CC BY
57
АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ
УДК 611.137.93
ОБ УЧЕТЕ ВАРИАНТНОЙ АНАТОМИИ АРТЕРИЙ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ МИНИИНВАЗИВНЫХ ДОСТУПОВ В СЛУЧАЯХ УСТРАНЕНИЯ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ТРОФИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ НА СТОПАХ
' И.В.Гаиворонскии, С.Я.Ивануса, ' Б.С.Артюшин, А.В.Имишевскии
USING OF MINI-INVASIVE ACCESSES IN TREATING PURULENT-NECROTIC COMPLICATIONS OF TROPHIC DISORDERS OF FEET ACCORDING TO ANATOMIC VARIANTS OF ARTERIES
*'**I.V.Gayvoronskiy, *S.Ya.Ivanusa, **'***B.S.Artyushin, *A.V.Yanishevskiy
Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова», Национальный медицинский исследовательский центр им. ВААлмазова, ИМО НовГУ им. Ярослава Мудрого, artyushin_boris@nnail.ru
Синдром диабетической стопы является одним из осложнений сахарного диабета. Устранение его гнойно-некротических компликаций нередко сопряжено с риском травматизации сосудисто-нервных пучков стопы. С целью обоснования оптимального миниинвазивного доступа при устранении осложнений синдрома диабетической стопы на 130 анатомических препаратах ног взрослых людей и на 210 ангиограммах изучены данные о вариантах ангиоархитектоники артерий нижних конечностей дистальнее голеностопного сустава. Установлено, что архитектоника и топография артерий, по которым осуществляется кровоснабжение стоп, характеризуются широким диапазоном вариантной анатомии и различной степенью развития межсистемных анастомозов. Продемонстрировано, что особенности вариантной анатомии артерий стопы определяют компенсаторные возможности васкуляризации тканей при окклюзионных поражениях сосудов. Варианты с преимущественным кровоснабжением стоп за счет латеральных подошвенных артерий, а также с одинаковым развитием обеих подошвенных артерий и хорошо развитыми анастомозами с тыльными артериями являются наиболее благоприятными. Ключевые слова: ангиология, индивидуальная изменчивость строения сосудов, вариантная анатомия артерий стоп
Diabetic foot syndrome is one of the most serious complications of diabetes. Treatment of its purulent-necrotic manifestations is often associated with a risk of neurovascular bundles traumatization on foot. 130 anatomical specimens of adult feet and 210 angiograms of the lower extremities vessels with variant anatomy of tibial arteries were studied in order to found out the optimal minimally invasive access for treating complications of diabetic foot syndrome. It was established that the architectonics and topography of the arteries which form foot vascular net (rear, lateral and medial plantar) were characterized by a wide range of variant anatomy and different degree of development of intersystem anastomoses. It is demonstrated that variant anatomy of foot arteries determines the compensatory possibilities of tissues in vascularization of occlusive arterial lesions. The variant with the predominant development of the lateral plantar artery or with the same development of both plantar arteries and well-developed anastomoses with the posterior artery are the most favorable.
Keywords: angiology, individual structure of blood vessels, variant anatomy of foot arteries
Введение. Анализ сведений об анатомическом строении стоп позволяет прогностически оценить возможности применения миниинвазивных, в том числе и эндовидеоскопических, хирургических вмешательств при устранении у больных осложнений синдрома диабетической стопы (СДС) [1, 2]. В научных публикациях данные о вариантах макро- и микроанатомического строения артериального русла стоп в контексте использования миниинвазивных операций представлены нечасто, и еще реже целенаправленно затрагиваются вопросы анатомического обоснования использования эндовидеохирургических вмешательств при лечении больных СДС [3, 4]. Результаты изучения вариантной анатомии артерий стоп представлены лишь косвенно [5]. Вместе с тем, определение ориентиров для выполнения малоинва-
зивных манипуляций вне сосудистых зон представляется особо ценным при оказании хирургической помощи этой категории пациентов [6, 7]. Поэтому изучение возможностей использования миниинвазивных методик для лечения гнойно-некротических осложнений СДС побуждает к проведению специальных анатомических исследований сосудов стоп [8].
Материалы и методы исследования. В ходе исследования изучены анатомические образования стоп, их взаимоотношения между собой, особенности подошвенного апоневроза, вариантная анатомия артерий стоп, а такжеморфологические изменения их артериального русла.
С целью изучения морфометрических характеристик и анатомо-топографических отношений мяг-котканных структур нижних конечностей (НК) дис-
тальнее голеностопного сустава на 10 анатомических препаратах стоп взрослого человека проведено исследование методом препарирования.
Рентгеноангиографическое исследование артериального русла стопы проведено на 60 НК трупов людей, умерших в возрасте от 40 до 60 лет. Внешних повреждений, травм и заболеваний НК у данных трупов не выявлено, также в анамнезе отсутствовал сахарный диабет. Изучение вариантной анатомии артериального русла стопы состояло из взаимно дополняющих методик, включавших в себя инъекцию сосудов голени и стопы несжимаемыми, затвердевающими рентгеноконтрастными массами с последующей рентгенографией. После контрастирования сосудов при помощи портативного рентгеновского аппарата «ПАРДУС—У» выполняли рентгенографию исследуемой области в прямой подошвенной и боковой проекциях.
Изучено артериальное русло 60 НК, ампутированных на уровне средней трети бедра и 210 ангио-грамм НК больных с ишемической и смешанной формой СДС. Возраст исследованных объектов варьировал от 56 до 83 лет.
Результаты и их обсуждение. Результаты изучения вариантной анатомии тыльных артерий стоп. На рентгенограммах видно, что тыльная артерия стопы (ТАС), начинающаяся от линии, проводимой через основания лодыжек, оказывается продолжением передней большеберцовой артерии (ПББА) (рис. 1).
Рис. 1. Артерии стопы (поствитальная ангиограмма, боковая проекция): 1 — ПББА; 2, 4 — латеральная предплюсневая артерия; 3 — ТАС; 5 — глубокая подошвенная ветвь; 6 — тыльная плюсневая артерия; 7 — подошвенная плюсневая артерия; 8 — латеральная подошвенная артерия; 9 — медиальная подошвенная артерия; 10 — задняя большеберцовая артерия
В боковом ракурсе ТАС проецируется на тыльную поверхность костей предплюсны в проекции мягких тканей, наслаиваясь на основание I плюсневой кости и область первого межпальцевого промежутка, отдавая крупную подошвенную ветвь. Последняя анастомозирует с латеральной подошвенной артерией, формируя вертикально ориентированную дугу в дистальном отделе стопы. На уровне проекции таранной и ладьевидной костей от ТАС отходят соответственно латеральная предплюсневая и дугообразная артерии, направляющиеся латерально и вниз. На уровне проекции тела плюсневых костей от ТАС ответвляются тыльные плюсневые артерии. Их ход про-
ецируется параллельно плюсневым костям, в области головок которых происходит деление ветвей ТАС на тыльные пальцевые артерии.
В прямом ракурсе ТАС проецируется на передней поверхности большеберцовой кости между лодыжками.
Вариант прямолинейного хода ТАС выявлен в 32 наблюдениях, о чем изложено в учебниках и атласах по анатомии человека [9, 10]. От места своего начала ТАС направляется к первому межкостному плюсневому промежутку, пересекая в косом направлении проекции костей предплюсны (рис. 2).
а ■ 1 ** б
Рис. 2. Вариант прямолинейной архитектоники ствола ТАС: а) ангиорентгенограмма; б) схема ТАС и ее ветвей (без подошвенных артерий): 1 — ПББА; 2 — медиальная лодыжка; 3 — таранная и пяточная кости; 4 — ТАС; 5 — ладьевидная кость; 6 — медиальная предплюсневая артерия; 7 — промежуточная клиновидная кость; 8 — медиальная клиновидная кость; 9 — глубокая подошвенная ветвь; 10 — тыльные плюсневые артерии; 11 — I плюсневая кость; 12 — тыльные пальцевые артерии; 13 — проксимальная фаланга I пальца; 14 — дистальная фаланга I пальца; 15 — средняя фаланга II пальца; 16 — латеральная клиновидная кость; 17 — дугообразная артерия; 18 — кубовидная кость; 19 — латеральная предплюсневая артерия; 20 — латеральная лодыжка
Обычно ТАС, проецируясь на латеральный край головки таранной кости (в последующем — на латеральный край ладьевидной кости), переходит посередине проекции промежуточной клиновидной кости и у латерального края первой плюсневой кости. На границе ее тела и основания ТАС продолжается в глубокую подошвенную ветвь. Последняя анастомо-зирует с латеральной подошвенной артерией. На всем протяжении просвет основного ствола артерий существенно не меняется, а глубокая подошвенная ветвь по своему диаметру соответствует диаметру конечной ветви латеральной подошвенной артерии. В целом, ТАС играет важную роль в кровоснабжении дистального отдела подошвы. В месте ответвления глубокой подошвенной ветви от ТАС отходит первая тыльная плюсневая артерия (ТПА), являющаяся ее продолжением вдоль латерального края первой плюсневой кости. На уровне головки первой плюсневой кости ответвляются ТПА к первому и второму
пальцам. В области медиального края основания второй плюсневой кости от ТАС ответвляется вторая ТПА, которая во втором межкостном плюсневом промежутке направляется к пальцам. В проекции середины промежуточной клиновидной кости от ТАС отходит медиальная предплюсневая артерия, которая направляется вперед и медиально и разветвляется на медиальной поверхности предплюсны.
В проекции латерального края головки таранной кости от ТАС начинается латеральная предплюсневая артерия, отдающая многочисленные ветви к латеральной поверхности предплюсны. В проекции латерального края ладьевидной кости от ТАС в латеральном направлении отходит дугообразная артерия, достигающая основания пятой плюсневой кости. В этом месте дугообразная артерия делится на две самостоятельные тыльные плюсневые артерии, которые проходят вдоль боковых поверхностей четвертой и пятой плюсневых костей и трансформируются в пальцевые артерии.
Наряду с вариантом прямолинейной архитектоники ствола ТАС выявляются девиации ее архитектоники с медиальным и латеральным изгибами (17 и 11 наблюдений соответственно).
Вариант медиальной архитектоники ТАС с выраженным изгибом ствола в медиальную сторону представлен на рис. 3.
При таком строении ТАС образует дугу выпуклостью в медиальную сторону, вершина которой проецируется на таранно-ладьевидный сустав, пересекая ладьевидную кость по середине. В последующем ТАС устремляется к первому межпальцевому промежутку, где немного дистальнее латерального края основания первой плюсневой кости продолжается в глубокую подошвенную ветвь, которая анасто-мозирует с глубокой подошвенной дугой. На уровне латерального края головки таранной кости от ТАС отходит латеральная предплюсневая артерия, направляющаяся к латеральному краю кубовидной кости. В проекции таранно-ладьевидного сустава с латеральной стороны от ТАС ответвляется дугообразная артерия, распространяющаяся к бугру пятой плюсневой кости. От нее в дистальном направлении ответвляются тыльные плюсневые артерии ко II, III и IV межплюсневым промежуткам. На уровне плюснефалан-говых артерий они делятся на пальцевые артерии. Медиальные предплюсневые артерии в количестве 2—3 отходят от ТАС в проекции краев ладьевидной и медиальной клиновидной костей, разветвляясь на медиальной поверхности предплюсны.
ш
ЮГ Ш Ш fíj ш
А
б !
Рис. 3. Вариант архитектоники ТАС с изгибом ствола в медиальную сторону: а) ангиорентгенограмма; б) схема (без подошвенных артерий): 1 — ПББА; 2 — медиальная лодыжка; 3 — таранная и пяточная кости; 4 — ТАС; 5 — ладьевидная кость; 6 — медиальные предплюсневые артерии; 7 — промежуточная клиновидная кость; 8 — медиальная клиновидная кость; 9 — глубокая подошвенная ветвь; 10 — I плюсневая кость; 11 — ТПА; 12 — тыльные пальцевые артерии; 13 — проксимальная фаланга I пальца; 14 — средняя фаланга II пальца; 15 — дистальная фаланга I пальца; 16 — латеральная клиновидная кость; 17 — кубовидная кость; 18 — дугообразная артерия; 19 — латеральная лодыжка
На рис. 4 представлен вариант латеральной архитектоники ТАС с выраженным изгибом ствола в латеральную сторону.
В варианте выраженного изгиба ТАС в латеральную сторону в области костей предплюсны вершина данного изгиба приходится на середину кубовидной кости, в этом месте ответвляется дугообразная артерия. В отличие от других вариантов архитектоники ТАС, в данном случае дугообразная артерия оказывается очень короткой по протяженности. От нее ответвляется только IV тыльная плюсневая артерия, а также многочисленные предплюсневые ветви. При таком варианте архитектоники ТАС в большинстве случаев латеральная предплюсневая артерия отсутствует. Вторая (II) и третья (III) плюсневые артерии самостоятельно отходят от материнского ствола ТАС, а первая (I) является ее продолжением после ответвления глубокой подошвенной ветви. С медиальной стороны от ТАС отходит одна, две или даже три медиальные артерии предплюсны, которые обычно имеют большую протяженность. Формирование тыльных пальцевых артерий также вариабельно. Они могут происходить как от соответствующих плюсневых артерий, так и от соседних.
а
*t & а
а 'чшяп^ш . б Рис. 4. Вариант архитектоники ТАС с выраженным изгибом ствола в латеральную сторону: а) ангиорентгенограмма; б)
схема (без подошвенных артерий): 1 — ПББА; 2 — медиальная лодыжка; 3 — таранная и пяточная кости; 4 —
ТАС; 5 — ладьевидная кость; 6 — медиальные предплюсневые артерии; 7 — промежуточная клиновидная
кость; 8 — медиальная клиновидная кость; 9 — глубокая подошвенная ветвь; 10 — плюсневая кость; 11 — ТПА; 12 — проксимальная фаланга I пальца; 13 — тыльные пальцевые артерии; 14 — дистальная фаланга пальца I; 15 — средняя фаланга II пальца; 16 — латеральная клиновидная кость; 17 — кубовидная кость; 18 — дугообразная артерия; 19 — латеральная лодыжка В 4 наблюдениях при варианте архитектоники ТАС с изгибом в латеральную сторону дугообразная артерия отсутствовала, а все тыльные плюсневые артерии ответвлялись непосредственно от ствола ТАС.
Морфометрические параметры внутренних диаметров основных артерий тыла стопы по данным рентгеноангиографии общей выборки (n=60) представлены в табл. 1.
Таблица 1
Распределение артерий тыла стопы с учетом их внутренних диаметров, мм
Артериальные сосуды
Показатели диаметров
Min-max
Тыльная артерия стопы (начальный отдел) Тыльная артерия стопы (конечный отдел) 1-я тыльная плюсневая артерия
Латеральная предплюсневая артерия Медиальная предплюсневая артерия Дугообразная артерия
2,2—3,1
1,2—2,4
0,8—1,6
0,3—0,8
0,2—0,7 0,8—1,5
X±mx
2,8±0,3
1,4±0,4
1,1 ± 0,2
0,5 ±0,08
0,4 ±0,05 1,3 ±0,09
Из данных табл. 1 можно сделать вывод о большом диапазоне различий между минимальными и максимальными значениями внутреннего диаметра артерий тыла стопы. Очевидно, величины внутренних просветов артерий стопы зависят как от ее размеров, так и от диаметра ПББА.
Установлено, что при крайних вариантах архитектоники ТАС (латеральном и медиальном), по сравнению с прямолинейным, внутренний просвет ТАС всегда больше на 20—30%, а основные ветви на стороне соответствующей выпуклости короче, чем на противоположной. При этом отсутствуют макроскопически видимые анастомозы между ветвями ТАС. Такой анастомоз определяется только между подошвенной ветвью ТАС и латеральной подошвенной артерией.
Таким образом, выявлены 3 варианта архитектоники ТАС: прямолинейный (53%), с изгибом ствола в медиальную сторону (32%), с изгибом ствола в латеральную сторону (15%). Вариабельность архитектоники касается не только магистрального ствола ТАС, но и ее ветвей. В частности, наиболее вариабельным оказывается отхождение II и IV тыльных плюсневых артерий. Они могут формироваться как от дугообразной артерии, так и непосредственно от самой ТАС.
Прецизионное препарирование позволило установить, что во всех случаях тыльные плюсневые артерии начинались либо от дугообразной артерии, либо от ТАС. Вариабельным оказалось и количество медиальных предплюсневых артерий — от 1 до 3, а дугообразная артерия ответвлялась на разных уровнях и имела различную протяженность. Кроме того, обнаружены варианты слабо выраженной дугообразной артерии, когда она практически не визуализировалась, что, возможно, обусловлено выраженностью изгиба ТАС в латеральную сторону.
Результаты изучения вариантной анатомии подошвенных артерий. На рентгенограммах в боковой проекции задняя большеберцовая артерия (ЗББА) поперечно пересекает проекцию пяточной кости позади медиальной лодыжки. В этом месте она отдает 3—4 пяточные ветви, которые в мягких тканях образуют обильную сеть анастомозов. Пяточные ветви древовидно разветвляются и постепенно достигают кожи в области пяточного бугра сзади и снизу. Примерно на середине проекции пяточной кости ЗББА продолжается в латеральную подошвенную артерию (ЛПА).
На уровне проекции пяточной кости ответвляется и медиальная подошвенная артерия (МПА), которая по диаметру обычно тоньше ЛПА. Последняя на подошвенной поверхности стопы уклоняется лате-рально в одноименную борозду, отдавая многочисленные подошвенные ответвления к коже и подкожной клетчатке латеральной стороны подошвы. На уровне бугристости V плюсневой кости ЛПА изгибается, формируя подошвенную дугу, направленную выпуклостью кпереди. Наиболее выпуклая часть дуги располагается на уровне проксимальной и средней частей плюсневых костей. В проксимальном отделе первого плюсневого промежутка ЛПА анастомозиру-ет с подошвенной ветвью ТАС. От подошвенной дуги в каждом межкостном промежутке отходят подошвенные плюсневые артерии. На уровне проксимальных фаланг они разделяются на собственные пальцевые. МПА располагается в одноименной подошвенной борозде. Очевидна неравномерность диаметра
плюсневых и пальцевых артерий. Наибольшим он констатирован у артерий, васкуляризирующих большой палец, и наименьшим — мизинец (рис. 5).
Рис. 5. Поствитальная ангиограмма артерий стопы (боковая проекция): 1 — ЗББА; 2 — ЛПА; 3 — МПА; 4 — подошвенная плюсневая артерия; 5 — глубокая подошвенная ветвь; 6 —
ТПА; 7 — ТАС; 8 — МПА; 9 — ЛПА; 10 — ПББА
В 70% наблюдений обнаружен вариант преобладания ЛПА с макроскопически видимыми анастомозами между ветвями глубокой подошвенной дуги и конечными ветвями МПА (рис. 6).
В подобном варианте ЗББА в проекции середины таранной кости продолжается в ЛПА. На данном уровне ответвляется одиночным стволом МПА с малым, по сравнению с ЛПА, диаметром. От места отхождения МПА направляется к латеральному краю I плюсневой кости, почти прямолинейно проходя в проекции середины ладьевидной и промежуточной клиновидной костей, многочисленно ветвясь в мягких тканях. В самом начале МПА от нее отходит хорошо выраженная медиальная подошвенная предплюсневая артерия. Ветви, ответвляющиеся от глубокой подошвенной дуги, хорошо видимы и анастомозируют с конечными ветвями МПА.
Рис. 6. Вариант преобладания ЛПА с видимыми анастомозами между ветвями от глубокой подошвенной дуги и МПА (I вариант): а) ангиорентгенограмма; б) схема: 1 — ЗББА; 2 — ЛПА; 3 — МПА; 4 — глубокая подошвенная дуга; 5 — анастомоз между МПА и ветвями глубокой подошвенной дуги; 6 — подошвенные плюсневые артерии; 7 — подошвенные пальцевые артерии
От места своего начала ЛПА сразу направляется латерально, образуя выпуклость, проецирующуюся на кубовидную и латеральную клиновидную кости. В проекции III плюсневой кости ЛПА, поворачивая в медиальном направлении, формирует глубокую подошвенную дугу. Диаметр сосуда в терминальном отделе дуги в области I межплюсневого промежутка по величине просвета превосходит ствол ЛПА, что, вероятно, обусловлено васкуляризацией дуги за счет анастомоза с глубокой подошвенной ветвью из ТАС. Подошвенные плюсневые артерии, отходящие от глубокой подошвенной дуги в I—III межпальцевом промежутке, характеризуются выраженной вариантностью архитектоники, разветвляясь на подошвенные пальцевые артерии. При данном варианте IV подошвенная плюсневая артерия всегда начинается непосредственно от ЛПА в пределах ее изгиба.
Вариант, при котором МПА и ЛПА по диаметру совпадают, обнаруживается в 12% случаев. В этих случаях эти два ключевых сосуда анастомозируют конечными ветвями между собой, формируя в пределах I межпальцевого промежутка макроскопически видимый анастомоз (рис. 7).
Последний, располагаясь на уровне середины тела I плюсневой кости и основания II плюсневой кости по диаметру не отличался от дистальных отделов ЛПА и МПА. По сравнению с предыдущим вариантом, ЛПА образует менее глубокую выпуклость в латеральную сторону, вершина которой достигает только основания III плюсневой кости, fe
б ;
Рис. 7. Равнозначные по диаметру ЛПА и МПА с макроскопически видимыми анастомозами между собой (II вариант): а) ангиорентгенограмма; б) схема: 1 — ЗББА; 2 — ЛПА; 3 — МПА; 4 — глубокая подошвенная дуга; 5—анастомоз между МПА и ветвями глубокой подошвенной дуги; 6 — подошвенные плюсневые артерии; 7 — подошвенные пальцевые артерии
Диаметры ЛПА и МПА в начальных отделах составляют 2—2,5 мм и на всем протяжении не изменяются. С медиальной стороны от МПА отходят многочисленные мелкие ветви к мягким тканям. С латеральной стороны от нее отходят более крупные ветви
к средней группе мышц подошвы и к I межпальцевому промежутку — I подошвенная плюсневая артерия.
Подошвенные плюсневые артерии, направляющиеся ко II—IV межпальцевым промежуткам, ответвляются по магистральному типу от ствола ЛПА. Протяженность II—III и IV плюсневых артерий не одинакова, что обусловлено особенностями их ветвления от ствола ЛПА. Анастомоз с глубокой подошвенной ветвью из ТАС не выражен, поэтому глубокая подошвенная дуга при данном варианте короткая и образована за счет ЛПА. По ходу основного ствола ЛПА отходят 4—5 ветвей мелких веточек к мышцам латеральной группы.
В 11% наблюдений выявлен вариант, при котором МПА слабо выражена в толще мягких тканей подошвы на уровне проекции клиновидных костей предплюсны без визуализируемых анастомозов с ЛПА (рис. 8).
а ХгЛЛУЗ^^^ШСЛ- б
Рис.8. Преобладание ЛПА без видимых анастомозов с МПА (III вариант): а) ангиорентгенограмма; б) схема: 1 — ЗББА; 2 — ЛПА; 3 — МПА; 4 — глубокая подошвенная дуга; 5 — подошвенные плюсневые артерии 6 — подошвенные пальцевые артерии
В латеральную сторону от ЛПА образуется изгиб, достигающий проекции середины кубовидной кости с ответвлением 4—5 ветвей, васкуляризирую-щих кожу и латеральную группу мышц подошвы. В проекции кубовидной кости ЛПА делится по рассыпному типу на подошвенные плюсневые артерии (первой ответвляется III плюсневая подошвенная артерия, а второй — IV). После отхождения этих ветвей диаметр ЛПА существенно уменьшается, и глубокая подошвенная дугаформируется за счет тонкого сосуда с малым, по сравнению с глубокой подошвенной ветвью ТАС, диаметром. Можно полагать, что кровь в глубокую подошвенную дугу поступает из ТАС. Своеобразие архитектоники ЛПА отмечается в особенностях отхождения плюсневых и пальцевых подошвенных артерий, что определяется их вариабельностью по длине и по отношению к костным струк-
турам. После разделения по рассыпному типу МПА также направляется к мягким тканям подошвы в проекциях таранной, ладьевидной, медиальной клиновидный костей, где делится на 3—5 мелких веточек, теряющихся в мягких тканях, без формирования видимых анастомозов с ЛПА.
В 7% случаев констатирован вариант, при котором диаметры МПА и ЛПА совпадают, не образуя видимых анастомозов. От МПА к медиальному краю I пальца отходит собственная пальцевая артерия (рис.
9).
а
Рис. 9. Развитые ЛПА и МПА без видимых анастомозов между ними (IV вариант): а) ангиорентгенограмма; б) схема (без тыльных артерий): 1 — ЗББА; 2 — ЛПА; 3 — МПА; 4 — глубокая подошвенная дуга; 5 — подошвенные плюсневые артерии; 6 — подошвенные пальцевые артерии
По ходу МПА в латеральную и медиальную стороны ответвляются ветви к коже и мышцам подошвы. В зоне предплюсны ЛПА больше смещена к медиальному краю стопы и располагается почти на уровне проекции латерального края таранно-пяточно-ладьевидного сустава. Диаметр ЛПА на протяжении существенно не изменяется. Он несколько уменьшается при трансформации ЛПА в глубокую подошвенную дугу. Последняя — весьма короткая и простирается только в проекции основания II плюсневой кости. Являясь наиболее крупной ветвью, IV подошвенная плюсневая артерия отходит от ствола ЛПА, а I—III подошвенные плюсневые артерии отходят от короткой глубокой подошвенной дуги и направляются в соответствующие межкостные плюсневые промежутки. Терминальные ветви ТАС и ЛПА по диаметру идентичны, что обеспечивает равноценное кровенаполнение глубокой подошвенной дуги из двух этих источников.
Не выявлено ни одного случая явного преобладания по диаметру МПА над ЛПА (табл. 2).
Таблица 2
Распределение вариантов строения артерий подошвы с учетом их внутренних диаметров, мм
Исследуемые Вариант 1 Вариант 2 Вариант 3 Вариант 4
артерии min— max x±mx min— max x±mx min— max x±mx min— max x±mx
МПА 0,8—1,4 1,2±0,07 2,0—2,4 2,2±0,3 1,2—1,8 1,6±0,3 1,8—2,3 2,0±0,4
ЛПА 2,1—2,4 2,2±0,2 2,1—2,5 2,2±0,1 2,0—2,4 2,2±0,4 2,1—2,4 2,2±0,1
подошвенная дуга 2,2—2,6 2,4±0,3 1,8—2,3 2,1±0,4 1,1—1,6 1,3±0,08 1,3—1,8 1,5±0,09
Данные сравнительного анализа параметров четырех вариантов архитектоники подошвенных артерий и изучение морфометрических характеристик их диаметров, приведенные в табл. 2, позволяют констатировать вариабельность васкуляризации отделов стоп. Такое заключение особенно важно, если рассматривать кровоснабжение различных зон стопы с позиции ангиосомальной теории, т.е. изучения перфузии трехмерного блока тканей конкретной артерией [11]. Важным фактором адекватной перфузии тканей является наличие визуализируемых анастомозов между магистральными артериями, что обеспечивает кровью ветви этих артерий при любых условиях нарушения притока крови по одному из сосудов. Для стоп, постоянно пребывающих под воздействием ор-тостатической нагрузки, данный фактор особенно значим. Развитые анастомозы между магистральными артериями могут служить запасным вариантом формирования окольного кровотока при проблемах их проходимости.
Среди нескольких выявленных вариантов вас-куляризации стоп наиболее благоприятными оказываются два. При I варианте преобладает диаметр ЛПА с визуализируемыми анастомозами между ветвями от глубокой подошвенной дуги и МПА, а при II — ЛПА и МПА равнозначны по диаметру и анастомоз между ними обеспечивает формирование глубокой подошвенной дуги. Для этих, оптимальных с точки зрения взаимодополнения кровотока, вариантов ангиоархи-тектоники характерны крупные просветы магистральных артерий подошвы и наличие макроскопически видимых анастомозов между ними. В подобных случаях большие компенсаторно-приспособительные возможности строения артериального русла очевидны. Встречаются подобные варианты наиболее часто (I — в 70% наблюдений, II — в 12%). Еще один (III) вариант (МПА выражена слабо, без видимых анастомозов с ЛПА, без идентификации в толще мягких тканей подошвы на уровне проекции клиновидных костей предплюсны) выявляется в 11% наблюдений. Вероятно, компенсаторные возможности при таком строении артериального русла стоп окажутся скромными, а проведение прямой реваскуляризации тканей при данном варианте вряд ли представляется возможным.
Четвертый вариант ангиоархитектоники стоп, при котором МПА по диаметру практически не уступает ЛПА, но видимых макроанастомозов с ней не образует, констатирован в 7% наблюдений. Однако в этих случаях от хорошо развитой МПА к I пальцу
отходит собственная пальцевая артерия. Данный вариант, вероятно, может рассматриваться как промежуточный между I и II (благоприятными) вариантами и III вариантом со сниженными возможностями компенсаторно-приспособительного плана. Естественно, что хорошо выраженные сосудистые магистрали с большим количеством ответвлений характеризуются и развитой сетью микроанастомозов. Последние, при необходимости, могут расширяться и превращаться в окольные пути кровотока. Для каждого из вариантов архитектоники артерий стоп характерны также и определенные топографо-анатомические отношения с костями и суставами НК.
В целом, проведенные морфометрические исследования свидетельствуют о широком диапазоне различий между минимальными и максимальными значениями внутренних диаметров артерий подошвы. Варианты внутреннего диаметра глубокой подошвенной артериальной дуги обусловлены в одних случаях ее происхождением от ТАС, а в других тем, что она формируется конечной частью ЛПА.
Заключение. Архитектоника артериального русла стоп различается степенью анатомической выраженности магистральных артерий и визуализации анастомозов между ними. На основании этих признаков констатируются 4 варианта анатомо-топографического расположения артерий подошвы. Чаще всего (70%) встречается вариант с преобладанием ЛПА по отношению к МПА и наличием развитых анастомозов между конечными ветвями МПА и ветвями глубокой подошвенной дуги, васкуляризи-руемой из ТАС. Для каждого из выделенных вариантов архитектоники подошвенных артерий характерны определенные топографо-анатомические отношения с костями стопы, особенности отхождения ветвей и потенциальные компенсаторно-приспособительные возможности. Недоучитывать эти особенности ангио-архитектоники нельзя не только при оказании хирургической помощи при осложнениях синдрома диабетической стопы, но и патологических состояний, сопровождающихся гнойно-некротическими изменениями в тканях нижних конечностей, что очень часто происходит в случаях их критической ишемии.
1. Галстян Г.Р. Клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома диабетической стопы // Раны и раневые инфекции. 2015. № 3. С. 63-83.
2. Дедов И.И., Удовиченко О.В., Галстян Г.Р. Диабетическая стопа. М.: Практическая медицина, 2005. 197 с.
3. Гречко В.Н. Комплексное лечение больных с гнойно-некротической формой диабетической стопы // Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии: материалы науч.-практ. конф. М., 2001. С. 23-24.
4. Королёв А.В., Лазко Ф.Л., Загородний Н.В. и соавт. Арт-роскопическая диагностика в лечении заболеваний и повреждений суставов: учеб. пособие. М.: РУДН, 2008. 95 с.
5. Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. 4-е изд., дополнен. М: Медицина, 2001. 408 с.
6. Прудков М.И. Минимально инвазивная хирургия. Екатеринбург: Изд-во Урал. ун-та, 2007. 64 с.
7. Митиш В.А., Ерошкин И.А., Галстян Г.Р. Гнойно-некротические поражения нейроишемической формы синдрома диабетической стопы. Новые возможности комплексного хирургического лечения // Эндокрин. хирургия. 2008. Вып. 1. С. 15-19.
8. Ивануса С.Я., Литвинов О.А., Рисман Б.В., Янишевский А.В. Современные представления о хирургическом лечении гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы // Вестник Рос. воен.-мед. академии. 2016. № 2(54). С. 230-234.
9. Гайворонский И.В., Ничипорук Г.И. Клиническая анатомия сосудов и нервов: учеб. пособие. 7-е изд. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2012. 120 с.
10. Кованов В.В., Аникина Т.И. Хирургическая анатомия артерий человека. М.: Медицина, 1974. 360 с.
11. Taylor G.I., Palmer J.H. Angiosome theory // Br. J. Plast. Surg. 1992. Vol. 45. № 4. P. 327-328.
References
1. Galstyan G.R. Klinicheskie rekomendatsii po diagnostike i lecheniyu sindroma diabeticheskoy stopy [Clinical recommendations on the diagnosis and treatment of diabetic foot syndrome]. Rany i ranevye infektsii, 2015, no. 3, pp. 6383.
2. Dedov I.I., Udovichenko O.V., Galstyan G.R. Diabeticheskaya stopa [Diabetic foot]. Moscow, 2005. 197 p.
3. Grechko V.N. Kompleksnoe lechenie bol'nykh s gnoyno-
nekroticheskoy formoy diabeticheskoy stopy [Comprehensive treatment of purulent-necrotic form of diabetic foot syndrome]. Proc. Of "Standarty diagnostiki i lecheniya v gnoynoy khirurgii". Moscow, 2001, pp. 23-24.
4. Korolyov A.V., Lazko F.L., Zagorodniy N.V. i soavt. Artroskopicheskaya diagnostika v lechenii zabolevaniy i povrezhdeniy sustavov: ucheb. posobie [Arthroscopic diagnosis in the treatment of diseases and injuries of the joints: a study guide]. Moscow, 2008. 95 p.
5. Kovanov V.V. Operativnaya khirurgiya i topograficheskaya anatomiya [Operative surgery and topographic anatomy]. Moscow, 2001. 408 p.
6. Prudkov M.I. Minimal'no invazivnaya khirurgiya [Minimally invasive surgery]. Ekaterinburg, 2007. 64 p.
7. Mitish V.A., Eroshkin I.A., Galstyan G.R. Gnoyno-nekroticheskie porazheniya neyroishemicheskoy formy sindroma diabeticheskoy stopy. Novye vozmozhnosti kompleksnogo khirurgicheskogo lecheniya [Purulent-necrotic lesions of the neuroischemic form of diabetic foot syndrome. New opportunities for complex surgical treatment]. Ehndokrin. Khirurgiya, 2008, iss. 1, pp. 15-19.
8. Ivanusa S.Ya., Litvinov O.A., Risman B.V., Yanishevskiy A.V. Sovremennye predstavleniya o khirurgicheskom lechenii gnoyno-nekroticheskikh oslozhneniy sindroma diabeticheskoy stopy [Modern views on evaluation methods of wound healing process in patients with pyo-necrotic complications of diabetic foot syndrome]. Vestn. Ros. voen.-med. akad. 2016, no. 2(54), pp. 230-234.
9. Gayvoronskiy I.V., Nichiporuk G.I. Klinicheskaya anatomiya sosudov i nervov: uchebnoe posobie [Clinical anatomy of vessels and nerves: a study guide]. Saint Petersburg, 2012. 120 p.
10. Kovanov V.V., Anikina T.I. Khirurgicheskaya anatomiya arteriy cheloveka [Surgical anatomy of human arteries]. Moscow, 1974. 360 p.
11. Taylor G.I., Palmer J.H. Angiosome theory. Br. J. Plast. Surg., 1992, vol. 45, no. 4, pp. 327-328.
