CC BY
37
многофакторный регрессионный анализ (МРА) полученного массива. Объект прогноза мы обозначали как «1» в случае завершении родов экстренной операцией КС и как «-1» при родах через естественные пути. В процессе МРА мы анализировали следующие показатели:
• акушерско-гинекологический статус роженицы (отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, срок беременности, общая прибавка веса, окружность живота, состояние шейки матки, состояние краев маточного зева, раскрытие маточного зева, вид вставления, положение плода, факт раннего излития околоплодных вод, дистанция спинарум, дистанция кристарум, дистанция трохантерика);
• соматический статус роженицы (возраст, масса тела, рост, индекс массы тела, уровень АД, ЧСС, содержание лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, концентрация гемоглобина в периферической крови, а также К и № сыворотки крови);
• состояние плода (предполагаемы вес и показатели кардиотокографии: базальная ЧСС плода, миокардиальный рефлекс);
• медикаментозная терапия (факт применения препаратов и дозы: лидокаин, бупивакаин, ро-пивакаин, гинипрал, веропамил, сайтотек, но-шпа и др.).
В результате проведенного нами МРА статистически значимыми в определении риска абдоминального родоразрешения оказались следующие показатели: возраст роженицы, масса тела, факт отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, состояние маточного зева на момент выполнения эпи-дуральной аналгезии. Также было установлено, что проведение эпидуральной аналгезии в родах не влияет на риск перехода к абдоминальному родоразрешению. Полученная прогностическая формула выглядела следующим образом:
КР = -3,102 + 0,06 * В + 0,014 * М + 0,54 * О + 0,5 * Р,
где В — возраст роженицы (годы); М — масса тела роженицы (кг.); О — наличие отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза (да-1/нет-0);
Р — факт ригидности шейки матки (да — 1/ нет — 0);
КР — критерий риска: В случае значения КР > более + 0,5 — высокий риск завершения родов операцией кесарева сечения, при значении КР < -0,5 — низкий. При КР от -0,5 до +0,5 — прогноз сомнительный.
Однако проверка полученного уравнения на контрольной выборке показала, что совпадение ее результатов составляет не более 60 %, что не дает оснований для рекомендаций ее использования в практической работе.
Заключение
1. Существенно влияют на риск абдоминального родоразрешения при ведении нормальных родов в условиях эпидуральной аналгезии: возраст и масса тела роженицы, а также факты отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза и ригидности шейки матки на момент выполнения эпи-дуральной аналгезии.
2. Эффекты эпидуральной аналгезии при физиологических родах не влияют на риск их исхода в виде абдоминального родоразрешения.
3. Разработка надежной модели, позволяющей определить риск абдоминального родоразре-шения при физиологических родах в условиях длительной эпидуральной аналгезии, в настоящее время не представляется возможной, вероятно, в силу ряда объективных и субъективных факторов, которые оказывают влияние на приятие решения об абдоминальном родо-разрешении.
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ МЕТОДОМ КОНТРОЛИРУЕМОЙ ПАЦИЕНТОМ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНАЛГЕЗИИ У РОЖЕНИЦ С ТЯЖЕЛЬ1М ГЕСТОЗОМ
© А. Ю. Каськов, Ю. М. Коростелев, Д. М. Широков
НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта СЗО РАМН, Санкт-Петербург, Россия
Актуальность проблемы
Внедрение высоких технологий в повседневную деятельность анестезиологической службы родильных домов способствует появлению разнообразных методик регионарного обезболивания родов. В частности, эпидуральная пациент-контролируемая
аналгезия (ЭПКА) предоставляет роженице возможность активно участвовать в процессе обезболивания собственных родов, что, несомненно, важно для успешного родоразрешения. В настоящее время ЭПКА остается предметом исследований и не внедрена широко в клиническую практику.
ЖУРНАЛЪ АКУШЕРСТВА иЖЕНСКИХЪ БОЛЪЗНЕЙ ТО М LVI11 ВЫ ПУСК 5/2009 ISSN 1684-0461 ■
Цель исследования
Сравнить эффективность эпидурального обезболивания родов у рожениц с тяжелым гестозом методом контролируемой пациентом аналгезии на фоне непрерывной инфузии местного анестетика и традиционной эпидуральной аналгезии (ДЭА) с фракционным введением местного анестетика при физиологических родах.
Материал и методы
Эффективность обезболивания родов методом ДЭА (группа А) и ЭПКА (группа Б) изучена у 20 первородящих женщин с физиологически протекающими срочными родами при доношенном сроке беременности на фоне тяжелого гестоза. Группы сопоставимы по росту, массе тела, сроку беременности. Из исследования исключались пациентки, имеющие абсолютные и относительные противопоказания к проведению ЭПКА, а также с достоверно диагностированной патологией плода (аномалии развития, гемолитическая болезнь плода, угрожающая гипоксия плода), патологией беременных (сахарный диабет, бронхиальная астма, экстрагенитальная патология в стадии обострения, гипертоническая болезнь, ожирение). Выбор метода аналгезии и распределение по группам осуществлялись с использованием «таблицы случайных чисел», а также роженица в обязательном порядке давала информированное согласие на предстоящую процедуру.
Пациенткам при раскрытии шейки матки 4 см в обеих группах после прединфузии 250 мл волювена по стандартной методике в эпиду-ральное пространство на уровне L2-L3 устанавливался эпидуральный катетер. В группе ДЭА (n = 10) после тест-дозы 2 % лидокаина 2 мл введение 0,2 % ропивакаина («Наропин») осуществлялось дробно, через каждый час в количестве (объеме) 10 мл. В группе ЭПКА (n = 10) введение местного анестетика осуществлялось аппаратом «Перфузор ФМ» с приставкой PCA (Patient-Controlled Analgesia) фирмы B/BRAUN. Начальный болюс составлял 10 мл 0,2 % ропивакаина. Далее продолжена постоянная инфузия ропивакаина со скоростью 4 мл/ч, при необходимости пациентки могли активировать дополнительное болюсное введение ропи-вакаина в дозе 4 мг, минимальный блокирующий интервал — 10 минут.
Сравнение групп осуществлялось по следующим параметрам: оценка боли при помощи 100-бальной ВАШ, оценка моторной функции нижних конечностей и степени сенсорного блока, общая доза введенного местного анестетика, в т.ч. для группы ЭПКА соотношение
введенных болюсов к количеству затребованных (А/О), частота дыхания и SpO2, показатели системной и центральной гемодинамики, КТГ плода, появление примеси мекония в околоплодных водах во время родов, оценка новорожденного по шкале Апгар, длительность периодов родов, оценка побочных эффектов аналгезии родов у матери (тошнота, зуд, рвота), характер осложнений родов и ближайшем послеродовом периоде.
Результаты
Измерения и анкетирование рожениц выполнялись в 3 этапа: до начала обезболивания, через час после начала обезболивания и по окончании второго периода родов.
При оценке эффективности обезболивания выявлено статистически значимое уменьшение боли во время схваток на различных этапах в обеих группах, а также отмечена тенденция к более существенному уменьшению восприятия боли на третьем этапе в группе с ЭПКА. Удовлетворенность обезболиванием была одинаковой в обеих группах. Различий в степени моторного и сенсорного блоков между группами также не выявлено.
Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар на 1-й минуте после рождения составляла в группе ДЭА 7,5 ± 0,7 баллов, на 5-й 8,5 ± 0,5 баллов. В группе ЭПКА эти показатели составили 7,7 ± 0,6 баллов и 8,7 ± 0,6 баллов.
По данным ИРГТ на 2 этапе в двух группах отмечено увеличение разовой производительности сердца, причем в группе с ДЭА прослеживалась тенденция к более существенному повышению УИ (45,5 ± 7,4 мл/м2 и 41,8 ± 5,2 мл/ м2 соответственно). На третьем этапе эта тенденция сохранялась. СИ на 2 и 3 этапах изменялся незначительно. В обеих группах отмечалось статистически значимое снижение ОПСС на каждом последующем этапе исследования. Оценка водных секторов методом импедансо-метрии не выявила статистически значимых различий в группах.
Статистически значимых различий АД и ЧСС на этапах между группами не выявлено, в то же время отмечалось более выраженное снижение артериального давления на втором этапе в группе ЭПКА, по-видимому, связанное со снижением ОПСС, хотя данный факт остается статистически неподтвержденным.
При оценке суммарного количества анестетика, введенного эпидурально, выявлено статистически значимое уменьшение его объема в группе ЭПКА в среднем на 16,8 %, что составило 30,8 ± 3,8 мл, а в группе ДЭА — 37,0 ± 1,4 мл.
■ ЖУРНАЛЪ АКУШЕРСТВА и ЖЕНСКИХЪ БОЛЪЗНЕЙ ТО М LV111 В Ы ПУ С К 5/2 009 ISSN 1684-0461
Заключение
1. ЭПКА и ДЭА существенно не влияют на длительность периодов родов, качество аналгезии и оценка состояния новорожденных по шкале Апгар в сравниваемых группах также не имеют различий.
2. Исследуемые методы регионарной аналгезии при физиологически протекающих родах на фоне тяжелого гестоза статистически значимо не влияют
на показатели центральной гемодинамики и жидкостных секторов у рожениц, однако отмечается более выраженное снижение артериального давления на втором этапе у рожениц, получавших длительную эпидуральную аналгезию.
3. ЭПКА проявляет экономическую эффективность, связанную со значимым уменьшением расхода препарата в среднем на 16,8 % за время родов.
ОПИАТНАЯ АНАЛГЕЗИЯ В РОДАХ КАК АЛЬТЕРНАТИВА НОВЫМ ИНВАЗИВНЫМ ТЕХНОЛОГИЯМ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ И РЕГУЛЯЦИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
© А. Г. Киселев, С. С. Царев, Н. А. Консетова, Д. О. Савенко
НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта СЗО РАМН;
Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова, Санкт-Петербург, Россия
Актуальность проблемы
В последние годы широкое распространение в целях обезболивания родов получила региональная анестезия, в частности длительная эпидураль-ная (ДЭА) и спинальная, которые несмотря на значительную эффективность в обезболивании и регуляции родовой деятельности являются инва-зивными и требуют постоянного гемодинамиче-ского мониторинга. Современные лекарственные препараты, регулирующие родовую деятельность, практически не имеют аналгетического компонента, но значительно влияют на кардиореспиратор-ную систему, что требует контроля за скоростью их введения, и тем самым приближают эти препараты к инвазивным методикам. Интерес к опиатной аналгезии вновь приобретает актуальность из-за относительной безопасности для матери и плода, неинвазивности, эффективности регуляторного эффекта и хороших аналгетических показателей.
Материал и методы
Проведено статистическое проспективное исследование продолжительности родов без обезболивания и с применением опиатов в сравнении с ДЭА. Аналгетическая визуальная шкала (ВАШ) для оценки эффективности болеутоления, интегральная реография тела (ИРГТ) в режиме реального времени до и после обезболивания и в динамике изменения показателей на родовую схватку.
Проанализировано 13 200 историй родов с 2003 по 2008 г. Роды без обезболивания — первая группа (31,35 %). Роды с опиатной аналгезией — вторая группа (38,27 %). Родов с ДЭА — третья группа (27,17 %). Продолжительность родов в выделенных группах была соответственно 7,6 ± 2,2
часа (n=622), группа родов без обезболивания 7,0 ± 3,1 часа, группа родов с опиатной аналгезией 7,7 ± 2,8 часа, группа с ДЭА 8,2 ± 3,3 часа. Оценка по шкале Апгар: группа родов без обезболивания 7,86 ± 0,72, группа родов с опиатной аналгезией 7,89 ± 0,83, группа с ДЭА 7,82 ± 0,87.
По данным обследования эффективности аналгезии по шкале ВАШ, в группах по 35 человек достоверной разницы не получено. При реографических исследованиях отмечены более выраженные гемодинамические сдвиги, выразившиеся в уменьшении общего периферического сопротивления и снижения сердечного индекса в третьей группе по сравнению с тенденцией, повышению сердечного индекса во второй группе, однако не достигшего уровня достоверности или критичных значений, выходящих за границы физиологической стресс-нормы. Во второй группе преобладал нормодинамический тип кровообращения, в третьей гипердинамический тип, до и после аналгезии более существенная перестройка гемодинамики наблюдалась в третьей группе.
Заключение
Опиатная аналгезия является хорошей альтернативой в обезболивании родов, уменьшая продолжительность первого периода родов, и является достаточно эффективной и сопоставимой по шкале ВАШ по сравнению с ДЭА. Виды аналге-зии не влияют на шкалу Апгар, что сопоставимо с родами без обезболивания. Меньшие гемодина-мические сдвиги присущи обезболиванию опиат-ными анальгетиками. Таким образом, опиатная аналгезия в родах является хорошей альтернативой инвазивной методике при ДЭА.
ЖУРНАЛЪ АКУШЕРСТВА » ЖЕНСКИХЪ БОЛЪЗНЕЙ
ТОМ LVIII ВЫПУСК 5/2009
ISSN 1684-0461 ■
