CC BY
123
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2019
УДК 616-053.2:616.155.194.8-056.5:616.391:615.356:577.164.161:613.24
Ясаков Д.С.1, Макарова С.Г.1'2, Фисенко А.П.1, Семикина Е.Л.1'3, Маврикиди Е.Ф.1, Филянская Е.Г.1
ОБЕСПЕЧЕННОСТЬ ДЕТЕЙ-ВЕГЕТАРИАНЦЕВ ЖЕЛЕЗОМ И ВИТАМИНОМ B12: ОДНОМОМЕНТНОЕ КОНТРОЛИРУЕМОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
1 ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей», 119991, г. Москва, Россия, Ломоносовский проспект, 2, стр. 1;
2 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова», 117997, г. Москва, Россия, ул. Островитянова, 1;
3 «Первый московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова», 119435, г. Москва, Россия, Трубецкая ул., 8
Следование вегетарианским типам питания означает полное или частичное исключение из рациона продуктов животного происхождения. Железо и витамин В12 являются вероятными дефицитными микронутриентами у вегетарианцев. При этом недостаточное потребление этих нутриентову детей может повлечь за собой негативные последствия как в отношении физического развития, так и когнитивных функций. Цель исследования -дать сравнительную характеристику обеспеченности железом и витамином В]2 детей-вегетарианцев и детей, получающих традиционное питание. Материалы и методы. Обследовано 310 детей: 158 детей-вегетарианцев и 152 ребенка, получающих традиционный тип питания. Всем детям проводили клинический анализ крови, а также определяли уровень следующих показателей: сывороточное железо, ферритин, витамин В12 и гомо-цистеин. В группе детей-вегетарианцев проводили оценку химического состава рациона, в том числе уровня потребляемого железа и витамина В12. Результаты. Анемия выявлена почти у трети детей-вегетарианцев и лишь у 10% традиционно питающихся детей, корреляция с типом вегетарианского питания не выявлена. Выявлена статистически значимая разница в уровнях гемоглобина и гематокрита между вегетарианцами и невегетарианцами в возрастных группах до 3-х лет и 4-7 лет (p<0,001). Также выявлена статистически значимая разница уровня ферритина в возрастных группах до 3 лет (p<0,001) и 8-12 лет (p=0,05). Различия в уровнях ферритина у детей 4-7 лет находились на уровне тенденции (p=0,07). Дефицит витамина В выявлен у 29,7% детей-вегетарианцев, что статистически значимо выше, чем у детей группы сравнения - 3,3% (р<0,01). Заключение. Результаты исследования показали низкий уровень обеспеченности детей-вегетарианцев железом и витамином В12. Для решения этой проблемы необходимо повышение информированности врачей-педиатров, нутрициологов и населения о правильном составлении рациона и необходимости дополнительной саплемента-ции в случае приверженности вегетарианским типам питания.
Ключевые слова: вегетарианство; дети;рацион; витаминВ12; железо.
Для цитирования: Ясаков Д.С., Макарова С.Г., Фисенко А.П., Семикина Е.Л., Маврикиди Е.Ф., Филянская Е.Г. Обеспеченность детей-вегетарианцев железом и витамином B12: одномоментное контролируемое исследование. Российский педиатрический журнал. 2019; 22(3): 144-152. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2019-22-3-144-152.
Yasakov D.S.1, Makarova S.G.1,2, Fisenko A.P.1, Semikina E.L.1-3, Mavrikidi E.F.1, Filyanskaya E.G.1
IRON AND VITAMIN B12 SUFFICIENCY IN VEGETARIAN CHILDREN: CROSS-SECTIONAL CONTROLLED STUDY OF CHILDREN IN TERMS OF THE QUALITY OF LIFE
1National Medical Research Center of Children's Health, 2, bld.1, Lomonosov avenue, Moscow, 119991, Russian Federation; 2N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, 1, Ostrovitianova str., Moscow, 117997, Russian Federation; 3I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, 8, Trubetskaya street, Moscow, 119435, Russian Federation
Introduction. Vegetarian diet restricts or excludes different products of an animal origin. Iron and vitamin B12 deficiency is most common in vegetarians. Therefore following a vegetarian diet is associated with nutritional risks, especially in children. Thus, failure or inadequate consumption of iron and vitamin B12 may cause a delay in development and neurological and cognitive disorders. Materials and methods. The study included 310 children aged 1-17 years consuming vegetarian diets (n=158) and non-vegetarian diet (n=152). The level of iron, vitamin B12 and homocysteine were measured in blood samples. Moreover, we assessed iron and vitamin B12 intake in vegetarian children. Results Anemia was detected in 29.1% of vegetarian children and only in 10% of non-vegetarian children. There was no correlation with the type of vegetarian diet. Vitamin B12 deficiency was detected in 29.7% vegetarian children, which is more frequent than in non-vegetarian children - 3.3% (p<0.01). Conclusion Our study showed poor sufficiency of iron and vitamin B12 in vegetarian children. It is associated with extremely low knowledge about planning an adequate diet and the need for supplementation. Therefore, there is a necessity to raise knowledge about vegetarian diets in parents and pediatricians.
Keywords: vegetarian diet; children; anemia; iron deficiency; vitamin b12 deficiency. For citation: Yasakov D.S., Makarova S.G., Fisenko A.P., Semikina E.L., Mavrikidi E.F., Filyanskaya E.G. Iron and vitamin B12 sufficiency in vegetarian children: cross-sectional controlled study of children in terms of the quality of life. Rossiiskiy Pediatricheskiy Zhurnal (Russian Pediatric Journal). 2019; 22(3): 144-152. (In Russian). DOI: http://dx.doi. org/10.18821/1560-9561-2019-22-3-144-152.
Для корреспонденции: Ясаков Дмитрий Сергеевич, мл. науч. сотр. отдела профилактической педиатрии, врач-педиатр отд-ния вакцино-профилактики детей с отклонениями в состоянии здоровья ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, E-mail: dmyasakov@mail.ru
Russian pediatric journal (Russian journal). 2019; 22(3)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2019-22-3-144-152 _145_
ORIGINAL ARTICLE
For correspondence: Dmitry S. Yasakov, MD, Junior Researcher of the Department of Preventive Pediatrics of the National
Medical Research Center of Children's Health, Russian Federation. E-mail: dmyasakov@mail.ru
Information about authors:
Yasakov D.S., http://orcid.org/0000--0003-1330-2828
Makarova S.G., http://orcid.org/0000-0002-3056-403X
Fisenko A.P., https://orcid.org/0000-0001-8586-7946
Semikina E.L., https://orcid.org/0000-0001-8923-4652
Mavrikidi E.F., https://orcid.org/0000-0002-2711-1232
Filyanskaya E.G., https://orcid.org/0000-0002-8092-9324
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgment. The study had no sponsorship.
Received 13.06.2019 Accepted 26.06.2019
Введение
В настоящее время популярность вегетарианских типов питания растет [1], проблема вегетарианства актуальна и для России. Среди детского населения соблюдение вегетарианского типа питания в большинстве случаев определяется выбором родителей [2]. Соблюдение вегетарианского типа питания означает полное или частичное исключение продуктов животного происхождения, которое при неправильном составлении рациона может привести к дефициту макро- и микронутриентов. Наиболее вероятные дефицитные микронутриенты у вегетарианцев - железо и витамин В12 [3]. При этом даже незначительный дефицит железа и кобаламина у детей раннего возраста может отразиться как на физическом, так и на когнитивном развитии ребенка. В случае глубокого дефицита железа и/или витамина В12, приводящего к анемии, последствия могут стать необратимыми даже после лечения и восстановления нормального уровня этих микронутриентов в крови [4-6].
Цель исследования - дать сравнительную характеристику обеспеченности железом и витамином В12 детей-вегетарианцев и детей, получающих традиционное питание.
Материалы и методы
Некоторые результаты настоящего исследования были опубликованы ранее на меньшей выборке (я=118) и освещали лишь дефицит витамина В12 у детей-вегетарианцев без группы сравнения [7]. Проведено одномоментное контролируемое исследование.
Критерии включения в основную группу (дети-вегетарианцы):
- дети возраста от 2 мес до 17 лет 11 мес со стажем вегетарианского питания не менее 6 мес без тяжелой соматической патологии;
- дети грудного возраста, не получающие мясной прикорм, от матерей-вегетарианок;
- подписанное информированное согласие родителей на участие в исследовании.
Критерии включения в группу сравнения (дети, получающие традиционное питание):
- дети в возрасте от 2 мес до 17 лет 11 мес, получающие традиционное питание, без тяжелой со-
матической патологии и системной воспалительной реакции;
- подписанное информированное согласие родителей на участие в исследовании.
Условия проведения. Работа проведена на базе КДЦ и отдела профилактической педиатрии ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России. Лабораторные исследования выполнены в отделении инструментальной и лабораторной диагностики и централизованной клинико-диагностической лаборатории.
Исследование проведено в период с апреля 2016 г. по февраль 2018 г.
Методы регистрации исходов исследования
Родители детей основной группы предоставляли информацию о возрасте ребенка, типе вегетарианского питания, а также заполняли дневник фактического питания за 3 дня. Уровень потребления железа и витамина В12 осуществлялся расчётным методом с помощью компьютерной программы «Рацион» (ООО «Старк»).
Оценка обеспеченности детей железом и витамином В12 проведена на основании анализа крови, взятой из вены натощак утром в условиях клинико-диагностического центра (основная группа) и условиях хирургического стационара (группа сравнения). Общий анализ крови выполнялся на автоматическом гематологическом анализаторе Sysmex XN-1000 (Sysmex Co., Япония). Определение уровня железа в сыворотке крови выполнялось на биохимическом анализаторе UniCel DxC 800 (Beckman Coulter LLC, США). Анализ крови на уровень ферритина проводился иммунохимическим методом на анализаторе Architect i1000 SR (Abbott, США). Определение уровня витамина В12 проводилось иммунохимиче-ским методом на анализаторе Access 2 Immunoassay System (Beckman Coulter LLC, США). Уровень общего L-гомоцистеина был измерен во всех накопленных сыворотках крови иммуноферментным методом. Для теста использован коммерческий набор "Axis Homocysteine EIA" («United Kindom»). Тест система предназначена для количественного определения общего L-гомоцистеина в человеческой сыворотке или плазме методом иммуноферментного анализа. Оценка оптической плотности образцов производилась на микропланшетном ридере «Tecan Infinitie 200
оригинальная статья
pro», калибровочная кривая построена в программном обеспечении «Magelan6». Интенсивность окрашивания обратно пропорциональна концентрации L-гомоцистеина в изучаемом образце. На основании оптической плотности стандартов строится калибровочная кривая, по которой определяется концентрация L-гомоцистеина в исследуемых образцах. Для построения калибровочной кривой использовалось 6 стандартов от 2,0 до 50,0 ммоль/л L-гомоцистеина и были использованы положительная, отрицательная и контрольные сыворотки с известным уровнем L-гомоцистеина.
Для верификации анемии и оценки статуса железа использовали критерии, предложенные российскими экспертами в федеральных клинических рекомендациях [8], а также экспертами Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) [9, 10]. Для оценки статуса витамина В12 использовали критерии, предложенные экспертами ВОЗ [11].
Этическая экспертиза. Проведение исследования было одобрено Локальным этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России.
статистический анализ. Размер выборки предварительно не рассчитывался. Анализ данных выполнен с помощью пакета статистических программ IBM SPSS Statistics 23.0 (IBM, США). Определение нормальности распределения проводилось с помощью критерия Шапиро-Уилка. Описание количественных данных с нормальным распределением представлено с указанием среднего значения и стандартного отклонения. Сравнение выборок исследованных групп детей выполнено с использованием критерия Стью-дента. Оценка событий проведена с использованием критерия хи-квадрат. Корреляции и их значимость рассчитывались при помощи критерия корреляции
Пирсона и критерия Стьюдента. Различия оценивались как достоверные при р<0,05.
Результаты
В исследование было включено 158 детей, находящихся на различных вегетарианских рационах и 152 ребенка, получающих традиционный тип питания. Распределение детей по полу, возрасту и типу питания представлено в таблице 1.
Анализ потребления железа и витамина В расчетным методом
Анализ рационов детей-вегетарианцев (п=70) показал разбалансированность в отношении основных нутриентов. Так, потребление белка, как растительного, так и животного происхождения, соответствовало норме лишь у 4 детей (5,7%).
Основным источником витамина В12 является пища животного происхождения. Проведенный нами анализ дневников питания выявил нерегулярное потребление продуктов животного происхождения у детей, получающих полу-, лакто-ово- и лакто-вегетарианские рационы. По результатам оценки фактического питания детей можно было делить на 3 группы:
1. Дети-вегетарианцы с относительно адекватным наличием в рационе продуктов животного происхождения (п=40);
2. Дети-вегетарианцы с нерегулярным потреблением продуктов животного происхождения (п=22);
3. Дети-вегетарианцы с полным исключением продуктов животного происхождения (веганы) (п=8).
Потребление пищевого железа среди детей-вегетарианцев колебалось от 64 до 143% от
Таблица 1
Распределение детей по полу, возрасту и типу питания
Возраст, пол Тип питания
Дети-вегетарианцы (n=158) Традиционно питающиеся дети (n=152)
Полувегетарианцы Лакто-ово-вегетарианцы Лакто-вегетарианцы Веганы
До 3 лет М 6 (3,8%) 6 (3,8%) 27 (17,1%) 3 (1,9%) 44 (28,9%)
Д 1 (0,6%) 8 (5%) 18 (11,4%) 5 (3,1%) 34 (22,5%)
4-7 лет М 2 (1,2%) 2 (1,2%) 17 (10,8%) 1 (0,6%) 21 (13,8%)
Д 1 (0,6%) 2 (1,2%) 15 (9,5%) 2 (1,2%) 20 (13,2%)
8-12 лет М 2 (1,2%) 4 (2,5%) 4 (2,5%) 1 (0,6%) 10 (6,4%)
Д 0 1 (0,6%) 15 (9,5%) 2 (1,2%) 17 (11,2%)
Старше 13 лет М 0 0 2 (1,2%) 1 (0,6%) 3 (2%)
Д 1 (0,6%) 1 (0,6%) 7 (4,4%) 1 (0,6%) 3 (2%)
Всего (%) по типам питания 13 (8,2%) 24 (15,2%) 105 (66,5%) 16 (10,1%) 152 (100%)
Всего (%) 158 (100%)
ORIGINAL ARTicLE
возрастной нормы (в среднем 95,7 ± 22,2). Между 1 и 2 группами наблюдалась статистически значимая разница (р=0,02) в отношении потребления пищевого железа: во 2 группе уровень потребления оказался выше (107,8 ± 25,7), чем в первой (87,8 ± 16,4). В то же время, между 2 и 3 группами значимой разницы не выявлено, а между 1 и 3 группами наблюдалась тенденция к статистически значимой разнице (р=0,08) (табл. 8).
Содержание кобаламина в рационах детей 1 группы колебалось от 90 до 428% от суточной нормы потребления (в среднем 206,5 ± 97,4), что оказалось статистически значимо выше (р<0,001) по сравнению с детьми 2 группы, где уровень потребления колебался от 13 до 86,6% (в среднем 49,8 ± 30,8). В группе детей-веганов (3 группа) рацион не включал продуктов животного происхождения, которые являются единственным надежным пищевым источником кобаламина (табл. 10).
Анемия
Анализ в возрастных подгруппах (табл. 2) показал статистическую значимую разницу в уровнях гемоглобина и гематокрита между вегетарианцами
и не-вегетарианцами в возрасте до 3-х лет и 4-7 лет (р<0,001). Значимые различие в отношении объема эритроцитов выявлены только у детей до 3-х лет (р=0,04).
Статистический анализ показал отсутствие корреляции между уровнем гемоглобина и типом питания (/=0,02).
Анемия выявлена почти у 1/3 детей-вегетарианцев и лишь у 1/10 части традиционно питающихся детей (табл. 3),. Показано, что у детей-вегетарианцев статистически значимо чаще выявлялась как гипохромная, так и нормохромная анемия (табл. 3). Корреляции с типом вегетарианского питания не выявлено (/=0,01).
Уровень железа и витамина В12 в крови у детей, получающих вегетарианские рационы
Анализ статуса железа и витамина В12 проводился в сравнении между детьми-вегетарианцами и традиционно питающимися в зависимости от возраста.
Железо
Статистически значимой разницы уровней сывороточного железа между группой вегетарианцев и традиционно питающимися не было (табл. 4). Раз-
Таблица 2
Уровни гемоглобина, среднего объема эритроцитов и гематокрита у детей, получающих различные типы питания
Показатель Возрастная Дети-вегетарианцы Группа сравнения Р
группа N M m N М m
Гемоглобин (НЬ), г/л до 3-х лет 74 114,5 9,1 77 126,3 11,5 <0,001
4-7 лет 42 120,1 8,5 41 126,6 8,6 <0,001
8-12 лет 29 129,5 8,8 27 130,7 10,2 0,6
старше 13 лет 13 119,1 22,7 6 136,0 14,7 0,1
Средний объем эритроцитов (MCV), фл до 3-х лет 74 76,2 5,3 77 77,8 4,8 0,04
4-7 лет 42 77,8 4,5 41 78,9 4,1 0,25
8-12 лет 29 81,5 2,3 27 80,3 4,3 0,2
старше 13 лет 13 81,0 8,2 6 78,1 2,6 0,4
Гематокрит (Нй), % до 3-х лет 74 34,3 2,3 77 38,0 3,3 <0,001
4-7 лет 42 35,4 2,5 41 38,9 2,6 <0,001
8-12 лет 29 38,5 2,6 27 39,6 3,0 0,1
старше 13 лет 13 36,6 4,6 6 40,5 3,3 0,1
Таблица 3
Характер выявленной анемии у детей на различных типах питания
Характер анемии Тип питания
Дети-вегетарианцы (я=158) Группа сравнения (я=152) Р
Нормохромный 20 (12,6%) 9 (5,9%) 0,04
Гипохромный 26 (16,5%) 7 (4,6%) <0,01
Всего (%) 46 (29,1%) 16 (10,5%) <0,01
оригинальная статья
Таблица 4
Уровни сывороточного железа и ферритина у детей-вегетарианцев и детей группы сравнения
Показатель Возрастная группа Дети-вегетарианцы Группа сравнения
N М т N М т Р
до 3-х лет 73 12,6 6,1 78 12,6 5,1 0,9
Сывороточное 4-7 лет 41 14,1 5,4 41 16,0 6,5 0,2
железо, мкмоль/л 8-12 лет 29 15,9 5,4 27 14,1 5,6 0,2
старше 13 лет 13 12,7 8,4 6 18,7 8,4 0,2
до 3-х лет 74 15,3 9,6 78 27,4 20,1 <0,001
Ферритин, нг/мл 4-7 лет 42 21,0 13,4 41 26,6 14,6 0,07
8-12 лет 29 24,6 9,9 27 33,0 21,4 0,05
старше 13 лет 13 16,6 12,6 6 24,2 13,9 0,2
Таблица 5
Частота дефицита железа у детей, получающих различные типы питания, в зависимости от используемых критериев
Показатель Тип питания
Дети-вегетарианцы (п=158) Группа сравнения (п=152) Р
Частота ДЖ по отечественным клиническим рекомендациям 133 (84,2%) 98 (64,5%) <0,01
Частота ДЖ (критерии ВОЗ) 61 (31%) 34 (14,5%) <0,01
личия в статусе железа между группами выявились только при исследовании ферритина. Так, найдена статистически значимая разница уровня ферритина между исследуемыми группами у детей в возрасте до 3 лет (р<0,001) и 8-12 лет (р=0,05). Различия в уровнях ферритина у детей 4-7 лет находились на уровне тенденции (р=0,07), у подростков статистически значимой разницы не обнаружено.
Нижняя граница нормы ферритина, в соответствии с критериями отечественных клинических рекомендаций (ОКР) - 30 нг/мл [8]. Если ориентироваться на критерии ВОЗ, нижняя граница нормы ферритина - 12 нг/мл для детей в возрасте до 5 лет, и 15 нг/мл - для детей старше 5 лет [9]. Вне зависимости от применяемых критериев, частота дефицита железа (ДЖ) оказалась выше среди детей-вегетарианцев, по сравнению с традиционно питающимися детьми (табл. 5).
Исходя из отечественных рекомендаций, высокая вероятность снижения уровня ферритина у детей-вегетарианцев найдена среди всех возрастных подгрупп (табл. 6). Оценка вероятности снижения уровня ферритина, учитывая критерии ВОЗ, показала высокий шанс сниженного уровня ферритина у детей-вегетарианцев, по сравнению с не-вегетарианцами, среди 3 возрастных подгрупп: в возрасте до 3-х лет, 4-7 лет и старше 13 лет (табл. 6)
ЛДЖ и ЖДА значимо чаще встречались у вегетарианцев, чем у не-вегетарианцев (табл.7).
Таблица 6
Вероятность снижения уровня ферритина у детей-вегетарианцев, в сравнении с традиционно питающимися детьми
Возрастная ОШ (95% ДИ)
группа По отечествен- По критериям
ным клиниче- ВОЗ
ским рекомен-
дациям
До 3-х лет 6,1 (2,19-17,1) 2,9 (1,4-6,19)
4-7 лет 2,2 (0,8-6,0) 5,9 (1,48-21,8)
8-12 лет 2,1 (0,69-6,0) -
Старше 13 лет 2,7 (0,28-26,6) 5,8 (0,52-64,8)
При сравнении уровня ферритина, в зависимости от количества потребляемого белка животного происхождения, выявилась статистическая значимая разница между 1 и 2 группой (р=0,05), а также между 1 и 3 группами (р=0,01). Разницы в уровне сывороточного железа между группами не было (табл. 8).
Статистический анализ выявил слабую ассоциацию уровня ферритина с типами вегетарианских рационов (г=0,25), что, вероятно, связано с разнородным количе-
ORIGINAL ARTicLE
Таблица 7
Частота ЛДЖ и ЖДА у детей, получающих различные типы питания
Состояние Тип питания
Дети-вегетарианцы (n=158) Группа сравнения(n=152) Р
ЛДЖ (%) по отечественным клиническим рекомендациям 113 (71,5%) 92 (60,5%) <0,01*
ЛДЖ (%) (критерии ВОЗ) 29 (18,3%) 16 (10,5%) 0,01*
ЖДА (%) 20 (12,7%) 6 (4,0%) <0,01**
Примечание. * расчет статистической значимости проведен без учета детей с ЖДА; ** расчет статистической значимости проведен без учета детей с ЛДЖ, и вне зависимости от применяемого критерия оказался <0,01.
Таблица 8
Обеспеченность железом детей-вегетарианцев в зависимости от уровня потребления белка животного происхождения
Показатель (М±т) Группа
Группа 1 (n=40) Группа 2 (n=22) Группа 3 (n=8)
Количество потребляемого железа, % от РНП 87,8 ± 16* 107,8 ± 25,7* 104,4 ± 22,9
Уровень ферритина, нг/мл 15 ± 8,7 *,** 21,8 ± 11,6* 21,3 ± 3**
Уровень сывороточного железа, мкмоль/л 15,2 ± 5,7 15,3 ± 6,7 15,1 ± 7,1
Примечание. * сравнение 1 и 2 групп (р<0,05); ** сравнение 1 и 3 групп (р=0,01).
Таблица 9
Уровни витамина В12 и гомоцистеина у детей-вегетарианцев и группы сравнения
Показатель Возраст- Дети-вегетарианцы Группа сравнения
ная группа N M m N М m Р
до 3-х лет 74 328,3 175,3 78 473,1 192,7 <0,001
Витамин В12, пг/мл 4-7 лет 42 389,0 194,6 41 510,6 205,2 0,006
8-12 лет 29 392,5 200,2 27 407,0 168,1 0,8
старше 13 лет 13 281,1 155,7 6 310,3 100,1 0,7
Всего, М±т по группе 158 352,3 185,8 152 465 193,4 <0,001
ством потребляемого железа вне зависимости от типа питания. При этом найдена статистически значимая прямая связь между потреблением пищевого железа (% от рекомендуемой нормы потребления) и уровнем ферритина в сыворотке крови (г=0,78, _р=0,01).
Витамин В12 Уровень витамина В12 определяли в плазме крови детей, а также, если ребенок находился на грудном вскармливании - у матерей-вегетарианок. Дефицит витамина В12 выявлен у 47 детей-вегетарианцев (29,7%), что статистически значимо выше, чем у детей группы сравнения - 3,3% (р<0,01). Более детальный анализ данных (табл. 9) показал статистически значимые различия вегетарианцев и не-вегетарианцев лишь у двух возрастных подгрупп: до 3-х лет (р<0,001) и 4-7 лет (р=0,006).
Уровень потребления витамина В с рационом
прямо и значимо коррелировал с уровнем кобаламина в плазме у детей-вегетарианцев, не получавших ВМК (г=0,56, ^=0,01).
При анализе в группах детей-вегетарианцев, в зависимости от количества потребляемого белка животного происхождения, выявилась высокая статистическая значимая разница уровня В12 в крови у детей 1 и 2 группы, а также 1 и 3 группы (р<0,001). Значимая разница между 2 и 3 группами не была выявлена.
Лишь небольшая часть детей-вегетарианцев (24%) получала ВМК с витамином В12. Из них только у 2 детей был выявлен дефицит коба-ламина. Оба ребенка получали саплементацию нерегулярно на фоне веганского рациона.
24 ребенка (15,2%) в возрасте 3-29 мес на момент исследования получали грудное вскармливание, при этом матери придерживались вегетарианских диет, а дети старше 6 месяцев не получали мясной прикорм. Из них у 12 (50%) был выявлен дефицит витамина В12. 10 обследованных кормящих матерей, чьи дети имели дефицит витамина В12, также имели дефицит кобаламина или его значения у нижней границы (в среднем 176±40 пг/ мл), что объяснялось отсутствием или редким потреблением пищи животного происхождения и отсутствием саплементации.
Гипергомоцистеинемия выявлена у 23,6% нетра-
150
оригинальная статья
Таблица 1 0
Обеспеченность витамином В12 детей-вегетарианцев в зависимости от количества потребляемого белка животного происхождения
Показатель Группа
Группа 1 (n=40) Группа 2 (n=22) Группа 3 (n=8)
Количество потребляемого витамина В12, % от РНП (М±т) 206,5 ± 97,4 49,8 ± 30,8 0
Уровень витамина В12 в крови, пг/мл (М±т) 355,1 ± 112,5*,** 164,7 ± 86,7* 154,6 ± 46,4**
Число детей с дефицитом витамина В12, % 21,7 69,2 100
Примечание. * сравнение 1 и 2 групп (р<0,001); ** сравнение 1 и 3 групп (p<0,001).
Таблица 11
Уровень гомоцистеина и частота гипергомоцистеинемии у детей-вегетарианцев и группы сравнения
Показатель Возрастная группа Дети-вегетарианцы Группа сравнения Р
N M m N М m
до 3-х лет 24 9,3 7,5 26 8,5 3,3 0,6
Гомоцистеин, мкмоль/л 4-7 лет 15 11,0 11,4 14 7,6 2,2 0,3
8-12 лет 13 7,5 2,5 13 7,8 2,1 0,7
старше 13 лет 3 10,3 1,1 2 10,1 0,6 0,8
Всего, M±m по группе 55 9,3 7,7 55 8,2 2,8 0,3
до 3-х лет 10,9 7,3 0,6
Число детей с гипергомо- 4-7 лет 9 0
цистеинемией, % 8-12 лет 3,6 3,6 0,9
старше 13 лет 0 1,8
Всего, % 23,5 12,7 0,07
диционно питающихся детей (табл. 11), из них 14,5% имели дефицит витамина В12, у остальных детей абсолютные значения кобаламина составляли 264-364 пг/мл. Частота гипергомоцистеинемии у вегетарианцев была выше, чем у детей из группы сравнения (12,7%), статистически значимые различия находились на уровне тенденции (р=0,07) (табл. 11).
При этом оценка шансов показала почти двукратную вероятность развития гипергомоцистеинемии у детей-вегетарианцев до 3-х лет, по сравнению с не вегетарианцами их возраста [ОШ 1,83 (95% ДИ 0,45-7,5)].
Сочетанный дефицит железа и витамина В12 у детей-вегетарианцев был выявлен значимо чаще, чем у традиционно питающихся (25,3% против 2,0%, р<0,01).
Обсуждение
Содержание витаминов и минеральных веществ в рационе зависит от типа питания [12]. Неуклонный рост популярности вегетарианства в нашей стране, который затрагивает как взрослых, так и детей, сопровождается низким комплаенсом родителей-вегетарианцев
и низким уровнем осведомленности в вопросах адекватного составления рационов и саплементации [7]. В настоящее время общепризнано, что при видимой адекватности, вегетарианские и веганские рационы могут приводить к дефицитам макро- и микронутриентов, в том числе железа и витамина В12 [13].
Оценка обеспеченности организма витаминами и минеральными веществами производится как расчетными, так и аналитическими методами. Расчетные методы потребления нутриентов не могут полноценно учесть биодоступность витаминов и минеральным веществ [12]. Более объективной является оценка обеспеченности микронутриентами по содержанию их в крови или моче [14].
Одним из основных маркеров обеспеченности железом является ферритин. В связи со значительными расхождениями между установленными нормами фер-ритина в отечественных [8] и зарубежных рекомендациях [10], анализ частоты дефицита железа у детей-вегетарианцев проведен дважды. Отечественные критерии позволили определить, что дефицит железа характерен как для большинства детей-вегетарианцев,
ORIGINAL ARTicLE
так и для традиционно питающихся детей, в то время как критерии ВОЗ показали меньшую распространённость дефицита железа в обеих исследуемых группах. При этом, вне зависимости от применяемого критерия, частота дефицита железа у детей-вегетарианцев оказалась выше, чем у не-вегетарианцев. Заболеваемость ЖДА также оказалась статистически значимо более высокой у детей-вегетарианцев.
Данные, полученные с помощью расчетных и аналитических методов, оказались в целом сопоставимы: уровень ферритина коррелировал с уровнем потребляемого железа. При этом нами был обнаружен парадоксальный факт: более высокий уровень ферритина у детей, недостаточно получавших белки животного происхождения. Это, по-видимому, связано с большим потреблением ими негемового железа из растительных продуктов. В 1 группе детей основным источником белка были молочные продукты, которые содержат следовые концентрации железа, а потребление ими растительных продуктов оказалось ниже, чем во 2 группе. В связи с этим, потребление железа детьми 1 группы оказалось более низким, как и уровень ферритина.
Таким образом, результаты нашего исследования в отношении обеспеченности железом детей-вегетарианцев согласуются с аналогичными зарубежными данными [15, 16]. Полученные результаты можно объяснить недостаточным потреблением вегетарианцами негемевого железа из продуктов растительного происхождения. Снижение обеспеченности железом, которое по нашим данным было особенно характерно для детей раннего возраста и детей 8-12 лет, в свою очередь может негативно влиять на психомоторное и когнитивное развитие и требует особого внимания со стороны педиатров и нутрициологов. Именно в связи с этим потребление вегетарианцами негемового железа из продуктов растительного происхождения, должно в 1,8 раз превышать рекомендуемую норму потребления [17, 18].
Несмотря на большое количество в нашем исследовании детей лакто-ово- и лакто-вегетарианцев, низкая обеспеченность витамином В12 была выявлена у трети детей. Данный результат был напрямую связан с низким потреблением продуктов животного происхождения вне зависимости от типа нетрадиционного питания, а также отсутствием саплементации. При этом важно отметить, что часто встречающийся дефицит витамина В12 среди детей грудного и раннего возраста, а также детей 4-7 лет, обнаруженный в нашем исследовании, может значительно повлиять на когнитивное развитие, а в случае глубокого дефицита привести к необратимым неврологическим состояниям [19]. В зарубежных исследованиях также подчеркивается, что дефицит кобаламина, как правило, встречается у детей, находящихся на грудном вскармливании у матерей-вегетарианок с дефицитом витамина В12 или у матерей с не диагностированной пернициозной анемией [20].
Известно, что дефицит витамина В12 может привести к повышению гомоцистеина в сыворотке крови, и при уровне гомоцистеина выше 15 ммоль/л (гипергомоци-стеинемии) способствовать возникновению сердечнососудистых заболеваний [21]. В нашем исследовании
гипергомоцистеинемия у детей-вегетарианцев выявлялась чаще, чем у традиционно питающихся детей.
Заключение
Результаты исследования показали низкий уровень обеспеченности детей-вегетарианцев железом и витамином В12, что говорит о необходимости продолжения исследований и включения соответствующих рекомендаций для детей-вегетарианцев в национальные программы по питанию. Повышение комплаенса между вегетарианским и врачебным сообществами позволит улучшить осведомленность о правильном планировании рационов как для взрослых, так и для детей. Для решения этой проблемы необходимо повышение информированности врачей-педиатров, ну-трициологов и населения о правильном составлении рациона, а также мониторинг обеспеченности детей железом и витамином В12.
Ограничения исследования. Ограничениями в настоящем исследовании являлись определение статуса железа и витамина В12 однократно. Также ограничением послужил небольшой размер выборки, не позволяющий провести популяционное исследование и широкий возрастной диапазон обследованных детей.
Конфликт интересов. Авторы подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.
ЛИТЕРАТУРА
1. Craig W.J., Mangels A.R. Position ofthe American Dietetic Association: vegetarian diets. J. Am. Diet. Assoc. 2009; 109: 1266-82.
2. Crnic A. Studying social aspects of vegetarianism: a research proposal on the basis of a survey among adult population of two Slovenian biggest cities. Coll. Antropol. 2013; 37(4): 1111-20.
3. Горбачев Д.О., Сазонова О.В., Гильмиярова Ф.Н., Гусякова О.А., Мякишева Ю.В., Бекетова Н.А. и др. Особенности пищевого статуса вегетарианцев. Профилактическая медицина. 2018; 21(3): 51-6. DOI: 10.1711/profmed2018351
4. Gibson R.S., Heath A.M., Szymlek-Gay E.A. Is iron and zinc nutrition a concern for vegetarian infants and young children in industrialized countries? Am. J. Clin. Nutr. 2014; 100(1): 459S-68S. Doi: 10.3945/ajcn.113.071241
5. Weiler H.A., Jean-Philippe S., Cohen T.R., Vanstone C.A., Agellon S. Depleted iron stores and iron deficiency anemia associated with reduced ferritin and hepcidin and elevated soluble transferrin receptors in a multiethnic group of preschool-age children. Appl. Physiol. Nutr. Metab. 2015; 40(9): 887-94. Doi: 10.1139/apnm-2014-0328
6. Choi H.S., Song S.H., Lee J.H., Kim H.J., Yang H.R. Serum hepcidin levels and iron parameters in children with iron deficiency. Korean. J. Hematol. 2012; 47: 286-92. Doi: 10.5045/kjh.2012.47.4.286
7. Ясаков Д.С. Дефицит витамина В12 у детей-вегетарианцев. Педиатрическая фармакология. 2017; 14(5): 415-6. Doi: 10.15690/ pf.v14i5.1793.
8. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению железодефицитной анемии, 2014. Available at http://nodgo. org
9. De Benoist B., McLean E., Egli I., Cogswell M. Worldwide prevalence of anaemia 1993-2005: WHO global database on anaemia. World Health Organization, Geneva, 2008. Available at: http://apps. who.int/iris/bitstream/10665/43894/1/9789241596657_eng.pdf.
10. Serum ferritin concentrations for the assessment of iron status and iron deficiency in populations. Vitamin and Mineral Nutrition Information System. World Health Organization, Geneva, 2011 (WHO/ NMH/NHD/MNM/11.2). Available at: (http://www.who.int/vmnis/ indicators/serum_ferritin_ru.pdf).
11. De Benoist B. Conclusions of a WHO Technical Consultation on folate and vitamin B12 deficiencies. Food. Nutr. Bull. 2008; 29(2): S238-44.
12. Национальная программа по оптимизации обеспеченности витаминами и минеральными веществами детей России (и использованию витаминных и витаминно-минеральных комплек-
оригинальная статья
сов и обогащенных продуктов в педиатрической практике). Союз педиатров России. М.; «ПедиатрЪ»; 2017.
13. Leitzmann С., Keller M. Vegetarian Diets. 74 Tables. Terms and Definitions (in German). Stuttgart: Ulmer; 2010.
14. Коденцова В.М., Вржесинская О.А., Переверзева О.Г., Хари-тончик Л.А., Коденцова О.В., Викторова Е.В. Обеспеченность витаминами детей в санаторно-курортном учреждении. Вопросы детской диетологии. 2005; 3(4): 8-15.
15. United Nations Children's Fund, United Nations University, World Health Organization. Iron deficiency anaemia assessment, prevention, and control. A guide for programme managers. Available at: http:// www. who.int/nutrition/publications/micronutrients/anaemia_iron_ deficiency/WHO_NHDJ1.3/en/
16. Ambroszkiewicz J., Klemarczyk W., Mazur J., Gajewska J., Row-icka G., Strucinska M. et al. Serum Hepcidin and Soluble Transferrin Receptor in the Assessment of Iron Metabolism in Children on a Vegetarian Diet. Biol. Trace Elem. Res. 2017; 180(2): 182-90. Doi: 10.1007/s12011-017-1003-5.
17. Agnoli C., Baroni L., Bertini I., Ciappellano S., Fabbri A., Papa M. et al. Position Paper on Vegetarian Diets from the Working Group of the Italian Society of Human Nutrition. Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. 2017; 27(12): 1037-52. Doi: 10.1016/j.numecd.2017.10.020.
18. Pawlak R., Bell K. Iron Status of Vegetarian Children: A Review of Literature. Ann. Nutr. Metab. 2017; 70(2): 88-99. Doi: 10.1159/000466706.
19. Fewtrell M., Bronsky J., Campoy C., Domellof M., Embleton N., Fidler Mis N., Hojsak I., Hulst J.M., Indrio F., Lapillonne A., Molgaard C. Complementary Feeding: A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ES-PGHAN). Committee on Nutrition. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2017; 64(1): 119-32. Doi: 10.1097/MPG.0000000000001454.
20. Kocaoglu C., Akin F., Qaksen H., Boke SB, Arslan §., Aygun S. Cerebral atrophy in a vitamin B12-deficient infant of a vegetarian mother. J. Health. Popul. Nutr. 2014; 32(2): 367-71.
21. Ravaglia G., Forti P., Maioli F., Chiappelli M., Montesi F., Bianchin M. et al. Apolipoprotein E e4 allele affects risk of hyperhomo-cysteinemia in the elderly. Am. J. Clin. Nutr. 2006; 84: 1473-80.
REFERENCES
1. Craig W.J., Mangels A.R. Position ofthe American Dietetic Association: vegetarian diets. J. Am. Diet. Assoc. 2009; 109: 1266-82.
2. Crnic A. Studying social aspects of vegetarianism: a research proposal on the basis of a survey among adult population of two Slovenian biggest cities. Coll. Antropol. 2013; 37(4): 1111-20.
3. Gorbachev D.O., Sazonova O.V., Gil'mijarova F.N., Gusjakova O.A., Mjakisheva Ju.V., Beketova N.A. et al. Nutritional status of vegetarians. Profilakticheskaya meditsina. 2018; 21(3): 51-6. DOI: 10.1711/profmed2018351. (in Russian)
4. Gibson R.S., Heath A.M., Szymlek-Gay E.A. Is iron and zinc nutrition a concern for vegetarian infants and young children in industrialized countries? Am. J. Clin. Nutr. 2014; 100(1): 459S-68S. Doi: 10.3945/ajcn.113.071241
5. Weiler H.A., Jean-Philippe S., Cohen T.R., Vanstone C.A., Agellon S. Depleted iron stores and iron deficiency anemia associated with reduced ferritin and hepcidin and elevated soluble transferrin receptors in a multiethnic group of preschool-age children. Appl. Physiol. Nutr. Metab. 2015; 40(9): 887-94. Doi:10.1139/apnm-2014-0328
6. Choi H.S., Song S.H., Lee J.H., Kim H.J., Yang H.R. Serum hepcidin levels and iron parameters in children with iron deficiency. Korean. J. Hematol. 2012; 47: 286-92. Doi:10.5045/kjh.2012.47.4.286
7. Yasakov D.S. Vitamin B12-deficiency in vegetarian children. Pedi-atricheskaya farmakologiya. 2017; 14(5): 415-416. Doi: 10.15690/ pf.v14i5.1793. (in Russian)
8. Federal clinical guidelines for the diagnosis and treatment of iron deficiency anemia, 2014. [Federal'nye klinicheskie rekomendatsii po diagnostike i lecheniyu zhelezodefitsitnoy anemii, 2014]. Available at http://nodgo.org
9. De Benoist B., McLean E., Egli I., Cogswell M. Worldwide prevalence of anaemia 1993-2005: WHO global database on anaemia. World Health Organization, Geneva, 2008. Available at: http://apps. who.int/iris/bitstream/10665/43894/1/9789241596657_eng.pdf.
10. Serum ferritin concentrations for the assessment of iron status and iron deficiency in populations. Vitamin and Mineral Nutrition Information System. World Health Organization, Geneva, 2011 (WHO/ NMH/NHD/MNM/11.2). Available at: (http://www.who.int/vmnis/ indicators/serum_ferritin_ru.pdf).
11. De Benoist B. Conclusions of a WHO Technical Consultation on folate and vitamin B12 deficiencies. Food. Nutr. Bull. 2008; 29(2): S238-44.
12. National programfor optimization the sufficiency ofvitamins and minerals in children of Russia (and the use of vitamin complexes and enriched products in pediatric practice). [Natsional'naya programma po optimizatsii obe.spechenno.sti vitaminami i mineral 'nymi veshchestvami detey Rossii (i ispol'zovaniyu vitaminnykh i vitaminno-mineral'nykh kompleksov i obogashchennykh produktov v pediatricheskoy praktike). SoyuzpediatrovRossii]. Мoscow; «Pediatr»; 2017.
13. Leitzmann C., Keller M. Vegetarian Diets. 74 Tables. Terms and Definitions (in German). Stuttgart: Ulmer; 2010.
14. Kodentsova V.M., Vrzhesinskaya O.A., Pereverzeva O.G., Hari-tonchik L.A., Kodencova O.V., Viktorova E.V. et al. Provision of children with vitamins in a sanatorium. Pediatric Nutrition. 2005; 3(4): 8-15. (In Russian)
15. United Nations Children's Fund, United Nations University, World Health Organization. Iron deficiency anaemia assessment, prevention, and control. A guide for programme managers. Available at: http://www.who.int/nutritionJpublications/micronutrients/anae-mia_iron_deficiency/WHO_NHD_01.3/en/
16. Ambroszkiewicz J., Klemarczyk W., Mazur J., Gajewska J., Row-icka G., Strucinska M. et al. Serum Hepcidin and Soluble Transferrin Receptor in the Assessment of Iron Metabolism in Children on a Vegetarian Diet. Biol. Trace Elem. Res. 2017; 180(2): 182-90. Doi: 10.1007/s12011-017-1003-5
17. Agnoli C., Baroni L., Bertini I., Ciappellano S., Fabbri A., Papa M. et al. Position Paper on Vegetarian Diets from the Working Group of the Italian Society of Human Nutrition. Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. 2017; 27(12): 1037-52. Doi: 10.1016/j.numecd.2017.10.020
18. Pawlak R., Bell K. Iron Status of Vegetarian Children: A Review of Literature. Ann. Nutr. Metab. 2017; 70(2): 88-99. Doi: 10.1159/000466706
19. Fewtrell M., Bronsky J., Campoy C., Domellof M., Embleton N., Fidler Mis N., Hojsak I., Hulst J.M., Indrio F., Lapillonne A., Molgaard C. Complementary Feeding: A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). Committee on Nutrition. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2017; 64(1): 119-32. Doi: 10.1097/MPG.0000000000001454
20. Kocaoglu C., Akin F., Qaksen H., Boke SB, Arslan §., Aygun S. Cerebral atrophy in a vitamin B12-deficient infant of a vegetarian mother. J. Health. Popul. Nutr. 2014; 32(2): 367-71.
21. Ravaglia G., Forti P., Maioli F., Chiappelli M., Montesi F., Bianchin M. et al. Apolipoprotein E e4 allele affects risk of hyperhomo-cysteinemia in the elderly. Am. J. Clin. Nutr. 2006; 84: 1473-80.
Поступила 13.06.2019 Принята в печать 26.06.2019
Сведения об авторах:
Макарова Светлана Геннадиевна, доктор мед. наук, зав. отделом профилактической педиатрии ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, проф. каф. факультетской педиатрии ПФ РНИМУ им. Н.И. Пирогова, E-mail: sm27@yandex.ru; Фисенко Андрей Петрович, доктор мед. наук, проф., директор ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, E-mail: fisenko@nczd.ru; Семикина Елена Леонидовна, доктор мед. наук, зав. ЦКДЛ с группой экспресс диагностики ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России; проф. каф. педиатрии и детской ревматологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова; каф. факультетской педиатрии ПФ РНИМУ им. Н.И. Пирогова, E-mail: semikinaelena@yandex.ru; Маврикиди Елена Фёдоровна, врач ЦКДЛ с группой экспресс диагностики ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, E-mail: mavrikidi@yandex.ru; Филянская Елена Геннадиевна, канд. мед. наук, ст. науч. сотр. лаб. экспериментальной иммунологии и вирусологии ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, E-mail: filyanskaya@nczd.ru
