CC BY
12
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
© Бадалян А. Г., Кропотов М. А., 2014
УДК 616.321-006.6-08-059:616-037
Арам Григорьевич Бадалян1, Михаил Алексеевич Кропотов2 ОБЪЕМ ОПУХОЛИ КАК ФАКТОР ПРОГНОЗА ПРИ ХИМИО-И ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ РОТО-1И ГОРТАНОГЛОТКИ
1 аспирант, отделение опухолей черепно-челюстно-лицевой области НИИ клинической онкологии ФГБНУ «РОНЦим. Н.Н. Блохина» (115478, РФ, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24)
2д. м. н., заведующий, отделение опухолей черепно-челюстно-лицевой области НИИ клинической онкологии ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» (115478, РФ, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24)
Адрес для переписки: 115478 РФ, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24, НИИ клинической онкологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина», отделение опухолей черепно-челюстно-лицевой области, Бадалян Арам Григорьевич;
e-mail: arams@doctor.com
У большинства больных раком глотки выявляется местнораспространенная форма болезни. В настоящее время принят комплексный подход к лечению больных раком рото- и гортаноглотки, а именно различные сочетания химио- и лучевой терапии и хирургического лечения. Для оптимизации локорегионарного контроля и результатов лечения необходим более тщательный отбор пациентов. В поисках прогностических факторов установлено, что большой объем первичной опухоли и регионарных метастазов неблагоприятно влияет на уровень местного контроля у пациентов, получающих химио- и лучевую терапию. В ходе многих исследований доказано, что у больных раком среднего и нижнего отделов глотки стадии T3_4 с объемом опухоли менее 30 см3 прогноз более благоприятный, чем у больных с объемом опухоли более 30 см . При увеличении объема опухоли на каждые 10 см3 общая выживаемость снижается на 14%, а безрецидивная выживаемость-на 13%. Таким образом, объем опухоли является важным прогностическим фактором и оказывает влияние не только на эффективность лечения, но и на общую и безрецидивную выживаемость у больных с запущенными формами рака рото- и гортаноглотки.
Ключевые слова: рак глотки, химио- и лучевая терапия, факторы прогноза, объем опухоли.
Aram Grigorievich Badalyan1, Mikhail Alexeyevich Kropotov2 TUMOR VOLUME AS PROGNOSTIC FACTOR IN CHEMORADIATION FOR ADVANCED OROPHARYNGEAL 1AND HYPOPHARYNGEAL CANCER
1MD, Postgraduate Student, Head and Neck Tumor Department, Clinical Oncology Research Institute, N. N. Blokhin RCRCRAMS (24, Kashirskoye sh., Moscow, RF, 115478)
2MD, PhD, DSc, Head, Head and Neck Tumor Department, Clinical Oncology Research Institute, N. N. Blokhin RCRC RAMS (24, Kashirskoye sh., Moscow, RF, 115478)
Address for correspondence: Badalyan Aram Grigorievich, Head and Neck Tumor Department, Clinical Oncology Research Institute, N. N. Blokhin RCRC RAMS, 24, Kashirskoye sh., Moscow, RF, 115478; e-mail:arams@doctor.com
Most pharyngeal cancer patients present with locally advanced disease at diagnosis. Multimodality approach is currently used in the treatment of oropharyngeal and hypopharyngeal cancer including a variety of combinations of chemoradiation and surgery. A better selection of patients is needed to optimize locoregional control and treatment outcomes. Large size of the primary tumor and regional metastases were found poor prognostic factors for local control in patients receiving chemoradiotherapy. Multiple trials discovered that patients with stage T3-4 oropharyngeal or hypopharyngeal cancer and tumor volume less than 30 cm3 had a better prognosis than those with tumors more than 30 cm3. Hazard ratio increases by 14% per every 10 cm3-increase in tumor volume for overall survival and by 13% for disease free survival. Primary tumor volume is therefore an important prognostic factor and a predictor for disease control and survival in patients with advanced oropharyngeal and hypopharyngeal cancer treated with chemoradiation, and can serve a useful tool to individualize treatment.
Key words: pharyngeal cancer, chemoradiation,
Tактика лечения больных раком рото- и гортаноглотки По распространенности и летальности плоскоклеточный рак глотки занимает одно из первых мест среди злокачественных опухолей головы и шеи. У большинства больных выявляется местнораспространенная и нерезектабельная форма болез-
tic factors, tumor volume.
ни [1]. Вопросам клинической картины, диагностики и лечения больных раком среднего и нижнего отделов глотки посвящено немало отечественной и зарубежной литературы. Это наиболее тяжелая и прогностически неблагоприятная форма рака, для которой характерны неспецифичность ранних клинических проявлений, сложное анатомическое
строение, большая распространенность поражения, высокая частота регионарного метастазирования, низкая чувствительность к применяемым методам лечения, необходимость прибегать к калечащим комбинированным операциям [2].
В настоящее время принят комплексный метод лечения больных раком рото- и гортаноглот-ки [3]. Роль ХЛТ хорошо изучена и доказана, и ХЛТ стала стандартной частью лечения больных местно-распространенным раком глотки [4]. За последнее десятилетие большое внимание уделялось поиску рациональных режимов сочетания ЛТ и ХТ [5].
Многолетний опыт клинического применения химиотерапии при опухолях головы и шеи показал, что среди лекарственных препаратов наиболее эффективны цисплатин, таксаны, цетуксимаб и 5-фторурацил в режиме одновременного или последовательного применения в сочетании с различными вариантами ЛТ [6].
Из всех вариантов ХЛТ в клинической практике наиболее распространены индукционная, одновременная и индукционно-одновременная ХЛТ [7; 8]. Результаты исследований показали, что при индукционной и одновременной ХЛТ 5-летняя выживаемость статистически значимо выше на 2-8%, чем при использовании стандартной ЛТ в виде самостоятельного лечения.
Тяжелой проблемой остается также высокая токсичность ХТ, вследствие которой 2-10% больных умирают во время лечения, а у 30-40% развиваются поздние осложнения в виде остеомиелита костей нижней челюсти, рубцово-индуративных изменений мягких тканей шеи и зачелюстных областей, тризма, ксеростомии, потери вкуса и т. д. [9].
Несмотря на это, продолжается поиск оптимальных схем сочетания ЛТ и ХТ, при этом особое внимание уделяется последовательности их применения, поиску новых лекарственных препаратов и усовершенствованию методик проведения ЛТ [10]. Большие сложности возникают при остаточной или рецидивной опухоли после радикальной ЛТ. Возможности ЛТ при этом, как правило, исчерпаны, а ХТ в условиях нарушенного местного кровотока малоэффективна. Хирурги весьма неохотно берутся оперировать таких пациентов, так как вследствие нарушения репаративной способности тканей после облучения возрастает риск тяжелых местных осложнений [11].
Так, известно, что пациентам с I и со II стадиями рака гортаноглотки может быть проведена ЛТ или ХЛТ, которая позволит сохранить функцию гортани. Напротив, при поражениях III или 1Уа стадии почти нет надежды на сохранение гортани и имеются существенные разногласия относительно оптимального способа лечения [12]. Часто этим пациентам рекомендуют ларингэктомию с резекцией глотки и шейную лимфодиссекцию. В большинстве случаев неудачи ХЛТ невозможно компенсировать с помощью хирургического лечения либо из-за поздней диагностики, либо из-за отказа пациентов подвергнуться операции. В этой ситуации большинство исследователей считают оправданным один тип вмешательства на первичном очаге -ларингэктомию, круговую или субтотальную резекцию гортаноглотки с первичной или отсроченной реконструкцией органа [13].
Бурное развитие микрохирургии в последние годы [14] привело к улучшению функционального эффекта пластических операций в онкологии, к созданию выстилки из слизистой оболочки органов брюшной полости (желудок, тонкая или толстая
кишка) вплоть до формирования неоэзофагуса из большой кривизны желудка у больных первичным раком гортаноглотки при ларингофарингоэзофагэк-томии. В последние годы при реконструкции глоточного дефекта после онкологических операций предпочтение отдается свободным кожно-фасциальным лоскутам [15]. При этом частота послеоперационных осложнений намного ниже, чем при использовании других типов лоскутов (до 13%). Однако и применение лоскутов не решает таких ключевых вопросов, как достижение адекватной мышечной перистальтики и восстановление слизистого слоя внутренней выстилки глотки. Таким образом, лечение злокачественных опухолей гортаноглотки в плане улучшения непосредственных и отдаленных результатов остается одной из самых трудных и в значительной степени нерешенных задач онкологии.
До последнего времени пациенты с опухолями ротоглотки, локализованными в области корня языка, считались группой с неблагоприятным прогнозом. Исключения составляли больные с опухолями небных миндалин Т1-2 при N04. При Т3-4 ожидался ранний рецидив первичной опухоли [16]. Тем не менее благодаря комбинации хирургического и лучевого лечения удалось повлиять на выживаемость данной группы больных. Следует также отметить, что комбинация ХТ и ЛТ открывает пути для органосохраняющего подхода, т. е. позволяет избежать инвалидизирующего вмешательства. В настоящее время методы визуализации дают возможность гораздо точнее определить распространенность процесса, а комбинация ЛТ с последующей операцией позволяет повысить выживаемость.
В последнее время при раке глотки применяются так называемые «спасательные» операции, направленные на облегчение страданий и на увеличение продолжительности жизни больных [10]. Спасательные операции используются как в качестве самостоятельного метода, так и в качестве составной части комбинированного или комплексного лечения. При единичных смещаемых регионарных метастазах выполняют функциональную шейную диссекцию (фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи) [17]. При ограниченно-смещаемых и несмещаемых или множественных поражениях лимфатических узлов шеи применяют радикальную шейную диссекцию (операция Крайла, в^.СгЛе). При двусторонних метастазах проводят хирургическое вмешательство с обеих сторон. Хирургическое вмешательство на шее осуществляют одновременно с операцией на первичном очаге или отдельно, в более поздние сроки [17]. Спасательные операции выполняют после окончания ХЛТ. Срок операции в зависимости от характера неудач (остаточная, рецидивная опухоль) колеблется от 1-2 до 25 мес или более после ХЛТ.
Таким образом, спасательные хирургические вмешательства после радикальных курсов ЛТ или ХЛТ являются одним из важных компонентов мультидисциплинарного подхода к планированию лечения и лечению больных с местнораспростра-ненными новообразованиями головы и шеи. Использование хирургических методов у больных с остаточными или рецидивными опухолями после радикальных курсов ХЛТ местнораспространенно-го плоскоклеточного рака глотки позволило оказать эффективную помощь этому тяжелому контингенту больных и дополнительно увеличить продолжительность их жизни при допустимых показателях частоты послеоперационных осложнений.
Современные методы диагностики
опухолевых поражений глотки
и их регионарных метастазов
Диагностика рака гортаноглотки на ранних стадиях - безусловный прогностический фактор эффективности последующего лечения. Традиционные клинические и инструментальные методы обследования не всегда обеспечивают успешную диагностику, чем и обусловлена необходимость поиска новых методов, которые способствовали бы как своевременному выявлению поражения у первично обратившихся пациентов, так и обнаружению остаточной опухоли или рецидива после нехирургических методов лечения [18]. В настоящее время к традиционным методам диагностики, применяемым при подозрении на рак среднего и нижнего отделов глотки, относятся прямая и непрямая ларингоскопия, эндофиброскопический осмотр верхних дыхательных путей, УЗКТ, рентгеновское исследование гортаноглотки и пищевода с бариевой взвесью, линейная томография гортани и боковая рентгенография шеи, МСКГ и МРТ.
Эндоскопическое исследование используется для визуальной диагностики патологии верхних дыхательных путей и для получения материала для цитологического, гистологического и молекулярного исследований. Полный эндофиброскопический осмотр верхних дыхательных путей включает переднюю и заднюю риноэпифарингоскопию и осмотр нижележащих отделов глотки и гортани [19].
УЗКТ имеет большое значение для выявления метастатического поражения регионарных лимфатических узлов шеи. Специфичность метода в выявлении и дифференциальной диагностике поражения лимфатических узлов колеблется от 30 до 100% и во многом зависит от качества аппаратуры и опыта исследователя. УЗКТ позволяет обнаружить даже непальпируемые метастазы в лимфатических узлах шеи [20].
В начале 80-х гг. прошлого столетия были предприняты первые попытки применения рентгеновской КТ у больных раком гортани или горта-ноглотки. Однако низкая разрешающая способность аппаратуры и невозможность ее широкого использования явились причинами, не позволившими методу занять место в алгоритме обследования больных раком гортани и гортаноглотки. Сегодня, спустя более 30 лет, МСКТ активно используется в различных областях медицины. Появились новые сообщения о возможностях применения МСКТ при раке гортани и гортаноглотки [21]. В нашей стране специальные исследования, посвященные роли МСКТ в диагностике рака гортани и гортаноглотки, практически не проводились.
Получаемая при раке рото- и гортаноглотки картина МСКТ зависит от формы роста опухоли. При раке гортаноглотки опухоль характеризуется преимущественно инфильтративным или смешанным ростом и в 94,4% случаев активно накапливает контрастный препарат, что позволяет оценить протяженность поражения. МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием является также высокоинформативным методом лучевой диагностики метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
Указанные методы позволяют отчетливо визуализировать костные структуры и мягкие ткани шеи и глотки и максимально точно оценить не только объем и распространенность первичного опухолевого очага в глотке и метастазов в регионарных лимфатических узлах шеи, но и состояние
окружающих анатомических образований (гортани, пищевода, трахеи и др.) и магистральных сосудов шеи [18].
Прогностическое значение объема опухоли
при местно-распространенном
раке рото- и гортаноглотки
Для оптимизации локорегионарного контроля и повышения эффективности лечения запущенных опухолей необходим более тщательный отбор пациентов [12; 22]. Основным прогностическим фактором эффективности лечения и продолжительности жизни долго считалась стадия заболевания по системе TNM [23]. Оказалось, однако, что этого недостаточно, так как стадии T3 и T4 не полностью отражают картину опухолевого процесса. В поисках других прогностических факторов ученые обратили внимание на объем первичной опухоли и регионарных метастазов.
Было установлено, что чем больше объем опухоли, тем ниже эффективность местного контроля у пациентов, получавших ХЛТ. В ходе обсуждения значения объема опухоли были затронуты и некоторые вопросы о слабости классификации TNM для опухолей головы и шеи [24]. Однако роль объема опухоли как прогностического фактора при ХЛТ пока остается неясной.
Планирование лечения больных раком головы и шеи основано на нескольких факторах: индивидуальных особенностях больного и объеме и распространенности опухоли. Система определения стадии процесса предполагает оценку объема и распространенности первичной опухоли и регионарных метастазов, а также выявление отдаленных метастазов. Обычно опухоль измеряют по самой длинной оси, а в некоторых случаях - по перпендикулярной оси. При анализе объема поражений стадии T3 или T4 выявляются значительные различия распространенности опухоли [25].
Целью ряда исследований было определение прогностической ценности волюметрического анализа опухоли и регионарных метастазов для продолжительности жизни и местного контроля при органосохраняющем лечении пациентов с III-IVA стадиями рака рото- и гортаноглотки. Необходимо было определить, представляет ли волюметриче-ский анализ ценность для выявления пациентов с неблагоприятным прогнозом. Результаты исследований послужат основой для разработки новых стратегий интенсивного лечения таких пациентов.
Проблема изучения объема опухоли как фактора прогноза не нова. Важность объема опухоли как прогностического фактора была ранее признана для рака других локализаций [26; 27]. Еще в 2004 г. A. K. Cangir и соавт. [28] показали значение объема опухоли при немелкоклеточном раке легкого на большом клиническом материале (n = 550). В результате исследования был определен пороговый объем опухоли, влияющий на общую выживаемость. При объеме до 25 см3 общая выживаемость составила 45,9%, при объеме более 25 см3 - 31,4%. Отметим также исследование H. H. Chung и соавт. [29], в котором участвовали 63 пациентки со II стадией рака шейки матки. В ходе этого исследования было доказано, что при объеме опухоли 23,4 см3 или более прогноз хуже, чем в остальной группе.
За последние 10 лет выполнено более 20 работ по изучению объема опухоли как прогностического фактора при местнораспространенном раке глотки, но лишь некоторые исследования выявили роль первичного объема опухоли при ХЛТ.
Считается, что любое сопутствующее лечение (в данном случае ХТ) значительно повышает токсичность и нагрузку на организм пациента. Чтобы избежать этого, можно рассматривать альтернативные варианты лечения, такие, как индукционная ХТ, гиперфракционированная ЛТ или комбинация ЛТ с другими лекарственными препаратами. Для пациентов, у которых прогнозируется благоприятный ответ, могут быть разработаны стратегии, направленные на снижение токсичности и уменьшение числа побочных эффектов.
В одном из ранних сообщений G. B. Van Den Broek и соавт. [30], основанном на небольшом исследовании, на номограмме, которая включала первоначальный объем опухоли, предложены критерии отбора пациентов для одновременного проведения ЛТ и ХТ. Обследовав 64 больных запущенным раком головы и шеи, которым проводилась одновременная ХЛТ, I. Doweck и соавт. [31] определили, что первичный объем опухоли был единственным значимым фактором прогноза рецидивов и продолжительности жизни больных с объемом опухоли менее 19,6 см3. G. Studer и соавт. [32] использовали для определения различных прогностических подгрупп среди 172 больных раком головы и шеи средние объемы 15 и 70 см3. Этот метод оказался более информативным, чем определение стадии по TNM, в прогнозировании результата.
Современные методы лучевой диагностики позволяют довольно точно определять объем опухоли. Для оценки объема опухоли многие авторы используют сканограмммы МРТ или МСКТ. Для очерчивания опухоли в приведенных исследованиях предпочтение отдавалось магнитно-резонансным томограммам, а из компьютерных томограмм рассматривались только томограммы хорошего качества - контрастно-улучшенные и с высоким разрешением.
Возможности методов визуализации для определения объема опухоли активно обсуждаются в литературе. Одна из проблем состоит в том, что включение в измеряемый объем смежного, связанного с опухолью отека может быть источником ошибки. Как сообщают A. А. Mancuso и соавт. [33], устранение этого фактора сделает возможным более точное измерение объема. Точное измерение объема опухоли необходимо, во-первых, при обсуждении вопроса о возможности хирургического вмешательства и схемах сохранения гортани, а во-вторых, для выявления пациентов с большими опухолями, нуждающихся в агрессивной комбинированной терапии или в высоких дозах облучения.
Самое крупное исследование в этом направлении было выполнено голландскими учеными в 2010 г. [22] у 360 первичных больных с опухолями полости рта, рото- и гортаноглотки, прошедших разные режимы ХЛТ в период с 1997 по 2006 г. Стадия процесса была ограничена III и IV (М0) по TNM. У исследователей имелись результаты выполненных до лечения КТ и МРТ, использовавшиеся для измерения объема опухоли, который колебался от 2,1 до 182,7 см3. Объем опухоли значительно повлиял на общую выживаемость. Авторами отмечено, что при увеличении объема опухоли на 10 см3 общая выживаемость снижается на 14% (95% ДИ 9-19%), безрецидивная - на 13% (95% ДИ 8-18%), частота отдаленных метастазов повышается на 14% (95% ДИ 5-24%).
На основе всех наблюдений авторы предлагают, чтобы для запущенных опухолей (T3-4) система TNM учитывала объем опухоли и за средний объем был принят объем 30 см . Эта цифра близка
к сокращенному объему 29,7 см3, который обнаружили I. Doweck и соавт. [31] в своей подгруппе больных орофарингеальным раком, встречающимся более чем у 60% наших пациентов. Пятилетняя безрецидивная выживаемость пациентов с опухолями T3 и объемом опухоли менее 30 см3 составляет 81,8%. Эти опухоли могут быть реклассифици-рованы как опухоли T3a, а большие (более 30 см3) опухоли T3 с менее благоприятным прогнозом могут быть реклассифицированы как опухоли T3b.
В результате больные раком T3-4 с объемом опухоли менее 30 см3 составили группу с благоприятным прогнозом, для которой может быть приемлема ХЛТ с сохранением гортани.
Обсуждение
До сих пор стадия TNM была главным прогностическим фактором при лечении местнорас-пространенного рака рото- и гортаноглотки. Но одной и той же стадии этой системы могут соответствовать опухоли разного объема [22; 34].
Поскольку нехирургические органосохра-няющие методы, такие как ХЛТ, получают все большее признание и становятся стандартом лечения больных с разными типами опухолей, необходима более специализированная, нестандартная оценка опухоли до лечения.
Сделаны попытки идентифицировать другие рентгенологические и клинические признаки в качестве прогностических факторов. Однако точность этих признаков остается сомнительной, и лишь немногие из них протестированы для прогнозирования при ХЛТ. Проводятся исследования с целью выявления прогностичеки значимых генетических и молекулярных маркеров [35].
Клиническая ценность новых разработок еще не установлена, и до настоящего времени не определены надежные методы идентификации пациентов, у которых может быть получен ответ на ХЛТ.
В нашем сообщении первичный объем опухоли был надежным прогностическим фактором, определявшим результат лечения большой группы больных с запущенным раком глотки, получавших ХЛТ. Несмотря на успехи, ученые признали некоторые недостатки проведенных исследований.
Во многих учреждениях решение о тактике лечения пациентов со стадией Ill-IVA рака глотки принимается в зависимости от локализации опухоли и состояния и предпочтений самого пациента. В 2008 г., согласно протоколам NCCN для рака гор-таноглотки, сообщалось, что ХЛТ в сочетании со спасательной операцией или без нее могла быть методом лечения больных с опухолью T2-T4a с регионарными метастазами в лимфатических узлах шеи или без метастазов.
Клинические критерии, используемые для определения стадии опухоли по системе TNM, основываются как на локализации, так и на диаметре новообразования. Поэтому неудивительно, что объемы опухоли и статус T в некоторой степени коррелируют.
Поражение подслизистого слоя или невидимое глубокое распространение опухоли может привести к погрешностям при расчете объема опухоли. Кроме того, статус T не всегда правильно отражает картину при больших опухолях из-за нечетких границ и неправильной формы [12]. Эти факторы могут служить объяснением значительного расхождения статусов T по объему опухоли.
Заключение
Таким образом, измерение объема опухоли может быть использовано для индивидуализации лечения. Предполагаемые исследования с измерением объема опухоли необходимы, чтобы внедрить этот метод в клиническую практику. По нашему мнению, выбирая тактику лечения, следует принимать во внимание объем опухоли. Вопрос о том, как осуществить такой подход в повседневной клинической практике, выходит за рамки этого сообщения, но, несомненно, это следующий вопрос, на который надо обратить внимание.
Первичный объем опухоли - важный прогностический фактор и показатель контроля за
болезнью и выживаемостью у больных запущенным раком рото- и гортаноглотки, которые получали ХЛТ.
При запущенных опухолях недостаточно определения стадии по TNM для прогнозирования результатов новых многомодальных стратегий лечения. Эти факты можно использовать при отборе пациентов для лечения, что позволит улучшить его результаты и снизить токсичность.
Таким образом, улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения злокачественных опухолей рото- и гортаноглотки остается одной из самых трудных и в значительной степени нерешенных задач онкологии.
Литература
1. Матякин Е. Г., Алферов В. С. Химиотерапия опухолей головы и шеи // Материалы Второй Российской онкологической конференции. - М., 1998. - С. 54-56.
2. Шарипов А. А. Выбор лечебной тактики при раке гортаноглотки: Дис... канд. мед. наук. - Бишкек, 2008. - 112 с.
3. Пачес А. И. Опухоли головы и шеи. 4-е изд. - М.: Практическая медицина, 2013. - 478 с.
4. Ткачев С. И. Современные тенденции в развитии лучевой терапии злокачественных новообразований // III съезд онкологов и радиологов СНГ. - Минск, 25-28 мая 2004. - С. 353-354.
5. Тюляндин С. А. Молекулярные мишени и результаты современной химиотерапии солидных опухолей // Онкология на рубеже XXI века. Возможности и перспективы. - М., 1999.
6. 5-year results of cisplatin and ftorouracil infusion in head and neck cancer / Jacobs J. R., Fu K. K., Lowry L. D., Scotte Doggett R. L., Pajak T. F., Al-Sarraf M. // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. -1991. - Vol. 117, N 1. - P. 288-291.
7. Licitra L., Locati L. D., Bereggi C. Primary chemotherapy (pCT) followed by concomitant chemo-radiotherapy (CT/RT) in advanced oropharyngeal and hypopharyngeal cancer // Ann. Oncol. - 2000. -Vol. 11, Suppl. 4. - 405PD.
8. Gaspar C., Pesudo C., Arribas L. Induction chemotherapy (ICT) followed by concomitant chemoradiother-apy (CT/RT) for advanced squamous cell carcinomas of head and neck (SCCHN) // 27th European Society of Medical Oncology Congress, 18-22 Oct. 2002, Nice, France, abst. - 560 p.
9. Buentzel J., Glatzel M., Frohlidi D. Late toxicities due to multimodal treatment of head and neck cancer (HNC) // Rad. Oncol. - 2004. - Vol. 73, suppl. 1. - abst. 716.
10. Алиева С. Б. Химиолучевая терапия местнораспространенного плоскоклеточного рака глотки: Дис. д-ра мед. наук. - М., 2013. - 169 с.
11. Жарков О. А. Эффективность хирургического лечения больных раком полости рта и ротоглотки после радикальной лучевой терапии: Дис. канд. мед. наук. - М., 2007. - 133 с.
12. Prognostic impact of tumor volume in patients with stage III-IVa hypopharyngeal cancer without bulky lymph nodes treated with definitive concurrent chemoradiotherapy / Chen S. W., Yang S. N., Liang J. A., Lin F. J., Tsai M. H. // Head Neck. - 2009. - Vol. 31, N 6. - Р. 709-716.
13. Трофимов Е. И. Хирургические аспекты лечения больных первичным раком гортаноглотки: Дис. д-ра мед. наук. - М., 2003. - 318 с.
14. Reconstruction of the pharynx and cervical esophagus using ileocolic free autograft / Sartoris A., Succo G., Mioli P., Merlino G. // Am. J. Surg. - 1999. - Vol. 178, N 4. - P. 316-22.
15. Hayden R. E. Reconstruction of the Hypopharynx and Cervical Esophagus // Otolaryngology - head and neck surgery. - St. Louis, 1993.
16. Рак ротоглотки: аспекты хирургического лечения / Кропотов М. А., Епихина А. В., Удинцов Д. К., Илькаев К. Д. // Вестн. оториноларингол. - 2013. - № 6. - С. 13-17.
17. Айдарбекова А. А. Современная стратегия лечения регионарных метастазов при раке гортани, горта-ноглотки, слизистой оболочки полости рта и ротоглотки: Дис. д-ра мед. наук. - М., 2007. - 286 с.
18. Васильев П. В. Мультиспиральная рентгеновская компьютерная томография в диагностике рака гортани и гортаноглотки: Дис. д-ра мед. наук. - М., 2010. - 228 с.
19. Михайлова Н. А. Уточняющая диагностика рака носоглотки: Дис. канд. мед. наук. - М., 2006. -141 с.
20. Аллахвердиева Г. Ф. Возможности комплексной ультразвуковой томографии в диагностике и оценке эффективности противоопухолевого лечения метастазов в регионарных лимфатических узлах при опухолях головы и шеи: Дис. канд. мед. наук. - М., 2006. - 150 с.
21. Computed tomographic volumetric analysis as a predictor of local control in laryngeal cancers treated with conventional radiotherapy / Hamilton S., Venkatesan V., Matthews T. W., Lewis C., Assis L. // J. Otolaryngol. - 2004. - Vol. 33, N 5. - P. 289-294.
22. Tumor Volume As Prognostic Factor In Chemoradiation For Advanced Head And Neck Cancer / Kneg-jens J. L., Hauptmann M., Pameijer F. A., Lewis C., Assis L. // Head Neck. - 2011. - Vol. 33, N 3. -P. 375-382.
23. Sobin L.H., Wittekind Ch. UICC TNM classification of malignant tumours. - 7h ed. - New York: Wiley-Liss Press, 2011.
24. Volumetric staging (VS) is superior to TNM and AJCC staging in predicting outcome of head and neck cancer treated with IMRT / Studer G., Lutolf U. M., El-Bassiouni M., Rousson V., Glanzmann C. // Acta Oncol. - 2007. - Vol. 46. - P. 386-394.
25. Tongue carcinoma: tumor volume measurement / Chong V. F., Zhou J. Y., Khoo J. B., Huang J., Lim T. K. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 2004. - Vol. 59, N 1. - P. 59-66.
26. Narayan K., Fisher R., Bernshaw D. Significance of tumor volume and corpus uteri invasion in cervical cancer patients treated by radiotherapy // Int. J. Gynecol. Cancer. - 2006. - Vol. 16. - P. 623-630.
27. Prognostic factors for survival in stage III non-small-cell lung cancer treated with definitive radiation therapy: impact of tumor volume / Basaki K., Abe Y., Aoki M., Hatayama Y., Nakaji S. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 2006. - Vol. 64. - P. 449-454.
28. Prognostic value of tumor size in non-small cell lung cancer larger than five centimeters in diameter / Cangir A. K., Kutlay H., Akal M., Güngör A., Özdemir N., Akay H. // Lung Cancer. - 2004. - Vol. 46, N 3. - P. 325-331.
29. Prognostic value of metabolic tumor volume measured by FDG-PET/CT in patients with cervical cancer / Chung H. H., Kim J. W., Han K. H., Eo J. S., Kang K. W., Park N. H., Song Y. S., Chung J. K., Kang S. B. // Gynecol. Oncol. - 2011. - Vol. 120, N 2. - P. 270-274.
30. Van Den Broek G. B., Rasch C. R., Pameijer F. A. Pretreatment Probability Model For Predicting Outcome After Intraarterial Chemoradiation For Advanced Head And Neck Carcinoma // Cancer. - 2004. -Vol. 101. - P. 1809-1817.
31. Doweck I., Denys D., Robbins K. T. Tumor Volume Predicts Outcome For Advanced Head And Neck Cancer Treated With Targeted Chemoradiotherapy // Laryngoscope. - 2002. - Vol. 112. - P. 1742-1749.
32. Volumetric staging (VS) is superior to TNM and AjCc staging in predicting outcome of head and neck cancer treated with IMRT / Studer G., Lutolf U. M., El-Bassiouni M., Rousson V., Glanzmann C. // Acta Oncol. - 2007. - Vol. 46. - P. 386-394.
33. Preradiotherapy Computed Tomography As A Predictor Of Local Control In Supraglottic Carcinoma / Mancuso A. A., Mukherji S. K., Schmalfuss I., Mendenhall W., Parsons J., Pameijer F., Hermans R., Kubilis P. // J. Clin. Oncol. - 1999. - Vol. 17. - P. 631-637.
34. Primary tumor volume is an important predictor of clinical outcomes among patients with locally advanced squamous cell cancer of the head and neck treated with definitive chemoradiotherapy / Strongin A., Yovino S., Taylor R., Wolf J., Cullen K., Zimrin A., Strome S., Regine W., Suntharalingam M. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 2012. - Vol. 82, N 5. - P. 1823-1830.
35. Molecular marker profiles predict locoregional control of head and neck SCC in a randomized trial of continuous hyperfractionated accelerated radiotherapy / Buffa F. M., Bentzen S. M., Daley F. M., Dische S., Saunders M. I., Richman P. I., Wilson G. D. // Clin. Cancer Res. - 2004. - Vol. 10. - P. 3745-3754.
Поступила 17.04.2014
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ
ДИ - доверительный интервал
КТ - компьютерная томография
ОВ - общая выживаемость
ХЛТ - химио- и лучевой терапии
МРТ - магнитно-резонансная томография
МСКТ - мультиспиральная рентгеновская компьютерная томография
ЛТ - лучевая терапия
УЗКТ - ультразвуковая компьютерная томография
ХТ - химиотерапия
NCCN - National Comprehersive Cancer Network
