CC BY
55
ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ
УДК 616.711-001.5-007.234-089 Оригинальная статья
обоснование хирургической тактики при компрессионных переломах тел позвонков по результатам алгоритма лучевой диагностики остеопороза
А. Б. Томилов — ФГУ Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. В. Д. Чакли-на Минздравсоцразвития России, заведующий травматолого-ортопедическим отделением № 1, кандидат медицинских наук; Е. М. Эйдлина — ФГУ Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. В. Д. Чакли-на Минздравсоцразвития России, заведующая отделением лучевой диагностики, кандидат медицинских наук; Н. Л. Кузнецова — ФГУ Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. В. Д. Чаклина Минздравсоцразвития России, заместитель директора по научной работе, доктор медицинских наук, профессор;
surgery of vertebral bodies compressive fractures according to results of algorithm of osteoporosis radial diagnostics
A. B. Tomilov — Ural Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics n.a. V. D. Chaklin, Head of Department of Traumatology and Orthopedics № 1, Сandidate of Medical Science; E. M. Eidlina — Ural Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics n.a. V. D. Chaklin, Head of Department of Radial Diagnostics, Сandidate of Medical Science; N. L. Kuznetsova — Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics n.a. V. D. Chaklin, Deputy Director of Scientific Work, Professor, Doctor of Medical Science.
Дата поступления — 21.06.2011 г. Дата принятия в печать — 08.12.2011 г
Томилов А.Б., Эйдлина Е.М., Кузнецова Н.Л. Обоснование хирургической тактики при компрессионных переломах тел позвонков по результатам алгоритма лучевой диагностики остеопороза // Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. Т. 7, № 4. С. 930-933.
Цель исследования: оптимизация алгоритма лучевых методов исследования для ранней диагностики остеопороза позвоночника, компрессионного перелома позвонка на фоне остеопороза, а также хирургической тактики при компрессионном переломе позвоночника, отягощенном остеопорозом. Материал и методы. Обследованы 220 пациенток, находящихся в постменопаузе, из них 100 пациенток с компрессионными переломами тел позвонков и 120 пациенток без компрессионных переломов с факторами риска. Критерии включения: возраст 40-69 лет, вес 45-85 кг, рост 150-175 см. 220 пациенткам выполнена боковая рентгенография позвоночника и двухэнергетическая рентгеновская абсорб-циометрия позвоночника (аппарат LUNAR DPX); 60 больным с компрессионными переломами позвонков выполнено 80 исследований методом количественной компьютерной томографии Th8-L5 позвонков (КТ-сканнер Siemens-AP ХР программа OSTEOCT). Обследовано 20 мужчин, у которых установлен диагноз «компрессионный перелом позвоночника на фоне остеопороза». Статистическую обработку параметров плотности проводили на персональном компьютере с помощью программы Attestat с использованием t-критерия Стьюдента и критерия Манна — Уитни. Статистически значимыми считали различия при уровне значимости этих критериев р<0,05. Результаты. Таким образом, использование количественной компьютерной томографии позволило объективно выявить снижение минерализации костной ткани позвонков с увеличением возраста пациенток. В тех случаях, когда возникали трудности интерпретации клинических данных и показателей рентгеновской денситометрии, количественная компьютерная томография явилась методом выбора в оценке полученных результатов. Неоспоримое ее преимущество продемонстрировано в случаях определения степени резорбции губчатой кости в телах позвонков, что давало возможность прогнозировать высокий риск перелома. Заключение. Наличие остеопороза не было препятствием для оперативного лечения и восстановления взаимоотношений на уровне повреждения сегментов и не отражалось на стабильности конструкции.
Ключевые слова: остеопороз, переломы позвоночника, лучевая диагностика, хирургическая тактика.
Tomilov A.B, Eidlina E.M., Kuznetsova N.L. Surgery of vertebral bodies compressive fractures according to results of algorithm of osteoporosis radial diagnostics // Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2011. Vol. 7, № 4. P. 930-933.
The research goal is to optimize the algorithm of radial methods of investigation of early vertebral osteoporosis and vertebral compressive fractures in case of osteoporosis, as well as surgical tactics in vertebral compressive fractures, aggravated by osteoporosis. 220 postmenopausal women have been examined. 100 patients with compressive vertebral fractures and 120 patients without risk factors of compressive fractures were under study. 220 patients have received lateral spinal radiography and dual-energy X-ray absorptiometry. 60 patients with compressive vertebral fractures have been examined by quantitative computed tomography. Compressive fractures have been diagnosed in 20 men who suffered from osteoporosis. Statistical processing of received data has been performed. It has been concluded that the use of quantitative computed tomography has made possible to identify the reduction in bone mineralization with an increase in age of patients. When the difficulties in interpretation of clinical data and X-ray densitometry findings have been determined, quantitative computed tomography has occurred to be the method of choice. Quantitative computed tomography helps determine the degree of resorption of trabecular bone in vertebral bodies and prognose high risk of fractures. Surgeries have been performed in presence of osteoporosis which does not affect the stability of the structure.
Key words: оsteoporosis, vertebral fractures, radial diagnostics, surgical tactics.
Введение. Компрессионные переломы позвон- среди населения составляет до 12% [1]. Они встре-
ков — осложнение остеопороза, частота которых чаются у женщин в 6,4 раза чаще, чем у мужчин.
Ответственный автор — Кузнецова Наталия Львовна. Диагностика остеопороза на современном этапе
Ад?ё”.Ж2г70;;:ер1нб’зр/1Т<1-9вБа(”5-07М6. включает в себя целый спектр лучевых методик при-
E-mail: knl@bk.ru знанных «золотым стандартом», однако не во всех
случаях удается диагностировать остеопороз. Выявление позвонков с высоким риском перелома позволило бы шире применять новые малоинвазивные технологии по восстановлению формы позвонка [2]. Хирургическая тактика у таких больных, отягощенных остеопорозом, должна учитывать этот факт при разработке и применении новых технологий. В настоящее время исследования, направленные на изучение эффективности оперативного лечения патологических переломов позвонков при идиопатическом остеопо-розе у мужчин, малочисленны.
Цель работы: оптимизация алгоритма лучевых методов исследования для ранней диагностики остеопороза позвоночника, компрессионного перелома позвонка на фоне остеопороза, а также хирургической тактики при компрессионном переломе позвоночника, отягощенном остеопорозом.
Методы. Для решения первой задачи обследованы 220 пациенток, находящихся в постменопаузе, из них 100 пациенток с компрессионными переломами тел позвонков и 120 пациенток без компрессионных переломов с факторами риска. Критерии включения: возраст 40-69 лет, вес 45-85 кг, рост 150-175 см. Для решения второй задачи обследовано 20 мужчин, у которых был установлен диагноз «компрессионный перелом позвоночника на фоне остеопороза».
Методы исследования: клинический (включая осмотр невролога), рентгенологический: 220 пациенткам выполнена боковая рентгенография позвоночника и двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия позвоночника (аппарат LUNAR DPX), 60 больным с компрессионными переломами позвонков выполнено 80 исследований методом количественной компьютерной томографии Th8-L5 позвонков (КТ-сканнер Siemens-AP ХР, программа OSTEOCT).
Статистическую обработку параметров плотности проводили на персональном компьютере с помощью программы Attestat с использованием t-критерия Стьюдента и критерия Манна — Уитни. Статистически значимыми считали различия при уровне значимости этих критериев р<0,05. Количественные признаки представлены следующим образом: n — количество наблюдений; M — среднее арифметическое; m — стандартная ошибка среднего (выборочная ошибка).
Результаты. При визуальной оценке и рентгенометрии боковых рентгенограмм у 100 пациенток было выявлено 235 переломов тел позвонков: 159 (67,7%) грудных и 76 (32,3%) поясничных. Средняя величина снижения переднего, среднего или заднего индексов тел позвонков (уровни Th4-L5) составила 21,32±2,05%. Переломы в грудном отделе позвоночника наиболее часто локализовались на уровне Th8 позвонка — 12,8% случаев, в поясничном отделе на уровне L1-L2 позвонков — 19,6% (рис. 1).
При анализе результатов рентгеновской денситометрии женщин с компрессионными переломами позвоночника (КПП) не у всех пациенток, как ожидалось, Т-критерий был <2,580. Из 100 пациенток только у 73 Т-критерий был <2,580, у 21 женщины имела место остеопения, а у 6 женщин были нормальные значения Т-критерия. Таким образом, рентгеновская денситометрия позвоночника в 6% случаев не выявила остеолороз у пациенток с КПП.
Средние значения BMD в L2-L4 у пациенток с компрессионными переломами были 0,89±0,18 г / см2, что ниже порогового уровня переломов. Наименьшие средние значения BMD и ВМС были достоверно выявлены в теле L1 позвонка (0,82±0,19 г / см2). Абсолютные значения параметров BMD и ВМС в позвонках L1-L4 и сочетании L2-L4 сравнивались у пациенток в разных возрастных группах от 40 до 69 лет.
Анализ средних значений параметров плотности костной ткани позвонков в зависимости от возраста пациенток выявил тенденцию к более низким их зна-
%
14
12,8 11,5 Ш 11,5
11 5 Д 11 5
■ I ■
10,2 9,8 9,8
5,1 5,1
\Ш-
Th4 Th6
I пп
I III II II III III
Th8
ThlO Th12
L2
L4
Рис. 1. Распределение остеопоротических переломов позвонков по данным рентгенометрии в зависимости от локализации, %
губчатая кость
три четыре
кортикальная кость
норма
порог риска перелома
высокии риск перелома
Количество переломов
Рис. 2. Параметры плотности губчатой и компактной кости при различном количестве переломов
чениям с увеличением возраста, однако достоверно более низкие показатели плотности ткани позвонков отмечались только у пациенток старше 60 лет (ВМО L1-0,85±0,15 г / см2) при сравнении с возрастной группой 40-44 года (ВМО L1-1,01±0,09 г / см2). Результаты сравнения параметров ВМО и ВМС при различном количестве компрессионных переломов тел позвонков: при наличии одного перелома средние значения ВМО и ВМС для L1 были 0,84±0,22 г / см2 и 9,15±3,36 г, при наличии двух переломов — 0,82±0,14 г / см2 и 8,95±2,33 г, трех — 0,82±0,16 г / см2 и 8,69±2,17 г четырех — 0,79 г / см2±1,15 и 8,7±2,58 г. Достоверное отличие параметров плотности тел позвонков наблюдалось при наличии четырех и более переломов по сравнению с аналогичными показателями при одном компрессионном переломе.
Средние параметры плотности губчатой кости позвонков у пациенток 40-49 лет были 111,44 мг / см3, 50-59 лет — 79,03 мг / см3, 60-69 лет — 72,85 мг / см3, ниже пороговых значений, достоверно отличаясь в старших возрастных группах. Плотность компактного слоя у женщин 40-49 лет составила 241,78 мг / см3, 50-59 лет — 208,99 мг / см3, 60-69 лет — 185,83 мг / см3. У пациенток старше 50 лет при количественной компьютерной томографии (ККТ) выявилась неравномерная минерализация губчатой и компактной тканей тел позвонков. Так, были выявлены позвонки с плотностью губчатой ткани всего 10 мг / см3, что с большой вероятностью предполагало высокий риск перелома позвонка. Минерализация компактного слоя позвонков также была подвержена изменениям. Кроме снижения показателей плотности до 100 мг / см3, были выявлены значительные повышения до 351 мг / см3 за счет обызвествлений вокруг позвонков.
Значительное преимущество ККТ выявилось при исследовании больных с компрессионными переломами, у которых рентгеновская денситометрия не выявила остеопороза, а параметры были снижены до пороговых значений. При увеличении числа переломов от одного до четырех средние параметры плотности губчатой ткани по данным ККТ имели
а
б
Рис. 3. Рентгенография и компьютерная томография позвоночника до операции: а — спондилограмма в боковой проекции, б — скан в горизонтальной плоскости
тенденцию к снижению (рис. 2). Плотность губчатой костной ткани была достоверно ниже при наличии трех и более переломов по сравнению с плотностью при одном переломе. Плотность компактной кости достоверно не отличалась при различном количестве переломов в связи с возрастными изменениями.
Лечение идиопатического остеопороза у мужчин (n=20) до и после операции включало долгосрочное медикаментозное лечение (миокальцик или бисфос-фонаты, препараты кальция и витамин Д3). Оперативное лечение выполнялось по строгим показаниям (выраженная кифотическая деформация позвоночно-двигательного сегмента, клиновидная деформация тела сломанного позвонка и вертебро-дураль-ный конфликт). Наличие остеопороза не являлось препятствием для оперативного лечения и восстановления взаимоотношений на уровне повреждения сегментов и не отражалось на стабильности конструкции. Снижение минеральной плотности костной ткани не было противопоказанием для хирургической стабилизации поврежденного позвоночного двигательного сегмента, так как позволяло провести
б
Рис. 4. Рентгенография и компьютерная томография после коррекции деформации, транспедикулярной фиксации и межтелового спондилодеза: а — на профильной рентгенограмме, б — скан в горизонтальной плоскости
раннюю активизацию пациента, что являлось профилактикой прогрессирования остеопороза.
Больной К., 48 лет, поступил в клинику нейрохирургии ФГУ «УНИИТО им. В. Д. Чаклина» через 1,5 года после минимальной травмы. Проведено обследование пациента: рентгенография в стандартных проекциях, компьютерная томография (рис. 3), денситометрия. Установлен диагноз: клиновидная деформация L4 позвонка как исход патологического оскольчатого перелома, вертебро-дуральный конфликт IV степени; идиопатический остеопороз с дефицитом костной массы 22% от возрастной нормы.
фиксация, костный блок Ц3-Ц позвонков, оскольча-тый перелом Ц позвонка. При этом дефицит костной массы составил 20% от возрастной нормы. Показатель ВМТО по данным денситометрии позвоночника через 2 года после операции составлял Ц1=0.886 г /
см2
L2=1.002 г / см2, L1-L2=0.945 г / см2.
Рис. 5. Исход оперативного лечения перелома позвонка ^-реконструкция поясничного отдела позвоночника)
Показатель ВМТО по данным денситометрии позвоночника до операции составлял Ц=0.945 г / см2, Ц2=0.929 г / см2, Ц1-Ц2=0.936 г / см2.
В стационаре больному выполнено оперативное вмешательство: транспедикулярный спондилосинтез Ц3-Ц5 «Синтез» (рег уд. 2008 / 20148 от 27.02.08), коррекция посттравматической деформации оригинальным репозиционным устройством (пат. 2345729 РФ). После заживления раны вторым этапом проведена резекция тела Ц4 позвонка и смежных дисков, открытая декомпрессия дурального мешка, межтеловой спондилодез Ц3-Ц5 аутотрансплантотом из крыла подвздошной кости (рис. 4).
Послеоперационное течение гладкое. Через 2 недели больной выписан на амбулаторное наблюдение и для продолжения курса медикаментозного лечения алостином 200 МЕ, препаратами кальция 1500 мг и витамином Д3 800 МЕ. Как до лечения, так и в течение 1 года с момента оперативного вмешательства снижение уровня тестостерона не выявлено. В срок 2 года после операции при подъеме тяжелого предмета появилась боль в поясничном отделе позвоночника. На рентгенограммах и компьютерной томограмме (рис. 5) выявлено: стабильная транспедикулярная
Обсуждение. Стабильное соединение «винт — кость» позволило заменить соединительные штанги в установленной транспедикулярной конструкции на более длинные и дополнительно стабилизировать сегмент L1-L3.
Заключение. Таким образом, использование ККТ позволило объективно выявить снижение минерализации костной ткани позвонков с увеличением возраста пациенток. В тех случаях, когда возникали трудности интерпретации клинических данных и показателей рентгеновской денситометрии, ККТ явилась методом выбора в оценке полученных результатов. Неоспоримое преимущество ККТ продемонстрировала и в случаях определения степени резорбции губчатой кости в телах позвонков, что давало возможность прогнозировать высокий риск перелома. Наличие остеопороза не было препятствием для оперативного лечения и восстановления взаимоотношений на уровне повреждения сегментов и не отражалось на стабильности конструкции.
Библиографический список
1. Зуев И. В., Давыдов Е.А. Задняя стабилизация позвоночника динамическими фиксаторами из нитинола при патологических переломах позвонка на фоне остеопороза // Вестн. Всерос. гильдии протезистов-ортопедов; Человек и его здоровье: XIV Рос. нац. конгресс, 20-23.10.2009: тез. СПб., 2009. С. 21-22.
2. Рахматиллаев Ш. Н. Особенности лечения переломов тел позвонков грудного и поясничного отдела позвоночника, возникших на фоне остеопороза (клинико-экспериментального исследование): автореф. дис. ... канд. мед. наук. Новосибирск, 2006. 25 с.
Translit
1. Zuev I. V., Davydov E.A. Zadnjaja stabilizacija pozvonochnika dinamicheskimi fiksatorami iz nitinola pri patologicheskih perelomah pozvonka na fone osteoporoza // Vestn. Vseros. gil'dii protezistov-ortopedov; Chelovek i ego zdorov'e: XIV Ros. nac. kongress, 20-23.10.2009: tez. SPb., 2009. S. 21-22.
2. Rahmatillaev Sh. N. Osobennosti lechenija perelomov tel pozvonkov grudnogo i pojasnichnogo otdela pozvonochnika, voznikshih na fone osteoporoza (kliniko-jeksperimental'nogo issledovanie): avtoref. dis. ... kand. med. nauk. Novosibirsk, 2006. 25 s.
УДК 616.71-001.59-089.84-003.93 Оригинальная статья
изменение плотности костной ткани при лечении ложных суставов голени методом чрескостного компрессионного остеосинтеза
В. Д. Балаян — ФГУ Саратовский НИИТО Минздравсоцразвития России, аспирант; А. П. Барабаш — ФГУ Саратовский НИИТО Минздравсоцразвития России, руководитель ОНТТ, заслуженный деятель науки и техники РФ, профессор, доктор медицинских наук; Ю. А. Барабаш — ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздравсоцразвития России, профессор кафедры травматологии и ортопедии, доктор медицинских наук; Д. М. Пучиньян — ФГУ Саратовский НИИТО Минздравсоцразвития России, заместитель директора по НИР, профессор, доктор медицинских наук; К. А. Гражданов — ФГУ Саратовский НИИТО Минздравсоцразвития России, младший научный сотрудник, кандидат медицинских наук; Н. В. Тишков — ИТО НЦ РВХ НЦ СО РАМН, старший научный сотрудник отдела травматологии, кандидат медицинских наук.
bone tissue density modification in treatment of shin pseudoarthrosis by transosseous compressive osteosynthesis
V. D. Balayan — Saratov Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics, Post-graduate; A. P. Barabash — Saratov Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics, Head of Department of New Technologies in Traumatology, Professor, Doctor of Medical Science; Ju.A. Barabash — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Department of
