CC BY
200
ОБЕСПЕЧЕНИЕ НАСЕЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИМИ УСЛУГАМИ: ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
В статье рассматриваются экономические вопросы современной реформы здравоохранения в России. Анализируются различные подходы к развитию системы охраны здоровья в стране с точки зрения обеспечения доступа населения к медицинской помощи. Автор (с учетом мирового опыта) приходит к выводу, что необходимо не просто наращивать расходы на здравоохранение, а изначально выбрать вариант системы финансирования, обеспечивающий эффективные формы оказания качественной медицинской помощи населению. В этом государственная система имеет относительное преимущество перед другими методами финансирования.
Состояние здоровья населения России вызывает серьезную озабоченность в обществе. Различные общественные силы в данном вопросе единодушны — необходимо срочно предпринимать меры для исправления ситуации. Однако в отношении конкретной политики существуют разногласия, часто принципиального характера, в результате вопрос о том, каким быть российскому здравоохранению, по-прежнему находится на повестке дня.
Реформа российского здравоохранения как проблема. Основная причина сложной современной ситуации в сфере здравоохранения России заключается в том, что предлагавшиеся до сих пор рецепты ее реформирования не привели к существенному улучшению. Многочисленные социологические опросы приводят практически к одним и тем же результатам: неудовлетворенности и обеспокоенности граждан, которые оценивают работу системы здравоохранения, скорее, отрицательно и скептически относятся к различным начинаниям в данной области [1]. В прессе можно найти много негативной информации о работе системы здравоохранения, а положительных примеров не так много, причем они касаются, главным образом, мероприятий в рамках реализации национального проекта.
При этом среди экспертов, взгляды которых часто отражают различные системы интересов и ценностей, представленных в российском обществе, сложилось практически единодушие по целому ряду вопросов развития системы охраны здоровья населения России [2].
Во-первых, ситуация, сложившаяся с состоянием здоровья населения России, однозначно оценивается как критическая. Здоровье нации стремительно ухудшается, и необходимы немедленные меры для исправления положения.
Во-вторых, среди наиболее существенных факторов, влияющих на состояние здоровья, специалисты выделяют стратификацию уровня жизни населения, в частности, высокий уровень неравенства и бедности. Исследования показывают отрицательное воздействие бедности на состояние здоровья человека и влияние уровня неравенства на доступ к медицинской помощи. Однако сейчас в политике государства явно преобладает подход, акцентирующий внимание на личном поведении человека, при этом поведенческие факторы концептуализируются в эпидемиологических терминах в отрыве от социального контекста. Например, в последнее время большое внимание уделяется здоровому образу жизни. Это оправданно, но к сожалению, возможность здоровой жизни не всегда зависит непосредственно от человека, и проблема здесь - в бедности значительной части населения страны. Ведь чтобы образ жизни был здоровым, необходимы определенный уровень материальной обеспеченности, образования, соответствующие жилищные условия и т.д.
В-третьих, признается важная роль собственно системы оказания медицинских услуг, хотя оценки ее вклада в поддержание здоровья населения, как и взгляд на принципы ее организации и финансирования, различны. Следует отметить, что система оказания медицинских услуг легче поддается управлению, чем внедрение здорового образа жизни и профилактика.
Сегодня большинство населения России испытывает трудности в получении необходимой медицинской помощи. Задача создания системы здравоохранения, обеспечивающей населению своевременную медицинскую помощь на достойном качественном уровне, в общем не нова и в виде целевой установки присутствует во многих разработках и программах. В частности, в качестве целей национального проекта провозглашаются:
- укрепление здоровья населения России, снижение уровня заболеваемости, инвалидности, смертности;
- повышение доступности и качества медицинской помощи;
- укрепление первичного звена здравоохранения, создание условий для оказания эффективной медицинской помощи на догоспитальном этапе;
- развитие профилактической направленности здравоохранения;
- удовлетворение потребности населения в высокотехнологичных видах лечения и обследования.
Возможность достижения этих целей связана с собственно государственной здравоохранительной политикой. На практике реформа, как она разрабатывается и реализуется, не способствует достижению выше обозначенных целей [3]. Например, на уровне риторики ставится задача обеспечить доступ населения к высококачественным услугам здравоохранения. Однако одновременно приводится оговорка о том, что государственная ответственность должна быть ограничена находящимися в его распоряжении ресурсами. По существу возникает серьезный барьер - финансовый - для получения медицинской помощи. В советской системе здравоохранения за счет бюджетного финансирования подобный барьер отсутствовал.
Таким образом, возможны альтернативные варианты развития системы здравоохранения в стране. Альтернатива подразумевает разные пути решения проблемы, то или иное видение ситуации и используемых механизмов. Возможные альтернативы опираются на разные системы ценностей. Следовательно, прежде всего требует ответа ключевой вопрос: какая именно система ценностей будет положена в основу российской системы здравоохранения. От этого выбора зависит способ ее организации, соответствующий тем целям, которые необходимо достичь. Станет ли реформированная система здравоохранения предметом гордости россиян или источником их бед? На какие принципы будут ориентированы граждане России: социальной солидарности и социальной справедливости или только личной ответственности в охране здоровья и равнодушия к состоянию всего общества?
Основной водораздел по поводу будущего реформ пролегает по следующим направлениям:
- бюджетная или страховая медицина в чистом виде или их сочетание;
- введение платы за услуги или медицина, бесплатная «у источника»;
- конкретные формы и методы организации работы медицинских учреждений.
Необходимость повышения расходов на здравоохранение признается практически
всеми экспертами. Однако вопрос о конкретных путях финансирования российского здравоохранения вызывает существенные разногласия. Среди предложений - формирование преимущественно одноканальной системы финансирования (бюджетной либо страховой) или их сочетание в той или иной форме. (Хотя при сочетании различных методов финансирования неизбежно возникают дополнительные трудности.)
Сегодня страховая медицина является магистральным направлением развития российского здравоохранения. Считается, что хотя существуют определенные проблемы, это - перспективный путь, и реформы нужны на базе обязательного медицинского страхования (ОМС). Высказывания в защиту ОМС можно свести к двум основным аргументам. Во-первых, оно видится в роли «спасителя» российской системы здравоохранения. Утверждается, что если бы не ОМС, то система здравоохранения в России находилась бы в еще более плачевном состоянии, чем в настоящее время. Во-вторых, так как создана инфраструктура ОМС, в том числе и административный аппарат, то было бы нецелесообразно его ломать, а, по возможности, каким-то образом реформировать, или точнее, модернизировать [4].
Другие эксперты считают, что за прошедшие годы система ОМС не смогла показать своих преимуществ, и нет уверенности, что медицинское страхование способно вывести российское здравоохранение из кризиса. Нет убедительных доказательств и того, что оно эффективнее бюджетной системы, а то, что это более затратный механизм, хорошо известно из мировой практики [5].
Для того, чтобы рассудить этот спор, важно сопоставить основные преимущества и недостатки бюджетной и страховой систем. В условиях сегодняшней российской практики существует реальная возможность провести такое сравнение. С одной стороны, есть опыт формирования и развития государственной системы здравоохранения по модели Н.А. Семашко, или национальной службы здравоохранения, с другой - опыт развития систем медицинского страхования в ряде развитых стран. Следует отметить, что коллективные (общественные) формы в области оказания медицинских услуг могут быть более эффективными, чем индивидуальные, ввиду особых качеств медицинской услуги, не позволяющих ее рассматривать в полной мере как товар, который может свободно покупаться и продаваться на рынке. Речь идет о следующих трех особенностях этих услуг.
Отсутствие у пациента полной информации. Пациент часто не имеет ясного представления о том, какая медицинская услуга ему действительно нужна. При этом он может не осознавать наличие у него потребности в медицинской услуге или не понимать роли медицинской помощи в ее удовлетворении. Предоставляемая больному информация обычно технически сложна для понимания. Кроме того, если он находится в тяжелом состоянии, то может просто не иметь времени для получения полной информации и принятия правильного решения. Потребители не имеют адекватной информации и о ценах на медицинские услуги. Рациональный выбор предполагает наличие информации и о цене, и о сущности «продукта», поэтому он невозможен без знания различных альтернатив. Рекомендации разных врачей сложно сравнивать - во многом это вопрос доверия, взаимоотношений, складывающихся между врачом и пациентом.
Неопределенность. Наступление болезни, которое определяет спрос на медицинские услуги (кроме диспансеризации и вакцинации), сложно предсказать. Можно в принципе предсказать уровень заболеваемости на основании ретроспективных данных для группы населения, но это сложно сделать для каждого отдельного больного. Возникают и серьезные финансовые проблемы - болезнь ведет к риску потери трудоспособности и соответственно возможности зарабатывать. Медицинские услуги - товар дорогостоящий, требующий значительных финансовых расходов. Можно попытаться накопить средства на случай наступления болезни, но нельзя быть до конца уверенным, что успеешь это сделать. Отсутствие знаний о будущем приводит к тому, что пациенты не представляют, когда и сколько медицинских услуг им потребуется, какова вероятность результатов различных видов лечения [6]. Часто они потребляют медицинские услуги в состоянии, когда не спо-
собны собрать необходимую информацию и сделать правильные выводы. Так как болезнь в ряде случаев является разовой ситуацией, больной не имеет возможности использовать свой опыт, который помог бы ему сделать рациональный выбор.
Асимметрия информации. На рынке одна из сторон объективно располагает большей информацией, чем другая. Врачи имеют явное преимущество на рынке медицинских услуг, причем на стороне как спроса, так и предложения. Они и оказывают медицинские услуги, и определяют, сколько их нужно пациенту. Именно врач принимает решения о лекарствах, о необходимости того или иного вида обследования, лечения и т.д. Поэтому в результате пациент выбирает не медицинскую услугу как таковую, а врача, и сам не решает, сколько медицинских услуг ему необходимо. Более того, потребитель не способен оценить медицинскую услугу даже после ее получения. Он некомпетентен в покупке «товара», который сложен и обычно потребляется нерегулярно.
При этом следует иметь в виду еще один фактор - неэластичность спроса на медицинские услуги по цене. Потребители определенных медицинских услуг обычно слабо реагируют на изменение цен. Рост цены не приводит к адекватному снижению потребления, и наоборот, снижение цены не ведет к соответствующему росту потребления, хотя могут быть вариации в зависимости от вида медицинской услуги. Таким образом, неэластичный по цене спрос на медицинские услуги в целом объясняет, почему у тех, кто оказывает медицинские услуги, возникает сильный стимул к повышению цен.
Следовательно, потребитель медицинской услуги не обладает полной информацией, необходимой ему для рационального выбора, а часто он просто не в состоянии его сделать. При отсутствии достаточной информации и конкуренции на рынке потребитель может сделать нерациональный выбор, хотя насколько последний нерационален - станет ли его результатом недостаточное или, наоборот, чрезмерное потребление - является дискуссионным вопросом.
На рынке медицинских услуг появляется проблема платежеспособного спроса населения. Даже в рамках рыночной парадигмы возникает вопрос о том, как избежать основной проблемы для населения - объективной невозможности большинства граждан платить за медицинские услуги из своих средств (у источника) непосредственно при возникновении потребности в медицинских услугах (наступлении болезни).
В качестве решения данной проблемы рынок предлагает страхование, т.е. объединение рисков на основе предоплаты. Однако анализ показывает, что частное медицинское страхование в свою очередь порождает ряд проблем, связанных с тем, что в сфере финансирования появляется третья сторона (страховая компания). Это ведет к тому, что потребитель предъявляет чрезмерный спрос, следовательно, происходит рост затрат и для потребителей, и для производителей. Этот феномен получил название моральная опасность (moral hazard).
Таким образом, медицинские услуги по своему существу не отвечают требованиям чисто рыночной эффективности, что создает серьезные проблемы как на стороне спроса (неопределенность), так и предложения (монополия врачей и асимметрия информации), а оплата третьей стороной - и на стороне предложения, и на стороне спроса.
Преимущества государственного финансирования хорошо известны: контроль над средствами и обеспечение реализации общенациональных приоритетов, главный из которых - доступность медицинской помощи. Централизованные системы позволяют достаточно эффективно сдерживать рост расходов на здравоохранение. Очевидно, что бюджетная система здравоохранения имеет как преимущества, так и недостатки, однако анализ различных систем здравоохранения показывает, что принятие других моделей, приводит к возникновению целого ряда новых проблем.
Одна из главных проблем современного здравоохранения, ставшая финансовым императивом современных реформ здравоохранения в развитых странах, - рост расходов на медицинское обслуживание. Централизованные системы достаточно эффективно позволяют его сдерживать. На противоположном полюсе - децентрализованные системы, как например в США. Основное преимущество такой системы - это развитие стимулов для применения новых технологий и обеспечение высокого качества медицинской помощи. Однако проблема доступа части населения с доходами ниже средних к услугам здравоохранения стоит здесь достаточно остро. Подобные системы неэффективны в плане сдерживания роста общих расходов на здравоохранение. К сожалению, высокие расходы на здравоохранение в США в российской печати часто оценивают как положительный фактор, в то время как американцы с тревогой относятся к их росту, справедливо связывая его с неэффективным использованием средств, выделяемых обществом на здравоохранение.
Социальное страхование располагается посередине этого спектра, пытаясь примирить первое и второе. Но и страховые системы несвободны от недостатков, это касается, в том числе, и контроля за расходами.
Преимущество государственной системы здравоохранения - в реализации принципа доступности и социальной справедливости, в отсутствии личных финансовых ограничений для граждан, так как получаемая ими медицинская помощь не зависит от их дохода. С одной стороны, никому не отказывается в помощи при отсутствии средств на ее оплату, а с другой - никто не опасается оказаться банкротом в результате возникновения заболевания. Важно и то, что система, настроенная на реализацию социальной справедливости, может быть успешной и с точки зрения экономической эффективности. Унифицированная и интегрированная государственная система, относительно дешевая по международным стандартам, представляет собой действенный механизм и социально, и политически приемлемого рационирования ресурсов. Это облегчает выработку системы приоритетов. Бюджетное финансирование позволяет избежать проблем страховых рынков, связанных в том числе с появлением третьей стороны и высокими административными расходами. Так как налоги основаны на способности платить, есть преимущества и в отношении реализации принципа социальной справедливости. Бесплатное (у источника) лечение способствует доступности профилактических обращений, ранней диагностике, более справедливому распределению услуг на основе снижения влияния уровня получаемых доходов на уровень потребления медицинских услуг. На стороне предложения врачи не имеют стимулов к навязыванию лишних услуг, и пациенты больше им доверяют при отсутствии мотива извлечения прибыли. Весьма спорной представляется позиция, что врачи работают хуже, получая заработную плату, а не плату за услуги. Однако если предположить, что усилия врачей прямо зависят от вознаграждения, то повышение заработной платы способно решить эту проблему. Кроме того, в негосударственных системах здравоохранения достаточно сильно проявляется тенденция к зарабатыванию врачами денег, в отличие от бюджетной медицины, где действуют не только финансовые, но и нематериальные стимулы и традиции.
Таким образом, стратегия на расширение услуг учреждений государственной медицины оправдана с точки зрения создания баланса между экономической эффективностью и социальной справедливостью.
Мифы и парадоксы российского здравоохранения. Анализ процессов, происходящих в российской системе здравоохранения, позволяет выделить два мифа и два парадокса развития российского здравоохранения.
Мировой опыт дает много примеров, как можно организовать оказание медицинских услуг населению, причем хорошо известно, какие стимулы приводят к тем или
иным последствиям. Выбор определяется тем, каких результатов необходимо добиться. При этом он не подтверждает однозначно два мифа, которые усиленно пропагандируются в России как непререкаемые и распространяются на здравоохранение.
Миф первый. Частное (платное) всегда лучше государственного (бесплатного), частные организации более эффективны, чем государственные.
Данный миф по существу представляет бесплатную медицину как своего рода подачку гражданам от патерналистского государства. Однако следует иметь в виду, что, во-первых, услуги, оказываемые в государственном секторе, представляются бесплатными только в момент получения помощи, но они заранее оплачены гражданами через налоговую систему. Более того, экономическая теория признает, что социальные налоги, формально выплачиваемые работодателями, также в конечном счете оплачиваются работниками. Поэтому культивируемое сейчас в России представление о государственных услугах как некоей благотворительности со стороны государства представляется в корне неверным. Во-вторых, не существует однозначных эмпирических доказательств того, что государственные организации менее эффективны, чем частные, и оказывают услуги более низкого качества. Здесь возникает ряд проблем, затрудняющих сравнительные исследования производительности в государственном и частном секторах. Применительно к здравоохранению существуют, например, объективные сложности при измерении результата работы или при ответе на вопрос о том, насколько успех в лечении, обусловленный применением новых лекарств, может быть отнесен на счет фармацевтической промышленности или непосредственно медицинского учреждения. Другая проблема - качество вспомогательных услуг, которое обычно выше в частном секторе. Однако если оценивать их роль собственно в лечении больного, то последний скорее предпочтет положительный результат лечения улучшенным условиям содержания. Сравнение между частным и государственным сектором затрудняется еще и тем, что частный сектор имеет возможность выбирать и уклоняться от лечения трудных больных, в то время как государственные медицинские учреждения обязаны оказывать помощь любому гражданину.
Миф второй. Состоятельные граждане всегда предпочитают платить за услуги, в том числе и медицинские.
В экономически развитых странах большое внимание уделяется социальным аспектам охраны здоровья. Ведь здравоохранение - это не только экономическая, но и социальная система. Она отражает отношения граждан с государством, является предметом национальной идентификации. В развитых странах, несмотря на различия в конкретных системах организации здравоохранения, признаются по крайней мере два положения. Во-первых, в Европе услуги здравоохранения не рассматриваются как чисто рыночный товар, продажа которого имеет основной целью извлечение прибыли. Эти услуги трактуются как социальный товар, поскольку их оказание индивидам также приносит выгоду всему обществу. Во-вторых, европейские системы здравоохранения основаны на принципе социальной солидарности, который подразумевает, что поскольку граждане являются частью общества, к ним должно быть равное отношение, при этом общество становится более зрелым, если применяется такой подход. Он связан в том числе и с перераспределением ресурсов от здоровых к больным, от более к менее состоятельным, от молодых к престарелым. Поэтому европейские страны, разрабатывая реформы здравоохранения, стремятся не подорвать, а сохранить и усилить социальную солидарность.
Важную роль в формировании стратегий здравоохранения в западных странах играет средний класс. Государство стремится учесть его интересы, а средний класс пока голосует за государство всеобщего благосостояния, в том числе и за активное
участие государства в обеспечении населения медицинскими услугами. В этих условиях магистральной линией развития европейской социальной политики становится не обеспечение минимальных социальных стандартов, направленных, прежде всего, на поддержание уровня благосостояния бедных, а обеспечение для всего населения социального качества жизни [7].
Частный сектор в здравоохранении этих стран не является доминирующим, он служит, скорее, средством расширения выбора потребителя и снижения чрезмерного спроса. Но при его росте выше определенного уровня, возможна ситуация, когда наиболее требовательные потребители выйдут из государственного сектора, снижая тем самым давление на государство в направлении увеличения расходов на здравоохранение. Это может привести в формированию двухступенчатой системы
- высококачественная медицинская помощь для состоятельных и низкокачественное обслуживание в государственной системе для остальных. Тем самым произойдет перераспределение ресурсов от бедных к богатым - хорошо это или плохо зависит от понимания социальной справедливости.
Парадоксы реформы российского здравоохранения проявляются в следующем.
Парадокс первый. Недостаток средств против выбора более затратной модели здравоохранения.
Реформы здравоохранения в 1990-е годы были направлены на разрушение существовавшей государственной модели здравоохранения, суть которой заключалась в бесплатном оказании медицинских услуг населению государственными медицинскими учреждениями с целью обеспечения равного доступа всех категорий населения к медицинской помощи и на создание вместо нее новой системы, основанной на принципах медицинского страхования. Главный мотив - недостаток государственных средств и необходимость мобилизации ресурсов из других источников.
Отсюда первый парадокс: с одной стороны, бюджетной медицине нет равных в сдерживании расходов на здравоохранение, с другой - россиянам все время внушают, что средств на здравоохранение не хватает, но при этом выбирают изначально затратный вариант, игнорируя или даже открыто отрицая относительно менее затратную бюджетную систему. Экономия финансовых затрат в такой системе объясняется тем, что она обеспечивает равные и относительно более высокие показатели здоровья населения в целом при относительно более низких расходах.
Приведем примеры по системам бесплатной медицины Великобритании и платной - в США (табл. 1) [8]. Сравнение показателей финансирования здравоохранения и состояния здоровья в этих странах показывает, что хотя США тратят на здравоохранение почти вдвое больше, чем Великобритания, при значительной доле частных источников финансирования, показатели состояния здоровья в этих странах сопоставимы, а некоторые даже несколько лучше в Великобритании. Например, материнская смертность в Великобритании ниже, чем в США (11 и 14 на 100000 живорожденных в 2000 г. соответственно), а ожидаемая продолжительность жизни при рождении выше (69 лет у мужчин и 72 года у женщин в 2002 г. в Великобритании и 67 лет и 71 год соответственно в США) [8]. В последние годы серьезной проблемой общественного здоровья и повышения расходов на него в США стало ожирение, которым страдает почти треть населения как мужчин, так и женщин старше 15 лет.
Парадокс второй. Экономия государственных средств против неконтролируемого роста личных расходов.
Расходы на здравоохранение складываются из общественных, к которым относят расходы из государственного бюджета и системы обязательного социального страхования, и личных. Например, в странах ОЭСР доля общественных расходов составляет в среднем более 70% общих расходов на здравоохранение (в Дании - 82
и Чехии - 91). При этом свою задачу многие развитые страны видят в оптимизации не только общественных, но и личных расходов на здравоохранение.
Таблица 1
Финансирование здравоохранения в США, Великобритании и России
Показатель США Великобритания Россия
2000 г. 2004 г. 2000 г. 2004 г. 2000 г. 2004 г.
Общие расходы на здравоохранение, % ВВП Общественные расходы, % общих расходов на 13,3 15,4 7.3 8,1 5,7 6,0
здравоохранение Частные расходы на здравоохранение, % об- 44,0 44,7 80,9 86,3 62,3 61,3
щих расходов на здравоохранение Общие государственные расходы на здраво- 56,0 55,3 19,1 13,7 37,7 38,7
охранение, % общественных расходов Социальное страхование, % общих государст- 17,0 18,9 14,7 15,9 9,8 9,8
венных расходов на здравоохранение Личные расходы («из кармана»), % частных 33,7 28,0 - - 37,1 36,2
расходов на здравоохранение Частные системы предоплаты, % частных 26,5 23,8 69,5 91,8 73,9 76,7
расходов на здравоохранение Общие расходы на здравоохранение на душу 62,7 66,4 16,7 8,2 8,2 9,9
населения, международные доллары 4584 6096,2 1858,8 2559,9 394,2 582,7
В России складывается ситуация, когда государство озабочено только контролем за общественной частью расходов на здравоохранение, прежде всего бюджетной, и отнюдь не тем, какую долю своих личных средств гражданин вынужден тратить на получение медицинской помощи. Отсюда второй парадокс: политика российского государства направлена в первую очередь на минимизацию своих расходов на здравохра-нение, в то время как дополнительные расходы остаются на усмотрение граждан.
В последнее время широко обсуждается возможность введения соплатежей населения. Это подразумевает, что граждане должны вносить определенную (обычно твердую) сумму при посещении врача. Как правило, имеется в виду оплата услуг, оказываемых в государственных учреждениях. Попытки ввести систему соплатежей предпринимались в ряде стран, например в Италии, Германии, Франции. Однако они чаще всего вводятся на так называемые периферийные услуги, например, выписку рецептов, изготовление очков, услуги зубных врачей и сопровождаются системой скидок и исключений. При этом остальные элементы финансирования в странах, вводивших в разные периоды соплатежи, не изменялись.
Необходимость введения соплатежей в России вызывает сомнения. Можно выделить две причины использования системы индивидуальных платежей граждан, которые могут рассматриваться как источник дополнительных средств для финансирования здравоохранения и как способ ограничения спроса (потребления) медицинской услуги. В основе последнего лежит идея влияния моральной опасности потребителя, т.е. если пациент может потреблять бесплатно, то он будет потреблять безответственно. Поэтому к соплатежам обращаются не только, чтобы переложить расходы на плечи потребителя, но и сдержать рост потребления.
Однако чтобы выполнять функцию сбора дополнительных средств, соплатежи должны быть достаточно высокими, в том числе, для покрытия административных расходов по их сбору. То же относится и к функции ограничения потребления. Причем для обеспечения доступа к медицинским услугам низкодоходных групп населения возникает необходимость введения для них различных льгот. При этом следует иметь в виду, что современные тенденции развития здравоохранения в России приведут к
тому, что услугами государственных медицинских учреждений, скорее всего, будут пользоваться именно малообеспеченные граждане.
Иногда в качестве аргумента «за» применение соплатежей приводят возможность улучшения качества услуг. Но этого можно добиться, если собранные в результате введения соплатежей средства останутся в самом учреждении и у его сотрудников будут стимулы использовать их на повышение качества услуг, а не на увеличение собственных доходов. Однако улучшение качества может оказаться слишком затратным и потребовать серьезных изменений во всем производственном процессе.
Таким образом, реформа здравоохранения в России практически свелась к развитию ОМС, которое в свою очередь оказалось в кризисе и по существу превратилось в простое перераспределение средств на здравоохранение. Оно не способствует решению задач структурной перестройки российского здравоохранения, обеспечения доступности и повышения качества медицинских услуг, не гарантирует притока достаточного количества дополнительных средств в здравоохранение. Это вызывает сомнения в целесообразности использования механизмов обязательного медицинского страхования для реформы российского здравоохранения и ставит вопрос о необходимости возврата к бюджетной медицине.
Очевидно, что в бюджете есть резервы для увеличения расходов на здравоохранение, однако здесь возникает другая проблема. Практически рассматриваются только вопросы развития ОМС, хотя его доля в финансировании российского здравоохранения не является на сегодняшний день определяющей (табл. 2). В настоящий момент около 60% средств поступает в здравоохранение из бюджетов различных уровней, доля же ОМС составляет около 40% общественных средств, затрачиваемых на здравоохранение. Причем местные органы власти могут выплачивать взносы на ОМС за неработающих граждан из местных бюджетов, т.е. происходит простое перераспределение бюджетных средств. Однако проблемы, связанные с возможностью повышения эффективности работы системы здравоохранения путем улучшения использования собственно бюджетных средств, практически не обсуждаются.
Остается открытым и вопрос о том, сколько средств должна тратить Россия на здравоохранение. При этом возникает феномен, который можно условно назвать ловушкой роста финансирования: выбираемый в условиях ограниченности ресурсов, выделяемых обществом на здравоохранение вариант изначально оказывается затратным и ведет к необходимости увеличения финансирования здравоохранения.
Существуют различные подходы к определению доли расходов на здравоохранение, в том числе с учетом готовности населения его финансировать. Можно, например, установить нормативы минимальных расходов государства на основе мирового опыта [9]. Однако важно не только, сколько средств расходуется, но и с помощью какого механизма финансирования это осуществляется. В России речь идет о хроническом недофинансировании и о необходимости повышения уровня расходов на здравоохранение, в то время как в развитых странах вопрос стоит о сдерживании роста таких расходов (см. табл. 1).
С учетом мировых тенденций России необходимо изначально выбрать вариант системы финансирования, который направлен на создание эффективной системы оказания качественной медицинской помощи населению, а не просто наращивать расходы на здравоохранение. В этом отношении государственная система имеет относительное преимущество перед другими методами финансирования. Поэтому представляется, что рациональнее было бы выделить больше средств на совершенствование государственной системы, чем менять ее на другую, которая неизбежно потребует роста расходов.
табл. 2 в конце файла
Поиск консенсуса интересов медицинского сообщества и населения. Согласно заявленному курсу российского руководства, реформы здравоохранения проводятся для того, чтобы обеспечить доступ населения к высококачественной медицинской помощи. Но на практике предлагаются мероприятия, которые не решают декларируемой задачи, более того, они ведут к ухудшению общей ситуации, противореча самому пониманию реформирования как улучшения. Это ставит вопрос о том, в чьих именно интересах используются сконцентрированные в здравоохранении значительные экономические (материальные, финансовые и человеческие) ресурсы. В столкновении интересов, к сожалению, не всегда побеждает интерес пациента.
В новой формирующейся системе значительно осложнилось положение врачей. Традиционно врачи в России находились на переднем плане борьбы за здоровье населения, из их среды вышли многие выдающиеся общественные деятели. Сегодня их монополия на руководящие административные должности в системе здравоохранения приводит к усилению коммерциализации российского здравоохранения. Тот факт, что врачи все больше увлекаются платными медицинскими услугами, играет немаловажную роль в превращении «здравоохранительной» российской системы в систему по оказанию медицинских услуг. При этом реформы здравоохранения часто обсуждаются только внутри медицинского сообщества, поэтому вверх берут корпоративные интересы. Следовало бы более активно включать в этот процесс общество в лице общественных организаций, особенно желательно участие пациентов.
Механизмы реформирования здравоохранения в России оставили большинству граждан возможность лишь пассивного участия в этом процессе или просто вывели за его рамки. Более того, некоторые эксперты и даже чиновники утверждают, что реформы пока нет. Реформа здравоохранения в России, понимаемая как изменение к лучшему, похоже, действительно еще не началась. Отсутствует и четко обоснованная ее концепция. Но тем не менее проводимая до сих пор политика, хотя и представляется на первый взгляд бессистемной, ведет к вполне очевидным результатам. Однако говорить об успехах реформы можно только тогда, когда люди начнут воспринимать намечающиеся изменения в секторе здравоохранения как инвестиции в их собственное будущее. При этом степень участия граждан определяется двумя основными параметрами: каким образом учитывается мнение граждан относительно целей и структуры здравоохранения; какими полномочиями и правами обладают граждане в отношении влияния на принимаемые решения.
Вопросы охраны здоровья имеют достаточно существенный социальный и политический резонанс. Ситуация в России - сложная и с психологической, и с политической точек зрения, так как государство по существу отказывается от многих обязательств. Если взять политический аспект, то пациенты или больные в массовом масштабе неспособны успешно отстаивать свои интересы - болезнь во многом остается частным делом. Пенсионеры, например, являясь многочисленной группой, имеют достаточно оснований для предъявления претензий к государству, и оно вынуждено с ними считаться, хотя бы перед выборами.
Таким образом, совершенно не были приняты во внимание, да и не учитываются сейчас, исторические, политические и культурные условия формирования модели организации здравоохранения в России, где страховое начало не успело получить серьезного развития, в то время как традиции общественной медицины достаточно сильны.
Согласно опыту развитых стран, несмотря на либеральные реформы, роль государства в обеспечении населения социальными услугами и в их перераспределении по-прежнему стоит в повестке дня. Либеральная политика в России привела к росту социальной стратификациии и социальной изоляции отдельных групп населения, поставив вопрос о необходимости поиска стратегии интеграции в рамках ры-
ночной экономики. Экономический рост и развитие все больше связываются с социальной справедливостью. В этих условиях система здравоохранения может стать основой социального консенсуса и преодоления социальной разобщенности российского общества.
Литература
1. Россияне не удовлетворены системой здравоохранения и не уверены, что реформа улучшит их жизнь. Левада центр, 04.02.2005. В поисках Айболита // Газета, 09.03.08.
2. Экономическая наука современной России. Экспресс-выпуск № 1 (12).2007.
3. Национальные проекты. Экспертное заключение. М.: ИЭ РАН-НИС, 2007.
4. Российское здравоохранение: как выйти из кризиса. М.: ГУ-ВШЭ, 2006.
5. Чубарова Т.В. Проблемы реформы здравоохранения в России: бюджетная или страховая медицина // Управление здравоохранением. 2004. №3.
6. Arrow K. Uncertainty and Welfare Economics ofMedical Care //American Economic Revie. 1963. Vol 53.
7. Григорьева Н.С. К вопросу о понимании современной европейской социальной политики: от минимальных стандартов к социальному качеству. Материалы научного семинара «Проблемы современного государственного управления в России». Вып. 7 (12). М.: Научный эксперт, 2007.
8. Core Health Indicators. WHOSIS, 2007.
9. Человек в мире экономики: социальная проекция программы развития России / Под общ. ред. А.Я. Рубинштейна. М.,ИЭ РАН. 2007.
Таблица 2
Фактическое финансирование системы здравоохранения РФ в 2001-2006 гг. (по источникам финансирования)
Источник финансирования 2001 г. 2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г.
млрд. руб. % млрд. руб. % млрд. руб. % млрд. руб. % млрд. руб. % млрд. руб. %
Федеральный бюджет 22,2 8,7 30,6 9,1 37,0 9,5 45,9 9,6 142,3 21,7 241,5* 27,8
Консолидированные бюджеты субъектов РФ (без учета взносов на ОМС
неработающих граждан) 139,9 54,9 171,7 51,2 198,9 50,8 241,9 50,4 288,0 43,9 348,3 40,1
Средства системы ОМС 92,9 36,4 133,4 39,7 155,6 39,7 191,8 40,0 225,7 34,4 278,4 32,1
Итого
млрд. руб. 255,0 100,0 335,7 100,0 391,5 100,0 479,6 100,0 656,0 100,0 868,2 100,0
% к ВВП 2,8 - 3,1 - 2,9 - 2,9 - 3,0 - 3,2 -
* С учетом расходов на дополнительное лекарственное обеспечение (42,6 млрд. руб.), меры социальной поддержки отдельных категорий граждан по санаторно-курортному
лечению (9,6 млрд. руб.), страхование неработающего национальный проект «Здоровье» (59,7млрд. руб.). населения (П млрд. руб., включая 3,2 млрд. руб. — детей и 7,8 млрд. руб. — неработающих пенсионеров) и на
Источник: Доклад о ходе реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2006 году, Минздравсоцразвития России, 2007.
