CC BY
18УДК 616.211-005.1:616.1-06 doi: 10.18692/1810-4800-2016-6-103-106
об особенностях тактики ведения и прогнозировании осложнений заболеваний сердечно-сосудистой системы у больных с носовым кровотечением
Бабин С. М.
ГБУЗ «Городская больница № 20», 196135, Санкт-Петербург, Россия (Главный врач - Т. В. Суровцева)
on specific features of the approach to management and forecasting of cardiovascular system diseases complications in patients with nasal bleeding
Babin S. M.
State-Financed Health Institution Municipal Hospital N 20, Saint Petersburg, Russia
В настоящей статье представлены клинические наблюдения пациентов с носовыми кровотечениями на фоне различных вариантов течения хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы. Изложен ход обследования и лечения данных пациентов, дана оценка недостатков в лечении и обследовании. Обсуждается возможность коррекции стандартов лечения носовых кровотечений при наличии осложненного течения сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Ключевые слова: носовое кровотечение, гипертоническая болезнь, лечение.
Библиография: 9 источников.
This article provides clinical observations of patients with nasal bleedings against the background of various courses of chronic diseases of cardiovascular system. The authors describe the course of examination and treatment of these patients and present the assessment of treatment and examination disadvantages, discussing the possible correction of the standards of treatment of nasal bleedings complicated with cardiovascular system comorbidities.
Key words: nasal bleeding, hypertension, treatment.
Bibliography: 9 sources.
Носовые кровотечения относятся к наиболее частым неотложным состояниям в оториноларингологии [1, 2]. По данным Lago P. Vaamonde ^t al.] [3], количество больных, госпитализируемых в ЛОР-отделения, составляет до 30% от общего числа госпитализированных по неотложным показаниям.
Как правило, носовые кровотечения являются осложнением неблагоприятного течения хронической органной патологии. Наиболее часто они возникают при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и, в частности, декомпенсации гипертонической болезни и нарушении доз антикоагулянтов, назначаемых для лечения ишемиче-ской болезни сердца [4, 5] .
Изучению механизмов гемостаза в полости носа, его общих и локальных нарушений при различной патологии посвящено значительное ко-
личество работ [6, 9]. Между тем исследованию особенностей лечения пациентов с носовыми кровотечениями в зависимости от тяжести сопутствующих заболеваний, а также прогнозированию исхода заболевания уделено недостаточно внимания. Традиционные и стандартные мероприятия, проводимые врачами ЛОР-отделений при остановке кровотечения, включающие тампонаду полости носа, использование электрохирургических, радиоволновых приборов для коагуляции сосудов слизистой оболочки носа, назначение антикоагулянтов [7, 8], имеют важное значение для достижения окончательного гемостаза. В то же время решающим моментом в лечении больных с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы в ряде случаев может являться координация взаимодействия врачей смежных специальностей, имеющая своей целью
Российская оториноларингология № 6 (85) 2016
^^ =
оптимизацию лечения основного заболевания, а также предупреждение развития возможных осложнений.
По данным Н. В. Бойко [9], своевременно проведенная терапия, в первые 12-24 ч поступления в стационар, у больных с носовыми кровотечениями на фоне хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы позволяла не только избежать рецидивов кровотечения, но и приводила к благоприятному течению основного заболевания. Отмечено [8, 9], что основными причинами рецидива носового кровотечения у больных перечисленных выше категорий остаются нарушения свертывающей системы крови и нестабильность артериального давления, приводящие к продолжающемуся повреждению сосудистой сети слизистой оболочки носа, отсутствию стойкого тром-бообразования.
Как известно, для подавляющего числа больных с рецидивами носового кровотечения методом выбора для остановки кровотечения в условиях ЛОР-отделения является повторная передняя тампонада носа в различных модификациях или, при необходимости, задняя тампонада носа. Между тем данная манипуляция, несмотря на проводимую местную анестезию или дополнительное анестезиологическое пособие, чаще всего внутривенную анестезию, сопровождается значительным болевым синдромом, часто на фоне общего психомоторного возбуждения, дестабилизации работы дыхательной и сердечно-сосудистой систем, что особенно проявляется при проведении задней тампонады носа. Все это может вызвать ухудшение течения основных заболеваний у больного при однозначном положительном эффекте манипуляции, сопровождающейся остановкой носового кровотечения. При этом остаются актуальными вопросы алгоритмов диагностики возможных осложнений основных заболеваний, прежде всего сердечно-сосудистой системы.
В связи с этим приводим ряд примеров из нашей клинической практики, иллюстрирующих важность своевременного взаимодействия врачей смежных специальностей в лечении основного заболевания, вызвавшего носовое кровотечение.
Пациент И., 29 лет, госпитализирован в ЛОР-отделение СПбГБ№ 20 04.01.2014 г. в 00.40 с диагнозом: носовое кровотечение, ГБ 2, риск ССО 2, ухудшение (на фоне длительной алкогольной интоксикации).
В 01.00 кровотечение остановлено передней тампонадой полости носа, назначено лечение основного заболевания. В период наблюдения в отделении возник рецидив носового кровотечения, которое было остановлено дополнительной задней тампонадой носа в 22.30 того же дня. В связи
с возможным, токсическим поражением печени на фоне злоупотребления алкоголем назначено дополнительное обследование: повторный анализ крови, коагулограмма, биохимический анализ крови, ЭКГ, по результатам которых не было обнаружено существенных отклонений. Проводилось лечение: гемостатическая - этамзилат натрия, 8 мл/сут - внутримышечно; викасол - 4 табл./ сут; гипотензивная терапия - энап - 10 мг/сут, эгилок - 25 мг/сут; антибиотикотерапия: цеф-триаксон, 2 г/сут, внутримышечно, для профилактики острой патологии пазух носа и среднего уха, анальгетики, седативные средства. За время наблюдения состояние больного продолжало оставаться стабильным, кровотечение не рецидивировало. Внезапно, через 3,5 суток после госпитализации, наступило нарушение ритма сердечной деятельности, что потребовало для дальнейшего лечения срочного перевода больного в реанимационное отделение. Однако интенсивная терапия и реанимационные мероприятия оказались безуспешными, восстановить сердечный ритм не удалось, констатирован летальный исход.
Посмертный основной диагноз: алкогольная болезнь: токсическая миокардиодистрофия, токсическая энцефалопатия, токсический гепатит, хронический панкреатит, ГБ 1 ст., риск ССО 2.
Осложнения: рецидивирующее носовое кровотечение, электрическая нестабильность миокарда: фибрилляция желудочков.
При анализе данного случая обращает на себя внимание недооценка тяжести течения алкогольной болезни, которая привела к фатальным нарушениям сердечной деятельности. На фоне стабилизации артериального давления прогрессировали электролитные нарушения в сердечной мышце, не выявленные в связи с отсутствием повторных ЭКГ. Выполнение повторных ЭКГ за время наблюдения не проводилось из-за отсутствия изменений на первоначальной ЭКГ и данных о патологии сердечно-сосудистой системы в анамнезе пациента.
Следующий пример: пациент З., 58 лет, госпитализирован в ЛОР-отделение ГБ № 20 30.12.2014 г. в 05.30 с диагнозом: носовое кровотечение, ГБ 2, риск ССО 3. При поступлении осмотрен дежурным ЛОР-врачом и терапевтом, назначено лечение основного и сопутствующих заболеваний. Кровотечение остановлено с помощью передней тампонады полости носа. По результатам обследования: ЭКГ, повторный анализ крови, коагулограмма, биохимический анализ крови, ми-оглобин и ферментативные показатели поражения сердечной мышцы, по результатам которых не было обнаружено существенных отклонений. Однако на повторной ЭКГ были обнаружены диффузные изменения миокарда, свидетельствующие
о вероятных электролитических нарушениях. Данные изменения не были приняты во внимание терапевтом, консультировавшим больного. Проводилось лечение, назначенное при первоначальном осмотре: гемостатическая - этамзи-лат натрия 8 мл/сут внутримышечно, вика-сол 4 табл./сут; гипотензивная терапия - энап 20 мг/сут, эгилок 50 мг/сут; антибиотикотера-пия: цефтриаксон 2 г/сут, внутримышечно, для профилактики острой патологии пазух носа и среднего уха, анальгетики, седативные средства.
Во время наблюдения в ЛОР-отделении около 20.55 наступил рецидив носового кровотечения, которое было остановлено дополнительной задней тампонадой носа, проводившейся под со-четанной анестезией в 21.10. За время дальнейшего наблюдения состояние больного продолжало оставаться стабильным, кровотечение не рецидивировало. Внезапно, в 00.05 следующего дня, наступило ухудшение общего состояния, проявившееся падением артериального давления и нарушениями сердечной деятельности. В 00.10
31.12.2014 г. переведен в отделение реанимации.
Проведенные реанимационные мероприятия оказались безуспешными, восстановить сердечный ритм не удалось. В 00 часов 40 мин констатирован летальный исход. Посмертный основной диагноз: ИБС: ОКС от 30.12.2014 г. постинфарктный кардиосклероз? ГБ 3 ст., риск ССО 4. Осложнения: рецидивирующее носовое кровотечение, фибрилляция желудочков.
Данный клинический случай еще раз свидетельствует о необходимости превентивного лечения, даже минимальных изменений в работе сердечной мышцы, что в данном случае отсутствовало. Рецидив же кровотечения и проведенная задняя тампонада могли усугубить изменения в работе сердца.
Следующий пример: пациент К., 79 лет, госпитализирован в ЛОР-отделение ГБ № 20
25.09.2015 г. в 12.15 с диагнозом: носовое кровотечение, ИБС: атеросклеротический кардиосклероз, мерцательная аритмия: постоянная форма фибрилляции предсердий, ГБ 2, риск ССО 3. ХСН 2 А. Осмотрен дежурным ЛОР-врачом и терапевтом, кровотечение остановлено с помощью передней тампонады полости носа, назначена терапия заболеваний сердечно-сосудистой системы: энап 10 мг/сут, эгилок 50 мг/сут. В связи с нерегулярным лечением пациента от мерцательной аритмии по данным анамнеза, техническими трудностями при выполнении тампонады носа, которые привели к повышению артериального давления, проведена повторная ЭКГ, на которой выявлен пароксизм мерцательной аритмии, что привело к нарастанию сердечной недостаточности. Для проведения интенсивной терапии в 12.55 пациент переведен в отделение реанимации, где в це-
лях восстановления сердечного ритма вводился кордарон внутривенно на фоне мониторирования ЭКГ. Благодаря своевременному лечению сердечный ритм восстановлен в течение последующих 12 часов. Дальнейшее лечение проводилось в ЛОР-отделении - кровотечение не рецидивировало, течение основного заболевания без особенностей.
Последний пример: пациент С., 75 лет, госпитализирован в ЛОР-отделение ГБ № 20 17.03.2016 г. в 17.35 с диагнозом: носовое кровотечение. ИБС: атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда - 2009 г.), мерцательная аритмия: постоянная форма фибрилляции предсердий, ГБ 3, риск ССО 4, ХСН 2 Б. Ненапряженный асцит.
Осмотрен дежурным ЛОР врачом и терапевтом, кровотечение остановлено с помощью передней тампонады полости носа, назначена терапия заболеваний сердечно-сосудистой системы: энап 10 мг/сут, эгилок 50 мг/сут, верошпирон 25 мг, утром.
В связи с нерегулярным лечением основного заболевания и наличием выраженной хронической сердечной недостаточности при поступлении пациент был госпитализирован в отделение кардиологии. Во время лечения в отделении кардиологии наблюдался регулярно врачами ото-риноларингологического отделения. 20.03.16 г. удалены все тампоны из носа, кровотечение не рецидивировало. Проведенная терапия заболеваний сердечно-сосудистой системы привела к регрессу симптомов сердечной недостаточности, стабилизации артериального давления.
Анализ приведенных примеров показывает важное значение внимательной и своевременной оценки состояния сердечно-сосудистой системы, своевременного назначения качественного и адекватного лечения основного заболевания, а при ухудшении состояния - проведения интенсивной терапии в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.
В связи с этим полагаем предложить дополнения к стандартам лечения больных с носовыми кров отечениями:
- обязательное повторное ЭКГ непосредственно после манипуляций по остановке носового кровотечения;
- наблюдение терапевта в динамике в течение ближайших суток;
- дальнейшее наблюдение терапевта (кардиолога) при нестабильности АД, ишемических изменениях, выявленных на ЭКГ, при нарушении показателей свертывающей системы крови;
- наблюдение в отделении реанимации и интенсивной терапии при прогрессировании изменений на ЭКГ, признаках постгеморрагической анемии на срок 12-24 часа до стабилизации состояния пациента.
Российская оториноларингология № 6 (85) 2016 -
ЛИТЕРАТУРА
1. Волков А. Г., Бойко Н. В., Колесов В. В. Носовые кровотечения. М.: Джангар, 2002. 276 с.
2. Yuji Ando, Jiro Iimura, Satoshi Arai, Chiaki Arai, Manabu Komori, Matsusato Tsuyumu [et al.]. Risk factors for recurrent epistaxis: importante of initial treatment // Auris Nasus Larynx. 2014. Vol. 4. P. 41-45.
3. Vaamonde Lago P., Lechuda Garsia M. R., Mingues Beltran [et al.]. Epistaxis: prospective study an emergency care at the hospital level // Akta otorinolaryngolog esp. 2000. Nov-Dec. Vol. 51(8). Р. 697-702.
4. Бойко Н. В. [и др.]. Патогенетическое лечение рецидивирующих носовых кровотечений на фоне гипертонической болезни // Рос. ринология. 2007. № 2. С. 58-63.
5. Арефьева Н. А. Система гемостаза у больных с носовым кровотечением // Рос. ринология. 1998. № 2. С. 7-11.
6. Храппо Н. С., Петров В. В. Специфические особенности травматических носовых кровотечений // Современные медицинские технологии. 2004. № 6. С. 96-97.
7. Бойко Н. В., Шатохин Ю. В. Алгоритмы оказания неотложной помощи больным с носовым кровотечением // Рос. ринология. 2008. № 1. С. 40-44.
8. Юркин С. А. Некоторые аспекты лечебной тактики при рецидивирующих носовых кровотечениях //Рос. ринология. 2007. № 2. С. 72-74.
9. Бойко Н. В. К патогенезу возникновения рецидивов носового кровотечения // Рос. ринология. 2000. № 3. С. 40-43.
Бабин Сергей Михайлович - канд. мед. наук, врач-оториноларинголог высшей категории Городской больницы № 20. Россия, 196135, Санкт-Петербург, ул. Гастелло, д. 21; тел. (812) 708-40-46; e-mail: babinsrgjj@rambler.ru
REFERENCES
1. Volkov A. G., Boyko N. V., Kolesov V. V. Nosovye krovotecheniya [Nasal bleedings]. M.: Dzhangar, 2002: 276 (In Russian).
2. Yuji Ando, Jiro Iimura, Satoshi Arai, Chiaki Arai, Manabu Komori, Matsusato Tsuyumu [et al.]. Risk factors for recurrent epistaxis: importante of initial treatment. Auris Nasus Larynx; 2014; 4: 41-45.
3. Vaamonde Lago P., Lechuda Garsia M. R., Mingues Beltran et al. Epistaxis: prospective study an emergency care at the hospital level. Akta otorinolaryngolog esp. 2000. Nov-Dec., 51(8): 697-702.
4. Boyko N. V. etc. Patogeneticheskaya lechenie retsidiviruyushchikh nosovykh krovotechenii na fone gipertonicheskoi bolezni. [Pathogenetic treatment of recurrent nasal bleedings against the background of hypertension]. Rossiiskaya rinologiya; 2007; 2: 58-63 (In Russian).
5. Arefyeva N. A. Sistema gemostaza u bol'nykh s nosovym krovotecheniem [The system of hemostasis in patients with nasal bleeding]. Rossiiskaya rinologiya; 1998; 2: 7-11 (In Russian).
6. Hrappo N. S., Petrov V. V. Spetsificheskie osobennosti travmaticheskikh nosovykh krovotechenii [Specific features of traumatic nasal bleedings]. Sovremennye meditsinskie tekhnologii; 2004; 6: 96-97 (In Russian).
7. Boyko N. V., Shatokhin Yu. V. Algoritmy okazaniya neotlozhnoi pomoshchi bol'nym s nosovym krovotecheniem [The algorithms of providing emergency aid to patients with nasal bleeding]. Rossiiskaya rinologiya; 2008; 1: 40-44 (In Russian).
8. Yurkin S. A. Nekotorye aspekty lechebnoi taktiki pri retsidiviruyushchikh nosovykh krovotecheniyakh [Some aspects of medical approach to recurrent nasal bleedings]. Rossiiskaya rinologiya; 2007; 2: 72-74 (In Russian).
9. Boyko N. V. K patogenezu vozniknoveniya retsidivov nosovogo krovotecheniya [Pathogenesis of nasal bleeding generation]. Rossiiskaya rinologiya; 2000; 3: 40-43 (In Russian).
Sergei Mikhailovich Babin - MD Candidate, the Highest Category Otorhinolaryngologist of Municipal Hospital N 20. Russia, 196135, Saint Petersburg, 21 Gastello str.; tel.: (812) 708-40-46; e-mail: babinsrgjj@rambler.ru
