CC BY
70
УДК 616.72-002.776
ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ ТРОМБАНГИИТ И АТЕРОСКЛЕРОЗ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ: КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Н.П. Шилкина, М.А. Лилеева, И.В. Дряженкова, Е.В. Кауфман, А.В. Прокопенко
Ярославская государственная медицинская академия
Обследованы 106 больных: 30 с атеросклерозом и 70 облитери-рующим тромбангиитом, с использованием морфологических методов и дуплексно-триплексного ангиосканирования. Создание автоматизированного банка данных позволило определить классификационные критерии облитерирующего тромбангиита. Наиболее диагностически значимыми оказались мужской пол, курение, поражение дистального отдела конечностей у пациентов моложе 45 лет, а также подтверждение васкулита при биопсии кожно-мышечного лоскута. Вовлечение артерий мелкого и среднего калибра типично для тромбангиита, крупных и средних артерий — для атеросклероза. Тромбофлебит и флеботромбоз характерны для тромбангиита, как и более выраженные изменения микроциркуляторного русла.
Ключевые слова: тромбангиит, атеросклероз сосудов нижней конечностей, критерии диагностики
Key words: tromboangiitis obliterans, systemic vasculitis, trombogenecity
Поражение сосудов нижних конечностей с последующим склерозированием, стенозирова-нием просвета и нарушением функциональной полноценности регионарного кровотока характерно как для облитерирующего тромбангиита, так и для атеросклеротического процесса [3,14,15]. Следует отметить, что при тромбан-гиите воспалительно-склеротические изменения по мере прогрессирования могут сочетаться с ранним развитием атеросклероза, а при атеросклерозе возможно вовлечение в процесс артерий не только эластического и эластически-мышечного типа, но и мышечного. Клинические признаки сосудистого поражения в виде перемежающейся хромоты, дигитальной язвы, некроза, перифе-
рической гангрены, ишемической полинейропа-тии встречаются при обоих процессах. В связи с этим дифференциальная диагностика окклю-зирующего поражения нижних конечностей представляет определенные трудности.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследовано 106 больных, 30 из них в возрасте от 33 до 65 лет имели атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей, 76 в возрасте от 21 года до 59 лет страдали облитерирующим тромбангиитом. Был создан автоматизированный банк данных на основе стандартизованной карты обследования на IBMPC/AT в системе управления базы данных «Fox Pro». Специальные статистические методы включали корреляционный анализ, оп-
ределение чувствительности (Se) и специфичности (Sp) признака, информативности по Кульбаку и диагностического коэффициента по формуле Валь-да для последовательного статистического анализа на основе линейной модели в системе STARC. Использовали морфологические методы исследования биопсийного и операционного материала с окраской гематоксилином и эозином, толуидиновым синим, окраску по Нохту-Максимову, ван-Гизону, Харту, Шик-реакцию, иммунофлюоресцентный метод.
Комплексный анализ состояния периферического звена кровообращения проводили с использованием дуплексно-триплексного ангиосканирования с помощью многофункциональной ультразвуковой системы SSD-630 фирмы «Aloka» (Япония). Микро-циркуляторное русло изучалось методом конъюнк-тивальной биомикроскопии.
По Международной классификации болезней Х пересмотра (Женева, 1995) системные васкулиты отнесены к XIII классу болезней, но облитерирую-щий тромбангиит в рубрикацию не включен. Ни Американская коллегия ревматологов, разработавшая в 1990 г. классификационные критерии 7 форм васкулитов [7], ни согласительная конференция по васкулитам 1992 года в Chapel Hill [8] не включили в разработку облитерирующий тромбангиит (синоним: болезнь Винивартера — Бюргера), вероятно, относя его к облитерирующему эндартерииту [4]. В то же время по классификации J.T. Lie [11,12] он относится к васкулитам с поражением
сосудов среднего и мелкого калибра с неизвестным механизмом развития. В нашей стране облитерирующий тромбангиит традиционно классифицируется в группе системных васкулитов [2,5] и определяется как системное сосудистое заболевание, в основе которого лежит генерализованный панвас-кулит сосудов среднего и мелкого калибра как артерий, так и вен. Заболевание характеризуется преимущественным вовлечением дистального отдела сосудов верхних и нижних конечностей, реже церебральных и висцеральных, с последующим распространением патологического процесса на проксимальные зоны сосудистого русла [13,15]. Для диагностики заболевания в клинической практике используются критерии А.К. НогесЬ с соавторами [9]. Нами предпринята попытка определить собственные критерии тромбангиита.
Для разработки классификационных критериев первоначально были определены дискриминантные признаки на основании выделения чувствительности, специфичности, информативности и диагностического коэффициента, даны дефиниции каждому критерию (табл. 1). Выделенному признаку экспертным путем был подобран свой балл от 1 до 5, и по величине суммы баллов обследуемые лица классифицированы соответственно 2 категориям диагноза: достоверный и вероятный.
При тромбангиите наиболее диагностически значимыми оказались мужской пол, курение, поражение дистального отдела конечностей у пациентов моложе 45 лет, а также подтверждение наличия васкулита при биопсии кожно-мышечного лоскута (табл. 2).
Достоверным диагноз облитерирующего тром-бангиита может считаться только при наличии данных допплерографии, свидетельствующих о сужении или окклюзии дистальных артерий конечностей, и/ или биопсии кожно-мышечного лоскута.
Диагностика поражения микроциркуляторного русла осуществлялась с помощью бульбарной анги-оскопии. Тромбангиит характеризовался генерализованной патологией микрососудов с преимущественным поражением дренажно-депонирующего звена — посткапилляров и венул, затем звена обмена — капилляров и, наконец, артериол и прекапилляров — звена притока и распределения крови. Артериолы и капилляры имели неравномерный диаметр, посткапилляры и венулы — извилистый ход, неодинаковую толщину и обилие анастомотических связей. Выявлялась внутрисосудистая агрегация эритроцитов и феномен сладжа, что сочеталось с замедлением, а иногда и с остановкой кровотока в соответствующих микрососудах. Эти изменения были наиболее значимыми при обострении процесса.
Аналогичные изменения имели место и при атеросклерозе, но были, как правило, менее выраженными. Так, общая сумма баллов из 10 показателей при оценке внутрисосудистых, сосудистых и внесо-судистых изменений микроциркуляции составила
Таблица 1
Дефиниции классификационных критериев облитерирующего тромбангиита
Критерии Дефиниции
Возраст дебюта моложе 45 лет Развитие симптомов болезни в возрасте моложе 45 лет
Курение Курение в анамнезе или при обследовании не менее 20 сигарет в день в течение 10 лет и более
Снижение пульсации на тыльной артерии стопы Снижение пульсации на одной или обеих тыльных артериях стоп
Перемежающаяся хромота конечностей Боль, слабость или дискомфорт в мышцах одной конечности или более, преимущественно нижних
Трофические язвы Вновь возникшие или рецидивирующие изъязвления кожи на нижних конечностях
Венозный тромбоз Мигрирующий, вновь возникший или рецидивирующий тромбофлебит конечностей, преимущественно нижних
Биопсия Деструктивно-продуктивный или продуктивный тромбоваскулит средних и мелких артерий и вен
Допплерографи-ческие изменения Сужение или окклюзия дистальных артерий конечностей
при тромбангиите 15,29 ± 0,94 (p < 0,001 по сравнению с нормой), а при атеросклерозе 12,65 ± 1,03 (p < 0,001). Разница между показателями статистически достоверна (p < 0,02), что свидетельствовало о более интенсивном вовлечении системы микроциркуляции в патологический процесс при данном заболевании.
В клинической практике важное значение имеет морфологическое исследование биопсийного и операционного материала при диагностике облитери-рующих заболеваний сосудов нижних конечностей (5,6,10,12). Биопсию производили в средней трети голени, а в качестве операционного материала использовали ампутированные пальцы нижних конечностей. Заключение по гистологическим препаратам дано профессором Н.Е. Ярыгиным.
Морфологическим субстратом тромбангиита были васкулиты — артериит, артериолит, капиллярит, венулит и флебит. В артериях среднего и мелкого калибра имело место мукоидное набухание интимы и адвентиции, дистрофия и деструкция эндотелия, что проявлялось его набуханием, вакуолизацией, кариолизом и десквамацией. Мукоидное набухание интимы нередко сочеталось с ее плазматическим пропитыванием. Клеточная воспалительная инфильтрация распространялась широко на интиму, наружную оболочку артерии и встречалась в арте-риолах, венулах, капиллярах и вновь образованных сосудах. Наиболее часто воспалительные инфильтраты выявлялись во внутренней оболочке, реже в наружной и еще реже в средней по ходу vasa vaso-rum. Инфильтраты состояли из лимфоцитов и макрофагов, в репаративной фазе воспаления появлялись клетки фибропластического ряда, что приводило к разрастанию в интиме соединительной ткани и стенозированию сосуда. Во многих артериях соединительная ткань становилась рубцовой, подвергалась гиалинозу. Присутствие в инфильтратах лимфоцитов и макрофагов, иногда и нейтрофилов, свидетельствовало чаще о рецидивирующем воспалении иммуноклеточного характера.
При облитерирующем тромбангиите преобладал продуктивный артериит, главным образом эндарте-
риит с иммуноклеточным повреждением сосудистой стенки. В 12 случаях наряду с продуктивным обнаруживался некротический (деструктивно-инфильт-ративный и деструктивно-пролиферативный) артериит, сопровождающийся фибриноидным некрозом стенки артерий и инфильтрацией ее нейтрофи-лами. В дальнейшем очаги фибриноидного некроза замещались грануляциями полиморфноклеточного состава, иногда сопровождаясь гигантоклеточной реакцией. Репарация в этих случаях также завершалась резким утолщением интимы, что приводило к сужению или полной облитерации сосуда. При этом артериите чаще выявлялся тромбоз, а в стенке артерий иммунофлюоресцентным методом обнаруживались иммунные комплексы.
Как правило, при тромбангиите в процесс вовлекались вены. Патология вен проявлялась отеком и мукоидным набуханием их стенок, дистрофией эндотелия, лимфоидно-макрофагальной инфильтрацией адвентиции, а иногда — средней и внутренней оболочек. Кроме продуктивного флебита, у ряда больных имел место и тромбофлебит. В исходе флебита развивался флебосклероз различной степени с сужением соответствующей вены.
Во всех случаях заболевания обнаруживался микроваскулит — артериолит, капиллярит, венулит. В исходе микроваскулита имел место микроанги-осклероз с запустеванием соответствующих сосудов. Таким образом, ишемические проявления при тром-бангиите связаны не только со стенозированием артерий, но и с микроангиосклерозом.
При атеросклерозе изменения в артериях мышечного типа голеней и стоп характеризовались отеком и мукоидным набуханием внутренней оболочки, а иногда и плазматическим ее пропитыванием. Ведущим патологическим процессом в артериях этого типа было прогрессирующее соединительнотканное утолщение интимы, связанное с активацией фибропластической функции клеток интимы. В стенке артерии не выявлялись воспалительные инфильтраты и иммунные комплексы. В фиброз-но-измененной внутренней оболочке сосудов среднего и мелкого калибра обнаруживались атероген-
Таблица 2
Классификационные критерии облитерирующего тромбангиита
Признак Чувствитель- Специ- Диагностический Информа- Бал
ность Se, % фичность Sp,% коэффициент тивность лы
Пол мужской 89,9 85,9 8,3 3,393 3
Возраст пациента в дебюте болезни моложе 45 лет 83,1 42,5 5,7 3,593 2
Курение 81,5 89,5 8,9 3,145 2
Снижение пульсации на тыльной артерии стопы 99,5 55,7 4,3 1,351 3
Перемежающаяся хромота нижних конечностей 79,2 76,5 5,5 1,546 4
Трофические язвы 35,4 93,6 7,5 1,082 1
Венозный тромбоз 35,5 92,1 6,5 0,911 2
Биопсия: смешанный васкулит 16,2 98,9 12,7 0,994 4
Сужение или окклюзия дистальных артерий 100 97,2 15,1 7,200 5
конечностей
ные липиды и их комплексы с гликозаминогликана-ми, в просвете ряда стенозированных артерий — свежие организующиеся тромбы. Большая часть вен сохраняла нормальную структуру. Артериолы, капилляры и венулы местами подвергались запусте-ванию и склерозу. Патологический процесс не был распространенным, а в его основе лежала локальная мезенхимальная белковая и жировая дистрофия (диспротеиноз и липидоз) интимы артерий.
Введение в клиническую практику метода дуплексного и триплексного ангиосканирования значительно расширило возможности проведения дифференциальной диагностики облитерирующего поражения сосудов нижних конечностей [3,16].
При тромбангиите у больных основные изменения касались дистального русла нижних конечностей. Имело место сужение дистальных артерий, чаще средней трети голеней, вплоть до полной облитерации сосуда с участками уплотнений сосудистой стенки, которые отличаются по своей плотности от окружающих тканей, и внутрипросветными эхопози-тивными низкоплотностными образованиями (тромбы). Возможна локация пристеночных тромбов в области бифуркации бедренной артерии с вовлечением глубокой мышечной ветви. Диагностическим критерием следует считать вовлечение венозной системы, которое в разной степени имело место практически у 100% больных, включая активно текущий флебит, варикозное изменение вен нижних конечностей, посттромбофлебитический синдром, варикозную деформацию, клапанную недостаточность глубоких вен или тромбоз глубоких вен голени.
При атеросклеротическом поражении сосудов нижних конечностей процесс имеет выраженный каскадный характер с вовлечением как проксимального, так и дистального русла. В то же время имеет место более проксимальное начало субокклю-зирующих и окклюзирующих процессов по сравнению с тромбангиитом. При атеросклерозе обнаруживаются атероматозные наложения с эксцентричным расположением по отношению к периметру сосуда, в основном по задней стенке артерии. Зонами «повышенного интереса» являются: терминальный отдел брюшной аорты, подвздошно-бедренный сегмент, подколенные артерии.
Таким образом, облитерирующий тромбангиит и атеросклероз чаще поражают мужчин, но первый начинается у лиц более молодого возраста. Курение является фактором риска обоих заболеваний, но при тромбангиите входит в критерии диагностики. Среди сопутствующих факторов атеросклероза следует иметь в виду прежде всего гиперлипиде-мию, артериальную гипертензию, сахарный диабет и подагру. Нижние конечности поражаются при обоих заболеваниях, но для тромбангиита характерно вовлечение в процесс сосудов верхних конеч-
ностей с дистальным типом поражения (подколенные артерии, артерии голени и стоны, лучевые и локтевые артерии, артерии кисти). Атеросклероз поражает нpeимyщeствeнно подвздошные и бедренные артерии, 6рюшную аорту. Bовлeчeниe артерий мелкого и среднего калибра типично для тромбангиита, крупных и средних артерий — для атеросклероза.
Тромбофлебит и флеботромбоз характерны для тромбангиита. Образование резко болезненного некроза дистальных отделов пальцев стон, особенно возле ногтевого ложа и под ногтями, является типичным его признаком. Развитию язвенных дефектов предшествует появлению стойкого цианоза дистальных фаланг одного или нескольких пальцев стоны. Характерной особенностью является мучительная боль в пораженных отделах конечностей, усиливающаяся в покое и особенно ночью.
Атеросклероз сопровождается ишемией и гангреной нижних конечностей, изолированная гангрена пальцев не характерна. Биопсия подтверждает наличие васкулита при тромбангиите, атеросклеро-тические бляшки имеют место при атеросклерозе, хотя в настоящее время отмечается более раннее развитие атеросклероза y больных ревматическими заболеваниями [1,14].
Использование комплекса клинических и морфологических методов в сочетании с ангиосканиро-ванием и исследованием микроциркуляторного русла позволяет дифференцировать воспалительное и атеросклеротическое поражение сосудистой стенки, что определяет подход к корригирующей терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Шсонов Е.Л. Вестн. PAMH 2003; 7: 6-10.
2. Семенкова E.H. Системные васкулиты. М.: Медицина; 1988.
3. Шилкина ^П. Васкулиты и васкулонатии. Ярославль: Рико Пресс; 2001.
4. Шилкина КП., Баранов A.A. Тер. арх. 1998; 11: 45-49.
5. Ярыгин H.E., Hасoнoва ВА., Потехина P.H. Системные аллергические васкулиты. М.: Медицина; 1980.
6. Ярыгин H.E., Шилкина ^П., Романов ВА., Лиле-ева МА. Тер. арх. 1990; 10: 122-124.
7. Bloch D.A., Michel B.A., Huner G.G. et al. Ar-thr.Rheum. 1990; 33: 1068-1073.
8. Jennette J.C., Falk R.J., Andrassy K. et al. Arthr. Rheum. 1994; 37(2): 187-192.
9. Horsch A.K., Horsch S., Morl H. Vasa. 1985; 14(1): 5-9.
10. Kobayashi M., Ito M., Nakagawa A. et al. J.Vasc. Surg. 1999; 29: 451-458.
11. Lie J.T. Arthr.Rheum. 1994; 37: 83-89.
12. Lie J.T. Classification and histopathologic specificity of systemic vasculitis. In: The vasculitides. London; 1996. 21-36.
13. Lie J.T. Int. J.Cardiol. 1998; 66: 249-256.
14. Manzi S., Wasco M. Ann. Rheum.Dis. 2000; 59: 353-359.
15. Olin J.W. Curr. Opin. Rheumatol. 1994; 6: 44-49.
16. Suzuki S., Yamada I., Himeno Y. Int.J. Cardiol. 1996; 54: 189-195.
Поступила G1.1G.2GG4
