CC BY
25
© ТЮКАВИН О.А., КУКЛИН И.А., ДВОРНИЧЕНКО В.В. - 2008
О ВОЗМОЖНОСТИ СОХРАНЕНИЯ СОСКОВОАРЕОЛЯРНОГО КОМПЛЕКСА ПРИ ДЕРМАТОСБЕРЕГАЮЩЕЙ МАСТЭКТОМИИ
О.А. Тюкавин, И.А. Куклин, В.В. Дворниченко
(Иркутский областной онкологический диспансер, гл. врач — д.м.н., проф. В.В. Дворниченко; Научный центр реконструктивно-восстановительной хирургии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения РАМН, г. Иркутск, директор — д.м.н., проф., член-корр. РАМН Е.Г. Григорьев)
Резюме. Проанализированы непосредственные и отдаленные результаты выполнения одномоментных реконструктивнопластических операций у больных раком молочной железы (РМЖ). Условия, при которых возможно сохранение сосковоареолярного комплекса (САК): узловая форма РМЖ, расположение опухоли на расстоянии больше ее диаметра от края ареолы, отрицательный результат морфологического интраоперационного контроля. Соблюдение этих условий не приводит к ухудшению прогноза в лечении больных РМЖ.
Ключевые слова: рак молочной железы, сосковоареолярный комплекс, дерматосберегающая мастэктомия.
В мировой практике наиболее распространенной операцией при раке молочной железы (РМЖ) остается радикальная мастэктомия. Эта операция, избавляя больную от опухоли, приводит к обезображиванию женской фигуры, развитию психосоматических расстройств, распаду внутрисемейных отношений у оперированных женщин [2]. Современные подходы к реабилитации больных состоят не только в том, чтобы устранить соматические проявления постмастэктомичес-кого синдрома, но и помочь женщине справиться с психосоциальными последствиями радикального лечения [3]. Одним из важнейших и эффективных реабилитационных мероприятий в такой ситуации является реконструкция молочной железы. Потребность в восстановлении молочной железы испытывают 7% пожилых женщин и 38% пациенток молодого возраста [4].
При мастэктомии по поводу рака считается необходимым удаление сосковоареолярного комплекса. Основанием для этого является указание на существование лимфатического дренажа от ткани молочной железы к соску и далее в субареолярное сплетение Саппея [13].
Более поздними работами установлено, что лимфатический дренаж в молочных железах, не находящихся в состоянии лактации, осуществляется в направлении к глубокому грудному лимфатическому сплетению, минуя сосок [5].
При инфильтративно-протоковой форме рака молочной железы, который составляет до 65-80% от всех опухолей этой локализации, сохраняется опасность поражения опухолью протоковой системы соска [11].
Эстетичность созданного сосковоареолярного комплекса (САК) в настоящее время значительно уступает естественному. Существует большое количество методик формирования соска и ареолы, но надежных среди них нет [6,12]. Со временем размеры созданного соска уменьшаются, либо он вовсе исчезает [5,6]. Сохранение САК значительно улучшает результат реконструкции молочной железы. Определение возможности сохранения САК при мастэктомии по поводу РМЖ предпринималось многими исследователями, причем единого мнения на показания для этого у разных авторов нет.
В технике подкожной мастэктомии К. Бруннерт [1], B. Gerber и соавт. [7] основное внимание уделяли сохранению САК, предпосылкой для этого служило интраоперационное гистологическое исследование.
Сохранять САК у больных с небольшими раз-
мерами опухоли, расположенной по периферии и без метастатического поражения лимфатических узлов, предлагают P.B. Mustonen и соавт. [10], R.M. Simmons и соавт. [13].
Поэтому, исследователи считают возможным сохранять САК при периферическом расположении небольших опухолей, либо откладывать решение вопроса до получения результатов гистологического интраоперационного экспресс-исследования.
Цель нашего исследования: оценить непосредственный и отдаленный результат лечения у больных с удаленным и сохраненным сосковоареолярным комплексом.
Материалы и методы
В исследование включено 64 больных раком молочной железы в возрасте от 19 до 55 лет (средний возраст 39,4±1,3 года). Этим больным выполнено 65 дерматосберегающих мастэктомий в сочетании с одномоментной реконструкцией молочной железы. У одной больной выполнены последовательные операции по поводу метахромного рака молочных желез. Решение о сохранении САК принималось нами при следующих условиях: узловая форма РМЖ, расположение опухоли на расстоянии больше ее диаметра от края ареолы, отрицательный результат морфологического интраоперационного контроля. Противопоказаниями для сохранения САК считались местно-распространенные формы РМЖ, мультицентричность опухолевого процесса, визуальное изменение соска (отек кожи, изъязвление), наличие атипических клеток под САК при цитологическом или гистологическом исследовании ткани молочной железы, удаленной непосредственно под соском, нахождение опухоли от края ареолы на расстоянии менее диаметра опухоли.
Сосковоареолярный комплекс был удален в 31 случае, эта группа больных обозначена как САК (-). Сосковоареолярный комплекс был сохранен в 34 случаях, эту группа
Таблица 1
Гистологическая характеристика опухолей молочной железы у больных с сохраненным [САК (+)] и удаленным [САК (-)] сосковоареолярным комплексом
Гистологическая характеристика САК (+) САК (-)
n (%) n (%)
Протоковый инфильтративный рак 24 (70) 24 (77,4)
Дольковый рак 1 (2,9) 2 (6,4)
Мультицентричная неинфильт-ративная карцинома 4 (11,7)
Сочетание протокового и рака Педжета - 1 (3,2)
Медуллярный рак 2 (5,8) -
Сочетание протокового и долькового рака 2 (5,8) -
Папиллярный рак - 1 (3,2)
Лечебный патоморфоз 4 ст. 1 (2,9) 2 (6,4)
Итого 34 (100) 31 (100)
— САК (+). В группе САК (-) средний возраст составил 40,61,1 лет, САК(+) - 38,2±1,6 лет.
Гистологическая характеристика опухолей представлена в таблице 1.
Данные по возрасту, стадиям заболевания, предоперационному лечению, представлены в таблице 2.
Таблица 2
Возраст, стадия заболевания, предоперационное лечение у больных с сохраненным [САК (+)] и удаленным [САК (-)] сосковоареолярным комплексом
леоперационные кровотечения — 2, частичный некроз лоскута — 2, серомы донорского места — 4, у одной больной развилась почечно-печеночная недостаточность. Специфическое осложнение — частичный некроз САК встретили 1 раз. Он произошел у больной, ранее перенесшей редукционную маммопластику.
Статистический анализ полученных результатов проводили на персональном компьютере с использованием пакета программ Microsoft Excel и Statistica for Windows4’ (версия 6, 2ОО1 г.). Все полученные данные анализировались на характер распределения по тестам Shapiro-Wilk’s, Колмогорова-Смирнова и Lilliefors. Наши данные отличались от идеально-нормального распределения и для их оценки использовались непараметрические критерии. Значимость различий определяли по u-критерию Mанна-Уитни и %2. Показатели считали значимыми при p^^.
Результаты и обсуждение Под наблюдением больные находятся от 1 года до 1О лет. В среднем 3,5 года. Данные представлены в таблице 4.
Локальные рецидивы были отмечены в 1 (3%) случае у больных группы САК (+) и в 2 (6%) случаях в группе САК (-). Отдаленное метастазиро-вание в группе САК (-) наблюдалось у 3 (1О%) больных, в группе САК (+) в 4 (12%). Значимой статистической разницы в группах с сохранением и удалением САК отмечено не было. Рецидивов опухоли в сохраненном сосковоареолярном комплексе мы не наблюдали. дистанционная гамма-терапия, ПХГ - полихими- В результате исследования нами уточнены
условия для сохранения САК, к которым относится уз-
Tаблица 4
Отдаленные результаты лечения у больньк с соxраненным [САК (+)] и удаленным [САК (-)] сосковоареолярным комплексом
Характеристики САК (-) САК (+) p
n (%) n (%)
Количество больных РMЖ 31 (1ОО) 34 (1ОО) >О,О5
Средний возраст (лет), M±m 4О,6±1,1 38,2±1,6 >О,О5
Характеристика опухоли по TNM:
T in situ 1 (3) 4 (12) >О,О5
T1N0M0 7 (23) 12 (35) >О,О5
T1N1M0 4 (13) 5 (15) >О,О5
T2N0M0 11 (35) 8 (24) >О,О5
T2N1M0 6 (19) 3 (9) >О,О5
T2N3M0 О 1 (3) >О,О5
T3N0M0 1 (3) 1 (3) >О,О5
T4N1M0 1 (3) О >О,О5
Лечение до операции:
ДГГ 1 (3) О >О,О5
mT 8 (26) 8 (24) >О,О5
Примечание: ДГТ -отерапия.
Всем больным выполнена дерматосберегающая мастэктомия. Реконструкции молочной железы проводилась с применением нижнеэпигастрального (ТРАМ), торако-дорзального (ТДЛ) и расширенного торако-дорзального (рТДЛ) лоскутов. У 5 больных восстановление произведено с использованием импланта — эспандера. Данные представлены в таблице 3.
У больных группы САК (+) в 33 (97%) случаях была применена методика реконструкции молочной железы рТДЛ. Планируя оперативное вмешательство и учитывая высокую вероятность сохранения САК, в большинстве случаев мы выполнили реконструкцию молочной железы менее травматичным способом.
В группе больных САК (-) более часто выполнялась реконструкция молочной железы с применением ТРАМ-лос-кута (10%), и в 5 (16%) случаях был использован протез-эспандер. Поскольку после удаления САК для реконструкции требуется большее количество кожи и мягких тканей,
Таблица 3
ТИпы реконструкции молочной железы у больных с сохраненным [САК (+)] и удаленным [САК (-)] сосковоареолярным комплексом
Характеристики САК (-) САК (+) р
n (%) n (%)
Количество больных РМЖ 31(1ОО) 34
Локальные рецидивы в отдаленном периоде 2(6) 1(3) >О,О5
Отдаленные метастазы в отдаленном периоде 3(1О) 4(12) >О,О5
Продолжительность наблюдения (мес.) 3О,4 (12,5-85,2) 47,2 (24,О-88,2) >О,О5
Характеристики САК (-) САК (+) p
n (%) n (%)
Количество больных РMЖ 31 (1ОО) 34 (1ОО)
Ъп пластической операции:
рЗДЛ 23 (74) 32 (94) >О,О5
TRAM 3 (1О) 1 >О,О5
сЗДЛ О 1 >О,О5
Протез-эспандер 5 (16) О <О,О5
поэтому использовали более объемный ТРАМ-лоскут. В группе САК (+) ТРАМ-лоскут применялся один раз (3%).
В группах САК (-) и САК (+) послеоперационные осложнения встретились в 24% и 23,5% соответственно. Наиболее значимыми и требующими дополнительного лечения были: некроз кожи молочной железы в 2 случаях, пос-
ловая форма РMЖ, расположение опухоли на расстоянии больше ее диаметра от края ареолы, отрицательный результат двойного интраоперационного контроля (цитологического — с остающейся части соска и гистологического — с удаляемого центрального квадранта молочной железы). САК должен быть удален при местно-распространенных формах РMЖ, мультицентричности опухолевого процесса, визуальном изменении соска (отек кожи, изъязвление), нахождении опухоли от края ареолы на расстоянии менее диаметра опухоли и наличии атипических клеток при интраоперационном морфологическом контроле. Проведенный анализ не выявил значимой статистической разницы в отдаленных результатах лечения у больных с удаленным и сохраненным сосковоареолярным комплексом.
Хаким образом, проведенное исследование показало, что сохранение сосковоареолярного комплекса по разработанным показаниям не ухудшает отдаленные результаты лечения больных раком молочной железы.
ON THE POSSIBILITY OF THE CONSERVATION OF THE NIPPLE-AREOLAR COMPLEX
IN DERMOCONSERVING MASTEKCTOMY
O.A. Tukavin, I.A. Kuklin, V.V. Dvornichenko (Irkutsk Regional Oncological Center)
The direct and remote results of the execution of instant reconstructive-plastic operations are analyzed in the patients with cancer of the mammary gland. There are the conditions in which the conservation of the nipple-areola complex: is possible the node form of the cancer, the location of the tumor on the distance larger than its diameter from the edge of the areola, the negative result of the morphological intraoperative control. The observance of these conditions does not bring to the deterioration of the forecast in the treatment of the patients with cancer of the mammary gland.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бруннерт К. Дермосберегающая мастэктомия в оперативном лечении рака молочной железы — терапия и профилактика // Актуальные вопросы онкологии. Иркутск, 1999. - С.8О-83.
2. Демидов В.П., Пак Д.Д., Евтягин В.В., Ермаков А.В. Одномоментные реконструктивнопластические операции собственными тканями при раке молочной железы // Проблемы современной онкологии: Mатериалы юбилейной конф. НИИ онкологии Ъзмского научн. центра СО РАMН. - Ъзмск, 1999. - С.91-92.
3. Желтова Е.В. Реконструкция груди после мастэктомии с помощью TРАM лоскута: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — M., 1999. — 26 с.
4. AugustD.A., Wilkins E., Rea T. Breast reconstruction in older women // Surgery. - 1994. - Vol. 115, № 6. - P.663-668.
5. Banducci D.R., Le Т.К., Hughes K.C. Long-term follow-up of a modified Anton-Hartrampf nipple reconstruction // Ann. Plast. Surg. - 1999. - Vol. 43, №° 5. - Р467-469.
6. Few J.W., Redding J. Long-term predictable nippleprojec-tion following reconstruction // Plast. Reconstr.Surg. -1999. - Vol. ГО4, № 5. - Р.1321-1324.
7. Gerber B., Krause A., Reimer T., et al. Skin-sparing mastec-
tomy with conservation of the nipple-areola complex and autologous reconstruction is an oncologically safe procedure // Ann Surg. - 2003. - Vol. 238, № 1. - P120-127.
8. Handley R.S. The early spread of breast carcinoma and its bearing on operative treatment // Br. J. Surg. — 1964. — № 51. - P206-208.
9. Lemperle G., Exner K. Verschiedene moglichkeiten der mamillenrekonstruktion // Chirurg. - 1989. - Vol. 60, № 9. - P627-630.
10. Mustonen P., Lepisto J., Papp A., et al. The surgical and oncological safety of immediate breast reconstruction // Eur. J Surg. Oncol. - 2004. - Vol. 30, № 8. - P.817-823.
11. Rosen P.P.,Oberman H.A. Tumors of the Mammary Gland // Atlas of Tumor Pathology. - Washington, Maryland, 1993. - P.157-243.
12. Sappey P. C. Anatomie, physiologie, patologie des vaisseaux lymphatiques considere chez l“homme et les vertebres. -Paris: Lecosnier, 1885. - P85-101.
13. SimmonsR.M., HollenbeckS.T., Latrenta G.S. Two-year follow-up of areola-sparing mastectomy with immediate reconstruction // Am. J. Surg. - 2004. - Vol. 188, № 4. -P403-406.
14. Vasconez L.O., Johnson-Giebink R., HallE.J. Breast reconstruction // Clin. Plast. Surg. - 1980. - Vol. 7. - P79.
© ПУШКАРЬ В.В., ВОРОБЬЕВ В.А. - 2008
СОВРЕМЕННЫЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА
В.В. Пушкарь, В.А. Воробьев
(Владивостокский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. В.Б. Шуматов, кафедра ортопедической стоматологии, зав. — д.м.н., проф. В.А. Воробьев)
Резюме. Представлены результаты исследования микроциркуляторного русла тканей пародонта у больных хроническим пародонтитом. Представлен метод диагностики хронических заболеваний пародонта с помощью компьютерной дермографии. Проведенные клинические исследования свидетельствуют об эффективности метода компьютерной дермографии.
Ключевые слова: воспалительные заболевания пародонта, диагностика.
Заболевания пародонта являются одной из наиболее сложных проблем стоматологии [1,4]. Экспериментальные и клинические исследования позволили выделить основные звенья патогенеза хронического пародонтита. Одним из механизмов патогенеза хронического пародонтита является сосудисто-трофический, элементом которого является микроциркуляторное русло [2,3].
Микроциркуляторные нарушения при хроническом генерализованном пародонтите требуют применения достаточно чувствительных и неинвазивных методов диагностики степени изменений в тканях пародонта [5]. В настоящей статье предлагается новый метод исследования состояния микроциркуляторного русла тканей пародонта — метод компьютерной дермографии [6]. Компьютерная дермография отличается от других методов неинвазивностью, высокой информативностью, возможностью определения состояния микроциркуля-торного русла в зависимости от стадии воспаления.
Материалы и методы В состав исследуемой группы вошли 90 больных хро-
ническим генерализованным пародонтитом в возрасте от 21 до 59 лет, проходивших лечение в пародонтологичес-ком отделении стоматологической поликлиники г. Владивостока. В составе контрольной группы 215 практически здоровых человек такого же возраста с интактным паро-донтом.
Все больные для проведения исследования были разделены на 2 группы. В 1 группу включили 40 больных с хроническим генерализованным пародонтитом, прошедших традиционный комплекс обследования, 2 группу составили 50 больных с такой же патологией, которым традиционный комплекс обследования дополнили методом компьютерной дермографии.
Клиническое обследование включало опрос (жалобы, анамнез заболевания и жизни), осмотр полости рта и дополнительные методы исследования тканей пародонта. Для определения состояния пародонта использовались обратимые индексы: упрощенный индекс гигиены полости рта по Green-Wermillion, пародонтальный индекс СРГГЫ. Всем больным проводили ортомографию для подтверждения диагноза.
Для проведения диагностики нами был использован аппарат «Дермограф компьютерный для топической диагностики — «ДгКТД-01». При съеме электрических потенциалов с кожи ушных раковин больного посредством обвода рекомендованных микромаршрутов осуществлялся дискретный ввод информации о топографии проницаемо-
