CC BY
0УДК: 616.13/.14-089
О ВРАЧЕБНОЙ ТАКТИКЕ ПРИ УНИКАЛЬНОМ КЛИНИЧЕСКОМ НАБЛЮДЕНИИ В АНГИОХИРУРГИИ
ЕРДЕС ЦАЙЫРГЕЛД1 ЕРЛАН¥ЛЫ
Павлодарский филиал НАО «Медицинский университет Семей», резидент 1-го года обучения по специальности ангиохирургии.
П1Р1МБЕТ НЕС1ПЖАН ГАЛЫМ¥ЛЫ
Павлодарский филиал НАО «Медицинский университет Семей», резидент 2-го года обучения по специальности ангиохирургии.
МАСАЛ1М Н¥РХАТ БАУЫРЖАН¥ЛЫ
Павлодарский филиал НАО «Медицинский университет Семей», резидент 1 -го года обучения по специальности ангиохирургии.
МАГАУЯНОВ АРДАЦ СЕРЖАН¥ЛЫ
Павлодарский филиал НАО «Медицинский университет Семей», резидент 1 -го года обучения по специальности ангиохирургии.
ЖУСУПОВ САБИТ МУТАЛЯПОВИЧ
Научный руководитель, к.м.н. Павлодарского филиала НАО «Медицинский университет Семей».
САБЕКОВ РИНАТ ДУЛАТБЕКОВИЧ
Клинический наставник, магистр медицинских наук. Павлодарского филиала НАО «Медицинский университет Семей».
Аннотация. Описан редкий клинический случай в практике ангиохирургии -облитерирующий тромбангиит (болезнь Винивартера-Бюргера) с проксимальным типом поражения (составляет 15-20 %). А также изложена тактика оперативного лечения данного пациента, с учетом определенных технических трудностей, связанных с ранними оперативными вмешательствами на брюшной полости, а также с сопутствующими заболеваниями. Проведена гибридная операция - первая половина проведена открытым методом (выделение общих бедренных артерий, тромбэктомия), вторая половина рентгенэндоваскулярным методом (стентирование подвздошных артерий). Приведены кадры с разных этапов операции. Данная работа показывает, что результат был достигнут в результате слаженной работы врачей специализирующихся на рентгенэндоваскулярной и открытой сосудистой хирургии. Гибридный метод оперативного лечения менее инвазивен и больше подходит пациентам с данными особенностями, а также пациентам пожилого возраста.
Ключевые слова: облитерирующий тромбангиит, наружная подвздошная артерия (НПА), общая бедренная артерия (ОБА), поверхностно-бедренная артерия (ПБА), глубокобедренная артерия (ГБА), стеноз, окклюзия.
Актуальность проблемы. В нынешнее время все чаще наблюдается рост заболеваемости системными васкулитами, особенно у лиц трудоспособного возраста. Это связано, как с трудностями диагностики, так и в значительном увеличении воздействия неблагоприятных (вирусных, химических, токсических) факторов внешней среды на организм человека, вызывающих развитие иммунного воспаления в стенках сосудов. Системные
васкулиты (СВ) - группа заболеваний, основу которых составляет генерализованное поражение сосудистой стенки иммунного генеза с развитием воспаления и некроза, приводящее к нарушению кровотока в органах и тканях. Среди наиболее распространенных васкулитов, поражающих сосуды мелкого и среднего калибра, наше внимание привлек облитерирующий тромбангиит, или в англоязычной литературе, «болезнь Винивартера-Бюргера» [2]. Облитерирующий тромбангиит - хроническое воспалительное заболевание, в большинстве своем проявляющееся у пациентов молодого возраста, с длительным стажем курения. Первичное поражение сосудистой стенки ведет к ее дальнейшему некрозу, не затрагивая при этом эластическую мембрану сосуда. Как правило, тромбангиит поражает периферические артерии, вызывая у пациентов стандартную картину ишемии конечностей [6]. В процесс вовлекается как венозное, так и артериальное русло, при этом у пациентов не обнаруживаются признаки атеросклероза. Тромбангиит может носить как острый, так и волновой характер, вызывая тромбозы, ишемию конечностей, которые могут в конечном счете привести к потере конечности. С учетом продолжающегося изучения патогенеза, лечение подобных пациентов до сих пор остается предметом обсуждения, а также перспективным для дальнейших научных разработок [3].
В зависимости от того в каком участке артериального сегмента происходит затруднение кровотока, выделяют 3 типа: Дистальный тип (60-65 % от общего числа), характеризуется облитерацией артерий малого диаметра (стопа, голень, кисти, предплечье). Проксимальный тип (15-20 %), поражение артерий среднего и крупного диаметра (бедренная, подвздошная, аорта). Смешанный тип (15-20 %), сочетание двух первых типов поражения.
Цель исследования. Проксимальный тип (15 %), поражение артерий среднего и крупного диаметра (бедренная, подвздошная, аорта) встречается довольно редко, как и само заболевание. В данном клиническом случае мы хотим представить пациента с поражением артерий среднего и крупного калибров, а также представить случай успешной врачебной тактики при уникальном клиническом наблюдении в практике ангиохирургии.
Материалы и методы исследования. Описан редкий клинический случай в практике ангиохирургии - тромбэктомия из дистальной части брюшной аорты и подвздошных артерий с обеих сторон, стентирование подвздошных артерий с обеих сторон, при их стенозе тромбогенного характера.
Результаты исследования и обсуждение. Пациент, мужчина 45 лет, стаж курения более 20 лет. Длительное время беспокоили боли в нижних конечностях, перемежающаяся хромота 10-20 метров, онемение, зябкость, слабость, похолодание стоп. УЗДГ брюшной части аорты и артерий нижних конечностей: УЗ-признаки аортоартериита. Тромбогенная окклюзия дистальной части аорты, ОПА с обеих сторон и НПА слева. Протяженный тромбогенный стеноз ОБА с обеих сторон 55-60%. КТ-ангиография: Окклюзия дистальной части аорты ниже брыжеечной артерии, стеноз общих подвздощных артерий с обеих сторон. Стеноз общей бедренной артерии с обеих сторон. Состоит на «Д» учёте у кардиолога с диагнозом: Артериальная гипертензия 2 степени, риск 3. Гипотензивные препараты на постоянной основе не принимает. На «Д» учете у нефролога с диагнозом: Тубулоинтерстициальное поражение почек, ХБП 1 стадия. Имеет инвалидность 3 группы, по поводу инсулинопотребной формы сахарного диабета с множественными осложнениями. Вредные привычки: курит с 13 лет. Перенесенные операции: по поводу неоднократных ножевых ранений брюшной полости, по поводу пупочной грыжи в 2015 году.
Заключительный диагноз: 173.1 Облитерирующий тромбангиит. Тромбогенная окклюзия дистальной части аорты, общих подвздошных артерий с обеих сторон и наружной подвздошной артерии слева. Протяженный тромбогенный стеноз общей бедренной артерии с обеих сторон. Учитывая сопутствующие заболевания: инсулинозависимый сахарный диабет, спаечная болезнь, неоднократные оперативные вмешательства по поводу ножевых ранений
брюшной полости, оперативное вмешательство по поводу пупочной грыжи, было принято решение провести менее травматичную гибридную операцию: тромбэктомия из дистальной части брюшной аорты и подвздошных артерий с обеих сторон, стентирование подвздошных артерий с обеих сторон.
Операция: Под ДПА после обработки операционного поля произведен разрез в паховой области кожи и подкожно жировой клетчатки с обеих сторон, выделена общая бедренная артерия (ОБА), глубоко-бедренная (ГБА) и поверхностные бедренные артерии (ПБА). Пальпаторно: пульсации нет, в просвете обнаружены тромбомассы. Поперечная артериотомия, центральный кровоток из ОБА отсутствует. Ретроградный кровоток из ГБА и ПБА - удовлетворительный. Зондом Фогарти под R-скопией проведена тромбэктомия из дистальной части брюшной аорты. Из подвздошных артерий с обеих сторон получен удовлетворительный центральный кровоток.
В подвздошные артерии через общие бедренные артерии (ОБА) с обеих сторон заведен интродьюсер 6F. Контрольная ангиография: Общая подвздошная артерия (ОПА) не контрастируется слева, справа общая подвздошная артерия (ОПА) стенозирована. Наружная подвздошная артерия (НПА) не контрастируется слева, справа контрастируется.
Принято решение выполнить стентирование общей и наружной подвздошной артерии с обеих сторон. Проведен гидрофильный проводник Laureat 0,35 х 260 cm максимально за зону окклюзии. Установлен самораскрывающий стент Protege EverFlex 8мм х 120мм слева. Справа установлен самораскрывающий стент Protege EverFlex 8мм х 100мм. Стент не раскрыт до конца. Решено провести постдилатацию. Проведен баллон Admiral 8,0-80mm. Произведена неоднократная дилатация пораженного сегмента при 8атм. Контрольная ангиография: просвет общей и наружной подвздошной артерии полностью восстановлен с обеих сторон.
Артериотомическое отверстие ушито (атравматика №5м - 2шт). Рана промыта антисептиком. Послойные швы на рану. Спиртовая асептическая повязка.
Удален катетер и интрадьюсер. Осложнения во время процедуры не наблюдались.
Заключение: Тромбогенная окклюзия дистальной части брюшной аорты и подвздошных артерии с обеих сторон. Послеоперационный период протекал без осложнений. Послеоперационные раны заживают первичным натяжением. Швы чистые без признаков воспаления.
Выводы:
1. Уникальные случаи во врачебной практике требуют нестандартного подхода в выборе тактики оказании медицинской помощи.
2. Успех лечебной тактики при тромбогенной окклюзии дистальной части брюшной аорты и подвздошных артерии с обеих сторон был достигнут в результате слаженной работы на этапах оказания медицинской помощи с применением новейших достижений медицинской науки и практики с одновременным участием бригады врачей специализирующихся на рентгенэндоваскулярной и открытой сосудистой хирургии.
3. Гибридный метод оперативного лечения может обеспечить эффективный и безопасный способ восстановления кровообращения менее инвазивным способом, в сравнении с аорто-бифуркационно-бедренным шунтированием.
ЛИТЕРАТУРА
1. Андрияшкин, В.В. Амбулаторная ангиология / В.В. Андрияшкин. - М.: Литтерра (Litterra), 2007.
2. Арсеньев Е.В., Тополянская С.В. Тромботические и тромбоэмболические осложнения при системных васкулитах [Электронный ресурс] // Лингвист: электронный научный журнал 2017. N 2. URL: http://klinitsist.abvpress.ru/Klin/article/viewFile/308/272 (дата обращения 15.03.2018 г.)
3. Сапелкин С.В., Дружинина Н.А. Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера). Consilium Medicum. 2018; 20 (8): 91-95. DOI: 10.26442/2075-1753.2018.8.91-95https://cyberleninka.ru/article/n/obliteriruyuschiy-trombangiit-bolezn-byurgera
4. С.В.Сапелкин, Н.А.Дружинина. Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера). ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В.Вишневского» Минздрава России.
5. Коспанов Н.А., Султаналиев Т.А., Турсынбаев С.Е., Жусупов С.М., Сагындыков И.Н., Азимбаев Г.С., Смагулова Г.А. Облитерирующий тромбангиит (болезнь Винивартера-Бюргера) [Электронный ресурс] // MedElement: медицинская информ. платформа. 2016. URL: https://diseases.medelement.com/disease/облитерирующий-тромбоангиит-болезнь-винивартера-бюргера/14815 .
6. Клиническая ангиология / ред. А.В. Покровский. - М.: Медицина, 2004.
