CC BY
25
УДК 14:174:61
DOI 10.18522/0321-3056-2015-3-16-22
ОБ ЭТИКО-АКСИОЛОГИЧЕСКИХ ОСНОВАНИЯХ МЕДИЦИНЫ © 2015 г. Т.Э. Кафаров, А.С. Халиков, М.Р. Рамазанов, А.А. Рагимов
Кафаров Тельман Эмиралиевич -доктор философских наук, профессор, заведующий кафедрой философии и истории, Дагестанская государственная медицинская академия, пл. Ленина, 1, г. Махачкала, 367000. E-mail: Kafarov.56@mail.ru
Халиков Абдулхалик Султансаидович — кандидат философских наук, доцент, кафедра философии и истории, Дагестанская государственная медицинская академия, пл. Ленина, 1, г. Махачкала, 367000. E-mail: dgma@list.ru
Рамазанов Магарам Раджимович -кандидат философских наук, доцент, кафедра философии и истории, Дагестанская государственная медицинская академия, пл. Ленина, 1, г. Махачкала, 367000. E-mail: dgma@list.ru
Рагимов Абдула Александрович -кандидат философских наук, доцент, кафедра философии и истории, Дагестанская государственная медицинская академия, пл. Ленина, 1, г. Махачкала, 367000. E-mail: ragimov74@mail.ru
Kafarov Telman Emiralievich -
Рассматривается морально-этическая составляющая медицинской деятельности. Проводится мысль об особой сопричастности врачевания и личности человека, о значимости аксиологических аспектов в медицинской деятельности. Затронутые вопросы особенно актуальны в связи с тем, что современная медицина становится качественно иной; не только оснащенной передовыми технологиями, но и более чувствительной к этическим и правовым аспектам врачевания.
Doctor of Philosophical Sciences, Professor, Head of the Department of Philosophy and History, Dagestan State Medical Academy,
Lenina Sq. 1, Makhachkala, 367000, Russia. E-mail: Kafarov.56@mail.ru
Khalikov Abdulkhalik Sultansaidovich — Candidate of Philosophical Sciences, Associate Professor,
Philosophy and History Department, Dagestan State Medical Academy,
Lenina Sq. 1, Makhachkala, 367000, Russia. E-mail: dgma@list.ru
Ramazanov Magaram Radzhimovich -Candidate of Philosophical Sciences, Associate Professor,
Philosophy and History Department, Dagestan State Medical Academy,
Lenina Sq. 1, Makhachkala, 367000, Russia. E-mail: dgma@list.ru
Ragimov Abdula Aleksandrovich -Candidate of Philosophical Sciences, Associate Professor,
Philosophy and History Department, Dagestan State Medical Academy,
Lenina Sq. 1, Makhachkala, 367000, Russia. E-mail: ragimov74@mail.ru
Ключевые слова: аксиология, медицина, мораль, милосердие, сострадание.
The article deals with the moral and ethic aspects of the medical activity. The idea of the particular complicity of the doctor and the personality in terms of the axiology aspects in the medical activity is emphasized. The issues raised in the article are of particular relevance as there are step changes in the modern medicine it being equipped not only with hi-techs but because it has become more sensitive to the ethic and the law aspect of the curing.
Keywords: axiology, medicine, morality, mercy, compassion.
Медицина представляет знания о человеке и умение его исцелять от недугов. Болезнь свидетельствует о неблагополучии в жизни людей, причем не только телесном, но и духовном.
Болезням подвержены отдельные люди и целые народы, страны и цивилизации. Социально -антропогенная деятельность человека привела к введению в медицине таких видов нозологий, как «болезни цивилизации». Исследователи выделяют четыре их категории: болезни загрязнения (следствие загрязнения почвы, воды, атмосферы); «болезни истощения» (как следствие разбазаривания природных ресурсов); «болезни потребления» (как следствие доминирования в мотивации современного человека установки «иметь», «владеть» и нерационального питания; болезни, вызванные рассогласованием биологических ритмов жизнедеятельности организма человека под воздействием социально-технической среды.
Медицинское знание - это сложная система естественнонаучных и социально-гуманитарных представлений и умозаключений о человеке и его бытии - организме, индивидуальности, личности, позволяющих компетентно вмешиваться в его психофизиологические процессы с целью предохранения от преждевременной смерти, а также физической или психической неполноценности. Поэтому медицинские знания включают совокупность ценностных установок врача, его этических стандартов и моральных принципов.
Мораль, как известно, не поддается локализации, как, например, искусство, право, религия, наука. Она пронизывает все сферы социальной действительности и профессиональной деятельности. Любая общественно значимая деятельность имеет ту или иную моральную глубину. Возникает вопрос: одинаково ли проявляется мораль в разных сферах деятельности, если нет, то каковы особенности и от чего они зависят. Моральная составляющая медицины определяется болезнью и здоровьем человека, в конечном итоге человеческой жизнью вообще.
Говоря о специфике медицины, русский врач -писатель В. Вересаев отмечал: «Нет ни одной науки, которая приходила бы в такое непосредственно близкое и многообразное соприкосновение с человеком, как медицина [1, с. 411]. Показывая связь медицины с человеком, он приходит к
следующему заключению: «...от человека медицина исходит, через него идет и к нему же приходит» [1, с. 411].
Поэтому неудивительно, что ценностные представления людей о здоровье и болезни исторически предшествовали научным. Уже на заре возникновения научной медицины сложились достаточно цельные этические кодексы («Клятва Гиппократа»).
Именно врачи по роду своей деятельности не только наделены правом, но даже обязанностью вмешиваться в святые святых - человеческую жизнь.
Вся сложность, противоречивость моральных коллизий в медицине определяется тем, что человек по своей природе смертен, однако в своих установках и ожиданиях он (за редким исключением) устремлен исключительно к жизни. В то же время объективные возможности медицины, «корректируемые» субъективными факторами, свидетельствуют о том, что медицина лишь частично может решить проблему. Более того, болезнь не только, а возможно и не столько физическое, сколько нравственное страдание. Жизнь человека с болезнью приобретает несколько иную реальность. Стационар для него не просто место лечения, но и на какое-то время -жизненное пространство. И сегодня еще встречается мнение, что болезнь - это нечто снижающее достоинство человека.
В обыденном сознании едва ли не всякое заболевание, которое лечит психиатр, подводится под общий знаменатель человеческой ненормальности. Хотя ещё в 1793 г. во Франции (благодаря Французской революции) по решению Национальной ассамблеи с психических больных были сняты цепи и их стали считать обычными пациентами. Больной невольно отчуждается окружающими психологически и отторгает себя от них сам. Основываясь на общеэтическом принципе гуманизма, медицина всегда стремилась преодолевать обыденные представления о болезни как о чем-то безнравственном. Напротив, преодолевая недуг, человек нередко предстает с морально позитивной стороны, демонстрируя мужество и жизнеутвер-ждение. Мораль как особая форма общения людей (врач - больной) заключает в себе ценностное отношение к личности, значимость его интересов.
В то же время имеет место ритуальность действий медиков, сопровождаемая подчас их равнодушием. Разумеется, врач не может тратить полноту душевных сил на каждый случай болезни и пациент остается с чувством безнадежности, неведения, одиночества перед лицом отчужденной ритуальности целителей.
Кроме того, переход лечебных учреждений на финансовые взаимоотношения с пациентами крайне негативно сказался на нравственных качествах медиков. Понятие о медицине как наиболее гуманной профессии постепенно вымывается из реальной практики, оставаясь только в воспоминаниях.
Между тем смысл работе врача придает как раз то, что он делает помимо своих чисто медицинских обязанностей. Английский экономист и моралист А. Смит резонно писал, что пивовар нам ценен не тем, что он хороший человек, а тем, что варит хорошее пиво.
А.А. Гусейнов приводит пример с конструктором, который плохой человек, но может делать хорошие самолеты, в отличие от плохого конструктора, но хорошего человека [2, с. 193]. Здесь имеет место расхождение моральных добродетелей и профессиональных результатов, несущих благо обществу. Разумеется и врач должен быть профессионалом своего дела, более того, это -моральный долг.
Но особый статус профессия врача имеет благодаря именно тому, что человек привносит в свою работу как личность. Ибо иначе было бы безразлично, например, кто делает уколы: именно этот врач или его коллега и т.д., если бы врач лишь реализовывал премудрости своей профессии. И только выходя за пределы чисто профессиональных функций, премудростей своей профессии, писал В. Франкл, врач выполняет истинно уникальную работу, в которой лишь один он может раскрыться как личность [3, с. 223].
Очевидно, что общение врач - больной оказывается неполноценным и неэффективным, когда оно лишено эмоционально-нравственных моментов. На это указывал И. Кант, утверждая, что моральная практическая философия является также универсальной медициной, которая, правда, не излечивает всех от всего, но необходимо должна присутствовать в каждом лечении.
Врач, «вооруженный нравственно», способен проникать с помощью воображения, интуиции, оценки в самый сокровенный пласт духовного мира больного, постигать те мотивы и цели, которыми пациент руководствуется в своём поведении.
Известно, что заболевание, как правило, выдает себя двумя путями: через объективные симптомы, которые могут зафиксировать глаз врача и медицинские приборы, т.е. то, что можно измерить и увидеть. Медицина и основывается преимущественно на объективных симптомах, поскольку постановка диагноза должна ориентировать на объективные данные. Но существует ещё один путь - симптомы субъективные. Их нельзя увидеть глазами, услышать ушами, а можно постичь только через понимание, сопереживание. Не случайно сострадание и милосердие считаются с самых древних времен основными врачебными добродетелями. Страдание, которое переживает любое живое существо, вызывает чувство сострадания в другом человеке, желание помочь, принести облегчение страждущему. Сострадание - это как бы отклик на зов помощи, который составляет моральное основание врачебной профессии. Если это чувство у врача не развито или притупилось с годами, то говорить о его моральных качествах сложно.
Кроме того, врачевание, предполагающее в определенных ситуациях необходимость визуального обследования пациента врачом другого пола, как бы разрушает соответствующие моральные барьеры, пренебрегает культурным контекстом взаимоотношения полов в обществе.
Именно эта сторона врачебной практики, а также особая глубина душевного контакта, влияния врача на пациента (и даже власть над ним) содержит в себе возможность злоупотреблений.
Вместе с тем специфика медицинской профессии такова, что на долю даже безупречного в моральном отношении человека, коль скоро он является врачом, выпадает жесткая необходимость принятия решений и осуществления действий, приносящих кому-то более или менее ощутимый ущерб. Тот же Вересаев верно и прозорливо отмечал: «здесь мы наталкиваемся на одно из тех противоречий, которые ещё так часто будут встречаться нам впоследствии: существование медицинской школы - школы гуманнейшей из всех наук - немыслимо без попрания самой элементарной гуманности» [1, с. 238].
Не случайно одним из универсальных принципов медицинской практики был и остается принцип «не навреди». Но любое обращение к врачу несет в себе неизбежность причинения определенного вреда, поэтому нельзя данный принцип истолковывать буквально, иначе врачу пришлось бы просто отказаться от какого-либо вмешательства. Отсюда следует, что вред, исходящий от врача,
должен быть только объективно неизбежным и минимальным. И сама медицина с развитием общества претерпевает серьезные изменения, которые имеют далеко не однозначные последствия для людей. Со второй половины XIX в. медицина из особого рода ремесла постепенно превращается в государственный институт, на который помимо оказания помощи конкретным пациентам возлагается забота и об общественном здравоохранении. Существенное значение имело формирование института клиники, цели которого включали лечение пациентов, научные исследования и подготовку студентов - медиков.
Современная медицина становится качественно иной, не только более технологически оснащенной, но и более чувствительной к правовым и этическим аспектам врачевания.
Врачевание как взаимоотношения людей в специфических условиях - это проблема прежде всего морально-этическая, культурологическая. Между тем лечение сегодня сводится нередко к использованию технических достижений. Становится опосредованным процесс получения диагностической информации: между врачом-исследователем и больным встает всё более сложная техника, позволяющая глубже проникнуть в сущность патологического процесса. И это же означает включение новых звеньев между врачом и пациентом, и последний по сути теряется из виду. Врачи, как правило, концентрируют внимание на дисфункции какого-то органа - сердца, легких, печени, почек и т.д. Но отчего возникло заболевание? По мнению известного американского кардиохирурга Б. Лауна, 80 % болезней, заставляющих обращаться к врачу, имеют первопричиной жизненные тяготы и стрессы [4, с. 46]. Когда больной приходит к врачу-прагматику, тот видит в пациенте лишь носителя конкретного заболевания, а «лирика» его не волнует. Однако больна не только определенная часть тела, человек не здоров в целом, его организм разладился как система. Врач обязан относиться к больному, согласно его «родовой мере», как к явлению, представляющему самостоятельную ценность, а не как к клиническому объекту. В то же время научный подход диктует врачу воспринимать пациента как «носителя» определенной болезни, как «случай» тождественный с какими-то типами патологии (пациент как определенный объект).
Вместе с тем в нравственной плоскости - пациент для врача такой же человек, как сам: их объединяет принадлежность к миру людей.
Научные знания в медицине имеют, как правило, вероятностный характер, что проявляется тяж-
кими раздумьями, сомнениями для врача. Делая нравственный выбор, он обретает необходимую уверенность и переходит от сомнений к действиям (не случайно по Канту: мораль - сфера «практического разума»).
Человек как самоконструирующаяся, саморазвивающаяся, в принципе незавершенная система остается прежде всего объектом философского исследования. А медицина недостаточно знает человека, поскольку издавна занимается лечением его болезней, а человек как целостное существо оставался и остается во многих отношениях для неё загадкой.
Не случайно выдающиеся врачи древности и средневековья были одновременно и прежде всего известными философами.
Современная медицина вполне логично акцентирует проблему целостного рассмотрения человека: его телесности и духовности. Человек понимается как сложная система связей и отношений, как центр фокусировки внутренней и внешней энергий и влияний всех уровней организации жизни. Медицинское знание, как и любые другие сведения о бытии природы, общества и человека - это непреходящая общечеловеческая ценность. Поскольку она имеет прямое отношение к сохранению здоровья людей, повышению культуры жизнедеятельности народа, то она имеет и особое со-циогуманитарное значение, ибо свидетельствует не только об уровне развития интеллекта народа, но и о качестве морально-нравственных отношений в обществе.
Концепция холистического здоровья исходит из того, что каждый человек является целостной, взаимозависимой системой тела, эмоций, разума и духа. Клинические симптомы, которые заставляют его обращаться за медицинской помощью, можно понять наилучшим образом именно в контексте этой целостной и динамической связи. Сохранение здоровья зависит от гармонии этой целостности [5, с. 150-155].
Поэтому все более распространенным становится сознание того, что лечение не может относиться только к физическим процессам. Оно также должно включать ментальные и эмоциональные аспекты здоровья и даже такие области, как духовные ценности, поиск смысла жизни.
Понимание процесса преодоления болезни как возможности научиться справляться с недугом собственными силами возрождает давно известную истину, что такие способы помощи самому себе, как разумное питание, регулярная гимнастика и самопрофилактика, являются конкретными способами избежать болезни.
Это вопрос личной ответственности за собственное здоровье. А помощь врача должна состоять не только в том, чтобы справиться с отдельными симптомами, но и в том, чтобы вернуть равновесие и способствовать интеграции организма как целого.
Стало расхожим штампом говорить о высоком долге врача, его обязанности быть честным, умным, добрым, благородным и т.п. В международном кодексе медицинской этики насчитывается около 25 пунктов того, что врач должен и не имеет права делать, а также каким ему следует быть.
Вместе с тем очевидно, что никакие клятвы и обещания не делают врача лучше или хуже, чем та среда, и то общество, в котором он живет. Российское общество постсоветского периода - общество без высоких целей и общенациональной идеи, раздираемое внутренними противоречиями, захлестнувшееся криминалом. Даже на общем неблагополучном фоне заметно бедственное состояние здравоохранения, что не может не отражаться на отношении врача к больному. Абсолютное большинство честных и порядочных людей в этой сфере вынуждены, наступая на горло собственной совести, принимать подачки от пациентов, чтобы обеспечить себе сносную жизнь.
Преобладающим стал взгляд на пациента как на источник дохода и основное средство существования. Появилась дикая формула «деньги -больной - деньги». Пациент рассматривается как товар с точки зрения доходности, выгоды. А это в свою очередь ведет к изменению диагностических и лечебных подходов, диапазона объемов и характера обследования, выбора лекарства и т.д. В хирургии отмечается рост количества немотивированных операций, расширение показаний к их применению, или, напротив, отказа от них в зависимости от материальных возможностей больного.
Таким образом, морально-этическая основа взаимодействия врача и больного постепенно нивелируется: границы запретного в деятельности врача становятся размытыми.
Распространяется аппаратно-технический подход к больному, при котором основные сведения о человеке черпаются преимущественно из данных узи, томографов и т.д. Сложный внутренний мир больного, его жалобы, переживания, надежды и страхи отодвигаются на второй план. Восприятие пациента ограничивается физическими параметрами функционирования организма. В своё время выступая перед медицинской аудиторией в США, З. Фрейд начал свои лекции с удивительно актуального и сегодня заявления: «Ме-
дицинские науки приучили вас постоянно во всех явлениях болезни искать причины в их грубо анатомических изменениях в организме, объяснять их химическими или физическими причинами и подходить к ним биологически, но как раз области душевной жизни, в которой находит своё завершение деятельность нашего удивительно сложного организма, вам совершенно не приходилось касаться» [6, с. 25].
Тот же Б. Лаун пишет: «Когда я принимаю пациента, то получаю 50-60 долларов в час. Но если я запускаю ему в сердце трубку для "прочистки" сосудов, то получаю за несложную операцию 2 тыс. дол.» [4, с. 54]. Иначе говоря, общество во много крат выше оплачивает использование технологии, чем мастерство межличностного общения.
Разрушены организационные формы пролонгированной социальной защиты и профилактики заболеваний. Результат: многократный рост туберкулеза, венерических заболеваний, СПИДа и др.
В настоящее время наблюдается смена нравственных парадигм в медицине и забвение традиционных для России христианско-моральных ценностей, что связано с дегуманизацией отношений между врачом и пациентом [7, с. 19].
Развитие теоретической и практической медицины предполагает и преодоление ряда догм и ошибочных выводов и положений.
Наша медицина видела в человеке, как правило, производительную силу. Поэтому в определении нормы, здоровья и болезни человека ведущим рассматривался критерий производственной активности. При таком подходе пациент лишался личностных, системных качеств и характеристик. Ведь болезнь не только снижает производительность труда или лишает возможности трудиться, но влияет на многие другие личностные проявления пациента (семейные, культурные, коммуникативные).
Взгляд на труд медиков как непроизводственную сферу является другой догмой. Отсюда финансирование по остаточному принципу. Труд современного врача не только сфера услуг, но и важнейшая предпосылка воспроизводства здоровых трудовых ресурсов.
Здоровье - не только производственный, но и демографический, культурный, оборонный и духовный потенциал, важнейшая предпосылка социально-экономического прогресса общества и его безопасности.
Одной из парадигм медицины до настоящего времени является так называемый паталогоцен-
тризм. Медицина односторонне рассматривается как учение о болезни и её профилактике и преодолению. Практическая деятельность врача сориентирована также на больного. В научной и учебной литературе ведущее место занимают вопросы этиологии, патогенеза и диагностики различных болезней. «Культ болезней» имеет место и в подготовке студентов вузов. Необходимо преодолеть такую одностороннюю лечебную ориентацию. Ведь болезнь - лишь следствие, причины которой часто находятся за пределами организма человека, в условиях и образе его жизни. Все более утверждается идея, что болезнь человека это прежде всего болезнь его образа жизни и повседневного поведения.
Практически общепризнанно, что на 50 % здоровье зависит от образа жизни, на 20 - наследственности, на 20 - окружающей среды, лишь на 10 % - от здравоохранения.
Медицина имеет богатый опыт борьбы с болезнями, но пока не располагает таковым в отношении укрепления здоровья здоровых. Медицинская этика также нацелена лишь на взаимоотношение врача с больным. Но не разработаны методологические, этические, психологические и правовые принципы взаимоотношения врача и здорового человека. Целесообразно вооружить медицину методикой диагностического контроля за здоровьем здоровых.
В конечном счете заболеть или не заболеть человеку зависит от того, насколько его защитные силы способны блокировать патогенное воздействие. Тем не менее в современной медицине изучению внутренних механизмов здоровья не уделяется должного внимания. Медицина изучает причины инфаркта миокарда, а причины его отсутствия исследуются слабо.
Современный пациент нередко имеет «синдром избыточной медицинской просвещенности». Усиливается несоответствие между медико-гигиенической осведомленностью пациента и его повседневным поведением.
Право на здоровье и обязанность сохранять, укреплять и совершенствовать его органически сливаются. Надо создать такие условия, при которых было бы экономически выгодно и психологически престижно быть здоровым.
Обстановка со временем рождения клятвы Гиппократа (более 2500 лет) кардинально изменилась. Врачебное братство, составляло в античном обществе почти жреческую группу, связанную полумистической религиозной приверженностью богу врачевания Асклепия. В наши дни ряды ме-
дицинской профессии объединяют мужчин и женщин самых разных этносов, религиозных убеждений, политических пристрастий и т.д., но чья приверженность единому этическому кодексу превыше национальных границ и религиозной принадлежности. Фундаментальный принцип Женевской декларации ВМА гласит: «Заботиться, прежде всего, о здоровье моего пациента». Врач должен в первую очередь руководствоваться интересами пациентов, а не коллег. Нередко бывает, что профессионалы больше заботятся о представителях собственной профессии в ущерб пациентам или клиентам, т.е. получается как по известному выражению А.Смита: «всякая профессия есть заговор против непосвященных».
Таким образом, нравственные качества медицинского работника с истоков развития самой медицины рассматриваются как важный компонент его профессиональной пригодности. Врач должен быть адаптирован к повышенному давлению социальной и моральной ответственности на него. Важно не сломаться под давлением и одновременно не утратить тонкости восприятия тех человеческих проблем, с которыми связано врачевание. И в этом смысле тяга пациентов к альтернативной медицине объясняется не столько разочарованием в традиционных методах лечения, сколько в привлекательности индивидуального психологического подхода, которым пренебрегают в клиниках и больничных стационарах. Это особенно актуально для современной медицины в связи с широким внедрением новейших технологий и возникновением принципиально новых проблем, не разрешимых в рамках самой медицины и не имеющих однозначного решения.
Литература
1. Вересаев В.В. По поводу «Записок врача» // Собр. соч.: в 4 т. М., 1985. Т. 1.
2. Гусейнов А.А. Мораль и рынок // Культура российского предпринимательства. М., 1997.
3. Франкл В. Человек в поисках смысла. М., 1990.
4. Лаун Б. Утраченное искусство врачевания. М., 1998.
5. Друри Н. Трансперсональная психология / пер. с англ. М.; Львов, 2001.
6. Фрейд З. Лекции по введению в психоанализ. Т. 1. М., 1922.
7. Силуянова Н.В. Патернализм и информированное согласие: проблема совместимости // Мед. вестник. 2007. № 1.
References
1. Veresaev V.V. Po povodu «Zapisok vracha» [Regarding the "Notes of a Doctor"]. Coll. of works: in 4 vol. Moscow, 1985, vol. 1.
2. Guseinov A.A. [Moral and Market]. Kul'tura rossi-iskogo predprinimatel'stva [Culture of Russian business]. Moscow, 1997.
3. Frankl V. Chelovek v poiskakh smysla [A Man in Search of Meaning]. Moscow, 1990.
4. Laun B. Utrachennoe iskusstvo vrachevaniya [Lost Art of Healing]. Moscow, 1998.
5. Druri N. Transpersonal'naya psikhologiya [Transpersonal Psychology]. Translation from English. Moscow; Lvov, 2001.
6. Freid Z. Lektsiipo vvedeniyu vpsikhoanaliz [Lectures on Introduction to Psychoanalysis]. Vol. 1. Moscow, 1922.
7. Siluyanova N.V. Paternalizm i informirovannoe soglasie: problema sovmestimosti [Paternalism and Informed Consent: the Problem of Compatibility]. Med. vestnik, 2007, no 1.
Поступила в редакцию 6 июля 2015 г.
