CC BY
46
Реаниматология н интенсивная гемотерапия
11. Швецов Д. А. Направленный транспорт антибиотиков в лечении острых неспецифических воспалительных заболеваний легких и плевры: автореф. дисс. ... канд. мед. наук / Д. А. Швецов. Караганда 1996. 22 с.
12. Cachet Т. Analysis oi erythromycin estolate by liquid chromatography / T. Cachet, M. Delrue, J. Paesen, R. Busson, E. Roets, J. Hoogmartens. J Pharm Biomed Anal. 1992; 10 (10 — 12): 851 — 60.
13. Downey К. M. Gastrointestinal side effects after intravenous erythromycin lactobionate / К. M. Downey, D. M. Chaput de Saintonge. Br. J. Clin. Pharmacol, 1986, 21: 295 — 299.
14. Neu H. C. Bacterial resistance to other agents. In: Antibiotics in Laboratory Medicine / H. C. Neu. Lorian V. (Ed.). 3rd ed. Baltimore etc., 1991: 714 — 722.
15. Norrby S. R. Safety and drug-drug interactions of macrolides, azalides, and streptogramins. In; New Macrolides, Azalides, and Streptogramins in Clinical Practice / H. C. Neu, L. S. Young, S. H. Zinner, J. F. Acar (Eds.). New York, etc., 1995: 61 — 69.
16. Peeters T. L. Erythromycin is a motilin receptor agonist / T. L. Peeters, G. Matthys, I. Depootere et al. Am-J. Physiol., 1989, 257: 470 — 474.
17. Periti P. Clinical pharmacokinetic properties of the macrolide antibiotics. Effects of age and various pathphysiological states (part I) / P. Periti, T. Mazzei, E. Mini et al. Clin. Pharmacokinet., 1989, 16: 193 — 214.
18. Tomomasa T. Erythromycin induces migrating motor complex in human gastrointestinal tract / T. Tomomasa, T. Kuruome, H. Arai et al. Digest. Dis. Sei., 1986, 31: 157 — 161.
19. Van Bambeke F. Macrolides: pharmacokinetics and pharmacodynamics / F. Van Bambeke, P. M. Tulkens. Intern J. Antimicrob Agents 2001; 18: 17 — 23.
Поступила 20.1 /.06.
ОБЪЕМНАЯ КОМПРЕССИОННАЯ ОСЦИЛЛОГРАФИЯ — НОВЫЙ НЕИНВАЗИВНЫЙ МЕТОД ГЕМОДИНАМИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА
О. И. Аброськин, О. Е. Бурсина,
Н. Н. Куликова, кандидат медицинских наук, А. П. Комков, кандидат медицинских наук, И. А. Пятаева, Т. М. Романова
К числу параметров, характеризующих центральную гемодинамику, относят показатели артериального давления, сердечной деятельности, такие как сердечный выброс и сердечный индекс, ударный объем крови и ударный индекс, время изгнания крови левым желудочком, время изометрического сокращения, фракция выброса, конечно-систолический объем, конечно-диасто-лический объем, сосудистые показатели (периферическое сопротивление току крови, скорость пульсовой волны, податливость сосуда, диаметр артерии в систолу и диастолу).
В современной медицинской практике применяются как прямые (инвазивные), так и косвенные методы измерения различных показателей, характеризующих динамику центрального кровообращения и состояние кровеносных сосудов.
Инвазивные методы, такие как прямая ма-нометрия в оценке артериального давления, коронарография, вентрикулография, методы разведения (красителя, терморазведения, радиоиндикаторов), метод Фика как наиболее информативные при измерении показателей сердечной деятельности, используются в основ-
© О. И. Аброськин, О. Е. Бурсина, Н. Н. Куликова, А. П. Комков, И. А. Пятаева, Т. М. Романова, 2006
114
ВЕСТНИК Мордовского университета | 2006 | № 2
Реаниматология и интенсивная гемотерапия
ном в реанимации и кардиохирургии, для которых необходима катетеризация сосудистой системы, что ограничивает их широкое практическое применение.
В большинстве ситуаций клинической и амбулаторной практики применяются различные варианты косвенных методов. Среди них для оценки гемодинамики наибольшее распространение в медицинской практике получили манжеточные методы — аускультативный и осциллографический; ультразвуковые — метод Допплера, эхокардиография. К неинвазив-ным методам исследования следует также отнести импедансную кардиографию, метод измерения пульсового контура периферических артерий.
Следует отметить, что для получения ряда сосудистых показателей как интегративных величин требуется одновременное использование
нескольких методов
как инвазивных, так и
неинвазивных, каждый из которых наряду с преимуществами имеет ряд недостатков. Так, к основным недостаткам аускультативного метода измерения артериального давления следует отнести невозможность его определения в некоторых ситуациях: при наличии явления «бесконечного» тона, когда сосуды продолжают звучать вплоть до нулевого давления в манжете, или акустического пробела, когда сосуды не звучат и артериальное давление не определяется. Недостатком ультразвуковых методов является зависимость точности измерения от угла наклона датчика и невозможность проведения
набора указанных показателей с одного аппарата представляет значительный интерес.
Осциллометрический метод, впервые предложенный в 1878 г. Мареем, и в настоящее время используется для измерения артериального давления у человека на основе различных методических и аппаратных решений. Метод постоянно развивался и усовершенствовался, в результате чего получен новый способ регистрации объемных артериальных осциллограмм, отражающий истинные процессы, происходящие в артериальном сосуде под действием изменяющегося давления в пере-жимной измерительной манжете. Согласно природе регистрируемых сигналов, способ получил название объемной компрессионной осциллографии.
Метод объемной компрессионной осциллографии, аппаратно реализованный в приборе АПКО-8-РИЦ (анализатор показателей кровообращения осциллометрический), на основании объективного анализа дает возможность одновременно получить информацию о показателях артериального давления (диастоличес-кого, среднего, систолического и конечного систолического), величинах минутного и ударного объема крови, а также характеристиках тонического состояния артерий.
В основу метода объемной компрессионной осциллографии положен способ определения изменения объема магистрального артериального сосуда, который осуществляется оригинальной измерительной системой. Способ и
измерении в положении сидя или стоя; к недо- система его реализации дают возможность оп-
статкам инвазивных методов следует отнести риск развития тромбозов, возможность эмболи-зации при проведении катетеризации, а также ряд ограничений, связанных с патологией правых отделов сердца, при которых измерение может быть некорректным.
Таким образом, для получения удовлетворительной информации о показателях кровообращения оказывается необходимым наличие нескольких измерительных приборов, причем корректность данных существенно зависит от жесткого соблюдения методологических требований, например, синхронизации применяемых методов (одновременность измерений), калибровки сигналов и т. д. При этом требуются большие затраты времени на достаточно полное обследование каждого пациента. Поэтому
ределить не только показатели артериального давления, но и геометрические размеры сосуда, изменяющегося под действием пульсирующего тока крови. Это, в свою очередь, позволяет с высокой достоверностью определить расчетным путем целый ряд параметров сердечной деятельности и показателей состояния
О
сосудистои системы.
Принцип определения показателей гемодинамики основан на сравнении изменений мгновенных значений давления в измеряемом сосуде с нарастающим давлением в измерительной манжете, абсолютные значения которого регистрируются одновременно с осцилло-метрической кривой артериального пульса. На рис. 1 представлено формирование осцилло-метрической кривой артериального сосуда при
возможность одномоментного получения всего нарастании давления в манжете.
Реаниматология и интенсивная гемотерапия
мши щиимшилкшакии т ни. шин I жшшпшмшшштшжяшштвшш&мттт ......ущтят^шштяжтшштшвшмттт
Рисунок 1 Формирование осциллограммы при нарастании давления в манжете
Взаимодействие давления в сосуде и в манжете приводит к формированию объемной осциллометрической кривой артериального пульса, закономерность появления признаков артериального давления на которой непосредственно связана с изменением объема измеряемого сосуда. Осциллограмма при этом имеет общий характерный рисунок и закономерное развитие.
Как видно из рис. 1, амплитуда пульсовых волн кривых давления на осциллометрической кривой пропорциональна изменяющейся площади поперечного сечения сосуда (Б).
Диастолическая часть осциллограммы по мере нарастания давления в манжете смещается вниз. В точке начала ухода кривой вниз давление в пережимной манжете уравнивается с диастолическим давлением (АД ) в сосуде и при каждом очередном сокращении сердца превосходит его на все большую величину, уменьшая просвет артерии во время диастолы.
При каждой очередной систоле давление в артерии вновь становится выше давления в манжете и просвет артерии полностью восстанавливается. Начиная с точки, совпадающей со средним динамическим (АДср) давлением, ее просвет в диастоле полностью закрывается. Закрытие просвета в артерии совпадает с истинным систолическим (АД^) давлением, которому соответствует последняя максимальная осцилляция, после которой начинается уменьшение их амплитуды во время систолы.
Конечному систолическому давлению (АД^) соответствует точка выраженного замедления снижения амплитуды осцилляций. С этого момента они уже не отражают изменения просвета артерии под действием нарастающего давления в пережимной манжете и являются результатом бокового удара каждой очередной порции крови в сосуде о прокси-
мальный край манжеты. В сущности, конечное систолическое давление, которое измеряется при пережатии сосуда — это величина, созданная методом, представляющая собой сумму артериального давления истинного систолического и ударного, под которым понимают прирост давления крови, протекающей в сосуде в момент быстрого закрытия его просвета, при этом кинетическая энергия движущейся массы жидкости превращается в энергию давления.
^ /
Следует подчеркнуть, что метод объемной компрессионной осциллографии позволяет измерять (а не вычислять) АД^, что является ценным преимуществом перед многими другими методами.
Располагая систолическим давлением, возможно получить реальное пульсовое давление
(АДп).
Далее по величинам амплитудных значений пульсовых волн осциллометрической кривой определяется площадь Б поперечного сечения сосуда в фазе систолы и в фазе диастолы.
Таким образом, используя только один метод измерения, с высокой точностью можно определить все показатели артериального давления, величины сердечного выброса и ударного объема крови, а также характеристики состояния стенок магистрального сосуда (просвет сосуда, периферическое сопротивление, податливость). К достоинствам метода также следует отнести полную безопасность, простоту съема информации, информативность, наглядность, возможность автоматизированного анализа осциллометрической кривой.
Метод объемной компрессионной осциллографии прошел клиническую апробацию на практически здоровых лицах, на пациентах с различной патологией сердечно-сосудистой системы во время амбулаторного наблюдения, во время фармакологической коррекции, во время реанимационных мероприятий. Он пригоден для использования в медицинской практике и успешно применяется в клинических отделениях: кардиологических, реанимационных и интенсивной терапии, терапевтических, функциональной диагностики.
Исследования кровообращения методом объемной компрессионной осциллографии могут проводиться в условиях покоя, после функциональных нагрузочных проб, при определении эффективности действия фармакологичес-
116
ВЕСТНИК Мордовского университета | 2006 | № 2
ких препаратов, подборе их индивидуальной дозировки и т. д.
Требования к условиям проведения измерений в целом совпадают со стандартными требованиями, предъявляемыми к условиям регистрации по другим методам.
При регистрации в условиях покоя обсле-
О
дуемый перед началом измерения должен находиться в полном покое в положении лежа или сидя не менее 10 мин, за 1 ч до исследования исключается курение, употребление тонизирующих напитков, прием препаратов быстрого и кратковременного действия (за исключением тех случаев, когда специальным предметом исследования является фармакодинамика).
На левое плечо обследуемого накладывается соединенная с измерительным блоком пере-жимная измерительная манжета определенного типоразмера — в соответствии с окружностью плеча. Допускается наложение манжеты поверх легкой одежды (рубашка, тонкий свитер). Середина манжеты должна находиться на уровне 4-го межреберья, а середина прием-
О
О
нои камеры манжеты — над проекцией плечевой артерии. Нижний край манжеты должен быть на 2,5 см выше локтевой ямки. Положение руки обследуемого должно обеспечивать нахождение манжеты на уровне сердца, рука должна опираться на твердую поверхность, лежать спокойно и без напряжения.
Далее проводят регистрацию от 1 до 3 ос-
Реаниматология и интенсивная гемотерапия
МЯМНМММММШ^
не менее 2 мин. Во время измерения с помощью программного обеспечения прибора в течение 30 — 50 с встроенным компрессором создается линейно нарастающее давление в диапазоне приблизительно от 0 до 300 мм рт. ст. (в зависимости от уровня АД у конкретного пациента), далее в определенный момент (так-
О
же зависящии от величины артериального давления обследуемого) происходит автоматическое прекращение компрессии.
Важно, чтобы в течение всего периода измерения (30 — 60 с) пациент не делал резких движений и не разговаривал — возникающие при этом посторонние колебания, особенно в первые 10 — 15 с, могут внести искажения в общий характер осциллографической кривой, так что для уточнения результатов потребуется повторное измерение.
Измеренные и рассчитанные по методу объемной компрессионной осциллографии показатели состояния системы кровообращения отображаются на мониторе компьютера, а также заносятся в электронную базу данных, где хранится вся информация о зарегистрированных пациентах.
Комплексное исследование кровообращения позволяет более полно представить характер и глубину развивающихся нарушений у больного, на основании чего можно определить тактику их коррекции, а также оценить дина-
О
мику этих изменении до и во время применяе-
циллограмм, с интервалом между измерениями мого лечения.
Поступила 20.11.06.
ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ КОМБИНИРОВАННОЙ (ОЖОГ И КРОВОПОТЕРЯ) ТРАВМЕ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ
Е. В. Рязанцев, кандидат медицинских наук
При шоке любой этиологии компенсаторные механизмы физиологических систем организма стараются нормализовать многочисленные расстройства гомеостаза [2; 16; 19; 28;
41]. Водно-электролитные нарушения представляют одну из многих дискутабельных проблем патогенеза декомпенсированных состояний [36].
© Е. В. Рязанцев, 2006
