CC BY
12
Обобщение опыта вакцинации против гепатита А в Саратовской области
А.А. Шульдяков1 (Shuldaykov@mail.ru), О.А. Лефтерова1 (Olgalefterova@lu.ru), М.Г. Романцов2 (mr@nextmail.ru), Т.А. Перминова1, О.Б. Лиско1
1ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития России 2ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Росздрава
Резюме
Осуществлен анализ результатов массовой пассивной иммунизации и экстренной вакцинации для ликвидации водных вспышек гепатита А на одной территории. Доказано, что для борьбы с ними целесообразно и более эффективно использование экстренной иммунизации, так как в данном случае обеспечивается быстрое снижение заболеваемости с сохранением низких показателей в течение последующих лет и не нарушается качество формирования иммунитета против данной инфекции у лиц, получивших прививку постэкспозиционно. Показана целесообразность предвак-цинального скрининга при экстренной и плановой вакцинации против гепатита А на территории со средними показателями заболеваемости. Констатировано, что даже на территории, где отмечаются вспышки инфекции, сохраняется достаточно высокий процент серонегативного в отношении гепатита А контингента. При проведении плановой иммунизации вакциной Хаврикс детей с аллергическими проявлениями частота поствакцинальных реакций сопоставима с таковой у здоровых детей и находится на низком уровне. Ключевые слова: гепатит А, вакцинация
Review on the Experience with Vaccination against Hepatitis A in Saratov Region
A.A. Shuldyakov1 (Shuldaykov@mail.ru), O.A. Lefterova1 (Olgalefterova@lu.ru), M.G. Romantsov2 (mr@nextmail.ru), T.A. Perminova1, O.B. Lisko1
1Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky 2Saint Petersburg State Medical Academy named after I.I. Mechnikov Abstract
Evaluation of the results of mass passive immunization and emergency vaccination used for eradication of waterborne hepatitis A outbreaks in a single territory has been carried out. In this case a rapid decrease of the disease morbidity is noted, the low indices of morbidity are stable for the following several years, and the quality of development of immunity against this infection is not impaired in persons who received post-exposure immunization. Safety of emergency post-exposure immunization against hepatitis A with Havrix vaccine was confirmed by the absence of negative effect of immunization on the course of the disease in persons who received post-exposure vaccination as well as by the low incidence of post-vaccination reactions. Pre-vaccination screening in emergency and planned vaccination against hepatitis A in the territory with mean value of indices of the disease morbidity has been proved to be appropriate. It has been stated that there are relatively many persons who are seronegative against hepatitis A in the territory after its exposure to the infection outbreak. It has also been established that in planned vaccination the frequency of post-vaccination reactions in children with allergy modified reactivity matches the one in healthy children and this frequency is low. Key words: hepatitis A, vaccination
На современном этапе развития общественного здравоохранения вакцинопрофилактика занимает приоритетное положение в комплексе мероприятий, позволяющих снизить заболеваемость и смертность от инфекционной патологии. Гепатит А (ГА) - одна из главных проблем здравоохранения в странах различного экономического уровня [1, 2, 11]. Глобальное распространение ГА, высокий уровень заболеваемости в развивающихся странах, преимущественное поражение детей и лиц молодого возраста определяют
медико-социальную значимость инфекции [1, 2, 11, 14]. В данной ситуации остро стоит проблема совершенствования профилактики ГА. Большое значение имеет комплекс мер, обеспечивающих пресечение фекально-орального пути передачи вируса [1, 2, 9, 11]. Однако создание искусственного иммунитета путем вакцинации также играет важную роль в борьбе с инфекцией. Стратегия вакцинации против ГА исходит из задачи перевода заболевания в разряд управляемых инфекций. В настоящее время не вызывают сомнений целесообраз-
ность и эффективность массовой плановой вакцинации против ГА в странах с промежуточным уровнем заболеваемости [1, 2, 14, 15]. При снижении показателей общей заболеваемости ГА в России до промежуточных, по определению ВОЗ, значений и в условиях систематически возникающих вспышек инфекции единственным методом регуляции эпидемического процесса может стать экстренная вакцинация.
В Саратовской области накоплен значительный опыт успешной борьбы с ГА, который был в полной мере реализован при ликвидации водной вспышки в г. Ртищеве в 2001 году. Тогда была проведена экстренная вакцинация, которая впервые в России осуществлялась в крупных масштабах (привито более 13 тыс. человек - 20,5% населения). Уникальность ситуации в Ртищеве состояла в том, что в 1985 году здесь уже была аналогичная вспышка и впервые представилась возможность сравнительного анализа двух способов купирования вспышек - экстренной пассивной и активной иммунизации.
По заключению санитарно-противоэпидемической комиссии, вспышки ГА в 1985 и 2001 годах были обусловлены загрязнением питьевой воды хозяйственно-бытовыми сточными водами и характеризовались бурным началом, активным вовлечением в эпидемический процесс всех групп населения. Комплексная и всесторонняя оценка результатов ликвидации этих вспышек ГА позволила решить целый ряд вопросов, касающихся эпидемиологических, иммунологических, клинических и экономических аспектов активной иммунизации против ГА [1 - 10].
Нами осуществлен анализ заболеваемости ГА в Саратовской области и Ртищевском районе более чем за 20-летний период [3], оценена иммунологическая структура населения в регионе, пережившем вспышку заболевания, в репрезентативных выборках [4], рассчитана экономическая целесообразность и эффективность предвакциналь-ного скрининга при проведении экстренной вакцинации [5], исследованы особенности развития постэкспозиционного ГА у 99 пациентов [6, 7], а также изучена частота поствакцинальных реакций при экстренной иммунизации [8, 9].
При оценке ситуации по ГА в Ртищевском районе за 20-летний период (1983 - 2002 гг.) учитывали обе вспышки инфекции [3]. Среднемноголетний показатель заболеваемости совокупного населения по району превысил аналогичный по области в 1,5 раза и составил 166 на 100 тыс. населения. Во время вспышки 1985 года он превысил средне-многолетний показатель по району в 6 раз (961 на 100 тыс. населения). В 2001 году превышение было 4-кратным - 660,9 на 100 тыс. населения.
Анализ динамики заболеваемости за 20 лет показал благоприятную тенденцию с однонаправленным характером линии тренда. Показатель снизился с 132 (1983 г.) до 3,2 на 100 тыс. населения (2002 г.); в 2003 - 2005 годах случаев ГА
в районе не зафиксировано. Столь радикальное уменьшение обусловлено как общей тенденцией снижения заболеваемости ГА, так и, несомненно, осуществленной в 2001 году экстренной вакцино-профилактикой.
При выявлении цикличности в развитии эпидемического процесса установлено, что подъем заболеваемости в районе определяли вспышки. В межэпидемический период среднемноголетние показатели были ниже областных. Подтверждением значительно большего влияния экстренной вакцинации, в сопоставлении с пассивной профилактикой, на динамику эпидемического процесса, в том числе среди детского контингента, были результаты статистического анализа с учетом фактического уровня заболеваемости ГА в районе и скользящей средней [3].
Доказательным моментом высокой эффективности экстренной вакцинации были результаты сравнения краткосрочного прогноза эпидемического процесса ГА на территории Ртищевского района с истинными показателями и заболеваемости в 2003 году. Определены значительные расхождения: 82 на 100 тыс. населения по прогнозу и фактическое отсутствие заболеваемости. Таким образом, подтверждалось вмешательство преднамеренного фактора (вакцинация) в развитие эпидемического процесса [3].
В 1985 году в комплексе профилактических мероприятий в отношении ГА опять использовались как предсезонная гамма-глобулинопрофилактика, так и экстренная пассивная иммунизация населения. Иммунизировано 68% от общей численности населения, в том числе детей в возрасте до 14 лет - 86%. Результаты иммуноглобулинопро-филактики были следующими: индекс эффективности (ИЭ) - 2,1, коэффициент эффективности (КЭ) -52,9%. Таким образом, проведение предсезонной и экстренной пассивной иммунизации в очагах ГА не предотвратило вспышку и позволило лишь несколько уменьшить число больных манифестными формами инфекции. Показатель заболеваемости ГА в течение 1986 года в районе оставался на высоком уровне - 424 на 100 тыс. среди совокупного населения и 946 - среди детей в возрасте до 14 лет. Уже с 1988 года отмечен выраженный подъем заболеваемости среди совокупного населения на 45%, среди детей в возрасте до 14 лет -на 101%. Таким образом, высокий уровень заболеваемости на следующий год после вспышки, сохранение сезонности и развитие нового подъема через два года говорят о невысокой эффективности пассивной иммунизации в управлении эпидемическим процессом ГА.
Показатель заболеваемости среди совокупного населения в 2001 году превысил аналогичный за 2000 по району практически в 10 раз. С учетом бурного развития вспышки ГА было принято решение о вакцинации, которое в силу организационных трудностей было реализовано с задержкой
на две-три недели. Всего было привито вакциной Хаврикс более 13 тысяч человек - 20,5% от общей численности населения, при этом основной контингент привитых (85%) составили лица в возрасте от 3-х до 30 лет, ревакцинировано более 9,5 тыс. человек. Итоги экстренной массовой вакцинации препаратом Хаврикс были следующими: ИЭ составил 9,2, КЭ - 89,1% [3].
Необходимо отметить, что ИЭ даже при охвате вакцинацией только 20,5% населения был в 4,4 раза выше, чем при пассивной иммунизации населения в 1985 году (охват - 68%). Показатель заболеваемости уже через два месяца после завершения кампании по вакцинации снизился среди взрослых в 8 раз, среди детского населения - в 12 раз. В 2002 году показатель заболеваемости совокупного населения составил 3,2 на 100 тыс. населения - уменьшение в 200 раз по сравнению с 2001. В 2003 - 2005 годах случаев ГА в районе не зарегистрировано.
Клинико-лабораторный анализ особенностей постэкспозиционного ГА (87 случаев) свидетельствовал об отсутствии различий между развитием постэкспозиционного ГА и естественным течением болезни по длительности и варианту преджел-тушного и продолжительности желтушного периодов, изменениям окраски стула и мочи, симптомам интоксикации, а также о динамике сокращения размеров печени, динамике и степени изменений биохимических параметров [6, 7]. Оценка клинико-биохимических проявлений болезни в зависимости от возраста выявила, что как для постэкспозиционного ГА, так и для естественного развития инфекционного процесса ГА была характерна прямая зависимость между выраженностью, длительностью симптомов и возрастом больных [7]. Постэкспозиционная иммунизация не послужила отягчающим фактором в развитии ГА и не изменила известной закономерности относительно более легкого течения болезни у детей по сравнению со взрослым контингентом.
По завершении вакцинации было проведено выборочное серологическое обследование в двух репрезентативных группах: лица в возрасте 3 - 17 лет и 18 - 29 лет [4]. Установлено, что в группе непривитых и не болевших манифестными формами ГА доля серопозитивных среди детей составляла 47%, среди лиц 18 - 29 лет - 57%. Таким образом, относительно высокая доля неиммунных лиц при определенных условиях может способствовать длительной циркуляции вируса и оставаться «горючим материалом» для новых вспышек. Крайне важно, что среди переболевших ГА и привитых в 100% случаев определялись специфические антитела в защитном титре [4]. Следовательно, постэкспозиционная вакцинация не вызывает подавления выработки специфического иммунитета.
Актуальный аспект вакцинации - осложнения и нежелательные явления. При анализе данных о 13 079 экстренно вакцинированных (вклю-
чая заболевших ГА) осложнений и общих реакций не зафиксировано [8, 9]. Частота локальных реакций на прививку колебалась в диапазоне от 0 до 1,5% в виде гиперемии, кожного зуда, уплотнений, небольшой болезненности в месте инъекции. Других нежелательных побочных эффектов вакцинации не зафиксировано. То есть частота поствакцинальных реакций при экстренной вакцинации и постэкспозиционном введении вакцины Хавриксу заболевших ГА не превышала таковую при плановой прививке.
Одной из групп риска при проведении вакцинации являются дети с аллергически измененной реактивностью. Были привиты вакциной Хаврикс 100 детей, старадающих аллергией в стадии ремиссии [8]. Частота общих реакций (повышение температуры тела, головная боль, тошнота) после первой аппликации вакцины колебалась от 2 до 4% без достоверных отличий от группы здоровых детей (50 человек). Местные реакции в виде болезненности, покраснения и отечности в области инъекции встречались с сопоставимой частотой как среди детей с неблагоприятным фоном, так и среди здоровых - 6 - 8%. Все явления купировались самостоятельно и не требовали специального лечения. После введения бустерной дозы вакцины существенных различий в поствакцинальном периоде между детьми с аллергически измененной реактивностью и здоровыми также не было.
Анализ экономической эффективности предвак-цинального скрининга позволил констатировать, что он будет нерентабельным лишь в том случае, если доля серонегативных лиц составит > 95% [5]. Расчет экономический эффективности при экстренной вакцинации препаратом Хаврикс в Ртищеве, проведенный методом минимизации затрат, позволил установить, что при вложении в иммунизацию одной условной единицы сберегается двенадцать.
Высокая эффективность экстренной массовой вакцинации детей и лиц молодого возраста вакциной Хаврикс в сравнении с пассивной иммунизацией как для ликвидации вспышки инфекции (быстрое снижение уровня заболеваемости), так и для дальнейшего контроля за эпидемическим процессом вирусного гепатита А (минимальные показатели заболеваемости в последующие годы) свидетельствует о целесообразности в современных условиях выбора активной массовой специфической профилактики при борьбе со вспышками вирусного гепатита А с учетом результатов предварительно проведенного эпидемиологического анализа.
Экстренная постэкспозиционная прививка вакциной Хаврикс в очаге вирусного гепатита А не оказывает значительного влияния на основные клинические и лабораторные характеристики различных форм болезни и не нарушает формирования иммунитета у лиц, заболевших в последующем манифестными формами гепатита А.
Частота поствакцинальных реакций у детей с аллергически измененной реактивностью при вак-
цинации в период ремиссии препаратом Хаврикс практически не отличается от таковой при иммунизации здоровых детей.
Экстренную и плановую вакцинации против вирусного гепатита А на территории со средними показателями заболеваемости целесообразно предварять предвакцинальным скринингом, что целесообразно как с медицинской, так и с экономической точки зрения. ш
Статья опубликована при финансовой поддержке компании в1ахоБтКЬКИпе. Мнение автора может не совпадать с мнением компании. в1ахоБтКЬКИпе не несет ответственности за любые возможные нарушения авторских прав и иных прав третьими лицами в результате опубликования и распространения данной информации.
(Список литературы можно получить в редакции.)
Особенности проведения плановой и экстренной вакцинации детей против гепатита А на Кубани
О.К. Александрова (veter278@rambler.ru), С.Ч. Тешева
ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Краснодар
Резюме
В статье представлены данные многолетнего опыта масштабной вакцинации детей против гепатита А (ГА) в Краснодарском крае в период экстремальных ситуаций. Экстренную вакцинацию сочетали с прививками Национального календаря (АДС-М, против кори, эпидемического паротита, краснухи) или по эпидемическим показаниям (против туляремии, лептоспироза). Плановая вакцинация против ГА детей 3 - 6 лет позволяет подготовить детей из групп риска к иммунизации. Вакцине Хаврикс 720 отдавалось предпочтение в силу длительного интервала между дозами -6 - 60 месяцев. Поствакцинальных осложнений и заболеваний ГА у привитых не было. Благодаря экстренной и плановой вакцинации краевой показатель заболеваемости ГА в 2010 году составил 2,01 на 100 тыс. населения. Ключевые слова: вакцинация, дети, гепатит А, Хаврикс
Features of the Routine and Emergency Vaccination of Children against Hepatitis A in the Kuban O.K. Alexandrova (veter278@rambler.ru), S.Ch. Tesheva Kuban State Medical University of the Ministry of Health and Social Development of Russia, Krasnodar Abstract
The article presents the long-term experience large-scale vaccination of children against hepatitis A (HA) in the Krasnodar Territory in the period of extreme situations. Emergency vaccination was combined with the National immunizations schedule (Td, measles, mumps, rubella), or on epidemic indications (against tularemia, leptospirosis). Routine vaccination against HA permit preparation for immunization 3 - 6 years old childrens at risk group. A vaccine Havrix 720 has a convenient interval between doses (6 - 60 months between the first and second doses), so it is preferred. Post-vaccination complications, illnesses HA have not been vaccinated. Thanks to emergency and routine vaccination regional incidence of HA in 2010 was 2.01 per 100 ths population.
Key words: vaccination, children, hepatitis A, Havrix
Введение
Вирусные гепатиты (ВГ) являются серьезной проблемой здравоохранения во всем мире. Многообразие путей и факторов передачи возбудителей обусловливает их широкую распространенность.
В России в последние годы наметилась тенденция к снижению заболеваемости вирусными гепатитами, но эта серьезная патология по-прежнему представляет значительную угрозу здоровью населения [1, 2]. В Краснодарском крае общее количество случаев ВГ также ежегодно сокращается [3, 4]. Так, в 2009 году общее число заболевших составило 4176 человек (82,02 на 100 тыс. на-
селения), в 2010 - 3371 (65,85 на 100 тыс. населения).. Количество зарегистрированных случаев всех ВГ у детей до 17 лет в 2007 году было равно 371 (37,69 на 100 тыс. контингента), в 2008 - 323 (32,65 на 100 тыс. контингента), в 2009 - 197 (20,41 на 100 тыс. контингента), в 2010 - 128 (13,3 на 100 тыс. контингента). После начала в крае массовой плановой иммунизации против гепатита В (ГВ) заболеваемость среди детей резко сократилась - в 2010 году в возрастной группе до 17 лет зарегистрирован всего один случай ГВ.
Заболеваемость гепатитом А (ГА) также ежегодно сокращается. В 2005 году в крае болело 915 че-
