CC BY
35
'2 (94) апрель 2016 г. / том 1 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 137
УДК 616.379-008.64+617.7
Ж.З. ШАГАЛЕЕВА12, А.Н. САМОЙЛОВ1-2
1Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 Республиканская клиническая офтальмологическая больница МЗ РТ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 14
Объективный статус у пациентов с сахарным диабетом 1 типа в зависимости от способа введения инсулина (клинический случай)
Шагалеева Жанна Зямилевна — ассистент кафедры офтальмологии, тел. +7-905-310-58-80, e-mail: [email protected] Самойлов Александр Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой офтальмологии, тел. (843) 238-95-93, e-mail: [email protected]
В настоящее время лидирующей причиной слепоты среди населения трудоспособного возраста стала диабетическая ретинопатия (ДР) — позднее неспецифическое сосудистое осложнение СД. Базовым принципом лечения ДР является оптимальная компенсация СД и сопутствующих проблем: артериальной гипертензии и нефропатии, гиперлипидемии. Основным лечением, способствующим снижению риска развития сосудистых осложнений СД 1 типа, является заместительная инсулинотерапия. Наиболее оптимальным и перспективном методом инъекций инсулина пациентам с ДР представляется инсулиновая помпа, что объясняется рядом преимуществ.
В статье представлен клинический случай пациентки с СД 1 типа, страдающей диабетической ретинопатией. Проведен анализ динамики изменения объективного состояния органа зрения, углеводного обмена (вариабельности глюкозы крови), биохимических показателей крови (глюкоза крови, гликированный гемоглобин) в зависимости от способа коррекции гликемии.
Ключевые слова: сахарный диабет, диабетическая ретинопатия, гипергликемия, инсулинотерапия, инсулиновая помпа.
Zh.Z. SHAGALEEVA12, A.N. SAMOYLOV12
1Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012
2Republic Clinical Ophthalmology Hospital of the Ministry of Health Care of the Republic of Tatarstan,
14 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012
Objective status in patients with type 1 diabetes mellitus, depending on the mode of insulin administration (clinical event)
Shagaleeva Zh.Z. — Assistant of the Ophthalmology Department, tel. +7-905-310-58-80, e-mail: [email protected] Samoylov A.N. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Ophthalmology Department, tel. (843) 238-95-93, e-mail: [email protected]
Currently, the leading cause of blindness among working-age population has become diabetic retinopathy (DR), i.e. the latest non-specific vascular event of diabetes mellitus. The basic principle of DR treatment is optimal compensation of diabetes mellitus and related problems: arterial hypertension, nephropathy, and hyperlipidemia. The main treatment that reduces the risk of development of type 1 diabetes mellitus vascular events is insulin therapy. The most optimal and promising method of insulin injections in patients with DR is the insulin pump, which is explained by a number of advantages.
A clinical event in the patient with type 1 diabetes mellitus, suffering from diabetic retinopathy is described in the article. The analysys of the change dynamics of the objective state of a visual organ, carbohydrate metabolism (variability of blood glucose), blood biochemical parameters (blood glucose, glycated hemoglobin), depending on the method of glycemia correction, was performed. Key words: diabetes mellitus, diabetic retinopathy, hyperglycemia, insulin therapy, insulin pump.
Нарушение зрения — одно из инвалидизирующих проявлений сахарного диабета(СД) [1]. Эпидемиологические исследования последних лет, проведен-
ные в разных странах, свидетельствуют о широкой распространенности диабетической ретинопатии (ДР) среди больных Сд [2]. Порядка 5-16% боль-
1ФТАЛЬМОЛОГ1
138 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'2 (94) апрель 2016 г. / том 1
ных диабетом имеют инсулинозависимый СД 1-го типа и, соответственно, 84-95% больных страдают инсулиннезависимым диабетом [3]. На современном этапе развития науки многочисленные эпидемиологические и клинические исследования позволяют с достаточной степенью уверенности констатировать, что одним из самых важных факторов, участвующих в развитии сосудистой патологии, является хроническая гипергликемия и длительность существования СД, в то время как другие аспекты развития ДР требуют дальнейшего изучения [4].
Повреждающее воздействие хронической гипергликемии на микроциркуляторное русло, в том числе и на сосуды сетчатки, связывают с активацией некоторых биохимических процессов, протекающих в условиях гипергликемии, сопровождающей течение СД, таких как: неферментное гликозили-рование белков (наиболее известным является гли-кированный гемоглобин (НЬА1С)), ряд ангиогенных факторов, наиболее важным и изученым из которых является эндотелиальный фактор роста сосудов VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) [5].
Методы лечения ДР зависят от ее стадии, однако базовым принципом является оптимальная компенсация СД. Больные СД 1-го типа нуждаются в постоянной заместительной инсулинотерапии. Инсулин вводится с помощью инсулинового шприца, шприц-ручки или помпы-дозатора. Инсулиновый шприц и шприц-ручка позволяют вводить инсулин ультракороткого действия, который вводится благодаря множественным подкожным инъекциям инсулина (МПИИ). Помпа-дозатор (постоянные подкожные инъекции инсулина — ППИИ) — это устройство, включающее в себя: саму помпу (с органами управления, модулем обработки и батарейками), сменный резервуар для инсулина, сменный инфузионный набор (канюля для подкожного введения и система трубок для соединения). Инсули-новая помпа подает инсулин двумя способами: болюс (доза, подаваемая на еду или для коррекции высокого уровня глюкозы в крови), базальная доза (подается непрерывно с настраиваемым базальным уровнем для обеспечения потребности в инсулине между едой и ночью).
Представленный случай отражает объективный статус органа зрения, биохимические показатели крови (глюкоза крови и гликированный гемоглобин) и вариабельность суточных показателей глюкозы у пациентки, страдающей СД 1 типа, в зависимости от способа введения инсулина.
Цель исследования — изучить изменение объективного статуса у пациентов с СД 1 типа в зависимости от способа введения инсулина.
Под наблюдением находилась пациентка М., 1981 г.р., которая обратилась с жалобами на периодическое снижение зрения (со слов пациентки связывает с повышением уровня глюкозы крови), сухость, ощущение инородного тела в обоих глазах. Из анамнеза: снижение зрения отмечает в течение 6-8 месяцев. СД 1 типа с 2005 года (9 лет), для коррекции гипергликемии использует МПИИ.
Правый глаз: Visus 1,0. Объективный осмотр: передний отрезок без патологии. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Артерии сужены, вены неравномерного калибра. Макула без очаговой патологии. На периферии единичные микрогеморрагии.
Левый глаз: Visus 0,8 н/к. Объктивный осмотр: передний отрезок без патологии. Глазное дно: ДЗН
I ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1
бледно-розовый, границы четкие. Артерии сужены, вены неравномерного калибра. Макула без очаговой патологии. На периферии единичные микрогеморрагии.
Лабораторные данные: Глюкоза крови — 10,9 ммоль/л, гликированный гемоглобин (НЬА1С) — 7,9%.
Пациентка М., проконсультирована врачом-эндокринологом. Было проведено ряд обследований, в том числе суточное мониторирование глюкозы (MiniMed Solutions: CGMS Sensor MMT-7310 3.0 C), которое проводилось в течение 7 дней. За это время проведено 1684 измерений уровня глюкозы крови — средний уровень составил 9,7±4,1 ммоль/л ( р<0,05). На основании проведенных обследований выставлен диагноз: СД 1 тип средней степени тяжести, некомпенсированный целевой гликиро-ванный гемоглобин более 6,5%.
Учитывая прогрессирование сосудистых осложнений и отсутствие должной компенсации углеводного обмена (гликированный гемоглобин 7,9% на фоне МПИИ), пациентка была переведена на постоянные подкожные инъекции инсулина ППИИ.
Повторное офтальмологическое обследование было проведено через 6 месяцев с момента установки ППИИ. Жалобы на периодическое ощущение сухости в глазах. Правый глаз: Visus 1,0. Объективный осмотр: передний отрезок без патологии. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Артерии сужены, вены неравномерного калибра. Макула без грубой очаговой патологии. На периферии микрогеморрагии исчезли.
Левый глаз: Visus 0,9 н/к. Объективный осмотр: передний отрезок без патологии. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Артерии сужены, вены неравномерного калибра. Макула без грубой очаговой патологии. На периферии микрогеморрагии исчезли.
Лабораторные данные: Глюкоза крови — 4,9 ммоль/л, гликированный гемоглобин (НЬА1С) — 5,4%.
Проведено суточное мониторирование глюкозы (MiniMed Solutions: CGMS Sensor MMT-7310 3.0 C), которое проводилось в течение 6 дней, за это время было проведено 1394 измерений уровня глюкозы крови — 6,5±1,9 ммоль/л (р<0,05).
Таким образом, данный клинический случай показал, что перевод с МПИИ на ППИИ больных, страдающих СД 1 типа, способствует значительному улучшению объективного статуса органа зрения (повышение остроты зрения левого глаза с 0,8 до 0,9, исчезновение микрогеморрагий на глазном дне обоих глаз), биохимических показателей крови (снижение глюкозы крови с 10,9 до 4,9 ммоль/л, снижение гликированного гемоглобина с 7,9 до 5,4%) и углеводного обмена (снижение вариабельности суточных показателей глюкозы с 9,7±4,1 ммоль/л (р<0,05) до 6,5±1,9 ммоль/л (р<0,05)).
ЛИТЕРАТУРА
1. Ефимов А.С., Скробонская Н.А. Клиническая диабетология. — 1-е изд. — Киев: Здоровья, 1998. — С. 115-117.
2. Анциферов М.Б. Результаты UKPDS и их значения в совершенствовании специализированной помощи больным сахарным диабетом // Сахарный диабет. — 1999. — №4. — С. 23-27.
3. Балашевич Л.И. Глазные проявления диабета. — СПб: СПбМА-ПО, 2004. — С. 14, 19.
4. Балоболкин М.И. Диабетология. — М.: Медицина, 2000. — 671 с.
5. Балоболкин М.И. Роль гликирования белков, окислительного стресса в патогенезе сосудистых осложнений при сахарном диабете // Сахарный диабет. — 2002. — №4. — С. 8-16.
