриак-сону, который достигает 70%. При экспертной оценке протоколов фармакотерапии ожоговых больных 25% назначений антибактериальной терапии посчитали не в полной мере рациональными за счет стартовой терапии «свежей» травмы цефалоспоринами III поколения.

Необходимым условием для назначения антибактериальной терапии являются представления о локальном микробиологическом пейзаже и чувствительности микроорганизмов к АМП. При изучении возбудителей инфекционных осложнений установлено, что доминируют штаммы: Staphylococcus aureus (41%), в т.ч. MRSA, второе место занимает Staphylococcus epi-dermidis (20,5%), третье - Pseudomonas aeruginosa (12,3%). Особую озабоченность вызывает распространение стафилококков, устойчивых к оксацилли-ну. В течение анализируемого периода наблюдалось изменение количественного соотношения коагулазо-позитивных и коагулозонегативных стафилококков. Количество штаммов MRSA медленно, но стабильно растет: 40,1% - в 2007 г., 42,4% - в 2008 г., 45,5% - в 2009 г. Рост числа метициллинорезистентных стафилококков является неблагоприятным признаком, ограничивает выбор АМП и служит основанием для проведения комплекса профилактических

65

ш

X

<

а. х о о

ш <

а. ч

о

В) ш

ш ^

а

<

а.

< *

о

66

CL

О

LQ _0 ш

X

ш

о ^

о

X

X

ш

о х

а ш

и противоэпидемических мероприятий. Наиболее значимыми культурами, выделяемыми из ожоговых ран, являются S. aureus и P. aeruginosa. За анализируемый период 2007 - 2009 гг. в отношении S. aureus наиболее низкая активность выявлена у цефазолина (7,06%, 6,32%, 8,15% соответственно), цефтриаксо-на (29,7%, 25,3%, 24,4% соответственно) и ципроф-локсацина (29,5%, 23,2%, 22,16% соответственно). Отмечена высокая чувствительность S. aureus к фу-зидовой кислоте (82,78%, 80%, 81,6% соответственно). Синегнойная палочка показала низкий уровень чувствительности: к цефтазидиму (26,02%, 27,04%, 26,3%), цефепиму (53,8%, 54%, 54,3%) и имипенем/ циластатину (51,%, 53,2%, 52,4% соответственно). Резистентность к пиперациллину составила 26,9%, 25% и 26,8% за три года соответственно. Это объясняется длительным отсутствием использования данного препарата в стационаре и служит аргументом для возобновления применения защищенного антисинегнойного пенициллина - пиперациллина/ тазобактама.

Наиболее активными антибактериальными препаратами в отношении S. aureus являются ванкоми-цин, фузидовая кислота и амикацин. В отношении P. aeruginosa наибольшую активность проявляют, ами-кацин, пиперациллин. При исследовании потребления АМП выявлено, что наиболее активные из них являются самыми востребованными.

Таким образом, в результате исследования, на основании расчета «стоимости болезни», расчета по статье «Медикаменты» на 1 койко-день и сравнения полученных данных с существующими тарифами ОМС, эксперты могут выступить с предложениями по дополнению комплексных медицинских услуг и оптимизации тарифов на лекарственное обеспечение пациентов с термической травмой. Сведения по структуре лекарственного обеспечения, структуре потребления антибактериальных препаратов, данные по этиологии инфекционных осложнений позволяют сформулировать предложения по оптимизации лекарственного обеспечения пациентов с ожоговой травмой.

ВЫВОДЫ

1. «Стоимость болезни» пациентов с ожоговой травмой зависит от степени тяжести и составляет в среднем 249 699,13 ± 28 514,04 руб., наибольшую долю затрат занимают ЛС (62%). Средние затраты на 1 койко-день в 2009 г. составили 12 916,67 ± 1476,77 руб. Данный показатель в 3 раза превышает действующие тарифы территориальной программы государственных гарантий обязательного медицинского страхования по Приморскому краю.

2. В структуре возбудителей инфекционных осложнений за 3 года отмечается увеличение доли MRSA до 45,5%, что не превышает средние показатели по

ожоговым центрам России. При сохраняющейся доле P aeruginosa (12%), на фоне роста антибиотикорези-стентности отмечается увеличение уровня устойчивости данного возбудителя к цефтазидиму, цефепиму и имипенем/циластатину.

3. В структуре затрат на фармакотерапию расходы на антибактериальные препараты составляют 54,81%. Отмечается прирост потребления препаратов, имеющих наибольшую активность в отношении значимых возбудителей: ванкомицина - на 10%, имипенема/ци-ластатина - на 17%, амикацина - на 32,8%, линезо-лида - на 51,4%, цефоперазон/сульбактама - на 64% соответственно.

4. Результаты социологического опроса среди медицинских работников свидетельствуют о наличии диссоциации между факторами, влияющими на выбор антибактериальных препаратов врачами, и данными мониторинга антибиотикорезистентности, особенно касательно применения цефалоспоринов III поколения.

5. Полученные результаты представляют собой информационную базу регионального уровня, которая позволяет научно обосновать протоколы фармакотерапии пациентов с тяжелой ожоговой травмой, планировать расходы на медикаменты для ожоговых отделений и формировать заявку на медикаменты внутри стационара для обеспечения необходимого ассортимента и запаса лекарственных препаратов в ЛПУ

ЛИТЕРАТУРА

1. Алексеев А.А., Тюрников Ю.И. Статистические показатели ожоговых стационаров Российской Федерации за 2009 год // Комбустиология. 2011. № 44. URL:http:// www.burn.ru/all/ number/show/?id=4335.

2. Алексеев А.А. Лавров В.А. Актуальные вопросы организации и состояние медицинской помощи пострадавшим от ожогов в Российской Федерации // Комбустиология. 2008. № 35. URL: http://www.burn.ru/all/number/show/?id=4034.

3. Абросимова Н.В., Сулейманов С.Ш., Кирпичникова Н.В., Крюкова И.В. Индикаторы качества лекарственного обеспечения как составляющие управления качеством медицинской помощи // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2010. № 7-8. С. 63-67.

4. Деркач Е.В., Бальчевский В.В., Авксентьева М.В. и др. Стандарты организации в здравоохранении. Концептуальные и методические подходы // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2004., № 6.URL: http://www.rspor.ru/index.php?mod1=kea/ keabase&mod2=db1&mod3=db2.

5. Хальфин Р.А., Какорина Е.П. и др. Клинико-экономические матрицы планов ведения больных как основа расчета затрат на обеспечение медицинской помощи // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2004. № 9. URL: http://www.rspor.ru/index. php?mod1=kea/keabase&mod2=db1&mod3=db2.

6. Вялков А.И., Воробьев П.А., Сура М.В., Авксентьева М.В. Стандартные операционные процедуры (СОПы) как один из элементов управления качеством медицинской помощи // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2005. № 7. URL: http://www. rspor.ru/index.php?mod1=kea/int&mod2=db1&mod3=db2.

7. Клинико-экономический анализ (оценка, выбор медицинских технологий и управление качеством медицинской помощи) / Под ред. П.А. Воробьева. - М.: Ньюдиамед, 2008. - 778 с.

8. Ягудина Р.И. Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиоло-гии в России // Вестник Росздравнадзора. 2009. № 2. С. 68-71.

9. Фокин А.А. Оптимизация мониторинга потребления антимикробных препаратов для системного применения на региональном уровне. Автореф. дисс. ...канд. мед. наук. - Смоленск, 2010. - 23 с.

10. Царик Г.Н., Щипачев К.В., Рычагов И.П., Шпилянский Э.М., Тё И.А. Проблемы и перспективы разработки стандартов медицинских технологий регионального уровня // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2007. № 11. С. 19-27.

11. Ростова Н.Б. О разработке организационных подходов к оценке рациональности выбора лекарственных средств // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2009. № 9-10. С.22-26.

Сведения об авторах:

Кондрашова Дарья Владимировна

врач клинический фармаколог ФГБУЗ Дальневосточный окружной

Елисеева Екатерина Валерьевна

заведующая кафедрой общей и клинической фармакологии ГБОУ ВПО Владивостокского государственного медицинского университета, д-р мед. наук, профессор

Калинин Андрей Вениаминович

зам. директора департамента здравоохранения Приморского края, д-р мед. наук

Гельцер Борис Израйлевич

заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО Владивостокского государственного медицинского университета, главный врач Краевого клинического центра специализированных видов медицинской помощи (материнства и детства), член-корр. РАМН, д-р мед. наук, профессор

Адрес для переписки:

690022, г. Владивосток, пр-т 100-летия Владивостока, д.161 Телефон: 8 (423)231-56-81 E-mail: vl_medpharm@mail.ru

медицинский центр ФМБА России

POLICY AND MANAGEMENT IN HEALTHCARE

Drug Provision

Rationale for Pharmacological Support of Patients with Severe Burn Injury Based on Pharmacoepidemiological and Pharmacoeconomic Analysis

D.V. Kondrashova, E.V. Yeliseeva, A.V. Kalinin, B.I. Geltzer

The article presents the costs of treating severely burned patients, data on drug consumption and financial expenditures based on the results of ABC, VEN, XYZ- analysis. Particular attention is paid to the use of antibacterial drugs in the treatment of patients with thermal injury. Antibiotic consumption was investigated with the help of DDD-analysis.

KEYWORDS: standardization, pharmacotherapy, pharmacoeconomics, pharmacoepidemiology, burn injury, antibiotics.

Ш

X

<

o. x о о

tt <

CL d

n

Ш Ш

Ш

со <

a.

< *

о

67