CC BY
177
Б >
а
5 О
I. 2
<а
О £
Я--
Щ а
Нё X с 1Пт:
О а.
ОБМЕН ВИТАМИНА D И ЕГО АКТИВНЫХ МЕТАБОЛИТОВ с
ПРИ ЦЕЛИАКИИ £
ш
Албулова Е.А., Парфенов А.И., Дроздов В.Н. т
Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва Л
<
Албулова Елена Алексеевна 111123, Москва, шоссе Энтузиастов, д. 86 Тел.: 8 (495) 304 3078,8 (903) 144 5112 Е-таИ: albulova@mail.ru
РЕЗЮМЕ
Представлены результаты исследования минеральной плотности костной ткани у больных глю-тенчувствительной целиакией. Освещены вопросы, касающиеся роли паратиреоидного гормона, дефицита витамина D и его активных метаболитов в формировании остеопении/остеопоро-за у больных глютенчувствительной целиакией доменопаузального и менопаузального возраста. Ключевые слова: витамин D; кальцитриол; паратгормон; остеопороз; остеопения; глютенчув-ствительная целиакия.
SUMMARY
There were shown results of the bone mineral density study in patients with glyutensensitive celiac disease. Were highlighted issues relating to the role of parathyroid hormone, vitamin D deficiency and its active metabolite in the formation of osteopenia/osteoporosis in patients with celiac disease glyutensensitive pre- and menopausal age.
Keywords: vitamin D; calcitriol, parathyroid hormone, osteoporosis, osteopenia; glyutensensitive celiac disease.
ВВЕДЕНИЕ
Термином «витамин D» объединяют группу сходных по химическому строению существующих в природе двух форм витамина Б: витамин Б2 (эргокальциферол), который поступает с пищей, содержится преимущественно в продуктах растительного происхождения, всасывается в верхних отделах тонкой кишки; и Б3 (холекальциферол), образующийся в результате эндогенного синтеза. В результате двух реакций гидроксилирования витамин Б превращается из прегормональных форм в единственную биологически активную форму витамина Бз, рассматриваемую в настоящее время как гормон кальцитриол, или Б-гормон. В кишечнике витамин Б регулирует всасывание кальция путем его связывания с локализованными в энтероцитах тонкой кишки рецепторами как в результате облегченной диффузии (с участием кальцийсвязывающих белков — кальбиндина БК 28 и кальбидина БК 9), так и с помощью с помощью Са2+-АТФ-азы (активного транспорта). В костной ткани 1,25(ОН)2Б3
стимулирует процесс деминерализации. В почках активация витамином 1,25(0Н)2Б3 кальциевой АТФ-азы мембран почечных канальцев приводит к увеличению реабсорбции ионов кальция; возрастает и реабсорбция фосфатов [1].
Давно известно, что основная роль Б-гормона вместе с другими кальцитропными гормонами (кальцитонин, паратгормон) связана с регуляцией кальциевого обмена [2]. Уровень кальция в крови является физиологической константой, поддерживаемой за счет баланса между процессами всасывания кальция в кишечнике, фильтрации и реабсорбции в почках, депонирования и «вымывания» из костей. Кальцитонин продуцируется парафолликулярны-ми клетками щитовидной железы. Он ингибирует деятельность остеокластов и тем самым резорбцию костной ткани; стимулирует деятельность остеобластов, синтез костного матрикса и отложение кальция в костях; снижает содержание кальция в крови, стимулируя поступление его в кости; стимулирует
1-Л
№03/2010 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ
поглощение костями фосфора и снижает содержание фосфатов в крови; увеличивает экскрецию с мочой кальция, фосфора, натрия, магния, калия, воды; стимулирует превращение в почках неактивной формы витамина D3 в активную 1,25(ОН)2О3 (каль-цитриол) вместе с паратгормоном. Гомеостатическое действие витамина D направлено на восстановление сниженного уровня Са в крови и реализуется медленнее по сравнению с паратгормоном. Если последний является фактором быстрого реагирования на угрожающую организму гипокальциемию и восстановление уровня Са происходит ценой деструкции костной ткани с развитием выраженного остеопороза, то витамин D осуществляет более тонкую регуляцию фосфорно-кальциевого обмена на уровне многих органов [3].
Нарушение метаболизма витамина D может развиваться в результате неполноценного несбалансированного питания, недостаточной двигательной активности, низкой инсоляции. Также причиной дефицита витамина D может быть нарушение всасывания вследствие заболеваний кишечника (таких, как глютенчувствительная целиакия, воспалительные заболевания, пострезекционные синдромы). Последствиями этого дефицита являются снижение абсорбции и уровня кальция, а также повышение концентрации паратиреоидного гормона (ПТГ) в сыворотке крови (вторичный ги-перпаратиреоидизм) и, как следствие, нарушение процессов ремоделирования и минерализации костной ткани. Таким образом, у больных с глю-теновой энтеропатией недостаточное поступление кальция из желудочно-кишечного тракта связано не столько с его алиментарным дефицитом, сколько с синдромом нарушенного всасывания в кишечнике вследствие гиперрегенераторной атрофии ворсин тонкого кишечника. В результате этого поддержание нормального уровня кальция возможно только за счет его усиленной мобилизации из костной ткани, что обеспечивается повышенным уровнем паратгормона [3 - 5]. Так, Valdimarsson и соавт. [6] при исследовании минеральной плотности костной ткани (МПКТ) у 105 больных целиакией установили ее выраженное снижение при вторичном гиперпа-ратиреозе. У этих больных МПКТ не восстанавливалась даже после 3 лет соблюдения аглютеновой диеты (АГД). При нормальном уровне паратиреоид-ного гормона МПКТ нормализовалась после 2 лет соблюдения АГД. J. L. Shaker и соавт. [7] определяли МПКТ, оценивая ее в поясничных позвонках и шейке бедра с помощью абсорбциометрии, измеряли концентрацию в крови кальция, альбумина, фосфора, креатинина, щелочной фосфатазы, паратиреоидного гормона, метаболитов витамина D у 15 больных целиакией. Из них 11 человек — с гипокаль-циемией и 1 — с гипокальциемией и остеопорозом. Щелочная фосфатаза была повышена у 10 пациентов, ПТГ — у всех пациентов. Уровень 250HD3 был низким у 4 пациентов, пограничным — у 8 и нормальным — у 3 пациентов. Уровень 1,25(0H)2D3 был
снижен только у 1 больного, у остальных — в норме или повышен. Комментируя результаты, авторы подчеркивают отсутствие или слабую выраженность желудочно-кишечных симптомов у этих больных, что привело к неправильной диагностике.
Цель настоящего исследования заключалась в установлении частоты остеопении/остеопороза, роли ПТГ, дефицита витамина D и его активных метаболитов у больных глютенчувствительной целиакией (ГЦ).
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Нами обследовано 47 больных ГЦ. Средний возраст больных составлял 45,3 ± 7,2 года, среди них было 42 (90%) женщины и 5 (10%) мужчин; 20 (48%) женщин находились в состояние менопаузы.
Метаболиты витамина D(25OHD3, 1,25(0H)2D3) определяли методом ИФА при помощи IDS № АС-57. Биохимический анализ крови включал определение альбумина, общей щелочной фосфатазы (ЩФ), уровня кальция, фосфора, магния сыворотки крови. На анализаторе Chem WellCombo (Chemistry and ELISA, США) определяли концентрации паратерио-идного гормона (на наборах «Брайт-Био», Россия).
Всем больным проводили денситометрию с определением МПКТ методом двуэнергетической рентгенологической костной абсорбциометрии на денситометре LunarDPXRT-21200, США. МПКТ оценивали по критериям Т-шкалы (показатель пиковой костной массы), где Т от 0 до -1,0 — в пределах нормы. Показатели от -1,0 до -2,5 соответствовали остеопении, -2,5 и менее — остеопорозу.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Из 47 обследованных больных МПКТ оказалась сниженной у 37 (79%) больных. У 49% МПКТ снизилась до уровня остеопении, а у 30% обнаружен остеопороз. Снижение МПКТ в позвонках отмечалось у 36 (77%) обследованных больных целиакией, а в области шейки бедра отмечалось реже, всего у 24 (51%) больных, достоверность разницы локализации остеопороза и / или остеопении составляла р = 0,01. В таблице представлены лабораторные показатели костного метаболизма у больных ГЦ с нормальной и сниженной МПКТ.
У больных с остеопенией (49%) уровень 250Н D3 был снижен у 25% и в среднем составил 47,8 ± 5,0, что было достоверно ниже, чем у больных с нормальной МПКТ (85,6 ± 7,1, р < 0,001).У больных с нормальной МПКТ (21%) не отмечалось снижение 250HD3, свидетельствующее о его дефиците, а у всех больных с остеопорозом (30%) отмечался дефицит 250HD3 (250HD3 < 30 нг/л). Нарушение синтеза кальцитрио-ла отмечалось только у больных с остеопенией, всего в этой группе было 4 (13%) больных с содержанием кальцитриола ниже нормы (1,250H2D3 < 40 нг/л). Среднее содержание кальцитриола у больных с
Показатель Больные с нормальной МПКТ (n = 10), M ± m Больные со сниженной МПКТ (n = 37), M ± m
25ОНБ3, нг/л 85,6 ± 7,1 47,8 ± 5,0 *
1,25(ОН)2Б3 (кальцитриол), нг/л 82,3 ± 14,2 69,9 ± 12,0
Паратиреоидный гормон, пг/мл 55,3 ± 9,2 78,3 ± 10,3.
Щелочная фосфатаза, Ед/л 71,9 ± 10,7 103,5 ± 10,6*
Альбумин, г/л 44,6 ± 0,45 43,7 ± 0,74
Кальций крови, ммоль/л 2,38 ± 0,03 2,37 ± 0,03
Фосфор крови, ммоль/л 1,28 ± 0,07 1,26 ± 0,06
Магний крови, ммоль/л 0,82 ± 0,02 0,89 ± 0,03
Примечание: *р < 0,001.
остеопенией составляло 69,9 ± 12,0, у больных с нормальной МПКТ уровень кальцитриола составил 82,3 ± 14,2. Снижение МПКТ у больных с целиакией сопровождалось повышением уровня ПТГ (выше 60 пг/мл) у 25 (67%) больных, а у 1 больной отмечалось снижение уровня ПТГ ниже нормальных значений.
При биохимическом анализе крови обследованных больных средние значения исследуемых показателей оставались в пределах нормы. У больных с остеопенией достоверно выше была активность ЩФ (более 120,0 Ед/л). Также у 3 (8%) больных с остеопенией отмечалось снижение альбумина ниже нормальных значений и у 2 (6%) больных из этой группы отмечалась гипокальцемия. По остальным показателям достоверной разницы между больными с остеопенией и нормальной МПКТ не отмечалось.
Следует отметить, что наряду с характерным для постменопаузального остеопороза дефицитом эстрогенов необходимо также учитывать уменьшение с возрастом превращения в коже провитамина D в холекальциферол и дальнейшее его превращение в почках и печени в активную форму кальцитриол. Резорбция костной ткани у больных в менопаузе осуществляется за счет повышения активности остеокластов, уровень кальция в крови повышается, что приводит к снижению уровня ПТГ. У больных с целиакией мы отмечаем на фоне менопаузы не снижение, а повышение уровня ПТГ. Уровень ПТГ выше нормы отмечался у 45% больных в менопаузе и у 22% женщин репродуктивного периода. Помимо вторичного гиперпаратиреоидизма, у больных целиакией
ЛИТЕРАТУРА
1. Шварц Г. Я. Витамин D и D-гормон. — М.: Анахарсис, 2005. — 152 с.
2. Дамбахер М. А., Шахт Е. 0стеопороз и активные метаболиты витамина D. — Basle: EULAR Publishers, 1996. S. Y. S. Publishing 1996, Moscow (пер. с англ.), 140 с.
3. Коровина Н. А., Захарова И. Н., Чебуркин А. В. Новый взгляд на витамины группы D.
4. Роль активных метаболитов витамина D в патогенезе и лечении метаболических остеопатий/Под ред. проф. Е. И. Маровой. — М., 1997.
в менопаузе с остеопорозом и остеопенией отмечался и дефицит витамина Б — у 38% больных. У больных с сохраненной менструальной функцией снижение витамина Б отмечалось у 30%.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Особый интерес представляет группа больных доменопаузального возраста с сохраненной эстроген-продуцирующей функцией яичников, у которых причиной сниженной МПКТ является не дефицит эстрогенов, а развивающиеся в условиях синдрома нарушенного всасывания гипокальциемия и, как следствие, гиперпаратиреоидизм и дефицит витамина Б. Только у части больных целиакией в менопаузе основной причиной снижения МПКТ является снижение уровня эстрогенов, чаще менопауза является дополнительным фактором риска, а ведущее звено патогенеза связано с вторичным гиперпаратиреоидизмом на фоне нарушения всасывания кальция и дефицита витамина Б. Поэтому так важно наряду с денситометрией исследовать у больных целиакией гормональный статус. Необходимо также учитывать тот факт, что пожизненная АГД не содержит адекватного количества витамина Б для поддержания оптимального состава костной ткани, что делает необходимым дополнять ее витамином Б в оптимальных суточных дозах.
5. Парфенов А. И. Энтерология. — М.: МИА, 2009. — 880 с.
6. Valdimarsson T, Toss G. Lofman O. et al. Three years'follow-up of bone density in adult celiac disease: significance of secondary hyperparathyroidism // Scand. J. Gastroenterol. — 2000. — Vol. 35. — P. 274 - 280.
7. Shaker J. L., Brickner R. C., Findling J. W. et al. Hypocalcemia and sceletal disease as presenting features of celiac disease // Arch. Intern. Med. — 1997. — Vol. 157. — P. 1013 - 1016.
