Обоснование и разработка проекта пооздоровлению детей, подростков и семейных пар в России и странах СНГ Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

УДК 616.697: 618.177

С.В. Рищук, Н.А. Татарова, В.Е. Мирский

ОБОСНОВАНИЕ И РАЗРАБОТКА ПРОЕКТА ПООЗДОРОВЛЕНИЮ ДЕТЕЙ, ПОДРОСТКОВ И СЕМЕЙНЫХ ПАР В РОССИИ И СТРАНАХ СНГ1

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова, Санкт-Петербург, Россия, s. rishchuk@mail. т.

В настоящее время в России сформировалась тревожная демографическая ситуация. Одна из существенных причин нарастающего сокращения населения

- увеличение количества бесплодных семейных пар, которое в некоторых регионах России уже превысило 19%. При этом удельный вес мужского бесплодия неуклонно растёт и уже приближается к 60% [1-3].

Особое беспокойство вызывает увеличение детской заболеваемости и ухудшение состояния здоровья призывников. Общая заболеваемость детей и подростков до 17 лет в РФ ежегодно увеличивается на 5-6%. Причём доля хронической патологии в структуре заболеваний у детей в настоящее время достигает 30-32%. По данным официальной статистики около 40% детей уже рождаются с различной патологией, а к окончанию обучения в школе здоровых остаётся не более 10%. В связи с этим около 30% призывников получают отсрочки-по состоянию здоровья, а половина из призванных имеют ограничения для несения службы в режимных частях. Имеются многочисленные данные о том, что около 60% заболеваний детского и подросткового возраста (в т.ч. андрологиче-ских - варикоцеле, криптохизм, гипогонадизм, своевременно некоррегируемая задержка полового развития) могут представлять угрозу фертильности или напрямую приводить к бесплодию. Именно поэтому ухудшение репродуктивного здоровья детей и подростков вызывает особую тревогу. Только за последние 5 лет в РФ выявленная гинекологическая и андрологическая патология среди детей всех возрастов увеличилась на 30-50%. [2-4]. Возникает замкнутый круг: «больные дети-больная молодежь-больные родители-больные дети». Трудно ожидать, что от больных родителей родится здоровый ребенок [5].

По результатам активных осмотров 170 000 детей и подростков уровень

1S. V. Rishchuk, N. A. Tatarova, V. E. Mirskij.Justification and development of the project of rehabilitation of children, adolescents and families in Russia and the CIS

андрологической патологии ещё в 2002-4 г.г. у мальчиков и юношей Великого Новгорода составил 454,80/00, Барнаула - 448,90/00, в Новгородской области -

2837,.. в Санкт-Петербурге - 153,10/00. По данным осмотров 2009-11 г.г., только

во Фрунзенском районе г. Санкт- Петербурга частота андрологической патологии за 10 лет увеличилась в 4 раза. Представленный материал подтверждает связь между ухудшением репродуктивного здоровья семейных пар и ухудшением соматического и репродуктивного здоровья у детей и подростков. Причиной многих уроандрологических заболеваний является воздействие неблагоприятных факторов (в т.ч. инфекционных, эндокринных, ятрогенных) во время вынашивания плода[4].

Детская заболеваемость в первую очередь напрямую зависит от состояния здоровья самих беременных женщин, течения беременности, а главное - от подготовки семейных пар к реализации детородной функции. Несмотря на обилие нормативных документов, наличие гинекологов, урологов и педиатров в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) практического здравоохранения, - количество бесплодных пар, осложнений в родах и детей с выявленной патологией неуклонно растёт. На наш взгляд, существующая в настоящее время расстановка сил в системе практического здравоохранения не обеспечивает устранения этой важной государственной проблемы.

В качестве меры увеличения рождаемости широкомасштабно реализуется идея искусственного оплодотворения. Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) являются одним из вариантов воспроизводства населения. По данным Европейской ассоциации репродуктологов в Европе на сегодняшний день проводят более 290 000 циклов ВРТ в год, в США - более 110 000 циклов, в России - более 10 000 в год. Количество живорождённых детей в соотношении с количеством перенесенных эмбрионов (эффективность ВРТ) в Европе не превышает в среднем 25,5% [1] и зависит от многих факторов в т.ч. и от возраста беременной женщины. Беременность, наступившая в результате ВРТ, относится к группе высокого риска, а сами методы можно назвать «методами отчаяния». Необходимо задуматься над тем, что большинство причин, вынуждающих проводить ВРТ, остаются и нередко в последующем мешают нормальному развитию беременности после ВРТ. Не исключено появление у детей после рождения различных соматических и психических нарушений в будущем.

Имеются официальные данные о том, что у 75% детей, рождённых в результате ВРТ, имеются те или иные отклонения в их состоянии здоровья. Это

намного больше, чем у детей, рождённых без применения ВРТ. Доказано, что достоверно чаще у детей, рождённых в результате их применения, формируются врожденные аномалии и пороки развития (преимущественно сердечнососудистой и костно-мышечной систем), муковисцидоз, двустороннее отсутствие vasadeferens и микроделеция Y-хромосомы, наследственные синдромы Ан-гельмана, Хангарта, лиссэнцефалии, Беквита-Видеманна, гиперинсулинемиче-ская гипогликемия. У данного контингента наблюдается задержка внутриутробного развития в 29,3% случаев, асфиксия при рождении - в 90,5%, неврологические изменения - в 53,6%, морфофункциональная незрелость, анте- и ин-транатальная гипоксия, перинатальное поражение ЦНС - у 87,5%, психические расстройства (аутизм, умственная отсталость, нарушения поведения), а также неврологические нарушения (детский церебральный паралич). Намного чаще возникают зрительные нарушения, часть из которых обусловлена недоразвитием оболочек глаз, другая - гипоксическим поражением ЦНС и дисплазией головного мозга в проекции проводящих путей зрительного анализатора [4,6]. По данным К1етеШ К и соавторов [7], при применении репродуктивных технологий высока частота многоплодной беременности (у 35,7%), рождения маловесных новорожденных, что сказывается на развитии детей, требующих высокотехнологичной перинатальной помощи и повторных госпитализаций. Дети, зачатые путем ВРТ, требуют многолетнего наблюдения и применения различных видов скрининга для выявления врождённой патологии. Беременность, полученная в результате ВРТ, характеризуется частыми невынашиванием и преждевременными родами.

Первые исследования, проведенные в нашей стране в начале 1990-х годов

В.О. Бахтияровой [8], показали, что наиболее часто встречающимися расстройствами у данной группы детей являются задержка внутриутробного развития (в 29,3% случаев), асфиксия при рождении (в 90,5%) и неврологические изменения (в 53,6%).В.О. Атласов и соавторы[9] показали, что состояние здоровья новорожденных после ЭКО отличается от общепопуляционных показателей. Так, при рождении наблюдаются недоношенность в 24,6%, малый вес (менее 1500 г)

- в 6,2%, легкая асфиксия - в 4,3% случаев. Общая заболеваемость обусловлена в основном задержкой внутриутробного развития, синдромом дыхательных расстройств, постгипоксическими состояниями, патологической гипербилиру-бинемией и врожденными пороками развития и более чем в 4 раза превышает общую заболеваемость детей, зачатых в естественном цикле. При этом в каче-

стве особенностей течения беременности и родов после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) авторы отмечают возраст женщин 31-35 лет, многоплодие (у 31,6% случаев), осложненное течение беременности (в 96,5%) в виде угрозы прерывания (у 49,1%) и преждевременных родов. Преждевременные роды возникают у 22,7% женщин, а способом родоразрешения у 84% пациенток является операция кесарева сечения (плановое преобладает над экстренным).

В структуре заболеваемости у детей после ЭКО в течение первых трех лет жизни ведущими были болезни органов дыхания (у 90,6%), болезни органов пищеварения (у 50,1%), заболевания кожи и подкожной клетчатки (у 49,2%), болезни крови (у 35%) [10]. По данным Лысенко А.В. и соавторов [11] в структуре заболеваний новорожденных после применения ВРТ преобладали поражение центральной нервной системы - в 59,4% случаев, малые аномалии развития органов и систем - в 71,1%, задержка внутриутробного развития 2-3 ст. - в 15,4%, врожденные пороки развития, в числе которых основными являются пороки сердца - в 6,3%. Кроме того, было замечено, что среди причин бесплодия у женщин из группы ЭКО превалировал трубно-перитонеальный фактор - у 45% случаев, менее частым был эндокринный - у 23,6%, мужской фактор встречался в 14,7%.

По данным отделения репродуктивной эндокринологии университета Пенсильвании (Филадельфия, Пенсильвания, США) не вызывает сомнение связь между ЭКО и низким весом при рождении, преждевременными родами, отслойкой плаценты, преэклампсией, врожденными аномалиями, перинатальной смертностью, риском врожденных и хромосомных аномалий [12].

Таким образом, существующая в настоящее время система преодоления демографического кризиса с широким применением ВРТ не улучшает состояние здоровья подрастающего поколения и, в свою очередь, негативно влияет на состояние общего и репродуктивного здоровья новорожденных и детей.

В связи с этим нами были разработаны оптимизированные диагностические и лечебные подходы, которые использовались для обследования 1626 пациентов (1026 мужчин и 600 женщин), 1056 из которых составили 528 половые пары с различными заболеваниями репродуктивной системы. Из данной совокупности пар 350 были бесплодны; причём доля мужского бесплодия составила 45%, женского - 40%, сочетанного - 15%; остальные 178 пар обратились с целью подготовки к беременности.

Заслуживают внимание следующие полученные результаты [13].

Уровень репродуктивно значимой инфекционной патологии в различных сочетаниях (хламидийной, микоуреаплазменной и трихомонадной) имел высокие цифры и не отличался в группе пар с бесплодием и в группе подготовки к зачатию - 78% и 77% соответственно; это может свидетельствовать о появлении предпосылок к формированию бесплодия у молодых людей ещё до формирования их брачных отношений.

Уровень эндокринной патологии у женщин составил 33,8% и 23,3% соответственно у бесплодных парах и в парах с подготовкой к беременности; преобладала патология щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит с гипотиреозом), заболевания надпочечников (скрытый адреногенитальный синдром, синдром гиперкортицизма), гиперпролактинемия и синдром поликистозных яичников.

Необходимо отметить, что реальный уровень инфекционной поражённо-сти населения репродуктивного возраста был получен после введения в диагностические блоки импортных систем после их сопоставления с отечественными и получения неудовлетворительных результатов работы последних (преобладание количества ложно отрицательных результатов, не коррелирующих ни с одной клинической проблемой). Заслуживает внимание сопоставление ИФА с определением специфических антител к хламидиям на т/с Ог§еп^ (Франция-Израиль), т/с Вектор-Бест (Новосибирск) и результатов ПЦР. Около 40% положительныхрезультатов1§Л(подтверждающих урогенитальную хламидий-ную инфекцию) на т/с Ог§еп^ по крови не подтверждается в т/с Вектор-Бест и в ПЦР (табл. 1 и 2). Однако только положительные результаты ИФА с применением фосфатазно-щелочного конъюгата (т/с Ог§еп^) коррелирует с клиническими проблемами у мужчин и женщин. Всё это приводит к недооценке данной инфекции со всеми вытекающими клиническими последствиями (особенно при проведении циклов ЭКО).

Проведен анализ случаев с неудачными попытками ЭКО у 52 семейных пар, у которых до проведения ЭКО (согласно утверждённым диагностическим стандартам) инфекционно-эндокринная патология не выявилась. В результате применения оптимизированных диагностических подходов была выявлена репродуктивно значимая инфекционная патология в различных сочетаниях у 36 (69,2%) пар, из которой преобладала хламидийная (41,9%), трихомонадная (25,6%) и микоуреаплазменная (32,6%) инфекции.

Сравнение результатов серологических тестов (1§0 и 1§Л) по хламидиозу на т/с О^ешсБ и Вектор Бест у мужчин

т/с О^еШСБ- Биоград т/с Вектор Бест ДО к СкЛгасИотаИ8 1&А к СкЛгасИотаИ8

N % N %

+ + 20 14,29 3 2,14

+ -- 39 27,86 59 42,14

-- + 0 0 1 0,71

-- -- 81 57,86 77 55,00

I 140 100 140 100

Таблица 2

Сравнение результатов серологических тестов (1§0 и 1§А) по хламидиозу на т/с О^ешсБ и Вектор Бест у женщин.

т/с О^еШСБ- Биоград т/с Вектор Бест ДО к СкЛгасИотаИ8 1ВА к СкЛгасИотаИ8

N % N %

+ + 15 20,55 4 5,56

+ -- 23 31,51 29 40,28

-- + 1 1,37 0 0

-- -- 34 46,58 39 54,17

I 73 100 72 100

У остальных 5 (9,6%) пар определилась эндокринная патология (аутоиммунный тиреоидит, скрытый адреногенитальный синдром и гиперпролактине-мия в различных сочетаниях); ещё у 7 (13,5%) - сочетанная инфекционноэндокринная патология; у остальных 4 (7,7%) причину неудач ЭКО выявить не удалось (возможно, имели место генетические дефекты, отвечающие за эмбриогенез).

Таким образом, регламентированные в нашей стране тест-системы дают значительную недооценку репродуктивно значимых половых инфекций (табл.

3), что в дальнейшем может приводить к осложнениям во время беременности и рождению больных детей.

Диагностика репродуктивно значимых половых инфекций с учётом оптимизации (на примере 353 пар) [14]

Оптимиза- ция Количество случаев (в %)

Ch. trachomatis M.hominis, M.genitalium Ureaplasma species T.vaginalis

жен муж же н муж жен муж жен муж

До оптимиза- ции 4,3 1,8 13, 1 0,8 29,3 8,5 6,2 3,1

После оптимиза- ции 48,5 50,9 17, 3 11,0 50,3 24,9 26,2 39,9

Р <0,000 1 <0,000 1 -- <0,000 1 <0,000 1 <0,000 1 <0,000 1 <0,000 1

В результате проведенной комплексной терапии инфекционноэндокринной патологии естественное зачатие в группе с бесплодием в течение 1-2 лет наступило примерно в 75% случаев с вынашиванием и рождением здорового ребёнка при доношенной беременности (имело место несколько случаев невынашивания из-за герпетической инфекции). Только 21 (6%) пара по абсолютным показаниям была направлена на вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ). Остальные пролеченные пары ушли из наблюдения специалистов, на наш взгляд, из-за отсутствия системы отслеживания с использованием стандартизованных карт. Случаи с направлением на ВРТ закончились рождением здорового ребёнка, за исключением 3-х, где было прерывание беременности на раннем сроке, причина которого осталась не выявленной (возможно генитальный герпес или генетические аномалии, отвечающие за эмбриоге-нез)[13].

В группе с неудачным ЭКО после комплексного лечения репродуктивной патологии в течение 1-2 лет у 44 из 52 пар (84,6%) наступило естественное зачатие; остальные 6 пар (11,5%) были направлены повторно на ЭКО по абсолютным показаниям (основные - отсутствие труб или выраженный спаечный процесс в придатках у женщины, патоспермия у мужчины как проявление гене-

тического заболевания). Большинство случаев с естественным и искусственным зачатиями закончились рождением здорового ребёнка при доношенной беременности.

Таким образом, возникшая ситуация в РФ в репродуктивном здоровье семейных пар, детей и подростков является критической в связи возникновением замкнутого порочного круга: «больные семейные пары - больные дети и подростки - больные семейные пары»;2) настоящая расстановка сил в учреждениях практического здравоохранения не позволяет выйти из данной ситуации по следующим причинам:

-специалисты, имеющие прямое отношение к репродукции населения (гинекологи, урологи, эндокринологи), не обладают системой знаний по инфек-тологии, лабораторной диагностике и эндокринной патологии, которая должна быть использована для подготовки семейных пар к реализации репродуктивной функции; в связи с этим необходимо введение усовершенствования этих специалистов в данной области;

-отсутствует сама система подготовки семейных пар к естественному зачатию с учётом значительного увеличения в последнее время инфекционноэндокринной и генетической патологии;

-отсутствуют эффективные стандарты подготовки семейных пар к естественному и искусственному зачатиям; нередко обилие методов обследования являются излишними и неэффективными в решении репродуктивных проблем; необходимо незамедлительное введение эффективных стандартов в амбулаторно-поликлиническое звено практического здравоохранения;

-форсирование на данном этапе искусственных технологий, как способа увеличения количества населения, является излишним, не рациональным и крайне отрицательно сказывается на качестве здоровья молодого населения -ухудшает его генофонд; отсутствие системы подготовки и тщательного отбора семейных пар на ВРТ дискредитирует его как метод лечения бесплодия;

-необходимо усовершенствование педиатров по репродуктологии для своевременного активного выявления и коррекции репродуктивных нарушений у детей и подростков с целью профилактики формирования бесплодия в будущем.

Принимая во внимание социальную значимость возрастающих репродуктивных нарушений молодёжи в Северо-Западном регионе РФ и имеющийся научно-практический опыт наших специалистов по оздоровлению детского, под-

росткового населения и молодых семейных пар в декабре 2009 года Министерству здравоохранения и социального развития РФ (Голиковой Т.А.) впервые был предложен Проект, включающий систему подготовки семейных пар к зачатию здорового ребёнка. Повторные пакеты были представлены в ноябре 2012 года в Министерство здравоохранения РФ (Скворцовой В.И. и Байбариной Е.Н.), которые также остались без ответа [15].

Проект предполагает [15,16]:

1) введение субспециальности «репродуктолог» в нормативные документы на базе основной специальности «акушер-гинеколог»;

2) подготовку врачей-репродуктологов на последипломном уровне из акушеров-гинекологов (профессиональная переподготовка или ординатура по репродуктологии);

3) регламентацию деятельности репродуктологов в амбулаторнополиклинических учреждениях (АПУ) практического здравоохранения;

4) введение стандартов для репродуктологов по обследованию и лечению бесплодных семейных пар и семейных пар, готовящихся к беременности;

5) участие репродуктологов в диспансеризации подростков с целью своевременного выявления репродуктивных нарушений и профилактики бесплодия.

Выше представленный Проект предлагалось ввести первоначально в Северо-Западном федеральном округе, а затем (после его доработки) - в других округах Российской Федерации. Необходимо отметить, что в Великобритании и странах Евросоюза уже давно введена дополнительная специализация врачей по направлению «Репродуктивная медицина», в Австралии и США - «Репродуктивная эндокринология / бесплодие».

Предложенные меры в масштабе страны позволили бы (рис. 1):

1) улучшить состояние здоровья молодых семейных пар и увеличить количество зачатий естественным путём;

2) снизить осложнения во время беременности и после родов;

3) уменьшить смертность новорожденных и качественно улучшить состояние здоровья детей;

4) проводить более тщательный отбор и подготовку семейных пар к вспомогательным репродуктивным технологиям, повышая их эффективность, а также существенно уменьшить осложнения со стороны беременных, новорожденных и детей - как результат их применения;

5) экономить государственные средства, расходующиеся на проведение вспомогательных репродуктивных технологий, а также на лечение и содержание больных новорожденных и детей.

Рисунок. Результативность работы репродуктологов АПУ

Вывод. Обоснованный и разработанный Проект по оздоровлению детей, подростков и семейных пар, предполагающий введение системы подготовки пар к зачатию с участием врачей-репродуктологов амбулаторнополиклинического звена практического здравоохранения является дееспособным и высокоэффективным. Он позволит остановить, а со временем и выйти из усугубляющейся с каждым днём критической ситуации в репро-дуктологии. Это подтверждается полученными результатами его применения на контингентах семейных пар.

Литература:

1. Гинекология: Национальное руководство / Под ред. В. И. Кулакова, И. Б. Манухина, Г. М. Савельевой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 1072 с.

2. Тер-Аванесов Г. В. Современные аспекты диагностики и лечения мужского

бесплодия / В кн.: Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению/Под ред. В. И. Кулакова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.С. 275-360.

3. Здоровье подростков: Рук. для врачей/Под ред.О. В. Шараповой. СПб., 2007. С. 436.

4.Мирский В.Е., Рищук С.В. Заболевания репродуктивной системы у детей и подростков (андрологические аспекты): руководство для врачей. СПб.: Спец-Лит, 2012. 479 с.

5. Юрьев В. К., Куценко Г. И. Общественное здоровье и здравоохранение. СПб.: Петрополис, 2000. С. 912.

6.Рищук С.В., Мирский В.Е. Состояние здоровья детей и особенности течения беременности после применения вспомогательных репродуктивных технологий // TERRA MEDICA NOVA, 2010. №1. С. 34-37.

7. Klemetti R. etal.Health of children born as a result of in vitro fertilization // Pediatrics. 2006 Nov; 118(5): 1819-27.

8. Бахтиарова В.О. Состояние здоровья детей, родившихся в результате экстракорпорального оплодотворения и искусственного осеменения: Дисс. ... канд. мед. наук. М. 1993.

9. Атласов В.О. и др. Особенности родоразрешения и состояния новорожденных у женщин после ЭКО.

http : //critical. onego. ru/conftexts/2005/akusherstvo/art10_ak_2005. htm

10. Кузнецова В.С. Состояние здоровья детей от матерей, лечившихся по поводу бесплодия: Дис. ... канд. мед.наук. Воронеж, 2005. 148с.

11. Лысенко А.В. Маркелова М.И., Судакова Н.М. Анализ факторов риска беременности и раннего неонатального периода новорожденных после вспомогательных репродуктивных технологий. // Современные научные исследования и инновации. 2013. №1. http : //web. snauka. ru/issue s/2013/01/19773

12. KalraS.K., MolinaroT.A. The association of in vitro fertilization and perinatal morbidity// Semin.Reprod.Med. 2008.Vol.26, №5.P.423-35.

13. Рищук С.В. Н.А. Татарова, В.Е. Мирский Обоснование необходимости введения врачей-репродуктологов в систему практического здравоохранения России и других стран СНГ / Матер. Межгосударственного форума государств - участников содружества независимых государств «Здоровье населения

- основа процветания стран содружества». Москва, 2012. С. 119-122.

14. Рищук С.В., Татарова Н.А., Мирский В.Е. и др. Оптимизация диагностики репродуктивно значимых инфекций у половых пар / Матер. науч.-практ. конф. с

междунар. участием, посвящ. 90-летию образования Витебского областного клинического кожно-венерологического диспансера «Актуальные вопросы дерматовенерологии и косметологии». Витебск: ВГМУ, 2013. С.72-75.

15.Рищук С.В., Татарова Н.А., Мирский В.Е. Проект по оздоровлению детей, подростков и семейных пар в РФ // Санкт-Петербург. 2012.

http: //rishchuk. ru/content/%D 1 %80%D0%B5%D 1%84%D0%BE%D 1%80%D0%B C%D0%B0

16. Рищук С.В., Татарова Н.А.,Мирский В.Е., Зуева Л.П. Оздоровление детей, подростков и семейных пар - приоритетное направление профилактической медицины / Матер. Межгосударственного форума государств - участников содружества независимых государств «Здоровье населения - основа процветания стран содружества». Москва, 2012. С.116-119.

Ключевые слова: бесплодные браки, осложнения ЭКО, здоровье детей, репро-дуктология.

Key word: barren marriages, complication of IVF, children's health, reproduction. УДК 616.89

12 2 3

С.И. Савельев ’, ВМ. Зайцев , Г.Н. Котова Г.Н.

ВЛИЯНИЕ МАТЕРИАЛЬНОГО И ПСИХОСОЦИАЛЬНОГО ФАКТОРОВ НА РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ УЧЕБНЫХ СТРЕССОВ И ЗДОРОВЬЕ УЧАЩЕЙСЯ МОЛОДЕЖИ ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ (В ДИНАМИКЕ 10 ЛЕТ)

1 ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Липецкой области», г. Липецк, ка-fedra_SPB_lipetsk@mail■ ru; Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург; Санкт-Петербургский

акушерский колледж, Санкт-Петербург

Яркой характеристикой стрессогенности учебной деятельности, на которую тратится значительная часть времени молодого человека, является удовлетворенность учебой. Этот фактор, в свою очередь, обуславливается многими составляющими: условиями обучения, рекреации, удачи при выборе профессии по обучению, взаимоотношениями в коллективе и т.п. И каждая из этих составляющих может выступать в качестве самостоятельного «стрессогенного» фактора, вызываемого острым дисбалансом, конфликтом между личностными за-