Обморок и коллапс Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Сестринское дело

УДК 616.8-009.831/.832

ОБМОРОК И КОЛЛАПС

В. Н. Петров

ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава,

Россия

SYNCOPE AND COLLAPSE

V. N. Petrov

St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia

© В. Н. Петров, 2009

В статье изложены причины, принципы диагностики, профилактики, лечения обморока и коллапса. Приведены основные составляющие сестринского ухода при этих состояниях.

Ключевые слова: обморок, коллапс, диагностика, профилактика, лечение, сестринский уход.

The paper describes the diagnostics, prevention, and treatment of syncope and collapse. Some recommendations on nursing care are given.

Keywords: syncope, collapse, diagnostics, prevention, treatment, nursing care.

Введение. Неотложные состояния — обморок и коллапс — нередко встречаются в клинической практике медицинской сестры. От ее умения заподозрить или диагностировать эти состояния, мак-

симально быстро и качественно оказать доврачебную медицинскую помощь и своевременно передать пациента врачу во многом зависит здоровье и жизнь пациента.

ОБМОРОК

Обморок (синкопе) — внезапно наступающая кратковременная потеря сознания, обусловленная недостаточным кровоснабжением головного мозга. Он нередко встречается среди населения различных возрастных групп, особенно в пожилом и старческом возрасте. Заболеваемость в среднем возрасте составляет 3 и 3,5 случая на 1000 соответственно мужчин и женщин и достигает 6 случаев на 1000 человек старше 65 лет.

Этиопатогенез. Большое число различных заболеваний и патологических состояний являются причиной обморока. К ним относятся заболевания сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной систем, органов дыхания и др., кровотечение, применение некоторых лекарственных средств, сепсис и др.

Нередко непосредственной причиной, толчком к возникновению обморока могут быть клинические проявления основного заболевания (боль, кашель, рвота, понос, повышение температуры тела и др.) и обычные ситуации, связанные с изменением положения тела, физической нагрузкой (движениями), длительным пребыванием в душном помещении, перееданием.

Различным этиологическим факторам свойственны свои (индивидуальные) механизмы развития недостаточности кровоснабжения мозга. В обобщенном (суммарном) виде они включают снижение или потерю сосудистого тонуса, уменьшение поступления венозной крови (венозный возврат) в серд-

це, снижение объема циркулирующей крови, недостаточный выброс крови левым или правым желудочком сердца соответственно в большой или малый круг кровообращения с последующим нарушением церебрального кровотока и потерей сознания. Возникающее вслед за этим повышение активности структур (центров), регулирующих кровообращение, способствует восстановлению мозгового кровообращения и сознания.

Принципы диагностики. Возникновению обморока нередко предшествует период предвестников, продолжающийся от нескольких секунд до нескольких минут и характеризующийся появлением общей слабости, зябкости, потливости, зевоты, головокружений, звона в ушах, ухудшения зрения, головной боли, тошноты и рвоты. Затем наступает внезапная потеря сознания (собственно обморок) длительностью от нескольких секунд до 5 минут. При обследовании выявляют бледность кожи, похолодание рук и ног, капли пота на лице, спавшиеся периферические вены, расслабленные мышцы, узкие зрачки с сохраненной реакцией на свет.

Пульс нередко слабого наполнения и напряжения (нитевидный), различной частоты, как правило, ритмичный. Артериальное давление (АД) чаще всего низкое, но может быть и нормальным.

Течение обморока может осложняться распространенными или локальными тоническими судорогами, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией.

Nursing

Период восстановления сознания длится несколько секунд, и в это время пациент открывает глаза, начинает ориентироваться в окружающей обстановке, разговаривать. Нередко его беспокоят общая слабость, чувство страха, тяжесть в голове или головные боли.

В практической деятельности медицинской сестры наиболее часто встречаются следующие клинические варианты обморока:

— вазовагальный, обусловленный нарушением механизмов нейроэндокринной регуляции тонуса сосудов с последующим его снижением. Возникает чаще у лиц юношеского и молодого возраста при внезапной боли, психоэмоциональном стрессе, испуге, виде крови, резких звуках или запахах, переутомлении, нахождении в душном помещении и др.;

— ортостатический, причиной которого являются заболевания (недостаточность) вегетативной нервной системы, уменьшение объема циркулирующей крови (кровопотеря, потеря жидкости при выраженном диурезе, поносе, упорной рвоте, сдавление нижней полой вены маткой во вторую половину беременности и др.), использование некоторых лекарственных препаратов (мочегонные, гипотензивные, сосудорасширяющие и др.). Обморок развивается мгновенно при переходе пациента из горизонтального в вертикальное положение в связи со снижением систолического АД, как правило, более чем на 20 мм рт. ст. (или менее 90 мм рт. ст.). Его чаще наблюдают у лиц пожилого и старческого возраста;

— ситуационные обмороки в связи с уменьшением поступления венозной крови (венозного возврата) в сердце с последующим снижением сердечного выброса и артериального давления. К ним относят беттолепсию — обморок, развивающийся во время затяжного приступа кашля; никтурический обморок, возникающий в ночное время при мочеиспускании у мужчин с гиперплазией предстательной железы; синкопе, спровоцированный обильным приемом пищи;

— кардиогенные обмороки, ведущей причиной которых является недостаточный выброс крови левым или правым желудочком сердца соответственно в большой или малый круг кровообращения при различных заболеваниях сердца (ишеми-ческая болезнь сердца, миокардиты, пороки сердца и др.), в том числе осложненных нарушениями ритма (брадиаритмии, тахиаритмии) и проводимости. Эти обмороки относительно редки, прогностически неблагоприятны — повышен риск смертельных исходов — и чаще возникают у лиц пожилого и старческого возраста.

Обязательные лабораторные и инструментальные исследования включают: клинический анализ крови, определение концентрации глюкозы и электролитов (натрий, калий, кальций, магний, фосфор) и электрокардиографию. Дополнительно к ним по назначению врача с целью диагностики заболеваний

и патологических состояний, являющихся причиной возникновения обмороков, используют мони-торирование по Холтеру, эхокардиографию, компьютерную томографию мозга и др. методы инструментальных исследований.

Компоненты сестринской помощи. Стационарное обследование и лечение показаны пациентам с неустановленной причиной обмороков, их возникновением в положении лежа или во время физической нагрузки, при травмах в результате падений, при подозрении на синкопе, обусловленные заболеваниями сердечно-сосудистой, нервной и других систем, острых клинических проявлениях этих заболеваний.

Медицинская сестра на основании анамнестических данных и результатов объективного обследования может заподозрить или выявить причину и клинический вариант синкопе. При расспросе пациента она должна задать ему следующие вопросы:

1) Имелись ли ранее подобные эпизоды потери сознания, чем они провоцировались (психоэмоциональным стрессом, физической нагрузкой, болью, кашлем, мочеиспусканием, нахождением в душном помещении и др.), в какой позе возникали (стоя, лежа)?

2) Предшествовали ли обмороку продромальные симптомы (общая слабость, головокружение, звон в ушах, зябкость, ухудшение зрения, потливость и др.)?

3) Сопровождалась ли потеря сознания нарушениями речи (дизартрией), чувствительности и двигательной активности конечностей, прикусом языка, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией?

4) Какое самочувствие после прихода в сознание (наличие общей слабости, дезориентации, чувства страха, головной боли, боли в грудной клетке и др.)?

5) Есть ли в семейном анамнезе случаи внезапной смерти, а у пациента заболевания сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной и дыхательной систем?

6) Принимает ли пациент в настоящее время лекарственные средства, в том числе снижающие артериальное давление (ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, антагонисты кальция, нитраты, диуретики) и ухудшающие сократительную способность миокарда (Р-блокаторы)?

Медицинская сестра ведет постоянное наблюдение за больным, оценивает его общее состояние, осматривает кожные покровы, видимые слизистые оболочки, полость рта (наличие прикусывания языка), выявляет возможные повреждения опорно-двигательного аппарата, пальпирует пульс и определяет его частоту, ритмичность, наполнение и напряжение, измеряет артериальное давление. Она оказывает пациенту доврачебную медицинскую помощь, включающую при обмороке следующие мероприятия:

— уложить пациента на спину без подушки с приподнятыми ногами или усадить, опустив его голову

Сестринское дело

между коленями, для усиления оттока крови из конечностей и увеличения ее притока к мозгу;

— расстегнуть одежду, развязать галстук, ослабить пояс (ремень) для обеспечения свободного дыхания;

— открыть окно для увеличения притока воздуха, начать кислородотерапию;

— обрызгать лицо холодной водой;

— поднести кусочек ваты или марли, смоченной 10% водным раствором аммиака, к носовым отверстиям для рефлекторной стимуляции дыхательного и сосудодвигательного центров;

— исследовать пульс и измерить артериальное давление.

В отдельных случаях — при резком снижении АД — в качестве экстренной терапии по назначению врача выполняют внутривенные инъекции 1% раствора мезатона, 0,1% раствора адреналина, 0,05% раствора дофамина. Судорожный синдром купируют внутривенным введением 0,5% раствора седуксена (диазепама).

Нередко обморок заканчивается полным восстановлением сознания без какой-либо помощи со стороны окружающих, в том числе и медицинского персонала.

Лечение синкопе относится к компетенции врача (терапевта, невролога, кардиолога, пульмонолога, психотерапевта и др.). Преимущественно при ситуационной и вазовагальной клинических фор-

мах обморока исключение провоцирующих факторов (ситуаций) может привести к излечению пациента. Этого можно достичь и при определенных видах ортостатического синкопе.

Медикаментозную терапию, а иногда и хирургические вмешательства используют при лечении вторичных обмороков, причиной которых являются сердечно-сосудистые, цереброваскулярные и другие заболевания. Эффективное лечение этих заболеваний — нередко единственный путь по избавлению от обморока.

Медицинская сестра активно участвует в обучающей деятельности, направленной на предупреждение обморока, и рекомендует пациентам:

— при появлении предвестников синкопе немедленно принять горизонтальное положение тела;

— при вазовагальных и ортостатических обмороках за 10-15 минут до воздействия провоцирующих их факторов выпить 0,5 л жидкости;

— при ортостатических обмороках медленно переходить из горизонтального в вертикальное положение;

— ограничить прием жидкости и алкоголя, мочиться сидя при никтурических обмороках;

— избегать пребывания в душных помещениях при вазовагальных обмороках;

— исключить применение лекарственных средств, являющихся причиной обморока, и обратиться с целью консультации к врачу.

КОЛЛАПС

Коллапс — острая сосудистая недостаточность, обусловленная нарушением нормального соотношения между вместимостью сосудистого русла и объемом циркулирующей крови.

Коллапс достаточно распространен в клинической практике и осложняет течение многих заболеваний и патологических состояний.

Этиопатогенез. Причинами этой формы сосудистой недостаточности могут быть:

— инфекционные заболевания бактериального (пневмония, пиелонефрит и др.) и вирусного (грипп, гепатит и др.) происхождения;

— эндокринные заболевания (сахарный диабет, недостаточность надпочечников и щитовидной железы);

— ишемическая болезнь сердца, осложненная инфарктом миокарда;

— заболевания нервной системы (церебровас-кулярная болезнь, опухоль мозга и др.);

— интоксикации окисью углерода (угарным газом), фосфорорганическими соединениями, тяжелыми металлами (свинец, мышьяк, ртуть и др.);

— острые заболевания органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, панкреатит и др.), особенно сопровождающиеся развитием перитонита;

— психоэмоциональный стресс, ортостатиче-

ские реакции у лиц юношеского и молодого возраста, чаще у девушек;

— ожоги и травмы;

— передозировка лекарственных препаратов (гипотензивных, мочегонных, сосудорасширяющих);

— острые и подострые кровопотери;

— перегревание.

Эти и некоторые другие этиологические факторы способствуют падению сосудистого тонуса, а различного происхождения острые и подострые кровопо-тери сопровождаются уменьшением массы циркулирующей крови. В итоге уменьшается поступление венозной крови в сердце, снижается артериальное и венозное давление, ухудшается кровоснабжение мозга и других органов, нарушаются их функции и возникают клинические признаки коллапса.

Принципы диагностики. Коллапсу свойственно внезапное (или быстрое) появление резкой общей слабости, ощущения давления в животе, зябкости, похолодания рук и ног, жажды. При осмотре выявляют бледность кожи и видимых слизистых оболочек, холодный пот на лице, иногда на всем теле, спавшиеся периферические вены, учащенное и поверхностное дыхание. Пульс слабого наполнения и напряжения (нитевидный), обычно учащенный, артериальное давление низкое.

Nursing

Сознание может быть сохранено, но чаще отмечают его помрачение вплоть до полной потери. Возможно появление дрожания (тремора) рук и судорог.

Перечень лабораторных и инструментальных исследований весьма разнообразен, определяется врачом и зависит от причины возникновения кол-лаптоидного состояния (заболевания, ожоги, травмы, кровопотери, интоксикации и др.). Он может быть обычным (стандартным), включающим клинический анализ крови, определение концентрации в крови глюкозы и электролитов (натрий, калий, кальций, магний, фосфор), общий анализ мочи, копрограмму, и достаточно большим с использованием биохимических, бактериологических, рентгенологических, ультразвуковых, электрокардиографических и других методов.

Сестринская помощь. Медицинская сестра при наблюдении за больным в больничных, амбулатор-но-поликлинических условиях или при первом контакте с ним обязана заподозрить или диагностировать коллапс, вызвать врача, в том числе «скорой помощи», оказать доврачебную неотложную помощь, способствовать госпитализации пациента в отделение интенсивной терапии или реанимации.

Действия медицинской сестры при оказании доврачебной медицинской помощи при коллапсе:

— уложить пациента на ровную поверхность (кровать), приподнять ноги;

— обеспечить строгое соблюдение постельного режима;

— психологически поддержать и успокоить пациента;

— оценить пульс и дыхание (частота, ритмичность), измерить артериальное давление;

— использовать ингаляции увлажненного кислорода.

Мероприятия, осуществляемые врачом, направлены на повышение сосудистого тонуса и восстановление объема циркулирующей крови, способствующих нормализации артериального давления, улучшению кровоснабжения мозга и других органов. С этой целью в зависимости от степени снижения артериального давления и тяжести коллаптоидно-го состояния используют внутривенные инъекции 1% раствора мезатона, 0,1% раствора адреналина, 0,05% раствора дофамина, 90-150 мг преднизолона, а также 5% раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида, реополиглюкина и др.

Медицинская сестра следит за проветриванием и соблюдением санитарно-гигиенических мероприятий в больничных и домашних помещениях, контролирует выполнение пациентом назначенных врачом лечебных мероприятий, исключает применение снижающих артериальное давление лекарственных препаратов, обучает пациента и членов его семьи способам оказания неотложной помощи при коллаптоидных состояниях.

При наблюдении за больным она оценивает его общее состояние, динамику клинических проявлений коллапса и основного заболевания (пневмонии, инфаркта миокарда и др.), регулярно определяет пульс (частота, ритмичность, наполнение и напряжение) и артериальное давление и информирует об этом врача.

Литература

1. Верткин А. Л., Талибов О. Б., Тополянский А. В. Диагностика и лечение обморока на догоспитальном этапе // Медиц. помощь. — 2008. — № 1. — С. 37-42.

2. Мартынов А. А. Диагностика и терапия неотложных состояний в клинике внутренних болезней. — Петрозаводск, 2004. 487 с.

3. Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь / Под ред. Е. И. Чазова. — М.: Медицина, 1988. — С. 351-356.

4. Руководство по первичной медико-санитарной помощи. — М.: ГЭОТАР Медицина, 2006. — С. 1188-1197. Автор:

В. Н. Петров — профессор кафедры сестринского дела и социальной работы СПбМАПО.

Адрес для контакта: СПб., Заневский пр., д. 1/82, кафедра сестринского дела и социальной работы, тел. (812) 445-34-05.