CC BY
27
Журнал Алматинского государственного института усовершенствования врачей
21
Об эффективности оперативных вмешательст на мягких тканях при вальгусном отклонении первого пальца стопы
Абдуразаков У.А., Абдуразаков А.У
Алматинский государственный институт усовершенствования врачей
УДК 617.3..616-07.56-089
Табаның бірінші саусақтың вальгустік ауытқуында жұмсақ ткандердің оперативтік емдеу тиімділіктері туралы.
Мақалада табаның бірінші саусақтың вальгустік ауытқуында жұмсақ ткандерді оперативтік емдеу тиімділіктері қазіргі күйі әнгіме болады. Үсынылган оперативтік емдеу әдістердін артықшылық, тиімділік және кемшіліктерін қаралады.
Об эффективности оперативных вмешательств на мягких тканях при вальгусном отклонении первого пальца стопы.
В статье приведены данные о современном состоянии оперативного вмешательства на мягких тканях при вальгусном отклонении первого пальца стопы. Рассматриваются преимущества, эффективность и недостатки предлагаемых видов
The effectiveness of the soft tissues surgery at the first toe’s valgus deviation.
The article presents data on the current status of the soft tissues surgery at the first toe’s valgus deviation. The advantages, disadvantages and effectiveness of the proposed surgery are described.
Оперативное лечение вальгусного отклонения первого пальца стопы остается одной из актуальных проблем современной ортопедии. До настоящего времени для коррекции указанной деформации стоп предложено более 100 видов операций на мягких тканях. В клинической практике одни хирурги используют различные техники изолированно, другие - как дополнение к разнообразным видам остеотомий костей стопы. Существуют три большие группы операций на мягких тканях области первого плюснефалангового сустава, которые объединяют как оригинальные техники, так и множество модификаций (Карданов А. А.). Основоположниками этих направлений были в основном зарубежные авторы: D.Silves, J.Hiss, E.MacBride.
B 1923 году D.Silves описал свою технику: резекция медиального экзостоза первой плюсневой кости, латеральная капсулотомия первого плюснефалангового сустава, отсечение сухожилия M.adductor hallucis у места прикрепления и Y -образная медиальная капсулопластика после Y - образного рассечения капсулы плюснефалангового сустава. Основным противопоказанием к операции автор считал наличие признаков дегенративно-дистрофических изменений в первом плюснефаланговом суставе. Благополучные результаты относительно простой операции были причиной быстрого широкого распространения как самой операции, так и ее отдельных элементов.
В 1931 году J.Hiss описал Hallux abducto valgus, <buckle joint>, в котором сухожильный дисбаланс вызывается снижением тяги M.abductor hallucis и усилением тяги M.adductor hallucis. В процессе изучения патологии плюснефалангового сустава автор обнаружил, что имеет место растяжение медиальной части капсулы сустава и контрактура латеральной части, что привело его к мысли о необходимости восстановления капсульно-связочного баланса. С этой целью была разработана не получившая в дальнейшем широкого признания операция, состоявшая из следующих этапов: резекция медиального экзостоза, тенотомия M.adductor hallucis, медиальная эллипсовидная капсулотомия, фиксация сухожилия M.abductor hallucis значительно дорзальнее к медиальной части капсулы и надкостнице первой плюсневой кости, при необходимости удаляли латеральную сесамовидную кость. Образующийся рубцовый конгломерат, по мысли автора, должен был препятствовать рецидиву деформации.
В 1928 году E.D.MacBride опубликовал работу, где уделял большое внимание капсульно-связочному дисба-
лансу, роли сесамовидных костей. Впоследствии им была предложена оригинальная техника операции, получившей широкое распространение. Операция производилась из двух доступов: через дорсо-медиальный разрез выполняли резекцию экзостоза, формировали поперечный канал в головке плюсневой кости; через второй разрез в первом межплюсневом промежутке мобилизовали сухожилие M.adductor hallucis и проводили его в подготовленный в головке канал. Находящуюся в вывихе или подвывихе латеральную сесамовидную кость удаляли или разрушали. При ушивании ран первый палец фиксировали в положении 10 градусов варусного отклонения. В 1954 году Мак Брайд на основании клинических результатов предлагал определенные варианты хирургического вмешательства. В качестве вариантов операции им было предложено проводить подготовленное сухожилие над или под шейкой первой плюсневой кости и фиксировать его к тыльной или подошвенной частям капсулы плюснефалангового сустава, либо непосредственно к кости. Результаты операции были хорошими, особенно при ранних стадиях деформации. Нередко наблюдается осложнение данной техники в виде варусного отклонения первого пальца оперированной стопы.
Следует отметить, что основными целями хирургического вмешательства при вальгусном отклонении первого пальца являются коррекция деформации, предупреждение рецидива, и сохранение максимально возможного объема движений в суставе. Применение какой-либо одной техники операции на мягких тканях показано при случаях средней сложности деформации. В более сложных ситуациях, когда требуется восстановление оси костей первого луча, их используют в комбинации с различными видами остеотомий. Операции только на мягких тканях никогда не выполняют на конгруэнтных суставах, поскольку создание конгруэнтности является одной из целей вмешательства. Если операция выполнена на мягких тканях конгруэнтного сустава, то сустав в дальнейшем может начать деформироваться, смещаться медиально, вызывая развитие преждевременные дегенеративные изменения.
Необходимо подчеркнуть, что обязательным требованиям, предъявляемым к операции на мягких тканях, является восстановление анатомических взаимоотношений и осей первого луча. Для этого латеральные сокращенные структуры должны быть расслаблены, медиальные же растянутые - максимально укорочены и «тонизированы». В
22
Вестник АГИУВ №3, 2012
сущности, должен быть воссоздан сухожильно-капсульный баланс. Невыполнение этого условия ведет к недостаточной коррекции, рецидиву деформации, или, в случае избыточной коррекции, развитию варусного отклонения первого пальца стопы.
Хирургическая коррекция вальгусного отклонения первого пальца требует внимательного отношения к анатомическому строению стопы, соблюдению хирургической техники и способности до операции проанализировать состояние стопы для выбора оптимального вида вмешательства с учетом деформации, медицинского и социального статуса пациента. Операция только на мягких тканях является привлекательной для пациента, поскольку является относительно непродолжительной, имеет короткий восстановительный период и позволяет рано начать носить обычную обувь. Однако, в случае применения более простого решения для сложного случая, не исключается неблагоприятные отдаленные результаты.
По мнению G.P. Jolly (1990) операции на мягких тканях могут быть предприняты в случаях позиционных деформаций, при этом первый плюсневый угол должен быть не более 12 гр., угол вальгусного отклонения первого пальца - не более 40 гр.
Операция Сильвера ( в русскоязычной литературе -Шеде), при которой возможно удаление медиального экзостоза, может быть применена только у пожилых пациентов, которые предъявляют жалобы на наличие хронического бурсита, боли в области экзофита, или невозможность подбора и ношения обуви. Более сложные операции у пациентов преклонного возраста обычно противопоказаны в связи с выраженным остеопорозом или имеющимися сопутствующими заболеваниями. Долгосрочные прогнозы у пациентов данной категории менее благоприятны, но, по данным M.J.Couglin (1991), позволяют улучшить качество жизни.
Рецидив деформации является нередким осложнением изолированных операций на мягких тканях. Основной причиной является несоответствие выбранного вмешательства степени выраженности деформации. Второй по частоте причиной рецидивов является недостаточная адекватность восстановления медиальной части капсулы сустава. Попытка выполнения операции на мягких тканях конгруэнтного сустава приведет только к медиальному смещению сустава, где капсула и без того растянута. Попытка выполнить только латеральный релиз неизбежно приведет к рецидиву (Карданов А.А. 2012).
Высокий процент рецидивов у пациентов молодого возраста (по некоторым данным, до 75%) свидетельствует о том, что им изначально не было показано вмешательство только на мягких тканях, в таких случаях возникает объективная необходимость коррекции костных взаимоотношений.
Одной из причин варусного отклонения первого пальца является удаление латеральной сесамовидной кости. Резекция является оправданной, если медиальный экзостоз был резецирован избыточно, межплюсневый угол
приближается к 0 гр. И медиальная сесамовидная кость легко смещается медиально (в исходное положение). Более 13% описанных послеоперационных варусных отклонений первого пальца возникли на фоне предшествующей резекции латеральной сесамовидной кости. Слишком сильное натяжение медаиальной капсулы после удаления медиальной сесамовидной кости также способствует развитию варусного отклонения первого пальца, что связано с развитием капсульно-связочного дисбаланса.
H.L.DuVries (1978) изучил отдаленные результаты выполненных им 2700 модифицированных операций МакБрайда, хорошие и отличные отдаленные результаты отмечены автором в 90% случаев. Важную роль в достижении такого количества благоприятных исходов автор отводит правильному выбору показаний к применению данной техники, а также формированию связи между головками первой и второй плюсневых костей.
Изолированное применение операций на мягких тканях может уменьшить межплюсневый угол и угол отклонения первого пальца, по данным разных авторов, 5-14 гр. Прикрепление сухожилия к плюсневой кости создает тягу, сближающую плюсневые кости и уменьшающую межплюс-невый угол. Угол уменьшается тем больше, чем более шаровидную форму имеет головка первой плюсневой кости.
Особо важную роль после операций на мягких тканях играет реабилитационный период. Любая артротомия первого плюснефалангового сустава требует активной и пассивной разработки. Развитие рубцового процесса может привести к тугоподвижности сустава и ухудшить результат операции. Активная разработка движений в сочетании с физиотерапией, направленной на уменьшение отека, позволяет получить благоприятные отдаленные результаты. Обычно операции на мягких тканях стопы имеют короткий реабилитационный период, который предполагает раннее начало ходьбы с полной нагрузкой на оперированную конечность, раннее ношение обычной обуви. Однако следует помнить, что они сопровождаются значительным послеоперационным отеком мягких тканей стопы, который может персистировать до шести месяцев. Поэтому требуется продление реабилитационного периода в щадящем режиме, ношение рациональной обуви до исчезновения отека и восстановления функции стопы.
Литература:
1. Карданов А.А. Хирургия переднего отдела стопы в схемах и рисунках. Москва. «Медпрактика», 2012, 144с.
2. Егоров М.Ф., Гунин К.В., Тетерин О.Г. Ортопедическая косметология. Коррекция стопы. М.: Издательство РАМН, 2003. 80с.
3. Мицкевич В.А. Арсеньев А.О. Подиатрия. - М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2006. - 136с.
4. Coughlin M.J. Hallux valgus in men: effect the distal metatarsal articular angle on hallux valgus correction // Foot Ankle Int. 1997. Vol.81. P 463-470.
5. Mc Bride E.D. // J.Bone St. Surg. 1928Vol.10 P 735-741.
Журнал Алматинского государственного института усовершенствования врачей
23
Анализ случаев несмертельной автотравмы за пятилетний
период - 2000-2004 гг.
Молчанова А.А., Кушиков К.Т., Мельцова О.В.
Курс патологической анатомии и судебной медицины АГИУВ МЗ РК Центр военной медицины МО РК УДК 340.6; ГРНТИ 76.35.43
Возникнув в самом конце XIX века в виде единичных случаев, дорожно-транспортные происшествия за исторически короткий промежуток времени стали основной причиной ранений, инвалидности и гибели колоссального количества людей. Заняв первое место в мире по количеству погибших и второе по числу травмируемых, дорожнотранспортный травматизм стал серьезной социальной и медицинской проблемой для большинства развитых стран мира. В отличие от других заболеваний жертвами травматизма являются люди в основном трудоспособного, цветущего возраста.
Рост автомобильного травматизма связан как с объективными причинами в виде увеличения количества ввозимых и выпускаемых автомобилей, состоянием дорог в стране и т.д., а также субъективными - качеством подготовки водителей, дисциплиной на дорогах и прочее. Возросла скорость движения легковых автомобилей.
Современное автомобилестроение уделяет большое внимание безопасности участников дорожного движения. Повреждения, до недавнего времени считавшиеся классическими, в экспертной практике встречаются всё реже. Изменился характер телесных повреждений.
Основная часть работ, посвященных дорожнотранспортным происшествиям, датируется шестидесятыми-семидесятыми годами ХХ века.
Это работы П.П. Щеголева (1959), В.М. Моисеева (1964), А. А. Солохина (1968), А. А. Матышева (1969),
Л.Е. Роенко (1970), Ю.С. Сидорова (1971), В.К. Стешица (1976) и других авторов, которые одними из первых разрабатывали судебно-медицинские критерии основных видов автомобильной травмы. Анализируя частоту дорожно-транспортных происшествий, следует указать, что в целом их можно разделить на 2 типа: авария, в которой страдают водители и пассажиры автотранспорта, и наезды, жертвой которых становятся пешеходы.
В нашей стране автодорожный травматизм не принял размеров национального бедствия, однако в некоторых регионах республики он остается еще высоким и даже нарастающим.
Нами проведен ретроспективный анализ случаев травматизма при ДТП без летального исхода по материалам Центра военной медицины Министерства обороны Республики Казахстан за период 2000-2004 годы.
Среди общего количества пострадавших при ДТП были выделены пять возрастных групп (таб.1). Показатель был изучен в динамике от 2000 до 2004 года и в каждый изучаемый год. Наиболее часто при ДТП страдали люди в возрасте 20-29 лет (48%), почти в 3 раза меньше был показатель в первой (до 20 лет) и третьей (30-39 лет) возрастных группах (по 17,9%), почти в 5 раз меньше в возрасте 40-49 лет и в 8 раз меньше в старшей возрастной группе (старше 50 лет). Изучая показатель для каждой возрастной группы в динамике за разные годы выявлено следующее: для 1-й возрастной группы самыми неблагоприятными были 2001
Авторами проведен ретроспективный анализ дорожнотранспортного травматизма пешеходов, водителей, пассажиров в современном аспекте.
Авторлармен жаяу жүргінші жолында, жүргізушілерде, заманға сай аспекттегі жолаушылардың жол-транспорттық жарақаттарына бүрынгы болган жагдай бойынша талдау жүргізілді.
Investigators have carried out the post-event analysis of road accidents for pedestrians, drivers and passengers in contemporary aspect.
и 2002 годы, для второй - 2002 и 2004 годы, для третьей - 2003 и 2004 годы, для четвертой - 2003 и 2004 годы, для пятой - 2001 и 2004 годы. Таким образом, 2004 год оказался неблагоприятным по количеству автотравматизма для четырех возрастных групп из пяти.
Анализируя долю пострадавших разного возраста за каждый изучаемый год выявлено, что в 2000 году больше всего было пострадавших молодого возраста - до 29 лет, и составил показатель более 2/3 от общего числа потерпевших за этот год. Эта же тенденция сохранилась в 2001 и 2002 годах. В 2003 году изучаемый показатель стал несколько «старше», сместившись во 2-3-ю возрастные группы, и также составил более 2/3 от общего числа потерпевших в этот год. Эта же тенденция прослеживается в 2004 году.
Безусловно, традиционным является изучения показателя с учетом половой принадлежности пострадавших. Из таблицы 2 следует, что из общего количества пострадавших (246 человек) мужчин в ДТП попадает гораздо больше, чем
Таблица №1. Зависимость травматизма при ДТП от возраста в динамике
24
Вестник АГИУВ №3, 2012
Таблица №2 зависимость травматизма при ДТП с учетом половой принадлежности в
Таблица №3. Зависимость травматизма при ДТП от времени года в динамике
женщин (соотношение примерно 2:1 или 70,7 и 29,3%). Это соотношение прослеживается в каждом изучаемом году. Однако, можно заметить, что для группы мужчин самыми неблагоприятными были 2002 и 2004 годы, в группе женщин несколько увеличилось количество пострадавших в 2002 году и показатель сохранился в последующие годы на этом уровне.
Мы заинтересовались вопросом, в какое же время года произошло наибольшее количество ДТП (таб.3). Довольно неожиданным выявилось, что наиболее часто (36,2% случаев от общей выборки) ДТП случались в летние месяцы. Примерно одинаково часто (26,0% и 22,4% случаев) ДТП регистрировали в весеннее и осеннее время года соответственно. ДТП в зимний период отмечалось реже, по сравнению с летним, более чем в 2 раза. Анализируя показатель в динамике можно отметить, что частота ДТП во все времена года значительно возросла с 2002 года и продолжает держаться на значительных показателях (с некоторым снижением осенью 2003 года).
Если оценивать данный показатель за каждый изучаемый год, то можно проследить, что в 2000, 2002, 2003 годах показатель был наибольшим весной-летом, в 2001 и 2004 годах летом и осенью. Наконец, в целом за все годы самыми неблагоприятными оказались 2002 и 2004 годы.
Далее изучали автотравматизм в зависимости от местоположения пострадавшего. Из таблицы 4 следует, что, в соответствии со статистическими данными, действительно при ДТП наиболее часто страдают пассажиры - что составило почти половину случаев за исследуемые 5 лет (45,5%). Мы не детализируем травматизм пассажира переднего и заднего сиденья автомашины.
Уровень травматизма водителя и пешехода оказался почти равным (26% и 28,5% соответственно). Эта же тенденция присутствует в каждом изучаемом временном периоде. Исключение составили данные в 2001 году, когда на первое место вышел показатель травматизма пешеходов.
Вместе с тем должны настораживать следующие факты. Количество травм водителя участилось с 2001 г, далее несколько возросло и оставалось примерно на этом
уровне до 2004 года без особых колебаний.
Показатели травмы пассажиров значительно увеличились с 2002 года (в 2 раза) и также остались примерно на одном уровне (21,4-28,6%) к 2004 году. Показатель травматизма пешеходов был достаточно высоким в первый же изучаемый год (составил 1/5 всех случаев в 2000 г), медленно увеличивался, достигнув почти 1/3 в 2002 г., неожиданно снизился в 3 раза в 2003 г, затем снова увеличился, достигнув величины почти 1\4 в 2004 году.
Оценивая локализацию телесных повреждений у водителя (таб. №5), мы видим, что на первый план выходит травма головы и головного мозга (57%,) на втором месте находится травма опорно-двигательного аппарата (20,9%). Значительно им уступают по частоте встречаемости травмы органов других локализаций - грудной, брюшной полостей и малого таза. Эта же тенденция отмечается при изучении доли травм разной локализации за каждый выбранный год - преобладает травма ЦНС и головы. С
сожалением должны подчеркнуть, что травма ЦНС не только превалирует среди всех показателей (таб. №5), но и постепенно возрастает - с 12,2% в 2000 г до 25,6% в 2004 г., те. увеличилась в 2,5 раза, что, несомненно, утяжеляет клиническую картину за изучаемый период. Из общего числа пострадавших при ДТП водителей (86 человек), только у 8,1% не выявлено телесных повреждений.
У пассажиров автомашин в момент ДТП (таб. №6) наиболее часто возникали травмы головы и ЦНС - более половины всей выборки (55%). Причем резкий всплеск количества травм головы отмечался в 2004 году (до 32,4%), по сравнению с предыдущими годами.
Оценивая частоту травм разной локализации в динамике, мы видим, что в разные годы прослеживается эта же тенденция - травма головы и ЦНС преобладала в каждый временной период (от 41,4 до 82,3%). Травма опорнодвигательного аппарата достигла высоких показателей в 2001-м (41,2%), в 2003-м (34,5%) и 2004-м годах (30,5%).
Журнал Алматинского государственного института усовершенствования врачей
25
Таблица №6. Преимущественная локализация телесных повреждений у пассажира
Однако, в целом травма опорно-двигательного аппарата встречались в 2 раза реже (28,7%).
Необходимо подчеркнуть, что травма опорнодвигательного аппарата значительно возросла в
2001 году (до 18,9% с 5,4% в 2000 г), оставалась на этом уровне в 2002 году, еще несколько увеличилась в 2003 г. (до 27,1%) и до конца периода почти не изменялась. Органы малого таза и брюшной полости у пассажиров повреждались при ДТП довольно редко (2,3% и 1,6% соответственно).
Из общего количества пострадавших при ДТП пассажиров (129 человек), телесные повреждения не отмечались только в 3,1% случаев.
Как мы видим из таблицы 7, у пешеходов при ДТП также преобладали травмы головы и ЦНС и опорно-двигательного аппарата. Эта же тенденция отмечалась в каждый временной период с некоторыми колебаниями: в 2000 и в 2003 годах количество травм головы и опорно-двигательного аппарата было одинаковым, в 2001 г. преобладала травма головы, в 2002 и 2004 годах преобладала травма опорно-двигательного аппарата. Травмы органов малого таза не встречались. В единичных случаях (2,1%) ДТП обходилось для пешехода без телесных повреждений.
Оценивая травму при ДТП водителя с позиции судебно-медицинской экспертизы (таб.8), можно отметить, что наиболее часто вред здоровью оценивался как «легкий» (50%), причем этот показатель преобладал во все изучаемые годы с 2000 по 2004-й года. Показатель вреда здоровью средней тяжести подобной стабильностью не обладал - подвергался значительным колебаниям, был низким в 2001 и 2003 годах и увеличивался более чем в 2 раза в
2002 и 2004 годах. Группа пострадавших водителей с причинением тяжкого вреда здоровью, к счастью, довольно малочисленна - 6,9%. Показатель не встречался в 2001 и 2003 годах.
Изучая травматизм при автопроисшествии у пассажиров (таб.9) с учетом причиненного вреда здоровью, выявили следующее. Причинение травмой легкого вреда здоровью преобладало и составило более половины выборки (59,2%). Вред здоровью как средней тяжести встречался гораздо реже (27,2%), и также показатель не отличался стабильностью, как и в группе водителей автомашин. Доля пострадавших с причинением тяжкого вреда здоровью была самой малочисленной и составила 4,8%, что даже на 2,1% меньше соответствующего показателя из группы пострадавших водителей автомашин.
Исследуя этот же показатель в группе пешеходов (таб.10), мы получили несколько иное соотношение результатов. Количество травм с причинением легкого вреда здоровью было меньше, чем в предыдущих двух изучаемых группах и составило 43,2%. Показатель имел более низкое значение, к сожалению, в пользу количества травм причинивших тяжкий вред здоровью: показатель достиг 23,5%, т.е. почти в 3 раза выше, чем у водителей и почти в 5 раз выше, чем у пассажиров. Этот факт не может не вызывать тревогу, поскольку травмы подобной тяжести требуют длительного, дорогого лечения, могут завершиться инвалидностью и даже неблагоприятным исходом.
На основании изученных данных, полученных за 2000-2004 гг., мы пришли к следующим выводам:
1. Наиболее часто при ДТП страдают молодые люди в возрасте 20-29 лет (48%), что объясняем
низкой культурой поведения на дорогах людей именно этого возраста;
2. Количество пострадавших при ДТП женщин в 2 раза меньше, чем мужчин, что можно объяснить более внимательным их отношением к соблюдению ПДД;
3. Сезонность автотравматизма (всплеск летом) не противоречит литературным данным и связано, по-видимому, с большей активностью людей в теплое время года;
4. В изучаемый период при ДТП чаще страдали пассажиры автомашин (45,5%), причем показатель увеличился в 2 раза по сравнению с 2002 годом. Показатели травматизма водителя и пешехода к концу изучаемого периода также
26
Вестник АГИУВ №3, 2012
несколько увеличились с учетом того, что травматизм пешехода был изначально высоким;
5. У всех групп пострадавших (водитель, пассажир, пешеход) преобладали травмы головы и ЦНС и опорно-двигательного аппарата с незначительными колебаниями уровня показателей;
6. Травмы с причинением тяжкого вреда здоровью в группе пешеходов встречались в три раза чаще, чем у водителей и почти в 5 раз чаще, чем у пассажиров.
Мы продолжим наше исследование в следующий пятилетний временной период, чтобы иметь более точную объективную картину. Надеемся, что результаты подскажут некоторые реальные пути к снижению автотравматизма пешеходов, водителей и пассажиров.
В специальной литературе отмечают, что несчастные случаи на дорогах труднее поддаются анализу, чем любой другой вид травматизма, а не изучив и не проанализировав дорожно-транспортный травматизм, нельзя организовать его научно-обоснованную и эффективную профилактику, а также улучшить организацию оказания медицинской помощи пострадавшим и повысить качество их лечения.
Список литературы:
1. Багненко С.Ф., Стожаров В.В., Мирошниченко А.Г., Петрова Н.Г., Михайлович В.А., Павлов Ю.В., Закарян А.А., Озеров В.Ф., Макиенко Г.А., Михайлов Ю.М. Дорожно-транспортный травматизм как медико-социальная проблема //Скорая медицинская помощь. - 2007.
2. Клевно В.А., Новоселов А.С. Анализ тупых сочетанных повреждений при автомобильной травме (по данным Алтайского краевого бюро судмедэкспертизы за 2000 год) // Современные вопросы судебной медицины : сб. ст. - Владивосток, 2001.
3. Матышев А.А., Деньковский А.Р Судебная медицина Ленинград 1969 г.
4. Илларионов, В.А. Экспертиза дорожнотранспортных происшествий /В.А. Илларионов.-Москва: Мади, 1982.
5. Кузнецова, Т.Г. К методике определения механизма несмертельной автомобильной травмы / Т.Г. Кузнецова // Актуальные вопросы судебномедицинской экспертизы автомобильной травмы. - Пермь, 1977.
6. Солохин А.А. Судебная медицина Москва 1998 г.
7. Сидоров, Ю.С. Механизм повреждений водителей и пассажиров легковых автомобилей при ДТП / Ю.С. Сидоров//Первый всесоюзный съезд судебных медиков (тезисы докладов). - Киев, 1976 г.
8. Шадымов А.Б., Янковский В.Э., Новоселов А.С. Новый подход к оценке травмы в салоне автомобиля // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики на современном этапе : сб. ст. - М., 2006г.
9. Томилин, В.В. Руководство по судебной медицине / В.В. Томилин, Г.А. Пашинян. - М.: Медицина, 2001г.
Журнал Алматинского государственного института усовершенствования врачей
27
Таблица № 10. Тяжесть вреда здоровью причиненного травмой пешеходу
