CC BY
43
183
REVIEW
Ob
зоры
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2020 УДК 615.035.2: 616.98-036-07-08
Фисенко А.П.1, Макарова С.Г.1-3
Обеспеченность микронутриентами, иммунный ответ и COVID-19
'ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России, 119991, г. Москва, Россия; 2ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, г Москва, Россия;
3ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова», 119991, г. Москва, Россия
Вакцинация и меры гигиены являются основными стратегиями, которые помогают ограничить распространение и воздействие инфекций, в том числе острых респираторных заболеваний. Однако пандемия инфекции SARS-CoV-2 и тяжелые исходы COVID-19 требуют поиска дополнительных мер, направленных на снижение заболеваемости и смертности от ко-ронавирусной инфекции. Дополнительной стратегией профилактики, безопасной и экономически эффективной, является оптимизация микронутриентного статуса больного. Витамины и минеральные вещества вовлечены в реализацию всех звеньев иммунного ответа, и недостаточная микронутриентная обеспеченность неизбежно сказывается на иммунном статусе. Влияние таких микронутриентов, как витамин D, аскорбиновая кислота, цинк, омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты, на иммунный ответ изучается на протяжении нескольких десятилетий. Накоплена значительная доказательная база о значении обеспеченности этими нутриентами для адекватного иммунного ответа в контексте профилактики инфекционных болезней и особенностей их течения. В то же время недостаточная обеспеченность различными микронутриен-тами приобретает глобальный масштаб, затрагивая все страны и все слои населения. Обзор содержит данные о состоянии микронутриентного статуса населения, обсуждается роль ключевых иммунонутриентов в профилактике и лечении респираторных инфекций, приведены данные последних мета-анализов, представлены также рекомендации экспертов в области нутрициологии, разработанные в 2020 г. в связи с пандемией COVID-19.
Ключевые слова: витамины; минеральные вещества; витамин D; витамин C; цинк; омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты; COVID-19; вирусные инфекции; иммунный ответ.
Для цитирования: Фисенко А.П., Макарова С.Г. Обеспеченность микронутриентами, иммунный ответ и COVID-19. Российский педиатрический журнал. 2020; 23(3): 183-190. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2020-23-3-183-190 Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Фисенко А.П., Макарова С.Г.; сбор и обработка материала, написание текста, ответственность за целостность всех частей статьи — Макарова С.Г.; редактирование, утверждение окончательного варианта статьи — Фисенко А.П., Макарова С.Г.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Andrey P. Fisenko1, Svetlana G. Makarova1-3
Micronutrients availability, immune response, and COVID-19
1 National Medical Research Center for Children's Health, Moscow, 119991, Russian Federation;
2 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russian Federation;
3 Lomonosov Moscow State University, Moscow, 119991, Russian Federation
Vaccination and hygiene are currently the main strategies for helping limit the spread and impact of acute respiratory infections. However, the pandemic of SARS-CoV-2 infection and its severe consequences require the search for additional measures for reducing the morbidity and mortality from coronavirus infection. One of these additional prevention strategies is micronutrient status optimization, which is safe and cost-effective. Vitamins and minerals are important components of the immune response. The effect of micronutrients such as vitamin D, ascorbic acid, zinc, omega-3 polyunsaturated fatty acids on the immune response has been studied for several decades. As a result, significant shreds of evidence have been accumulated regarding the importance of provision immuno-nutrients on the adequate immune response. This implies in both contexts: the prevention of infectious diseases and their course. At the same time, the problem of insufficient supply with various micronutrients is gaining global significance, affecting every country and every socio-economic class of people. This review contains data on the state of micronutrient status of the global and Russian population, discussion of the role of key immunonutrients in the prevention and treatment of respiratory infections, and results of recent meta-analyses. It will also provide recommendations of experts in the field of nutrition, developed in 2020 with regard to the CCOVID-19 pandemic.
Keywords: vitamins; minerals; vitamin D; vitamin C; zinc; omega-3 polyunsaturated fatty acids; COVID-19; viral infections; immune response.
Для корреспонденции: Макарова Светлана Геннадиевна, доктор мед. наук, зав. отделом профилактической медицины ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России; проф. каф. факультетской педиатрии педиатрического факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; проф. каф. многопрофильной клинической подготовки факультета фундаментальной медицины ФГБОУ ВО МГУ им. М.В. Ломоносова. E-mail: [email protected]
184
ОБЗОР
For citation: Fisenko A.P., Makarova S.G. Micronutrients availability, immune response, and COVID-19. Rossiyskiy Pediatricheskiy Zhurnal (Russian Pediatric Journal). 2020; 23(3): 183-190. (In Russian). DOI: http://dx.doi. org/10.18821/1560-9561-2020-23-3-183-190
For correspondence: Svetlana G. Makarova, MD, Ph.D., D. Sci., head of the Department of preventive medicine of the National Medical Research Center for Children's Health, Moscow, 119991, Russian Federation; professor of the Department of faculty pediatrics of the Pediatric faculty of the N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, 117997, Russian Federation; professor of the Department of multidisciplinary clinical training of the Faculty of fundamental medicine of the Lomonosov Moscow State University, 119991, Moscow, 119991, Russian Federation. E-mail: [email protected]
Contribution: the concept and design of the study — Fisenko A.P., Makarova S.G. — collecting and processing of material, writing, responsibility for the integrity of all article's parts — Makarova S.G.; editing, approval of the final version of the article — Fisenko A.P., Makarova S.G.
Acknowledgement. The study had no sponsorship. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Information about the authors:
Fisenko A.P., https://orcid.org/0000-0001-8586-7946 Makarova S.G., http://orcid.org/0000-0002-3056-403X
Received 04.06.2020 Accepted 18.06.2020 Published 08.07.2020
итамины и минеральные вещества являются эссен-циальными микронутриентами (МН), от обеспеченности которыми зависят рост, развитие и здоровье ребенка, а также состояние его иммунной системы [1]. В современных условиях установлен разрыв между получением МН и рекомендованными нормами их потребления в детском возрасте, установленными различными регламентирующими органами [2].
Недостаточная обеспеченность микронутриентами как глобальная проблема
Распространенные дефициты, например, дефицит витаминов А, D, железа и йода характерны не только для развивающихся стран [3,4]. Множественные дефициты МН часто выявляются у детей и взрослых во всем мире, затрагивают все страны и все слои населения [1, 3, 5].
В России дефицит МН также высоко распространен и выявляется у всех обследованных групп населения [6]. Ситуация осложняется отсутствием системы обогащения витаминами и минеральными веществами продуктов массового потребления [7], хотя Россия имеет свою историю профилактики МН-недостаточности — такая работа проводилась в СССР, когда в 1960 г. была развернута программа обогащения пищевых продуктов дефицитными МН. Однако в дальнейшем эта программа не была реализована в полном объеме, и профилактика дефицита МН осуществляется на добровольной основе.
Недостаточная обеспеченность МН населения обусловлена уменьшением энергетических потребностей современного человека и ограничением потребления питательных веществ, снижением содержания витаминов и минеральных веществ непосредственно в продуктах земледелия, что связывают с интенсивными технологиями растениеводства, широким использованием продуктов, подвергающихся высокотемпературной обработке [3, 8].
Важно учитывать также различия в биодоступности МН из разных источников. Так, биодоступность железа, цинка или магния в растительных продуктах достаточно низкая, в основном из-за наличия в них компонентов, которые ингибируют их усвоение. Ограниченные вегетарианские рационы могут существенно увеличивать ну-тритивные риски, в том числе риски дефицита МН, что особенно значимо в детском возрасте [9, 10]. Кроме того, существуют определенные состояния, которые увеличи-
вают потребность в МН. Так, стрессовый образ жизни, часто сопровождающийся отсутствием сна и снижением физической активности, может усиливать окислительный стресс и, следовательно, увеличивать потребность в анти-оксидантах, таких как витамины С и Е, а также в магнии для восстановления ДНК. Потребность в МН возрастает также при высоких физических нагрузках. Это приводит к низким уровням витаминов группы В, витамина С, кальция, железа, цинка и магния у лиц, имеющих высокую физическую активность [11, 12].
Экологические факторы также могут влиять на потребность в микронутриентах. Так, загрязнение воздуха снижает выработку витамина D за счет экранирования ультрафиолетовых лучей, а также повышает потребность в витаминах - антиоксидантах (витамины С и Е), которые необходимы для борьбы с окислительным стрессом, вызванным загрязнением. Нужно отметить, что два региона, которые наиболее сильно пострадали от СОУТО-19 (Китай и северная Италия), — это регионы с высоким уровнем загрязнения воздуха [13-15].
Влияние микронутриентного статуса на риск инфицирования и течение респираторных инфекций
Активация иммунной системы при воздействии патогенных микроорганизмов сопряжена с повышенными потребностями в МН из-за их активного участия в различных звеньях иммунного ответа. Показано, что при острых инфекционных заболеваниях быстро снижается уровень витаминов D, А, С и Е, а также кальция, цинка и железа, и их уровни в плазме возвращаются к норме только в периоде реконва-лесценции [15-17]. Например, уровни витамина С в плазме во время инфекции быстро падают до половины их первоначальной концентрации, до уровней, указывающих на субоптимальный статус с риском дефицита. Ситуация может осложняться снижением потребления пищи в остром периоде инфекционной болезни, а также использованием антибиотиков, что также влияет на уровень ряда МН.
Витамин Б
Уже более века считается, что дефицит витамина D повышает восприимчивость к инфекции. Ранние наблюдения показали, что повышенный риск инфекций дыхательных путей у детей с недостаточностью питания и рахитом связан с витамином D [16, 17]. Сезонность острых
185
REVIEW
респираторных инфекций (ОРИ), вызванных риновиру-сом, вирусом гриппа и др., хорошо известна, а низкие уровни 25-гидроксивитамина D (25(ОЩЭ) в зимнее время, как полагают, являются «сезонным стимулом», который повышает восприимчивость к таким инфекциям [18]. Комплексное иммунорегулирующее действие витамина D обусловлено его участием во всех звеньях как врожденного, так и адаптивного иммунного ответа [19]. Рецепторы витамина D экспрессируются в различных клетках мие-лоидного и лимфоидного происхождения, и витамин D может увеличивать выработку антимикробных пептидов в моноцитах и нейтрофилах человека [20-22].
К механизмам, посредством которых витамин D влияет на заболеваемость ОРИ, относят:
• индукцию кателицидинов и дефензинов, которые могут снижать скорость репликации патогена;
• снижение концентрации провоспалительных ци-токинов, избыточный выброс которых повреждает слизистую оболочку легких, приводя к пневмонии;
• увеличение концентрации противовоспалительных цитокинов [23-25].
Ряд обсервационных исследований выявил обратную связь между статусом витамина D и риском инфекций. Так, риск ОРИ был на 24% выше среди лиц с низким уровнем обеспеченности витамином D по сравнению с лицами с нормальным уровнем 25(ОН^ (ниже/выше 75 нмоль/л) в когортном исследовании, которое включало 18 883 участника. Обратная связь между статусом витамина D и риском развития ОРИ была показана и в других когортах [26-30].
К настоящему времени витамин D имеет наибольшее количество доказательств эффективности в отношении профилактики ОРИ. Пять метаанализов в основном высококачественных исследований показали, что витамин D в дозировках 300-3653 МЕ/сут у взрослых и детей может снизить риск ОРИ [25-29]. Наиболее выраженный профилактический эффект достигался у пациентов с низким исходным уровнем витамина D. Вероятность снижения риска заболевания оценивалась как 0,30 при низком и 0,75 — при нормальном статусе витамина D. Но есть и анализ, не обнаруживший эффекта витамина D в снижении риска инфекций дыхательных путей [29]. Ряд других метаана-лизов не выявил взаимосвязи между статусом витамина D и риском пневмонии [30]. В то же время есть сообщения о том, что дефицит витамина D способствует развитию острого респираторного дистресс-синдрома [27].
L. Rejnmark и соавт. [21] провели анализ 10 систематических обзоров и нескольких рандомизированных исследований, подтверждающих эффективность дотации витамина D с целью профилактики острых респираторных инфекций (ОРИ). Метаанализы показали, что добавки витамина D уменьшают риск развития ОРИ примерно на 40%, что распространяется и на детскую популяцию. Дотация витамина D снижала риск развития ОРИ у всех участников [скорректированное отношение шансов (AOR) 0,88; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,81-0,96; неоднородность р < 0,001]. Анализ подгрупп показал, что защитные эффекты наблюдались у лиц, получавших витамин D ежедневно или еженедельно без дополнительных болюсных доз (AOR 0,81; 95% ДИ 0,72-0,91), но не у лиц, получавших одну или несколько болюсных доз (AOR 0,97; 95% ДИ 0,86-1,10; р = 0,05). Как и в вышеупомянутых исследованиях, на эффективность дотации влиял исходный уровень обеспеченности витамином D — среди тех, кто
получал витамин D ежедневно или еженедельно, защитные эффекты витамина D были сильнее у людей с базовой концентрацией 25(OH)D < 25 нмоль/л (AOR 0,30; 95% ДИ 0,17-0,53) чем у лиц с базовой концентрацией 25(OH)D > 25 нмоль/л (AOR > 0,75; 95% ДИ 0,60-0,95; р = 0,006). Кроме того, показана безопасность дотации витамина D — прием витамина D не влиял на долю участников, испытывающих, по крайней мере, одно серьезное нежелательное явление (AOR 0,98; 95% ДИ 0,80-1,20; р = 0,83). Авторы анализа сделали вывод, что добавка витамина D была безопасной и защищала от ОРИ в целом. Большая эффективность отмечалась у лиц с низкой исходной обеспеченностью витамином D [21].
Данные о включении витамина D в терапию различных инфекционных заболеваний показывают положительные эффекты от приема витамина D у взрослых и детей с туберкулезом, гриппом или инфекцией верхних дыхательных путей. У детей с пневмонией наблюдалось значительное сокращение продолжительности госпитализации, но лишь незначительное улучшение показателей смертности, а также отсутствие влияния на продолжительность фебрилитета.
Витамин D и COVID-19
На основании анализа данных по витамину D W. Grant и соавт. [14] обратили внимание, что косвенно на значение витамина D при инфекции COVID-19 указывает то, что вспышка произошла зимой, когда концентрация 25(OH)D самая низкая, а также то, что число случаев заболевания в Южном полушарии невелико. В пользу данной гипотезы говорит и тот факт, что дефицит витамина D способствует развитию острого респираторного дистресс-синдрома и что показатели летальности увеличиваются с возрастом и сопутствующими хроническими заболеваниями, для которых характерны более низкие концентрации 25(OH)D [27-29]. Одним из механизмов, за счет которых коронавирусы повреждают эпителиальные клетки легких и способствуют развитию пневмонии, является повышенная продукция цитокинов ТЫ-типа как части врожденного иммунного ответа на вирусные инфекции, что приводит к так называемому «цитокиновому шторму». Исследование на культурах клеток показало, что за острое повреждение легких во время поздней фазы патологии SARS-CoV ответственен интерферон-у [31]. Опыт предыдущих эпидемий говорит о том, что именно провоспалительные цитокиновые бури как проявление CoV-инфекций привели к наиболее тяжелым случаям SARS-CoV и MERS-CoV [32, 33].
Инфекция COVID-19 также связана с повышенной продукцией провоспалительных цитокинов [34-37], однако показано, что инфекция COVID-19 инициирует также повышенную секрецию цитокинов Th2 (интерлейкины-4 и -10), которые подавляют воспаление, что отличает ее от инфекции SARS-CoV [35, 38]. А «цитокиновый шторм» при SARS-CoV-2 характеризуют как «IL-6 цитокиновый» [35]. В то же время есть данные, что саплементация витамином D снижает концентрацию IL-6 [38].
Еще одним из возможных механизмов, посредством которого витамин D способен влиять на тяжесть течения SARS-CoV-2 и который только начинает обсуждаться, — это его нормализующее влияние на ренин-ангиотензино-вую систему, рецепторы которой также задействованы в патогенезе тяжелых форм SARS-CoV-2 [35, 39].
186 _
ОБЗОР
Витамин C
Витамин С имеет большое количество «точек приложения» в активации иммунного ответа на патогены [39-41]. Метаанализ Н. НетПа' и соавт. [39] посвящен применению витамина С для профилактики и лечения простудных заболеваний. Было проанализировано 29 сравнительных исследований, включавших в общей сложности 11 306 участников для оценки отношения рисков (ОР) при простуде при регулярном приеме витамина С. С участием 10 708 участников суммарное ОР составило 0,97 (95% ДИ 0,94-1,00). В 5 исследованиях, в которых участвовало 598 лиц с повышенной физической нагрузкой, ОР составило 0,48 (95% ДИ 0,35-0,64). Другие авторы также подтвердили снижение риска развития респираторных инфекций у спортсменов после приема витамина С (0,3-2,0 г/день), при этом добавление витамина Е или цинка не продемонстрировало дополнительных преимуществ [42].
Для оценки эффективности дотации витамина С в лечении простудных заболеваний проанализировано 31 сравнительное исследование. Показано, что у взрослых при регулярном приеме витамина С продолжительность простудных заболеваний была снижена на 8% (3-12%), у детей — на 14% (7-21%). Тяжесть простудных заболеваний также снижалась [40].
В систематическом обзоре, посвященном эффективности дотации витамина С в профилактике и лечении пневмонии, проанализировано 3 исследования, касающихся профилактики с общим числом участников 2335 человек. В каждом из этих исследований выявлено статистически значимое (80% и более) уменьшение заболеваемости пневмонией пациентов, получавших дополнительно витамин С [42]. В анализ вошли также 2 исследования (одно из них — рандомизированное) по определению эффективности включения витамина С в терапию пневмонии [41, 42]. При этом установлено уменьшение тяжести течения заболевания и смертности в группе больных, получавших витамин С. Было обнаружено также сокращение продолжительности пневмонии, при этом эффект носил дозоза-висимый характер, и не было выявлено побочных эффектов витамина С.
В связи с инфекцией СОУГО-19 интерес представляют данные метаанализа, который посвящен влиянию дотации витамина С на продолжительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) [42]. Авторами были объединены данные 8 исследований, включавших 685 пациентов, и было сделано заключение, что витамин С сокращает продолжительность ИВЛ в среднем на 14% (р = 0,00001). Эффективность витамина С была значимой для пациентов с длительным нахождением на ИВЛ, т.е. наиболее тяжелых больных. В 5 исследованиях, включающих 471 пациента, нуждающихся в ИВЛ в течение более чем 10 ч, прием витамина С в дозе 1-6 г/сут сокращал длительность вентиляции в среднем на 25% (р < 0,0001). Витамин Л
Витамин А имеет широкий спектр влияния на различные звенья противоинфекционного иммунного ответа. В настоящее время имеются доказательства от низкого до умеренного, что прием витамина А (в дозе 50 000-20 000 МЕ каждые 4-6 мес) у детей может снизить частоту возникновения диареи и кори. Однако в ряде исследований у детей значимого снижения частоты пневмонии или инфекций нижних дыхательных путей не выявлено [43-45].
Анализ Т. Wu и соавт. [46] с участием 1453 детей показал, что дотация витамина А существенно не снижала смертность от пневмонии (объединенное отношение шансов (ОШ) 1,49; 95% ДИ 0,66-3,35) и не было выявлено статистически значимого влияния на продолжительность пребывания в стационаре (средневзвешенная разница 0,08; 95% ДИ 0,43-0,59). Однако дотация витамина А давала такие преимущества, как снижение частоты применения антибиотиков второй линии, а также уменьшение таких клинических проявлений, как рвота и диарея. Высокие дозы витамина не давали преимуществ, а дотация низких доз витамина А была связана со значительным снижением частоты рецидивов бронхопневмонии (ОШ 0,12; 95% ДИ 0,03-0,46) [47]. В более раннем метаанали-зе было сделано заключение, что данные среднего уровня доказательности свидетельствуют о значительном снижении смертности у детей от осложнений со стороны органов дыхания и кишечника, возникающих на фоне заболевания корью, на фоне дотации витамина А [48].
Цинк
Цинк играет сложную роль в обеспечении иммунного ответа, и его гомеостаз имеет решающее значение для поддержания адекватного функционирования иммунной системы. Он является важным участником как клеточного, так и гуморального ответа, и также участвует в контроле окислительного стресса и регуляции выработки воспалительных цитокинов. Дефицит цинка играет роль в воспалении, главным образом усиливая воспалительный ответ, а также повреждение тканей [49]. Известно, что дефицит цинка связан с более высоким риском кишечных и респираторных инфекций. Также показано, что добавки с цинком (5-50 мг/сут) могут снизить заболеваемость средним отитом у детей раннего возраста и детей с недостаточностью питания [50, 51].
Установлено профилактическое влияние саплемента-ции цинком в отношении ОРИ [52]. Снижение частоты инфекций дыхательных путей после приема цинка (20-140 мг в неделю) у детей подтверждается доказательствами от низкого до умеренного качества [53]. Анализ высококачественных исследований показал, что саплементация цинком может снизить риск развития инфекций дыхательных путей, пневмонии и диареи у детей [54]. Имеются исследования по использованию добавок цинка в комплексном лечении ОРИ. Продолжительность ОРИ может быть уменьшена у взрослых и детей после приема цинка в дозе более 75 мг/сут, но не в более низких дозах. Вид используемой соли цинка также может влиять на эффективность дотации — показано преимущество ацетата цинка по сравнению с другими солями цинка [55]. Анализ влияния дотации цинка на течение пневмонии дает менее оптимистичные результаты. Так, дотация цинка в дозе 10-20 мг/сут не оказала значимого влияния на течение пневмонии у детей — не было отмечено снижения продолжительности тяжелой пневмонии, длительности пребывания в стационаре, времени до клинического выздоровления или времени купирования тахипноэ в периоде реконвалесценции после тяжелой пневмонии [56].
Омега-3 полиненасыщеные жирные кислоты
Еще одним важным иммунонутриентом с широким спектром функциональной активности являются омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК). В связи
187
REVIEW
с инфекцией СОУГО-19 актуальным является обсуждение их роли в образовании ресолвинов — иммунорегу-ляторных молекул, предшественниками которых являются омега-3 ПНЖК [57, 58]. В частности, ресолвин D1 7S, 8R, 17S-тригидрокси-4Z, 9Е, 11Е, 132, 15Е, 192-докозагексаеновая кислота), эндогенный специализированный липидный медиатор, который вырабатывается из докозагексаеновой кислоты во время фазы разрешения острой воспалительной реакции [59]. Показано, что RvD1 подавляет избыточную продукцию медиаторов воспаления и способствует очистке альвеолярной жидкости. Многочисленные регулирующие эффекты RvD1, в том числе ускорение разрешения воспаления путем активации определенных рецепторов и сигнальных путей, указывает на то, что RvD1 может иметь определенный терапевтический потенциал в управлении острым респираторным дистресс-синдромом. Обзор 10 рандомизированных исследований с 1015 участниками, у которых изучали эффективность дотации омега-3 ПНЖК в составе смеси для энтерального питания с омега-3 жирными кислотами или в виде дополнительных добавок омега-3 жирных кислот (эйкозапентаеновой кислоты и докозагексаеновой кислоты), гамма-линоленовой кислоты и антиоксидантов у взрослых с острым респираторным дистресс-синдромом, показал, что имеются доказательства низкого качества в пользу того, что саплементация омега-3 ПНЖК и анти-оксидантами снижает на несколько дней продолжительность нахождения на ИВЛ или пребывания в отделении интенсивной терапии [59].
Использование витаминно-минеральных комплексов
Известно, что дефицит МН не возникает изолированно и носит преимущественно сочетанный характер. В то же время для обеспечения адекватного иммунного ответа требуется полный комплекс нутриентов. Показано, что добавление в рацион отдельных дефицитных питательных микроэлементов улучшает различные специфические иммунные функции, в то же время значительные преимущества имеет дотация одновременно комплекса МН в виде витаминно-минеральных комплексов (ВМК) [60, 61]. Это связано с тем, что саплементация ВМК позволяет комплексно нормализовать микронутриентное состояние организма. Эффект усиливается за счет межвитаминных функциональных связей. При этом невозможно не упомянуть известного отечественного витаминолога В.Б. Спиричева, много лет возглавлявшего лабораторию витаминов Института питания РАМН. Говоря о важной роли витамина D, он всегда подчеркивал, что для синтеза активных форм витамина и реализации всех его разнообразных функций в организме человека необходима обеспеченность всеми другими МН [61]. Эта концепция была названа им «Витамин D + 12 витаминов». О преимуществах применения ВМК сообщалось в исследованиях, которые показали, что комплексы МН могут потенциально увеличивать резистентность к определенным инфекциям [62-66].
Высказано также предположение, что «увеличение потребления выше рекомендованных в настоящее время уровней может помочь оптимизировать иммунную функцию, включая повышение защитной функции, и, следовательно, устойчивости к инфекции, при сохранении толерантности к саплементации» [67].
Ведущие эксперты приходят к заключению, что несмотря на порой противоречивые данные, имеющаяся доказа-
тельная база указывает на то, что добавки с несколькими МН с «иммуноопределяющими» функциями могут модулировать иммунную функцию организма и уменьшать риск инфекции. Как показано нами выше, МН с самым сильным доказательством иммунной поддержки — это витамины С и D, а также цинк. Для обоснования преимуществ добавок МН против инфекции требуется лучший дизайн клинических исследований, касающихся дозировки и различных комбинаций МН у разных групп населения.
Рекомендации
В период эпидемий больницы становятся очагами вспышек ОРИ, в частности коронавирусной этиологии, и создают риск как для пациентов, так и для медицинского персонала [68, 69]. Работа в больнице, имеющей дело с пациентами с COVID-19, связана с повышенным риском инфицирования медицинского персонала COVID-19. Так, 40 из 138 госпитализированных пациентов с COVID-19 в Ухане в больнице Чжуннань с 1 по 28 января были медицинскими работниками, и еще 17 были инфицированы непосредственно в больнице [37].
Учитывая данные о том, что прием витамина D с целью нормализации концентрации 25(OH)D в крови может способствовать снижению числа внутрибольничных инфекций, существуют рекомендации, согласно которым во время пандемии COVID-19 все люди в больнице, включая пациентов и персонал, должны принимать добавки витамина D для повышения концентрации 25(OH)D в качестве важного шага в предотвращении инфекции и ее распространения [15].
Недавно было предложено использовать нагрузочные дозы витамина D в 200 000-300 000 МЕ в капсулах по 50 000 МЕ для снижения риска и тяжести COVID-19 [70]. Считают целесообразным с целью снижения риска заражения людям из «группы риска» по гриппу и/или COVID-19 принимать 10 000 МЕ/сут витамина D3 в течение нескольких недель, чтобы быстро повысить концентрацию 25(OH)D в крови, а затем продолжать получать 5000 МЕ/сут. Цель — повысить концентрацию 25(OH)D выше 40-60 нг/мл (100-150 нмоль/л). Для лечения пациентов, уже заразившихся COVID-19, могут быть полезны более высокие дозы витамина D3 [15]. Однако, как подчеркивают сами авторы, для оценки этих рекомендаций следует провести рандомизированные контролируемые исследования в большой популяции.
Эксперты Европейского общества по клиническому питанию и метаболизму (ESPEN) в марте 2020 г. в связи с пандемией COVID-19 подготовили «Заключение панели экспертов ESPEN и практическое руководство по питанию пациентов с SARS-Cov-2 инфекцией» [71]. В руководстве подчеркивается, что «пациенты с недостаточной обеспеченностью должны получить добавки, содержание витамины и минеральные вещества». При этом основные положения ESPEN-2020 кратко можно представить в форме следующих тезисов: «Частью общего подхода к питанию для профилактики вирусных инфекций является добавка и/или адекватное обеспечение витаминами для потенциального снижения негативного воздействия заболевания. Дефицит витамина D связан с повышенным риском ряда вирусных заболеваний, включая грипп, вирус иммунодефицита человека и гепатит С. Будущие исследования должны подтвердить, является ли недостаточный статус витамина D значимым для инфицирования и тя-
188 _
ОБЗОР
Рекомендации по оптимизации микронутриентного статуса для улучшения функционирования иммунной системы
и защиты от вирусных инфекций [2] Recommendations for optimizing micronutrient status to support immune function for protecting against viral infections [2]
Нутриенты Nutrients
Рекомендации по дозам Dose recommendations
Витамины и минеральные вещества Vitamins and trace elements
Витамин C Vitamin C Витамин D Vitamin D Цинк Zinc
Омега-3 ПНЖК Omega-3 PUFA
В дополнение к хорошо сбалансированной диете рекомендован прием ВМК, содержащего витамины в дозировке около 100% рекомендуемой возрастно-половой нормы потребления для витаминов и микроэлементов, включая витамины A, B6, B12, C, D, E и фолат, а также микроэлементы, включая цинк, железо, селен, магний и медь In addition to the consumption of a well-balanced diet: a multivitamin and trace element supplement that supplies the nutrient requirements about 100% RDA for age and gender for vitamins and trace elements including vitamins A, B6, B12, C, D, E, and folate, and trace elements including zinc, iron, selenium, magnesium and copper Ежедневное потребление не менее 200 мг/сут для здоровых людей. При заболевании рекомендуется 1-2 г/сут* Daily intake of at least 200 mg/day for healthy individuals. In individuals who are sick, 1-2 g/day* is recommended Ежедневное потребление 2000 МЕ/сут (50 мкг/сут)* Daily intake of 2000 IU/day (50 ^g/day)* Суточная доза в пределах 8-11 мг/сут* Daily intake in the range of 8-11 mg/day*
Суточная доза 250 мг/сут эйкозапентаеновой и докозагексаеновой кислот*
Daily intake of 250 mg/day of EPA + DHA*_
Примечание. *Рекомендации даны для взрослых. Note .*Recommendations are given for adults.
жести COVID-19. Однако в пользу гипотезы говорят уже имеющиеся данные о том, что снижение уровня витамина D у телят увеличивает риск коронавирусной инфекции. Низкий уровень потребления микронутриентов, таких как витамины D, A, E, B6 и B12, Zn и Se, связан с неблагоприятным течением вирусных инфекций, то же касается омега-3 ПНЖК» [71].
Международной группой экспертов в области нутри-циологии были предложены рекомендации по оптимизации микронутриентного статуса с целью улучшения функционирования иммунной системы для защиты от вирусных инфекций (таблица).
Таким образом, вакцинация и гигиена важны для профилактики инфекций, помогают существенно ограничить их распространение и воздействие. Однако нынешняя ситуация с инфекцией SARS-CoV-2 и тяжелыми исходами COVID-19 и ежегодные показатели заболеваемости и смертности от респираторных инфекций в целом дают понять, что одних только этих методов недостаточно. Очевидно, что необходимо использовать дополнительные возможности профилактики, безопасные и экономически эффективные стратегии для поддержки иммунной системы организма. Одной из стратегий, имеющих значительную доказательную базу, является обеспечение достаточной нутритивной поддержки для иммунной системы. Оптимальное потребление микронутриентов, в том числе дотация выше рекомендуемой суточной нормы определенных ключевых иммунонутриентов в период инфекции, способствует оптимизации иммунного ответа. Такие меры профилактики должны затрагивать все слои населения, однако особого внимания требуют «группы риска» и непосредственно инфицированные пациенты, а также медицинский персонал, вовлеченный в работу с инфицированными больными.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 1-5; 8-60; 62-71 см. References)
6. Коденцова В.М., Вржесинская О.А., Никитюк Д.Б., Тутельян В.А. Витаминная обеспеченность взрослого населения Российской Федерации: 1987-2017 гг. Вопр. питания. 2018;87(4):62-68. DOI: 10.24411/0042-8833-2018-10043
7. Маюрникова Л. А., Кокшаров А. А., Крапива Т. В., Новоселов С.В. Обогащение пищевых продуктов как фактор профилактики микронутриентной недостаточности. Техника и технология пи-щевъх производств. 2020;50(1):124-139. doi.org/10.21603/2074-9414-2020-1-124-139
61. Спиричев В.Б. О биологических эффектах витамина D. Педиатрия, 2011;90(6):113-119. doi: 10.24411/0042-8833-2016-00066.
REFERENCES
1. Koletzko B., Biesalski H.K., Black R.E., eds. Hidden Hunger. Malnutrition and the First 1,000Days of Life: Causes, Consequences and Solutions. World Review of Nutrition and Dietetics. Basel: Karger; 2016.
2. Calder P.C., Carr A.C., Gombart A.F., Eggersdorfer M. Optimal nutritional status for a well-functioning immune system is an important factor to protect against viral infections. Nutrients. 2020; 12(4): 1181. DOI: http://doi.org/10.3390/nu12041181
3. Baileya R.L., West K.P. Jr., Black R.E. The epidemiology of global micronutrient deficiencies. Ann. Nutr. Metab. 2015; 66(Suppl. 2): 22-33. DOI: http://doi.org/10.1159/000371618
4. Elmadfa I., Meyer A., Nowak V., Hasenegger V., Putz P., Verstraeten R., et al. European nutrition and health report. Forum Nutr. 2009; 62: 1-405. DOI: http://doi.org/10.1159/000242367
5. WHO Guideline: Use of Multiple Micronutrient Powders for Point-of-Use Fortification of Foods Consumed by Infants and Young Children Aged 6-23 Months and Children Aged 2-12 Years. Geneva; 2016. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ NBK409166
6. Kodentsova V.M., Vrzhesinskaya O.A., Nikityuk D.B., Tutel'yan V.A. Vitamin status of adult population of the Russian Federation: 1987-2017. Voprosy pitaniya. 2018; 87(4): 62-8. DOI: http://doi. org/10.24411/0042-8833-2018-10043 (in Russian)
7. Mayurnikova L.A., Koksharov A.A., Krapiva T.V., Novoselov S.V. Food fortification as a preventive factor of micronutrient deficiency. Tekhnika i tekhnologiya pishchevykh proizvodstv. 2020; 50(1): 124-39. DOI: http://doi.org/10.21603/2074-9414-2020-1-124-139 (in Russian)
8. Gibson R.S., Raboy V., King J.C. Implications of phytate in plant-based foods for iron and zinc bioavailability, setting dietary requirements, and formulating programs and policies. Nutr. Rev. 2018; 76(11): 793-804. DOI: http://doi.org/10.1093/nutrit/nuy028
9. Rudloff S., Bührer C., Jochum F., Kauth T., Kersting M., Körner A., et al. Vegetarian diets in childhood and adolescence: Position paper of the nutrition committee. Mol. Cell Pediatr. 2019; 6(1): 4. DOI: http://doi.org/10.1186/s40348-019-0091-z
10. Borel P., Desmarchelier C. Bioavailability of Fat-Soluble Vitamins and Phytochemicals in Humans: Effects of Genetic Variation. Ann. Rev. Nutr. 2018; 38(1): 69-96. DOI: http://doi.org/10.1146/an-nurev-nutr-082117-051628
189
REVIEW
11. Péter S., Holguin F., Wood L.G., Clougherty J.E., Raederstorff D., Antal M., et al. Nutritional solutions to reduce risks of negative health impacts of air pollution. Nutrients. 2015; 7(12): 10398-416. DOI: http://doi.org/10.3390/nu7125539
12. Gombart A.F., Pierre A., Maggini S. A review of micronutrients and the immune system - working in harmony to reduce the risk of infection. Nutrients. 2020; 12(1): 236. DOI: http://doi.org/10.3390/ nu12010236
13. He Q., Gu Y., Zhang M. Spatiotemporal trends of PM2.5 concentrations in central China from 2003 to 2018 based on MAIAC-derived high-resolution data. Environ. Int. 2020; 137: 105536. DOI: http:// doi.org/10.1016/j.envint.2020.105536
14. Grant W.B., Lahore H., McDonnell S.L., Baggerly C.A., French C.B., Aliano J.L., et al. Evidence that vitamin D supplementation could reduce risk of influenza and COVID-19 infections and deaths. Nutrients. 2020; 12(4): 988. DOI: http://doi.org/10.3390/nu12040988
15. Ginde A.A., Mansbach J.M., Camargo C.A. Jr. Association between serum 25-hydroxyvitamin D level and upper respiratory tract infection in the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Arch. Intern. Med. 2009; 169(4): 384-90. DOI: http://doi. org/10.1001/archinternmed.2008.560
16. Laaksi I., Ruohola J.P., Tuohimaa P., Auvinen A., Haataja R., Pi-hlajamaki H., et al. An association of serum vitamin D concentrations < 40 nmol/L with acute respiratory tract infection in young Finnish men. Am. J. Clin. Nutr. 2007; 86(3): 714-7. DOI: http://doi. org/10.1093/ajcn/86.3.714
17. Sabetta J.R., DePetrillo P., Cipriani R.J., Smardin J., Burns L.A., Landry M.L. Serum 25-hydroxyvitamin D and the incidence of acute viral respiratory tract infections in healthy adults. PLoS One. 2010; 5(6): e11088. DOI: http://doi.org/10.1371/journal.pone.0011088
18. Science M., Maguire J.L., Russell M.L., Smieja M., Walter S.D., Loeb M. Low serum 25-hydroxyvitamin D level and risk of upper respiratory tract infection in children and adolescents. Clin. Infect. Dis. 2013; 57(3): 392-7. DOI: http://doi.org/10.1093.cid.cit289
19. Autier P., Mullie P., Macacu A., Dragomir M., Boniol M., Coppens K., et al. Effect of vitamin D supplementation on non-skeletal disorders: A systematic review of meta-analyses and randomised trials. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017; 5(12): 986-1004. DOI: http:// doi.org/10.1016/S2213-8587(17)30357-1
20. Martineau A.R., Jolliffe D.A., Hooper R.L., Greenberg L., Aloia J.F., Bergman P., et al. Vitamin D supplementation to prevent acute respiratory tract infections: Systematic review and meta-analysis of individual participant data. BMJ. 2017; 356: i6583. DOI: http://doi. org/10.1136/bmj.i6583
21. Rejnmark L., Bislev L.S., Cashman K.D., Eiriksdottir G., Gaksch M., Grubler M., et al. Non-skeletal health effects of vitamin D supplementation: A systematic review on findings from meta-analyses summarizing trial data. PLoS One. 2017; 12(7): e0180512. DOI: http://doi.org/10.1371/journal.pone.0180512
22. Bergman P., Lindh Â., Björkhem-Bergman L., Lindh J. Vitamin D and respiratory tract infections: A systematic review and meta-anal-ysis of randomized controlled trials. PLoS One. 2013; 8(6): e65835. DOI: http://doi.org/10.1371/journal.pone.0065835
23. Charan J., Goyal J., Saxena D., Yadav P. Vitamin D for prevention of respiratory tract infections: A systematic review and meta-ana-lysis. J. Pharmacol. Pharmacother. 2012; 3(4): 300-3. DOI: http:// doi.org/10.4103/0976-500X.103685
24. Vuichard Gysin D., Dao D., Gysin C.M., Lytvyn L., Loeb M. Effect of vitamin D3 supplementation on respiratory tract infections in healthy individuals: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS One. 2016; 11(9): e0162996. DOI: http://doi.org/ 10.1371/journal.pone.0162996
25. Xiao L., Xing C., Yang Z., Xu S., Wang M., Du H., et al. Vitamin D supplementation for the prevention of childhood acute respiratory infections: A systematic review of randomised controlled trials. Br. J. Nutr. 2015; 114(7): 1026-34. DOI: http://doi.org/10.1017/ S000711451500207
26. Yakoob M.Y., Salam R.A., Khan F.R., Bhutta Z.A. Vitamin D supplementation for preventing infections in children under five years of age. Cochrane Database Syst. Rev. 2016; 11(11): CD008824. DOI: http://doi.org/10.1002/14651858.CD008824.pub2
27. Dancer R.C., Parekh D., Lax S., D'Souza V., Zheng S., Bassford C.R., et al. Vitamin D deficiency contributes directly to the acute respiratory distress syndrome (ARDS). Thorax. 2015; 70(7): 617-24. DOI: http://doi.org/10.1136/thoraxjnl-2014-206680
28. Han J.E., Jones J.L., Tangpricha V., Brown M.A., Brown L.A.S., Hao L., et al. High dose vitamin D administration in ventilated
intensive care unit patients: a pilot double blind randomized controlled trial. J. Clin. Transl. Endocrinol. 2016; 4: 59-65. DOI: http:// doi.org/10.1016/jjcte.2016.04.004
29. Yamshchikov A.V., Desai N.S., Blumberg H.M., Ziegler T.R., Tangpricha V. Vitamin D for treatment and prevention of infectious diseases: A systematic review of randomized controlled trials. Endocr. Pract. 2009; 15(5): 438-49. DOI: http://doi.org/10.4158/EP09101
30. Das R.R., Singh M., Naik S.S. Vitamin D as an adjunct to antibiotics for the treatment of acute childhood pneumonia. Cochrane Database Syst. Rev. 2018; 7(7): CD011597. DOI: http://doi. org/101002/14651858
31. Theron M., Huang K.J., Chen Y.W., Liu C.C., Lei H.Y. A probable role for IFN-gamma in the development of a lung immuno-pathology in SARS. Cytokine. 2005; 32(1): 30-8. DOI: http://doi. org/10.1016/j.cyto.2005.07.007
32. Wong C.K., Lam C.W., Wu A.K., Ip W.K., Lee N.L., Chan I.H., et al. Plasma inflammatory cytokines and chemokines in severe acute respiratory syndrome. Clin. Exp. Immunol. 2004; 136(1): 95-103. DOI: http://doi.org/10.1111/j.1365-2249.2004.02415
33. Mahallawi W.H., Khabour O.F., Zhang Q., Makhdoum H.M., Suli-man B.A. MERS-CoV infection in humans is associated with a pro-inflammatory Th1 and Th17 cytokine profile. Cytokine. 2018; 104(1): 8-13. DOI: http://doi.org/10.1016/j.cyto.2018.01.025
34. Matricardi P.M., Dal Negro R.W., Nisini R. The first, holistic immunological model of COVID-19: implications for prevention, diagnosis, and public health measures. Pediatr. Allergy Immunol. 2020; 10.1111/pai.13271. DOI: http://doi.org/10.1111/pai.13271
35. Wang D., Hu B., Hu C., Zhu F., Liu X., Zhang J., et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel corona-virus-infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020; 323(11): 1061-9. DOI: http://doi.org/10.3390/nu7064240
36. Greiller C.L., Martineau A.R. Modulation of the immune response to respiratory viruses by vitamin D. Modulation of the immune response to respiratory viruses by vitamin D. Nutrients. 2015; 7(6): 4240-70. DOI: http://doi.org/10.3390/nu7064240
37. Huang C., Wang Y., Li X., Ren L., Zhao J., Hu Y., et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020; 395(10223): 497-506. DOI: http://doi. org/10.1016/S0140-6736(20)30183-5
38. Garami A.R. Rapid response to: Preventing a COVID-19 pandemic. BMJ. 2020; 368: m810. DOI: http://doi.org/10.1136/bmj.m810
39. Hemilä H., Chalker E. Vitamin C for preventing and treating the common cold. Cochrane Database Syst. Rev. 2013; (1): CD000980. DOI: http://doi.org/10.1002/14651858.CD000980.pub4
40. Moreira A., Kekkonen R.A., Delgado L., Fonseca J., Korpela R., Haahtela T. Nutritional modulation of exercise-induced immunodepression in athletes: A systematic review and meta-analysis. Eur. J. Clin. Nutr. 2007; 61(4): 443-60. DOI: http://doi.org/10.1038/ sj.ejcn.1602549
41. Hemilä H., Louhiala P. Vitamin C for preventing and treating pneumonia. Cochrane Database Syst. Rev. 2013; (8): CD005532. DOI: http://doi.org/10.1002/14651858.CD005532.pub3
42. Hemilä H., Chalker E. Vitamin C may reduce the duration of mechanical ventilation in critically ill patients: a meta-regression analysis. J. Intensive Care. 2020; 8: 15. DOI: http://doi.org/10.1186/ s40560-020-0432-y
43. Imdad A., Mayo-Wilson E., Herzer K., Bhutta Z.A. Vitamin A supplementation for preventing morbidity and mortality in children from six months to five years of age. Cochrane Database Syst. Rev. 2017; 3(3): CD008524. DOI: http://doi.org/10.1002/14651858. CD008524.pub2
44. Mathew J.L. Vitamin A supplementation for prophylaxis or therapy in childhood pneumonia: A systematic review of randomized controlled trials. Indian Pediatr. 2010; 47(2): 255-61. DOI: http://doi. org/10.1007/s13312-010-0042-1
45. Chen H., Zhuo Q., Yuan W., Wang J., Wu T. Vitamin A for preventing acute lower respiratory tract infections in children up to seven years of age. Cochrane Database Syst. Rev. 2008; (1): CD006090. DOI: http://doi.org/10.1002/14651858
46. Wu T., Ni J., Wei J. Vitamin A for non-measles pneumonia in children. Cochrane Database Syst. Rev. 2005; 2005(3): CD003700. DOI: http://doi.org/10.1002/14651858.CD003700.pub2
47. Glasziou P.P., Mackerras D.E. Vitamin A supplementation in infectious diseases: A meta-analysis. BMJ. 1993; 306(6874): 366-70. DOI: http://doi.org/10.1136/bmj.306.6874.366
48. Gammoh N.Z., Rink L. Zinc in Infection and Inflammation. Nutrients. 2017; 9(6):624. DOI: http://doi.org/10.3390/nu9060624
ОБЗОР
49. Baileya R.L., West K.P. Jr., Black R.E. The epidemiology of global micronutrient deficiencies. Ann. Nutr. Metab. 2015; 66(Suppl. 2): 22-33. DOI: http://doi.org/10.1159/000371618
50. Gulani A., Sachdev H.S. Zinc supplements for preventing otitis media. Cochrane Database Syst. Rev. 2014; (6): CD006639. DOI: http://doi.org/10.1002/14651858
51. Roth D.E., Richard S.A., Black R.E. Zinc supplementation for the prevention of acute lower respiratory infection in children in developing countries: Meta-analysis and meta-regression of randomized trials. Int. J. Epidemiol. 2010; 39(3): 795-808. DOI: http://doi. org/10.1093/ije/dyp391
52. Aggarwal R., Sentz J., Miller M.A. Role of zinc administration in prevention of childhood diarrhea and respiratory illnesses: A me-ta-analysis. Pediatrics. 2007; 119(6): 1120-30. DOI: http://doi. org/10.1542/peds.2006-3481
53. Hemila H. Zinc lozenges may shorten the duration of colds: A systematic review. Open Respir. Med. J. 2011; 5: 51-8. DOI: http://doi. org/10.2174/1874306401105010051
54. Tie H.T., Tan Q., Luo M.Z., Li Q., Yu J.L., Wu Q.C. Zinc as an adjunct to antibiotics for the treatment of severe pneumonia in children <5 years: A meta-analysis of randomised-controlled trials. Br. J. Nutr. 2016; 115(5): 807-16. DOI: http://doi.org/10.1017/ S0007114515005449
55. Das R.R., Singh M., Shafiq N. Short-term therapeutic role of zinc in children <5 years of age hospitalised for severe acute lower respiratory tract infection. Paediatr. Respir. Rev. 2012; 13(3): 184-91. DOI: http://doi.org/10.1016/j.prrv.2012.01.004
56. Haider B.A., Lassi Z.S., Ahmed A., Bhutta Z.A. Zinc supplementation as an adjunct to antibiotics in the treatment of pneumonia in children 2 to 59 months of age. Cochrane Database Syst. Rev. 2011; 2011(10): CD007368. DOI: http://doi.org/10.1002/14651858. CD007368.pub2
57. Basil M.C., Levy B.D. Specialized pro-resolving mediators: endogenous regulators of infection and inflammation. Nat. Rev. Immunol. 2016; 16(1): 51-67. DOI: http://doi.org/10.1038/nri.20154
58. Gao Y., Zhang H., Luo L., Lin J., Li D., Zheng S., et al. Resolvin D1 improves the resolution of inflammation via activating NF-kB p50/ p50-mediated Cyclooxygenase-2 expression in acute respiratory distress syndrome. J. Immunol. 2017; 199(6): 2043-54. DOI: http:// doi.org/10.4049/jimmunol.1700315
59. Dushianthan A., Cusack R., Burgess V.A., Grocott M.P.W., Calder P.C. Immunonutrition for acute respiratory distress syndrome (ARDS) in adults. Cochrane Database Syst. Rev. 2019; 1(1): CD012041. DOI: http://doi.org/10.1002/14651858.CD012041
60. Schmoranzer F., Fuchs N., Markolin G., Carlin E., Sakr L., Som-meregger U. Influence of a complex micronutrient supplement on the immune status of elderly individuals. Int. J. Vitam. Nutr. Res. 2009; 79(5-6): 308-18. DOI: http://doi.org/10.1024/0300-9831.79.56.308
61. Spirichev V.B. About the biological effects of vitamin D. Pediatriya. Zhurnal im. G.N. Speranskogo. 2011; 90(6): 113-9. (in Russian)
62. Martinez-Estevez N.S., Alvarez-Guevara A.N., Rodriguez-
Martinez C.E. Effects of zinc supplementation in the prevention of respiratory tract infections and diarrheal disease in Colombian children. Allergol. Immunopathol. (Madr.) 2016; 44(4): 368-75. DOI: http://doi.org/10.1016/j.aller.2015.12.006.
63. Ginde A.A., Blatchford P., Breese K., Zarrabi L., Linnebur S.A., Wallace J.I., et al. High-dose monthly vitamin D for prevention of acute respiratory infection in older long-term care residents: a randomized clinical trial. J. Am. Geriatr. Soc. 2017; 65(3): 496-503. DOI: http://doi.org/10.1111/jgs.14679
64. Johnston C., Barkyoumb G.M., Schumacher S.S. Vitamin C supplementations lightly improves physical activity levels and reduces cold incidence in men with marginal vitamin C status: A randomized controlled trial. Nutrients. 2014; 6(7): 2572-83. DOI: http://doi.org/10.3390/nu6072572
65. Constantini N.W., Dubnov-Raz G., Eyal B.B., Berry E.M., Cohen A.H., Hemila H. The effect of vitamin C on upper respiratory infections in adolescent swimmers: A randomized trial. Eur. J. Pediatr. 2011; 170(1): 59-63. DOI: http://doi.org/10.1007/s00431-010-1270-z
66. Stephen A.I., Avenell A. A systematic review of multivitamin and multimineral supplementation for infection. J. Hum. Nutr. Diet. 2006; 19(3): 179-90. DOI: http://doi.org/10.1111/j.1365-277X.2006.00694.x
67. Wu D., Lewis E.D., Pae M., Meydani S.N. Nutritional modulation of immune function: Analysis of evidence, mechanisms, and clinical relevance. Front. Immunol. 2019; 9: 3160. DOI: http://doi. org/10.3389/fimmu.2018.03160
68. Hagel S., Ludewig K., Moeser A., Baier M., Loffler B., Schleenvoigt B., et al. Characteristics and management of patients with influenza in a German hospital during the 2014/2015 influenza season. Infection. 2016; 44(5): 667-72. DOI: http://doi.org/10.1007/s15010-016-0920-0
69. Wimalawansa S.J. Global epidemic of coronavirus-COVID-19: What we can do to minimize risks. Eur. J. Biomed Pharm. Sci. 2020; 7(3): 432-8.
70. Youssef D.A., Ranasinghe T., Grant W.B., Peiris A.N. Vitamin D's potential to reduce the risk of hospital-acquired infections. Derm. Endocrinol. 2012; 4(1): 167-75. DOI: http://doi.org/10.4161/ derm.20789
71. Barazzoni R., Bischoff S.C., Breda J., Wickramasinghe K., Krznaric Z., Nitzan D., et al. ESPEN expert statements and practical guidance for nutritional management of individuals with sars-cov-2 infection. Clin. Nutr. 2020; 39(6): 1631-8. DOI: http://doi.org/10.1016/j. clnu.2020.03.022
Поступила 04.06.2020 Принята к печати 18.06.2020 Опубликована 08.07.2020
Сведения об авторах:
Фисенко Андрей Петрович, доктор мед. наук, проф., директор
ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, E-mail: direc-
