CC BY
50
Складчикова Н.Ю.
Самарская клиническая офтальмологическая больница им. ТИ. Ерошевского, г Самара
ОБ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАННЕГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО ЭНДОФТАЛЬМИТА, ОСЛОЖНИВШЕГО ХИРУРГИЮ КАТАРАКТЫ
Работа посвящена актуальной проблеме катарактальной хирургии - лечению острого бактериального эндофтальмита, осложнившего хирургию катаракт. Автор проводит клиническое наблюдение за пациентами с острым послеоперационным бактериальным эндофтальмитом, прооперированными по этому поводу в разные сроки, и показывает эффективность своевременно выполненного витреоретинального вмешательства.
Ключевые слова: хирургия катаракт, острый бактериальный эндофтальмит, витреоретиналь-ное вмешательство
Актуальность
Острый бактериальный эндофтальмит -крайне тяжелое осложнение хирургии катаракты, развивающееся в сроки до 4-5 дней после операции. Процент эндофтальмита после экстракции катаракты составляет 0,05-0,29 [9, 5]. Не предпринятое в срочном порядке витреорети-нальное хирургическое вмешательство приводит не только к потере функций, но и к гибели глаза [3, 8, 13, 14, 15].
Цель работы
Провести клиническое наблюдение за пациентами с острым послеоперационным бактериальным эндофтальмитом, прооперированными по этому поводу в разные сроки от начала развития осложнения. Показать эффективность своевременно выполненного витреоретиналь-ного вмешательства.
Материал и методы
Под нашем наблюдением были два пациента с острым бактериальным эндофтальмитом, развившимся на 3-4-е сутки после хирургии катаракты, проведенной в 2009 г. в одном из глазных стационаров Самарской области.
Результаты и обсуждение
Больной Х., 78 лет, поступил в Самарскую клиническую офтальмологическую больницу (СКОБ) им. Т.И. Ерошевского с диагнозом: «Бактериальный эндофтальмит, гнойная язва роговицы, артифакия левого глаза; артифакия правого глаза». Из анамнеза - 3 недели назад пациенту была произведена экстракапсулярная экстракция возрастной катаракты с имплантацией заднекамерной ПММА линзы модели «УФА-ленс». Операция прошла без осложне-
ний. На 4-е послеоперационные сутки появилась боль в прооперированном глазу, пропало предметное зрение, появился отек век, роговицы, экссудат в передней камере и стекловидном теле. Был поставлен диагноз: «Острый послеоперационный эндофтальмит» и назначена общая антибактериальная, противовоспалительная, детоксическая терапия в максимальных дозах, инъекции антибиотиков и кортикостероидов под конъюнктиву. Несмотря на проводимое лечение, улучшения в состоянии глаза не отмечалось; через несколько дней появилась гнойная инфильтрация роговицы, затем язва роговицы. Произведено промывание передней камеры раствором антибиотиков, дважды, с интервалом в 3 дня, - введение интравитреаль-но гентамицина, ванкомицина. Всвязи с отсутствием эффекта от проводимого лечения больной направлен в СКОБ им. Т.И. Ерошевского.
При поступлении в СКОБ им. Т.И. Ерошевского: зрение левого глаза - неправильная проекция света. Глаз раздражен. Тотальная гнойная инфильтрация роговицы. Эхографически выраженные слоистые экссудативные помутнения во всем объеме стекловидного тела. Больному произведена сквозная тотальная ке-рато-пластика, удаление ИОЛ, субтотальная 23-§аи§е трехпортовая витрэктомия. Использован микроскоп «МОЬЬЕИ ШЕБЕЬ НьИ, 900» и хирургическая система «ЛССикиБ 800 СБ» с широкоугольной оптикой «Е1Б08-200, МОЬЬЕИ ШЕБЕЬ» (Германия). В процессе максимально полного удаления стекловидного тела с экссудатом было отмечено плотное экссудативное сращение задних слоев стекловидного тела с сетчаткой, выявлены обширные зоны некроза сетчатки и геморрагии. По окончании операции интраокулярно введены ванкомицин
1,0 мг и дексаметазон 0,4 мг. Микробиологическое исследование удаленного стекловидного тела выявило возбудителя заболевания -ер1ёегш1ё1з. В послеоперационном периоде проведена общая и местная антибактериальная и детоксическая терапия. При выписке: зрение левого глаза - неправильная проекция света. Глаз спокоен, роговичный трансплантат полупрозрачен, передняя камера глубокая, влага ее прозрачна, рефлекс с глазного дна ослаблен. При осмотре через 3 месяца отмечено спокойное состояние глаза, развитие субатрофии.
Больной С., 70 лет, поступил в СКОБ им. Т.И. Ерошевского с диагнозом: «Острый бактериальный эндофтальмит, артифакия правого глаза; неполная осложненная катаракта левого глаза». Из анамнеза - неделю назад пациенту была произведена факоэмульсификация осложненной катаракты с имплантацией заднекамерной ИОЛ модели «МИОЛ-2» (РЕПЕР-НН). Операция прошла без осложнений. На 3 сутки после операции появились признаки острого эндофтальмита: боль в глазу, отек роговицы, экссудат в передней камере и стекловидном теле. Исчезло зрение. Больному было произведено промывание передней камеры раствором антибиотиков, в стекловидное тело введен ванкомицин 1,0 мг, после чего больной направлен в СКОБ им. Т.И. Ерошевского.
При поступлении в СКОБ им. Т.И. Ерошевского: зрение правого глаза - правильная проекция света. Глаз раздражен, выражены клинические признаки острого эндофтальмита, подтвержденные эхографическим исследованием (грубые слоистые помутнения во всем объеме стекловидного тела). В срочном порядке произведена субтотальная 23-§аи§е трехпортовая витрэктомия с использованием той же аппаратуры. Максимально полно удалено экссудатив-но измененное стекловидное тело. Принципиально важным моментом витрэктомии у данного пациента явилась возможность выполнить полное отслоение измененной задней гиалоидной мембраны и ее удаление, что способствовало наиболее надежной санации витреальной полости. В процессе операции диагностирован отек сетчатки без очагов некроза и геморрагий. По окончании операции интраокулярно введены ванкомицин 1,0 мг и дексаметазон 0,4 мг. Микробиологическим исследованием выявлен возбудитель заболевания - Б1. ер1ёегш1ё1з. В
послеоперационном периоде проведена общая антибактериальная терапия. При выписке: зрение левого глаза - 0,2 М1,75Д = 0,3. Глаз спокоен, роговица прозрачная. ЗКЛ в правильном положении. Отдельные плавающие помутнения в стекловидном теле. Легкий остаточный отек сетчатки в центральных отделах глазного дна. При осмотре через 3 месяца отмечено спокойное состояние глаза, повышение зрения до 0,4.
Острый бактериальный эндофтальмит -тяжелое послеоперационное осложнение хирургии катаракты. Характеризуется болями в глазу, потерей зрения, раздражением глаза, отеком век, роговицы, экссудацией в переднем отделе глаза и стекловидном теле [14]. Возникает в сроки до 4-5 дней после операции в результате внутриглазной колонизации бактериями, грибами, редко - паразитами.
Самые частые инфекционные агенты, вызывающие эндофтальмит после хирургии катаракты, - St. aureus, St. coagulase - negativus, St. epidermidis, St. pneumoniae, Propionibacterium acnae [4, 15, 1, 3, 8, 6]. В наших наблюдениях у обоих больных возбудитель заболевания -St. epidermidis.
Источниками инфекции, приводящими к развитию эндофтальмита, могут быть инфицированные веки, слезный мешок, конъюнктива, ирригационные жидкости, приборы, инструменты, ИОЛ, собственная микрофлора пациента. Особый фактор риска развития послеоперационного эндофтальмита - сахарный диабет у пациента [2, 14].
«Серебряный стандарт» лечения острого бактериального эндофтальмита - интравитре-альное введение антибиотиков и кортикостероидов. Проводится при отсутствии возможности произвести срочную витрэктомию. Предполагает последующее выполнение витрэктомии. «Серебряный стандарт» лечения был применен у пациента С. в первые сутки после развившегося осложнения. У пациента Х. был также применен «серебряный стандарт» лечения, но в значительно поздние сроки.
«Золотой стандарт» лечения острого послеоперационного эндофтальмита - немедленная трехпортовая субтотальная витрэктомия с введением интравитреально антибиотиков и кортикостероидов [13]. «Золотой стандарт» лечения был применен к обоим пациентам сразу при поступлении в СКОБ им.Т.И. Ерошевского.
Наиболее эффективные и безопасные антибиотики для интравитреального введения -ceffazidim (2,25 mg), amikacin (0,4 mg), св^шх™ (2,0 mg), vancomicin (1,0 mg), amfotericin (0,005 mg). Dexamethazon - 0,4 mg. [10, 7, 11]. Нами были использованы для интраокулярного введения антибиотик ванкомицин и кортикостероидный препарат дексаметазон.
Заключение
Представленное исследование показало высокую эффективность проведенной в сроч-
ном порядке витреоретинальной хирургии острого бактериального эндофтальмита, развившегося после хирургии катаракты, что позволило купировать воспалительный процесс, сохранить глаз и получить зрительные функции.
Лечение острого бактериального эндо-фтальмита, проведенное в поздние сроки после начала заболевания, несмотря на примененные современные методы витреоретинальной хирургии, оказывается неэффективным: наступает функциональная и анатомическая гибель глаза.
Список использованной литературы:
1. Aaberg, T., Flynn, H., Schiffman, J., Newton, J.: Nosocomial acute-onset post-operative endophthalmitis survey. // Ophthalmology. - 1998. - Vol. 105. - P.1004-1010.
2. Dev, S., Pulido, J., Tessler, H., Han, D. Progression of diabetic retmopathy after endophthalmitis. // Ophthalmology. - 1999. -Vol. 106. - P.774-781.
3. Driebe W., Mandelbaum S., Forster R., Schwartz L. Pseudophakic endophthalmitis. Diagnosis and management. // Ophthalmology. - 1986. - Vol. 109. - P.442-448.
4. Engstrom, R., Mondino, B., Glasgow, B., Pitcekian-Halabi, H. Immune response to Staphylococcus aureus endophthalmitis in a rabbit model. // Invest Ophthalmol Vis Sci. - 1991. - Vol. 32. - P.1523-1533.
5. ESCRS Endophthalmitis Study Group: Prophylaxis of post-operative endophthalmitis following cataract surgery: results of the ESCRS multi-centre study and identificanion of risk factors. // J. Cataract Refract Surg. - 2007. - Vol. 33. - P.978-988.
6. Ferrer C., Ruiz-Moreno J., Rodriguez A., Alio J. Post-operative Corynebacterium macginleyi endophthalmitis. // J. Cataract Refractive Surg. - 2004. - Vol. 30. - P.2441-2444.
7. Fiscella, R. Physical incompatibility of vancomycin and eeftazidime for intravitreal injection. // Arch Ophthalmol. - 1992. - Vol. 110. - P.1625-1629.
8. Han, D., Wisniewski, S., Wilson, L., Barza, M. Endophthalmitis Victrectomy Study Group: Spectrum and susceptibilities of microbiologic isolates in the Endophthalmitis Vitrectomy Study. // Am J Ophthalmol. - 1996. - Vol. 122. - P.1-17.
9. Jensen, M., Fiscella, R., Crandall, A., Moshirfar. M. A retrospective study of endophthalmitis rates comparing quinolone antibiotics. // Am J Ophthalmol. - 2005. - Vol. 139. - P.141-148.
10. Kwok, A., Hui, M., Pang, C., Chan, R. An in vitro study of eeftazidime and vancomycin concentrations in various fluid media: impkications for use in treating endophthalmitis. // Invest Ophthalmol Vis Sci. - 2002. - Vol. 43. - P.1182-1188.
11. Lifshitz, T., Lapid-Gortzak, R., Rinkelman, Y., Klemperer, I. Vancomycin and сeftazidime incompatibikity upon intravitreal injection. // Br Оphthalmol. - 2000. - Vol. 84. - P.117-118.
12. Magevand E., Pournazes C. Current appzoach to postoperative endophthalmiy. // Br. J. Ophthalmol. - 1997. - vol. 81. -P.1006-1015.
13. Peyman, G., Lee, P., Seal, D. Endophthalmitis - diagnosis and management. // Taylor & Francis, London. - 2004. - pp 1-270
14. Philipps,W., Tasman, W.: Post-operative endophthalmitis in association with diabetes mellitus. // Ophthalmology. - 1994. -Vol. 101. - P.508-518.
15. Pleyer, U., Mondino, B., Adamu. S., Pitchekian-Halabi. H. Immune response to Staphylococcus epidermidis endophthalmitis in a rabbit model. // Invest Ophthalmol Vis Sci. - 1992. - Vol. 33. - P.2650-2663.
