CC BY
18
▲1
5щ
УДК: 614.4:616.98-07:614.212-084(470.32) Код специальности ВАК: 14.02.02
ОБ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЦЕНТРАЛИЗОВАННЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ НА ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ НА БАЗЕ БУЗ ВО «ВОРОНЕЖСКИЙ ОБЛАСТНОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ЦЕНТР ПРОФИЛАКТИКИ И БОРЬБЫ СО СПИД»
Т.Н. Ситник1,2, Т.А. Мамчик1, М.А. Донская1, Ю.С. Попович1, Л.В. Штейнке1,2, Н.В. Габбасова2,
1БУЗ ВО «Воронежский областной клинический центр профилактики и борьбы со СПИД», 2ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко»
Дата поступления 04.08.2017
Ситник Тамара Николаевна - e-maii: tnsitnik@gmaii.com
В статье проведен анализ эффективности централизованных исследований на примере диагностических лабораторных исследований на респираторные и кишечные вирусные инфекции, выполненных в лаборатории вирусологических исследований БУЗ ВО «Воронежский областной клинический центр профилактики и борьбы со СПИД» в 2013-2016 гг. Исследования выполнялись с использованием мультипраймовых диагностикумов, позволяющих выделять из одной пробы 3-10 ДНК (РНК) возбудителей. За четыре года проведения исследований на респираторные вирусные инфекции у 5013 пациентов были получены 2105 положительных результатов (42,0% от лиц), кроме гриппа (А, В) определен широкий спектр респираторных вирусов. На острые кишечные инфекции методом ПЦр были обследованы 9666 человек, выявлено 5826 возбудителей (60,3%). Из выделенных вирусных возбудителей на долю ротавирусов приходится 53%, норовирусов - 30-31%, астровирусов - 4%, аденовирусов группы F - 3%. В Воронежской области за последние три года улучшилась структура заболеваемости в сторону этиологически расшифрованных.
Ключевые слова: централизованные лабораторные исследования, вирусные кишечные инфекции, респираторные вирусные инфекции.
In the article the analysis of efficiency of centralized research on the diagnostic laboratory tests for respiratory and enteric viral infections, performed in the laboratory virological tests BUZ VO «Voronezh regional clinical center for the prevention and control of AIDS» in 2013-2016. The study was performed using multiprime of diagnostics that allows you to select from one sample 3-10 DNA (RNA) of pathogens. For 4 years research on respiratory viral infections in 5013 patients were obtained 2105 positive results (42,0% of individuals), except for influenza (A, b) identified a broad range of respiratory viruses. Acute intestinal infections by PCR were examined 9666 man, identified 5826 pathogens (60,3%). Of the selected viral pathogens at a fraction of rotaviruses account for 53%, of norovirus - 30-31%, Astrovirus - 4%, of adenoviruses of group F - 3%. In Voronezh region over the past 3 years have improved the structure of morbidity in the direction etiologically deciphered.
Key words: the centralized laboratory researches, viral enteroideas, respiratory viral infections.
Введение
Проблема укрепления материально-технической базы лабораторной службы решается путем создания централизованных лабораторий с внедрением высокопроизводительных модульных систем. Основная цель централизации лабораторных исследований - повышение качества оказания медицинской помощи населению в соответствии с требованиями современных международных клинических рекомендаций за счет использования высокоинформативных лабораторных технологий, коренным образом изменяющих клиническую значимость анализов и сроки их выполнения [1, 2, 3, 4].
Необходимость проведения вирусологических исследований регламентирована стандартами оказания медицинской помощи и санитарными правилами по профилактике инфекционных заболеваний и возложена на медицинские организации (МО). При выполнении их на платной основе необходимо заложить в бюджет каждой медицинской организации средства на их проведение. Стоимость централизованных исследований в МО будет ниже (расходы только на приобретение диагностикумов и расходных материалов).
Выделяемое ранее из областного бюджета финансирование исследований на вирусные инфекции по договорам с ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Воронежской области» обеспечивало часть необходимых исследо-
ваний. В зависимости от эпидситуации по гриппу, на диагностику которого еще в I квартале использовалась основная часть выделенных средств, централизованное областное финансирование заканчивалось до сезонного подъема острых кишечных инфекций. Далее оплата исследований выполнялась исходя из возможностей конкретной МО, в урезанном объеме.
Вопросы организации лабораторной диагностики инфекционных заболеваний рассматривались на совместной коллегии департамента здравоохранения Воронежской области и управления Роспотребнадзора по Воронежской области «Об оказании специализированной лечебно-диагностической помощи больным инфекционными заболеваниями в учреждениях здравоохранения Воронежской области» от 24.10.2013. Приказ департамента здравоохранения Воронежской области от 05.11.2013 г. № 2080 «Об исполнении решения совместной коллегии департамента здравоохранения Воронежской области и Управления Роспотребнадзора по Воронежской области» определил необходимость внедрения инновационных методов диагностики инфекционных заболеваний (экспресс-методы, ПЦР, ИФА) и обеспечения ранней диагностики и этиологической расшифровки инфекционных заболеваний, в том числе кишечных инфекций и внеболь-ничных пневмоний.
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Цель и задачи
Целью является определение эффективности внедрения централизованных исследований на вирусные инфекции на базе лаборатории БУЗ ВО «Воронежский областной клинический центр профилактики и борьбы со СПИД» (БУЗ ВО «ВОКЦПиБС»). В задачи входило проведение анализа количества проведенных исследований, их результативности. Для оценки эпидемиологической эффективности проведен анализ изменения структуры острых кишечных инфекций (ОКИ) и их этиологической расшифровки.
Материал и методы
Анализ эффективности централизованных исследований проведен на примере диагностических лабораторных исследований на респираторные и кишечные вирусные инфекции, выполненных в лаборатории вирусологических исследований БУЗ ВО «ВОКЦПиБС» в 2013-2016 гг. Основной метод диагностики - ПЦР. Использовались диагностические средства для выявления: РНК микроорганизмов гриппа А и гриппа В; ОРВИ-скрин - ПЦР ДНК (РНК) микроорганизмов: респираторно-синцитиального вируса, метапневмовируса, вирусов парагриппа 1-4-го типов, коронавирусов видов ОС43, Е229, NL63, HKUI, ри-новирусов, аденовирусов групп В, С, Е, бокавируса; ПЦР ДНК (РНК) микроорганизмов: ротавирус группы А, норо-вирус 2-го генотипа, астровирус; ОКИ-скрин: ПЦР ДНК (РНК) микроорганизмов р. Шигеллы и энтероинвазивных E. rali, р. Сальмонелла, термофильных кампилобактерий, аденовирусов группы F. Сведения о зарегистрированных инфекционных заболеваниях получены из официальной статистики (форма № 2 Росстата «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях»). Применены описательно-оценочные методы исследования с расчетом статистических показателей в таблицах excel.
Результаты и их обсуждение
Лаборатория вирусологических исследований БУЗ ВО «ВОКЦПиБС» обладает рядом преимуществ: она оснащена оборудованием нового поколения, в частности, иммуно-ферментным автоматическим анализатором Nexgen Four, амплификаторами DT Lite и Rotor-Gene Q; все вирусологические исследования проводятся по утвержденным стандартам с использованием современных технологий и сопровождаются контрольными испытаниями; результаты исследований могут быть доведены до направляющей МО в кратчайшие сроки с использованием электронных ресурсов. Исходя из нашего опыта, как и в любой диагностической лаборатории МО (в отличие от коммерческих лабораторий, где выполняются только конкретные оплаченные исследования), вся диагностика доводилась до логического завершения. Предпочтение при закупке диагностических средств отдается тем, которые позволяют из одного материала одномоментно получить информацию о 7-10 возбудителях. На момент открытия лаборатории в мае 2013 года для МО, входящих в государственную систему здравоохранения, не имеющих вирусологических лабораторий, предложены на безвозмездной основе некоторые виды исследований. Предложенный спектр исследований первоначально был представлен диагностикой: герпес-вирусов (ИФА - IgM, IgG и авидность; ПЦР диагностика); ДНК вирусов папилломы человека (ВПЧ) высокого канцерогенного риска (ВКР); ДНК парвовирус В19 (Parvovirus B19); РНК
вирусов гриппа А и гриппа В; РНК ротавирусов группы А, норовирусов 2-го генотипа и астровирусов; иммунофер-ментное выявление антигена ротавируса и аденовируса человека; выявление антител (напряженность иммунитета) к возбудителям вируса кори (1д G); вируса эпидемического паротита (1д G); к возбудителю вируса краснухи (1д М, 1д G, определение индекса авидности антител класса Большинство из этих исследований были в дальнейшем включены в квоты, финансируемые за счет областного бюджета.
С целью соблюдения правил забора и техники получения проб различных видов биологического материала направлено информационно-методическое письмо «Преаналити-ческий этап вирусологического анализа» и проведен ряд обучающих семинаров, в том числе на рабочем месте. Для определения потребности в бюджетном финансировании закупок тест-систем и расходных материалов для лабораторной диагностики проведены расчеты потребности в проведении исследований на следующий год, исходя из стандартов диагностики, среднемноголетней инфекционной заболеваемости соответствующими нозоформами по территориям, численности населения, тенденций эпидпроцес-са и др. После согласования финансирования проводилась централизованная корректировка количества исследований на бюджетной основе. Приказами департамента здравоохранения Воронежской области утвержден Порядок проведения централизованных вирусологических исследований, ежегодно определялись квоты на диагностические обследования пациентов на вирусные инфекции. Помимо потребности в диагностических средствах, было предусмотрено обеспечение расходными материалами применительно к назначенному исследованию, что важно для качества преаналитического этапа, а также исключения проблем МО при закупках незначительного количества пробирок или транспортных сред при отсутствии своей лаборатории.
ТАБЛИЦА 1.
Обнаружение возбудителей гриппа и ОРВИ у госпитализированных больных МО Воронежской области в 2013-2016 гг.
РО 1Л о
Показатель О О О О ш
Кол-во пациентов 132 964 1382 2535 5013
Кол-во анализов на грипп 91 580 1098 1894 3663
из них положительных 0 87 272 588 947
% положительных 0 15 24,8 31 25,9
Кол-во анализов на ОРВИ 46 432 780 1229 2487
из них положительных 7 203 370 578 1158
% положительных 15,2 47 47,4 47 46,6
из них вирусов:
РНК риновируса 0 48 118 207 373
РНК РС вируса 6 58 86 91 241
РНК метапневмовируса 0 36 32 36 104
РНК коронавирусов 0 0 12 10 22
ДНК аденовируса гр. В,С,Е 0 29 38 76 143
ДНК бокавируса 0 13 17 67 97
Вирус парагриппа 1-4-го 1 19 67 91 178
типов
1Ж
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
В области диагностические исследования на грипп и ОРВИ методом ПЦР внедрены в лабораториях детской и взрослой областных инфекционных больниц, а с мая
2013 года - на базе БУЗ ВО «ВОКЦПиБС» с функциями выполнения централизованных исследований для нужд государственных МО. За четыре года проведения исследований у 5013 пациентов было получено 2105 положительных результатов (42,0% от лиц), кроме гриппа (А, В) определен широкий спектр респираторных вирусов (таблица 1).
Анализ результатов диагностики, помимо годовых показателей, проводился также по эпидсезонам (сентябрь-апрель). В эпидсезон 2013-2014 г. с низкой интенсивностью эпидпроцесса и пиком заболеваемости в марте
2014 г. (1443,2 на 100 тыс. нас.) от 790 больных получено 187 положительных результатов (подтверждение 23,7%). Структура представлена вирусами гриппа - 38,0% грипп А и 8,6% грипп В; РС-вирусами - 32,1%, риновирусами -7,5%, метапневмовирусами - 3,7%, аденовирусами групп В, С, Е - 6,4%, парагриппа 1-4-го типов - 3,7%.
Эпидсезон 2014-2015 г. отмечен более высокими уровнями заболеваемости в феврале-марте 2015 г. (15792,4 и 15688,6 на 100 тыс. нас.). Обследованы 1289 больных с 554 (43,0%) положительными результатами. Преобладали вирусы гриппа - 29,8% А и 19,3% В; из ОРВИ - рино-вирусы - 12,8%, РС-вирусы - 11,9%, метапневмовирусы -10,6%, аденовирусы - 7,0%, вирусы парагриппа 1-4-го типов - 5,1%, бокавирусы - 2,7% и коронавирусы - 0,7%.
В сезоне 2015-2016 г. высокая интенсивность эпидпроцесса отмечена с января 2016, увеличилось число обсле-
дованных тяжелыми формами. С сентября 2015 по апрель 2016 включительно из 1946 обследованных пациентов ДНК и РНК вирусы обнаружены у 772 (39,7%). Доля вирусов гриппа А (Н1Ж) составила 54,7%, гриппа В - 2,2%; из вирусов ОРВИ преобладали, как и в предыдущем сезоне, риновирусы - 15,5%, вирусы парагриппа 1-4-го типов -12,3%, РС - 6,3%, адено- - 4,3%, бокавирусы - 3,9%, короно- - 2,2%, метапневмовирусы - 0,6%.
В сезоне 2016-2017 г. превышение эпидпорога началось с 49-й недели, и на первой новогодней неделе достигло увеличения в 2,5 раза, с быстрым снижением, но длительным поддержанием интенсивности эпидпроцесса до 9-й недели на показателях в 1,1-1,6 раза выше эпидпорога. На 10-13-й неделях отмечено снижение значений ниже пороговых, однако на 14-18-й неделях отмечены регистрацией случаев на уровне или несколько выше эпидпорога. Очевидность второй волны и смены циркулирующих штаммов выявлена в результатах лабораторных исследований: в декабре-январе 83% положительных результатов - грипп А (И3Ы2), с февраля по апрель в лидерах грипп В (85,3%). В целом с сентября 2016 по апрель 2017 года включительно из 2198 обследованных ДНК и РНК вирусы обнаружены у 1089 (49,5%). Доля вирусов гриппа А - 15,3%, гриппа В -27,7%; из вирусов ОРВИ преобладали, как и в предыдущем сезоне, риновирусы - 19,8%, РС - 8,4%, адено- - 8,0%, парагриппа 1-4-го типов - 7,7%, бокавирусов - 6,2%, метапневмовирусов - 5,7%, короно- - 1%.
По РФ ежегодно проблема низкой эффективности этиологической диагностики ОКИ (<10%) стоит в ряде субъектов.
РИС. 1.
Динамика заболеваемости ОКИ установленной и неустановленной этиологии по Воронежской области.
РИС. 2.
Динамика и структура заболеваемости ОКИ установленной этиологии по Воронежской области (на 100 тысяч населения).
ТАБЛИЦА 2.
Этиологическая расшифровка ОКИ в лаборатории БУЗ ВО «ВОКЦПиБС» 2013-2016 гг.
год ПЦР ДНК (РНК) микроорганизмов (ротавирус группы А, норовирус 2-го генотипа, астровирус) ОКИ-скрин: ПЦР ДНК (РНК) микроорганизмов (р. Шигеллы и энтероинвазивные E. сoli, р. Сальмонелла, термофильные кампилобактерии, аденовирусы группы F)
Анализы Rotavirus A Norovirus 2 genotype Astrovirus Анализы ShigeLLa spp., SaLmoneLL spp. CampyLobacter spp. Adenovirus F
2013 138 19 28 3
2014 2394 695 575 71 389 7 17 48 29
2015 3174 1017 579 74 1105 13 41 121 63
2016 3960 1284 734 87 1581 20 36 196 69
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
При этом на территориях с высокими показателями заболеваемости ОКИ установленной этиологии, в частности вызванных вирусами, рост обусловлен увеличением этиологической расшифровки [5, 6].
Перечень учитываемых ОКИ (СП 3.1.1.3108-13 «Профилактика острых кишечных инфекций») включает значительную долю вирусных инфекций. Нами были предложены к исполнению как ИФА, так и ПЦР-исследования, по опыту работы впоследствии было выбрано ПЦР. Выбранные диагностические системы позволяют определить одновременно наличие бактерий и вирусов - возбудителей ОКИ (мультиплексный формат). На базе БУЗ ВО «ВОК-ЦПиБС» за 2013-2016 гг. методом ПЦР были обследованы на ОКИ 9666 человек (таблица 2), выявлено 5826 возбудителей (60,3%). На неуточненные ОКИ приходится около 40% доставленных проб.
Этиологическая расшифровка ОКИ по годам практически идентична: около 40% случаев остаются неуточненными. Из выделенных возбудителей на долю ротавирусов приходится 53%, норовирусов - 30-31%, астровирусов - 4%, аденовирусов группы F - 3%. Вирусные возбудители часто встречаются в сочетаниях, в 2016 году у 1949 пациентов были выявлены вирусные моноинфекции, а у 154 человек - сочетания: рота-+ норовирусы - 121, рота- + астровирусы - 16, норо- + астро-вирусы - 17. Среди бактериальных возбудителей лидируют кампилобактерии - 6-8%, в 1-2% удалось подтвердить сальмонеллезную, шигеллезную или эшерихиозную этиологию. Подтверждение методом ПЦР случаев кампилобактери-оза привело за счет улучшения этиологической расшифровки к статистическому росту заболеваемости с 3-36 случаев (0,1-1,5 на 100 тысяч населения) в 2009-2012 гг. до 43-165 случаев (1,8-7,1 на 100 тысяч населения) в 2014-2016 гг.
Если по РФ острые кишечные инфекции неустановленной этиологии преобладают, а установленные составляют около 1/3 от всех ОКИ, то в Воронежской области происходит тенденция к выравниванию их количества (рис. 1).
В целом в РФ и по отдельным регионам особенностью последних лет является преобладание в структуре ОКИ установленной этиологии вирусных инфекций, в частности рота- и норовирусной инфекций [5, 6, 7].
Аналогичная ситуация прослеживается по Воронежской области: удельный вес вирусных ОКИ вырос с 46,8% в 2009 году до 62,8%, причем показатель превысил 60% в период внедрения централизованных исследований, сделавших их доступными для МО области. В структуре вирусных ОКИ преобладают ротавирусные. По мере расширения спектра выполняемых лабораторных исследований нарастает число норовирусной инфекции (рис. 2).
Был проведен расчет экономической эффективности централизации исследований. Выделенное областное финансирование фактически составило в 2014 году 5,2 млн рублей, в 2015 году - 4,0 млн рублей. Финансовые затраты медицинских организаций на проведение утвержденного квотами количества вирусологических исследований в ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Воронежской области» (согласно прайс-листу) составили в 2014 году 13,535 млн рублей, в 2015 году - 16,238 млн рублей.
Заключение
Об эффективности проведенных в 2013-2016 гг. исследований свидетельствует улучшение диагностики
вирусных инфекционных заболеваний. Улучшилась структура заболеваемости в сторону этиологически расшифрованных. В структуре острых кишечных инфекций ведущую роль начинают играть инфекции, вызванные вирусами. Улучшилась расшифровка ОРВИ и гриппа, а также осложненных пневмониями респираторных вирусных заболеваний.
ЛИТЕРАТУРА
1. Шипова В.М., Пахомова И.Г. Оптимизация деятельности лабораторной службы ЛПУ. Главный врач. 2010. № 4. С. 44-51.
Shipova V.M., Pahomova I.G. Optimizatsiya deyatelnostilaboratornoyslu-zhbyi LPU. Glavnyiy vrach. 2010. № 4. S. 44-51.
2. Щербук Ю.А., Карпищенко А.И, Козлов А.В., Тотолян А.А. Централизация клинических лабораторных исследований в амбулаторно-поликли-нических учреждениях здравоохранения Санкт-Петербурга. Клиническая лабораторная диагностика. 2011. № 10. С. 34-36.
Scherbuk Yu.A., Karpischenko A.I, Kozlov A.V., Totolyan A.A. Tsentral-izatsiya klinicheskih laboratornyih issledovaniy v ambulatorno-poliklin-icheskih uchrezhdeniyah zdravoohraneniya Sankt-Peterburga. Klinicheskaya laboratornaya diagnostika. 2011. № 10. S. 34-36.
3. Кишкун А.А. Актуальность проблемы централизации клинических лабораторных исследований для системы здравоохранения страны. Лабораторная медицина. 2011. № 11. С. 29-34.
Kishkun A.A. Aktualnost problemyi tsentralizatsii klinicheskih laboratornyih issledovaniy dlya sistemyi zdravoohraneniya stranyi. Laboratornaya meditsina. 2011. № 11. S. 29-34.
4. Аминев Р.А., Валеев Р.Ф. Централизация лабораторных исследований как один из методов совершенствования лабораторной службы. Современные проблемы науки и образования. 2014. № 5; [Электронный ресурс] / URL: www.science-education.ru/119-14902.
Aminev R.A., Valeev R.F. Tsentralizatsiya laboratornyih issledovaniy kak odin iz metodov sovershenstvovaniya laboratornoy sluzhbyi. Sovremen-nyieproblemyi naukii obrazovaniya. 2014. № 5; [Elektronnyiy resurs]/URL: www.science-education.ru/119-14902.
5. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2016 году. Государственный доклад. [Электронный ресурс] / URL: http://www.rospotrebnadzor.ru/upload/iblock/0b3/ gosudarstvennyy-doklad-2016.pdf.
O sostoyanii sanitarno-epidemiologicheskogo blagopoluchiya naseleniya v Rossiyskoy Federatsii v 2016 godu. Gosudarstvennyiy doklad. [Elektronnyiy resurs]/URL: http://www.rospotrebnadzor.ru/upload/iblock/0b3/gosudarst-vennyy-doklad-2016.pdf.
6. Семериков В.В., Вольдшмидт Н.Б., Кудрявцева Л.Г. Обоснование необходимости массовой вакцинопрофилактики ротавирусной инфекции на отдельной территории // Мат-лы IX Ежегод. Всерос. конгресса по инфекционным болезням с междунар. участием. Москва. 2017. С. 253.
Semerikov V.V., Voldshmidt N.B., Kudryavtseva L.G. Obosnovanie neob-hodimosti massovoy vaktsinoprofilaktiki rotavirusnoy infektsii na otdelnoy territorii // Mat-lyi IX Ezhegod. Vseros. Kongressa po infektsionnyim bo-leznyam s mezhdunar. uchastiem. Moskva. 2017. S. 253.
7. Жираковская Е.В., Соколов С.Н., Капустин Д.В., Позднякова Л.Л., Краснова Е.И., Тикунова Н.В. Вирусные гастроэнтериты у взрослых в Новосибирске в 2016 году // Мат-лы IX Ежегод. Всерос. конгресса по инфекционным болезням с международным участием. Москва. 2017. С. 102.
Zhirakovskaya E.V., SokolovS.N., Kapustin D.V., Pozdnyakova L.L., Krasnova E.I, Tikunova N.V. Virusnyie gastroenterityi u vzroslyih v Novosibirske v 2016 godu // Mat-lyi IX Ezhegod. Vseros. Kongressa po infektsionnyim boleznyam s mezhdunar. uchastiem. Moskva. 2017. S. 102. __
