CC BY
90
об оказании нейрохирургической помощи в москве
Интервью с главным нейрохирургом Департамента здравоохранения города Москвы, ведущим научным сотрудником отделения неотложной нейрохирургии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского доктором медицинских наук, профессором Андреем Анатольевичем гринем.
Андрей Анатольевич! Какова структура острой нейрохирургической патологии? Изменилась ли она в последние годы, и какова причина этих изменений?
Из 25 тысяч пациентов, госпитализированных в нейрохирургические стационары Департамента здравоохранения Москвы, около 15 тысяч составляют пациенты с черепно-мозговой травмой (ЧМТ), около 6,5 тысяч — со спинальной патологией, остальные — с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК), со стенозирующими процессами брахиоце-фальных артерий, больные с острым дислокационным синдромом при опухолях и кровоизлияниями в опухоль, с аномалиями развития и другими, более редкими заболеваниями. Пациенты с ОНМК составляют не такой большой процент в нозологической структуре, но это очень важная часть больных, так как ОНМК остается одной из основных причин смерти населения России. По показателям летальности два первых места занимают ЧМТ и ОНМК, в настоящее время - это самые главные по значимости виды нейрохирургической патологии. Необходимо заметить, что в последние 10 лет структура нейрохирургической патологии значительно изменилась. Если общее число нейрохирургических больных возросло за это время всего на 16%, то количество пациентов со спинальной патологией возросло более чем в 2 раза. Это обусловило необходимость развития спинальной нейрохирургии, увеличения числа минимально инвазивных вмешательств и совершенствования диагностики.
Что Вы можете сказать о состоянии нейрохирургической службы в Москве? Достаточно ли, на Ваш взгляд, нейрохирургических отделений в городе и все ли они способны оказать высококвалифицированную неотложную помощь пациентам?
Нейрохирургическая служба в Москве сейчас укомплектована. По инициативе Департамента здравоохранения Москвы (ДЗМ) за последний год в результате реструктуризации на 30% сокращен нейрохирургический коечный фонд (было 1000, стало 700 коек). Причиной этому послужил тот факт, что более половины коечного фонда было занято больными с легкой формой ЧМТ, то есть из 15 тысяч больных с ЧМТ около 8 тысяч имели легкую форму и не подлежали лечению в нейрохирургических отделениях. Этих пациентов после проведения компьютерной томогра-
фии и неврологического осмотра следует отпускать под наблюдение и лечение участкового невролога или участкового терапевта. Это предписано приказом Минздрава России № 931н о нейрохирургической службе. В соответствии с приказом из 25 тысяч пациентов 8 тысяч будут лечиться амбулаторно, а 17 тысяч — в нейрохирургических стационарах. По этой же причине во многих нейрохирургических отделениях сейчас достаточно низкая хирургическая активность: госпитализируют больных, которым не требуется нейрохирургическая помощь. Следовательно, за счет увеличения концентрации профильных больных, которым требуется хирургическое лечение, можно уменьшить количество нейрохирургических отделений и сократить коечный фонд. Этот вопрос был поднят нами и решается в рамках модернизации столичного здравоохранения.
Какова нормативная нагрузка у нейрохирурга?
Рекомендуемое настоящим приказом Минздрава штатное расписание — это один нейрохирург на 10 пациентов нейрохирургического отделения. Но фактически этот норматив устанавливают главные врачи больниц. Приказ носит рекомендательный, а не обязательный для исполнения характер, хотя нагрузка нейрохирурга (с учетом ведения больных в реанимационном отделении, длительности и сложности операций, большого количества заполняемых документов) очень велика. Здесь необходимо отметить, что реструктуризация происходит с некоторыми перекосами. Не всегда удается решить проблему, связанную с необоснованным сокращением штатов: в ряде больниц сохраняют ставки врачей-нейрохирургов, в других — нет. А ведь нейрохирурги — это «штучный товар». Мы подсчитали, что до реструктуризации в Москве было всего лишь 183 нейрохирурга. Это высококвалифицированные специалисты, которые после окончания ординатуры обучались еще пять лет. Сейчас мы можем их потерять, и в дальнейшем это будет очень сложно восстановить. Еще не так давно, в связи с острой нехваткой наших специалистов, действовало положение, по которому нейрохирургам платили удвоенную зарплату. А теперь эти врачи оказываются не нужны. Можно значительно оптимизировать службу, если ввести в штат каждого нейрохирургического отделения две ставки невролога. Неврологи будут вести больных, обследовать, готовить к операции, а
нейрохирурги — оперировать, проводить перевязки и т.п. Это будет и экономически целесообразно, так как у невролога меньшая оплата труда. Данное предложение мы готовы вынести на рассмотрение в ДЗ г. Москвы.
Какие инновационные лечебно-диагностические технологии освоены московскими нейрохирургами и какие формы обучения специалистов существуют?
Московскими нейрохирургами освоены практически все лечебно-диагностические технологии, существующие в мире. В диагностике используют магнитно-резонансную и мультиспиральную компьютерную томографию, в том числе с функциональными пробами, радионуклидные методы (однофотонная эмиссионная компьютерная томография, позитронная эмиссионная томография) и т.д. Мы имеем современное хирургическое оборудование, в частности, микроскопы, которые позволяют видеть структуру опухоли, операционные микроскопы с ангиографическим режимом, микроскопы, позволяющие измерять скорость кровотока, и т. д. Используем метод флуоресценции. В России появились роботы-ассистенты (первый закуплен ДЗ г. Москвы для Городской клинической больницы № 67). Однако пока у нас нет роботов нового поколения, приспособленных для операций и на спинном, и на головном мозге. Тогда как в США 46 нейрохирургических отделений оснащены 48 такими роботами. К сожалению, современное оборудование имеется не во всех больницах, и даже не во всех тех, которые можно назвать базовыми. Потребность в таком оборудовании в Москве имеют отделения, к числу которых относится также нейрохирургическое отделение в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, занимающееся функциональной нейрохирургией и лечением эпилепсии. Во многом дальнейшее развитие отечественной нейрохирургии связано с закупкой современного оборудования, а в настоящее время это происходит с большим трудом. Для освоения нового оборудования в 2014 г. ДЗ г. Москвы организовал стажировку за рубежом для группы нейрохирургов. Во время поездок в Швейцарию, Германию мы повысили собственную самооценку, так как выяснилось, что опыт и уровень квалификации московских нейрохирургов весьма высоки, а по многим параметрам мы превосходим зарубежных специалистов.
Для подготовки кадров высшей квалификации в Москве есть ординатура и аспирантура на базе НИИ СП им. Н.В. Склифосовского и в Российской медицинской академии последипломного образования. Ординатура и аспирантура имеются также в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. Хорошей школой для нейрохирургов служат научные конференции, мастер-классы, семинары и симпозиумы, которые проводятся в научно-исследовательских институтах.
С января следующего года вводится новая система аккредитации специалистов. Готовы ли к этому московские нейрохирурги?
Чтобы получить сертификат, специалист должен участвовать в научных мероприятиях, публиковать статьи, выполнить определенное количество операций и т. п. Мы попытались разработать концепцию последипломного образования: составили план индивидуального образования, распределили критерии по категориям. Было предложено начислять баллы следующим образом: защита кандидатской диссертации — 20 баллов, защита докторской — 30 баллов, рецензиро-
вание — 3 балла и т. д. Однако новая система создаст трудности с получением сертификата у нейрохирургов, которые ведут только консультативную работу, не оперируют, или не имеют возможности участвовать в выездных конференциях. Как набрать нужное количество баллов? Пока вопрос не решен.
Соответствует ли уровень нейрохирургической помощи в Москве мировым стандартам? В каких вопросах есть отставание и какими способами можно его преодолеть? Вы уже частично ответили на этот вопрос.
По ряду направлений мы уже соответствуем международным протоколам. Мы используем все, что есть полезного в зарубежном опыте, но многое, конечно, наше. Протоколы Ассоциации нейрохирургов России опубликованы на сайте ассоциации и, соответственно, внедрены в работу. Но по очень многим позициям созданные нами протоколы носят рекомендательный характер. Это связано с тем, что часто возникают организационные проблемы, не касающиеся квалификации врачей. Нейрохирурги готовы работать с полной отдачей, осваивая и внедряя любые технологии, но организация работы оставляет желать лучшего.
Есть ли в отечественной нейрохирургической практике лечебно-диагностические подходы, являющиеся уникальными для мировой науки, вызывающими интерес зарубежных специалистов? Фундаментальные работы каких знаменитых Российских хирургов повлияли на открытия и достижения в этой области медицины?
У нас есть фундаментальные работы и много рационализаторских предложений. Что касается реальных открытий — их во всем мире очень мало. Одно из открытий, которое повлияло на развитие всей мировой нейрохирургии, по моему мнению, принадлежит академику РАН Ф.А. Сербиненко из НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, предложившему баллон-катетеры. Он их изобрел, внедрил, изготавливал вначале вручную. Это изобретение стало началом новой эры эндовазальной хирургии. Так что все, что выполняется в настоящее время эндовазально — хирургия аневризм, установка спиралей, стентов — все это было бы невозможно без разработок Ф.А. Сербиненко. Обидно, что эту технологию отечественные фирмы не поддержали, она была развита за рубежом, и в результате то, что было изобретено в России, мы сейчас вынуждены покупать там как расходные материалы за большие деньги. Я считаю, что это — фундаментальная работа, которая повлияла не только на развитие нейрохирургии, но и других специальностей, связанных с хирургией сосудов. Надо сказать, что наши специалисты имеют много интересных идей, но любые разработки очень ресурсоемки и, в первую очередь, финансово. При имеющихся вложениях в медицину, в т. ч. фундаментальную, это очень сложно. Есть кооперативные исследования, например, работа со стволовыми клетками. Это интересно, но требует фундаментального подхода, дополнительных исследований генетиков, морфологов. Эти исследования не приносят сразу доход, это — вклад на перспективу, и, вполне вероятно, вложения могут не принести ожидаемого эффекта.
Какие факторы могут способствовать улучшению нейрохирургической помощи населению Москвы: повышение медицинской грамотности населения, правильный подход к догоспитальному ведению боль-
ных, оснащенность современным оборудованием или качественная подготовка специалистов?
Все, конечно, должно учитываться. Ничто так не может помочь бороться с ЧМТ, как ее профилактика. Поэтому на первом месте — осведомленность населения, то, что прививается еще в детском саду, в школе, чтобы день строился детьми сразу с учетом требований личной гигиены тела и души. Это — самое важное, это принесет наибольший эффект в плане оказания помощи гражданам. Далее — профилактика ОНМК. Естественно, тут тот же самый правильный образ жизни: отказ от курения, умеренное употребление алкоголя и еды, знание правил питания, подвижный образ жизни. Оснащенность оборудованием — это, конечно, важно, но главное — кто с этим оборудованием работает. Специалисты должны быть квалифицированными, правильно использовать оборудование и грамотно интерпретировать результаты обследования и лечения. Что же касается организации здравоохранения, то я могу сказать, что ряд вопросов, связанных, к примеру, с сокращением числа выездных нейрохирургических бригад (с этим мы бьемся уже полгода) и оплатой труда нейрохирургов, должны решать юристы и экономисты.
Какие направления нейрохирургии Вы считаете наиболее перспективными? Есть ли в нашей стране условия для их реализации?
Перспективное направление — это, конечно, борьба с ОНМК. Здесь есть потенциал для улучшения хирургической помощи. Еще одно перспективное направление - это хирургия аневризм, проблема ангиоспазма. Этими фундаментальными исследованиями занимается академик РАН В.В. Крылов, и это поможет спасти жизнь многим больным. Далее — это хирургия инсультов, внутримозговых гематом, профилактическая хирургия при стенозах сонных артерий. Потребность в таких операциях у нас в стране очень большая, поэтому перспективным становится развитие сосудистой хирургии, выполнение операций по реваскуляризации мозга, наложению широкопросветных анастомозов. Это очень важные аспекты. В дальнейшем может быть развернута борьба с болезнью Альцгеймера и паркинсонизмом. Еще одно перспективное направление — это исследование регенерации или восстановления (мы не знаем по какому именно пути пойдет процесс) спинного мозга. В настоящий момент с костями позвоночника мы можем сделать все: укоротить, соединить, выправить ось. Сейчас это не является проблемой. А вот если пострадал спинной мозг, мы до сих пор ничего не можем сделать. Можно освободить спинной мозг от сдавления, но что произойдет с ним дальше — неизвестно, мы не можем повлиять на эту ситуацию. Перспективна функциональная нейрохирургия, это — целый пласт: болевые и спастические синдромы, детский церебральный паралич, эпилепсия и проч. Ну и, естественно, перспективным является развитие нейроонкологии.
А за рубежом уже есть такие работы?
Да, эти работы идут, также как и в нашей стране. Для их выполнения требуется большая финансовая помощь, современное оборудование, современные технологии, некоторые из них проводят при поддержке правительства, грантов, многие работы выполняют просто на энтузиазме. При существующих способах финансирования науки в России это является большой
проблемой. Нельзя без хорошей ракеты улететь в космос.
Одним из ведущих специализированных подразделений Москвы и России является отделение неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, возглавляемое академиком РАН В.В. Крыловым. Какова роль этого отделения в решении насущных проблем неотложной нейрохирургии, в подготовке кадров? Какие основополагающие научные труды были изданы при участии ученых института и какие технологии были впервые внедрены именно в этом отделении?
Отделение неотложной нейрохирургии создано Вячеславом Васильевичем Лебедевым, им были заложены, разработаны и развиты основные принципы неотложной нейрохирургии. Было создано новое направление науки — неотложная нейрохирургия. Отделение стало родоначальником этого направления в нейрохирургии, так как раньше нейрохирургическая помощь сводилась к нейроонкологии и была сугубо плановой. Приоритетным направлением работы отделения всегда была тяжелая ЧМТ, борьба с дислокационным синдромом. Им посвящен ряд монографий, изданных под руководством В.В. Крылова и В.В. Лебедева, такие как «Тяжелая черепно-мозговая травма», «Черепно-мозговая травма и повреждения задней черепной ямки» и другие. Идут разработки по теме «Фибринолиз травматических гематом». По борьбе с дислокационным синдромом проводили научно-исследовательскую работу, развивали инструментарий, в результате выкристаллизовывались те позиции, которые сейчас являются основополагающими в хирургии тяжелой ЧМТ. Опыт отделения лег в основу рекомендательного протокола по лечению ЧМТ в Москве и России. Концепция нейрореанимации, ведения больных при ЧМТ — заслуга нашего отделения и академика РАН В.В. Крылова. Вопросы оказания помощи больным с сосудистыми заболеваниями, особенно при разрывах аневризм в остром периоде — это приоритет отделения, это то, чем занималось отделение с начала 80-х годов ХХ века. Эти разработки и сейчас являются ведущими и основополагающими в России, и одними из немногих в мире. По этой теме опубликовано много монографий, одной из последних стал трехтомник по хирургии аневризм головного мозга. Опубликованы книги о контрлатеральной хирургии аневризм головного мозга, микрохирургии аневризм виллизиева многоугольника и др. Ряд книг созданы для мастер-классов, которые организованы В.В. Крыловым, и это стало важным фактором в обучении не только хирургов отделения, но и нейрохирургов всей России. Наверное, уже нет в России нейрохирургических отделений, сотрудники которых не побывали бы на обучающих мастер-классах у Владимира Викторовича, в частности, на операциях клипирования аневризм головного мозга. Борьба с инсультами — это тоже одно из основных направлений, которое в 60-е годы ХХ века заложили В.В. Лебедев, Ю.С. Иоффе. В нашем отделении разработаны основные положения эндоскопической хирургии, фибринолиза инсультной гематомы и получены очень хорошие результаты. Разработан рекомендательный протокол и опубликованы книги по хирургии инсультов. Только за последние годы вышло несколько монографий. Лечение пациентов с позвоночной и спинномозговой травмой тоже стало приоритетным наравне с сочетанной трав-
мой. Отделение нейрохирургии тесно сотрудничало в этом направлении с отделениями сочетанной травмы и торакальной хирургии. По этой теме опубликованы книги и множество научных статей, а по эндоскопической хирургии и другим повреждениям позвоночника наше отделение является ведущим в России. В мире не так много специалистов, занимающихся этим видом хирургии, а по количеству больных с травмой позвоночника Москва, к сожалению, занимает лидирующее место в мире. Поэтому в этом направлении мы имеем большой опыт. Ваш покорный слуга и Владимир Викторович Крылов являемся основоположниками эндоскопической нейрохирургии в России. В первых операциях на позвоночнике Владимир Викторович принимал активное участие и оказывал очень большую помощь. Сейчас академик В.В. Крылов развивает следующее перспективное направление — это реваскуляризация мозга при ангиоспазме и наложение широкопросветных анастомозов при сложных и гигантских аневризмах головного мозга, которые нельзя выключить из кровотока обычным хирургическим или эндовазальным путем. Функциональная нейрохирургия, эпилепсия также являются очень перспективными направлениями. Владимир Викторович в настоящее время решает эту проблему на очень высоком уровне, делает очень сложные и очень эффективные операции. Кроме этого, одним из приоритетных направлений нашего отделения является нейрореанимация, борьба с последствиями внутричерепных кровоизлияний травматического и нетравматического генеза, лече-
ние и ведение таких больных. Все это свидетельствует о том, что отделение неотложной нейрохирургии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского является одним из ведущих в России. В.В. Крыловым организованы мастер-классы, обучающие семинары, сотрудниками отделения ежегодно проводится не менее 15 обучающих мероприятий. Последний семинар проводился в Симферополе, обучающий курс готовится в Нальчике. Зимой этого года мы проводили симпозиум в Андорре, весной организовали и провели мастер-класс по реваскуляризации мозга. В Тюмени и Новосибирске открыты Федеральные нейрохирургические центры, научным руководителем которых является академик В.В. Крылов. Как главный нейрохирург Минздрава России Владимир Викторович ведет большую работу по паспортизации всех отделений нейрохирургии в России, чтобы выяснить, сколько и каких операций выполняют в каждом из них. Эта работа необходима для того, чтобы понять потребности отделений в кадровом составе, оснащении и их технологические возможности. Сотрудники отделения активно помогают своему руководителю в его деятельности, так как В.В. Крылов создал крепкий, сплоченный коллектив.
Ваши пожелания московским нейрохирургам.
Я желаю всем московским нейрохирургам постоянно повышать свою квалификацию, иметь возможность постоянно реализовывать свой опыт и знания на ниве нейрохирургии и вести достойную нейрохирурга жизнь.
