CC BY
62
© Казакова Л.М., Козырева Н.В., 2009
Л.М. Казакова, Н.В. Козырева
ОБМЕН ЖЕЛЕЗА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ВЫСОКИМИ ПОКАЗАТЕЛЯМИ ОБЩЕГО ГЕМОГЛОБИНА
ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава», Кемеровская областная клиническая больница, г. Кемерово, РФ
При изучении частоты встречаемости носительства мутации C282Y гена наследственного ге-мохроматоза (HFE) обследованы 355 детей и подростков. У 14,9% детей выявлена железодефицит-ная анемия (ЖДА), у 29,3% — латентный дефицит железа (ЛДЖ) при нормальном уровне общего гемоглобина (ИЪ) и у 7,6% детей уровень общего ИЪ превышал возрастные нормы. Гетерозиготное носительство мутации C282Y гена HFE обнаружено у 5,9% детей. Среди детей с высоким содержанием общего ИЪ данная мутация выявлена у каждого 9-го (11,1%), что составило 14,3% от всех носителей мутантного гена гемохроматоза. У 29,6% детей и подростков с повышенными параметрами общего ИЪ уровень ферритина сыворотки, отражающего запасы железа в организме, был ниже нормальных значений, а в группе с нормальными показателями ИЪ у 72,4% документирован ЛДЖ. В связи с этим детям и подросткам с ЛДЖ (несмотря на нормальный или повышенный уровень общего ИЪ) показано назначение препаратов железа с профилактической целью.
Authors examined 355 children and adolescents in order to establish rate of C282Y mutation in gene of hereditary hemochromatosis. Iron-deficient anemia (IDA) was diagnosed in 14,9% of children, latent iron deficiency (LID) with normal hemoglobin (Hb) level was diagnosed in 29,3% of patients and 7,6% of patients had increased Hb level. Heteroygous carriage of C282Y mutation in HFE gene was detected in 5,9% of children. In group with high Hb every 9th child had this mutation (11,1%), and this number consisted 14,3 of all children and adolescents with mutation carriage. 29,6% of patients with increased Hb had decreased serum ferritin, reflected iron state of organism, and 72,4% of patients with normal Hb had LID signs. So, iron therapy is necessary for all the patients with LID in spite of normal or even increased Hb level.
Традиционно в клинической педиатрии повышенное внимание уделяется низкому уровню общего гемоглобина (Hb) (анемии), а высоким показателям Hb не придают должного значения и считают это критерием благополучия или здоровья. Уровень общего гемоглобина Hb отражает в организме качество обмена железа, с избыточным накоплением которого ассоциирован гемохрома-тоз [1, 2]. В связи с этим практический интерес в нашем исследовании представила группа детей и подростков с высоким содержанием общего Hb и эритроцитов.
Материалы и методы исследования
Методом случайной выборки были обследованы 355 детей и подростков (51,2% — мальчиков и 48,8% — девочек) Кемеровской области в возрасте от 4 мес до 16 лет на носительство мутации C282Y гена наследственного гемохроматоза (HFE).
Диагностику мутации гена гемохроматоза проводили на основе полимеразной цепной реакции (ПЦР). У всех детей исследовали показатели анализа периферической крови на гематологическом анализаторе «Coulter» (Германия). Визуально исследовали морфологию эритроцитов (гипохромия, анизоцитоз, пойкилоцитоз, микроцитоз). За нормальные значения уровня Hb принимали следующие цифры в зави-
симости от возраста: от 3 мес до 5-6 лет — 111-133 г/л, дети 5-12 лет и девочки-подростки — 121-142 г/л, мальчики-подростки — 133-148 г/л [3, 4]. Уровень НЬ выше приведенных значений расценивали как высокий.
Обмен железа изучали по определению сывороточного железа (СЖ), общей железосвязывающей способности сыворотки крови (ОЖСС), коэффициенту насыщения трансферрина железом (КНТ) и ферритина сыворотки (ФС).
СЖ и ОЖСС определяли колориметрическим методом с помощью стандартных наборов «ЭКОлаб-СЖ» и «ЭКОлаб-ОЖСС»(Россия). Уровень ФС определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием набора реагентов «ИФА-ферритин» на аппарате «Униплан» (Россия). КНТ рассчитывали по формуле: КНТ = СЖ/ОЖСС-100%.
Обязательным условием включения детей в исследование являлось отсутствие всех возможных причин, влияющих на показатели обмена железа: острые и активные хронические воспалительные процессы, заболевания печени, сопровождающиеся нарушением белковосинтетической функции. Кроме того, у всех детей с высокими значениями общего НЬ и количества эритроцитов были исключены эритремия и вторичные эритроцитозы (хронические обструктивные заболевания легких, хроническая сердечная недостаточность, патология почек).
60
Педиатрия/2009/Том 87/№4
Результаты и их обсуждение
В результате обследования 355 детей и подростков у 14,9% (53 чел.) выявлена железодефицитная анемия (ЖДА), у 29,3% (84 чел.) — латентный дефицит железа (ЛДЖ) при нормальном уровне НЬ и у 7,6% (27 чел.) уровень общего НЬ превышал возрастные нормы.
Носительство мутации C282Y гена HFE выявлено у 5,9% исследуемых (21 чел.). Все дети оказались гетерозиготными носителями данной мутации. Среди пациентов с высоким содержанием общего НЬ носительство мутации C282Y гена HFE выявлено у 11,1% (3 чел.), что составило 14,3% от всех носителей мутантного гена гемохроматоза.
У детей и подростков с высокими значениями общего НЬ данный показатель варьировал в пределах 148-178 г/л (среднее значение 158,6±1,15 г/л). Количество эритроцитов составляло от 4,9-1012/л до 5,9-1012/л (среднее значение 5,4±0,04-1012/л). Дети с высоким содержанием НЬ оказались преимущественно мальчиками — 92,6% (25 чел.) — в возрасте от 7 до 16 лет (средний возраст 13,4±0,5 лет) и вошли в 1-ю группу (п=27). С целью контроля во 2-ю группу были включены дети с нормальными значениями общего НЬ (п=29), также в основном мальчики — 93,1% (27 чел.) — в возрасте от 8 до 16 лет (средний возраст 12,8±0,5 лет), носительство мутации C282Y гена HFE среди них было у 10,3% (3 чел.). Таким образом, в возрастном и половом аспекте, а также по количеству детей-носителей мутации C282Y гена HFE обе группы статистического различия не имели, что позволило нам в дальнейшем оценить и сравнить у них показатели метаболизма железа.
При сопоставлении течения антенатального периода у детей исследуемых групп необходимо отметить, что токсикоз I половины беременности (тошнота, рецидивирующая рвота, иногда потеря массы тела) и гестозы (тошнота, рвота, повышение АД, отеки на ногах) у матерей детей 1-й группы диагностированы в 22,2% случаев, во 2-й — в 41,4% (р<0,05). Угрозу прерывания беременности почти с равной частотой имели матери 1-й и 2-й групп (14,8% и 17,2%, р>0,05). Хроническая внутриутробная гипоксия плода — самое частое осложнение, выявляемое в антенатальном периоде детей изучаемых групп, но достоверно чаще регистрировавшееся среди детей с нормальным уровнем общего НЬ — у 75,8% (в 1-й группе — у 51,8%, р<0,05). Сбалансированное питание матерей во время беременности с обязательным ежедневным содержанием мясных продуктов достоверно чаще присутствовало в 1-й группе (77,8%), чем во 2-й (41,4%, р<0,01). Антенатальная профилактика ЖДА (препараты железа в течение 2-4 месяцев) в 1-й группе проводилась практически у каждой 2-й женщины (51,8%), а во 2-й группе этот показатель оказался ниже — 34,5% (р<0,05).
Анализируя амбулаторные карты пациентов, было выявлено, что у 17,2% детей с нормальными значениями общего Hb в периоде раннего возраста была документирована ЖДА, которая кор-регировалась препаратами железа. Среди детей с высоким уровнем Hb анемический синдром до 3-летнего возраста был выявлен только у 7,4%, что в 2,3 раза меньше, чем во 2-й группе (p<0,05). Раннее искусственное вскармливание отмечалось практически у каждого 3-го ребенка как в 1-й, так и во 2-й группе (33,3% и 34,5% соответственно). Удельный вес высокого инфекционного индекса (вирусные и бактериальные инфекции более 4-5 раз в год, хронические очаги инфекции, глист-но-паразитарная инвазия) в 1-й группе оказался меньше (11,1%) по сравнению со 2-й группой (20,7%; p<0,05). Несбалансированное питание в 1-й группе присутствовало у 14,8% детей, а во 2-й — у 24,1% (р<0,05).
Таким образом, анализ факторов, влияющих на обмен железа в антенатальном и постнаталь-ном периодах жизни детей исследуемых групп показал, что наиболее благоприятные показатели анамнеза жизни имели дети с высокими значениями общего Hb.
Физическое развитие мальчиков и девочек оценивали по центильным таблицам оценки физического развития Dr. Michel Sempe et al. (1997) под редакцией Н.П. Шабалова (2003) [5]. У большинства исследуемых физическое развитие расценивалось как среднее и гармоничное. Тем не менее, в 1-й группе достоверно преобладали дети с повышенными параметрами физического развития (выше среднего гармоничное, среднее дисгармоничное за счет избытка массы тела) и в совокупности они составили 48,1%, что в 2 раза выше, чем среди детей 2-й группы (24,1%, p<0,05). Результаты оценки физического развития детей исследуемых групп представлены в табл. 1.
Таблица 1
Физическое развитие детей исследуемых групп
Дети с высоким Дети с нормаль-
Физическое развитие уровнем общего Hb 1-я группа (n=27) ным уровнем общего Hb 2-я группа (n=29)
n % n %
Выше среднего гармоничное 8 29,6 4 13,8
Среднее дисгар-
моничное за счет избытка 5 18,5 3 10,3
массы тела
Среднее гармоничное 13 48,2 20 69,0
Среднее дисгар-
моничное за счет дефици- 1 3,7 2 6,9
та массы тела
Таблица 2
Средние параметры показателей метаболизма железа в исследуемых группах детей
Группы детей C^K, мкмоль/л (18-25)* ОЖСС, мкмоль/л (45-54) КНТ, % (35-50) ФС, нг/мл (40-80)
1-я (n=27) 24,8±0,51** 52,8±1,28** 47,2±1,18** 28,8±2,24**
2-я (n=29) 17,8±0,76 62,8±1,12 28,2±1,40 13,4±1,31
* в скобках указана норма; ** р<0,01 при сравнении показателей у детей исследуемых групп.
Одним из этиологических факторов высокого уровня НЬ и количества эритроцитов, возможно, является гиперандрогенемия, так как мужские половые гормоны обладают анаболическим и ростовым эффектами. В подтверждение этому высокие цифры НЬ мы выявили преимущественно у мальчиков (92,6%) пубертатного периода (средний возраст 13,4±0,5 лет) с высокими параметрами физического развития (29,3% подростков имели линейный рост выше 75-го перцентиля).
На следующем этапе мы оценивали показатели метаболизма железа у детей исследуемых групп (табл. 2).
Средние значения СЖ, ОЖСС, КНТ и ФС у детей и подростков с высокими показателями общего НЬ оказались в пределах физиологической нормы, но достоверно выше аналогичных параметров детей 2-й группы (р<0,01). Колебания уровня СЖ среди детей и подростков 1-й группы составили 20,2-31,1 мкмоль/л, КНТ — 34,659,3% и ОЖСС — 43,6 — 59,4 мкмоль/л. Почти у каждого 2-го ребенка (48,1%) концентрация СЖ и КНТ была выше нормальных значений. При этом уровень ФС, отражающего депо железа в организме, не выходил за пределы 8,0-45,3 нг/мл. Необходимо отметить, что у каждого 3-го пациента с высоким НЬ (29,6%), несмотря на хорошо насыщенную плазму железом, значения ФС оказались на уровне сидеропении (менее 20 нг/мл),
что, вероятно, свидетельствует о высоких потребностях организма в микроэлементе в подростковом периоде.
У детей и подростков с нормальными показателями общего НЬ средние значения СЖ, КНТ и ФС оказались снижены, а ОЖСС — повышена. Внутри группы эти показатели были гетерогенными. Так, у более половины детей (51,7%) отмечались низкие значения СЖ и КНТ (в пределах 4,6-16,5 мкмоль/л и 5,5-29,1% соответственно). Высокие значения СЖ и КНТ отмечены у 17,2% детей, что в 2,8 раза меньше, чем в группе детей с высоким общим НЬ (48,1%, р<0,001). Уровень ФС составил от 0,8 до 58 нг/мл, но у подавляющего большинства в группе с нормальным уровнем общего НЬ (72,4%) этот показатель не превышал 20 нг/мл. В результате, несмотря на нормальные значения общего НЬ, у 72,4% детей 2-й группы был документирован ЛДЖ, что в 2,4 раза чаще, чем среди детей 1-й группы (29,6%, р<0,001). Следовательно, высокие цифры НЬ не исключают наличия ДЖ.
Заключение
Таким образом, дети и подростки с высокими значениями общего НЬ оказались преимущественно мальчиками подросткового возраста с повышенными параметрами физического развития. Несмотря на нормальные и высокие показатели СЖ и КНТ, у каждого 3-го ребенка с повышенным уровнем общего НЬ значения ФС, отражающие запасы железа в организме, соответствовали сидеропении. У детей и подростков с нормальными показателями НЬ более чем у половины документирован ЛДЖ. Полученные результаты можно объяснить наличием традиционных факторов развития ДЖ в анамнезе и высокими темпами роста подростков. В связи с этим детям и подросткам с ЛДЖ (несмотря на нормальный или повышенный уровень общего НЬ) показано назначение препаратов железа с профилактической целью.
ЛИТЕРАТУРА
1. Володичева Е.М., Цыба Н.Н., Щербинина С.П. Клинический анализ крови при наследственном гемохроматозе. Гематология и трансфузиология. 2003; 5: 34-41.
2. Moirand R, Guillygomarc'h A, Brissot P, Deugnier Y. Diagnostic et traitement des hemochromatoses genetiques. Rev Prat. 2000; 50: 977-982.
3. Дефицит железа у детей и подростков. Учебное пособие. Под ред. Г.А. Самсыгиной, Т.В. Казюковой, А.А. Левиной.
М.: Педиатрия, 2006.
4. Основные анатомо-физиологические даты детского возраста. Метод. рекомендации. Под ред. Б.И. Давыдова. Кемерово, 1993.
5. Диагностика и лечение эндокринных заболеваний у детей и подростков. Учебное пособие. Под ред. Н.П. Шабалова. М.: МЕД-пресс-информ, 2003.
