CC BY
132
ВЕСТН. МОСК. УН-ТА. СЕР. 11. ПРАВО. 2018. № 6
ВОПРОСЫ УГОЛОВНОГО ПРАВА И ПРОЦЕССА
Е. г. Быкова, кандидат юридических наук, доцент кафедры уголовного права второго факультета повышения квалификации (с дислокацией в г. Екатеринбург) Института повышения квалификации ФГКОУ ВО «Московская академия Следственного комитета Российской Федерации*
с. А. яшков, кандидат юридических наук, доцент, заведующий кафедрой уголовного права второго факультета повышения квалификации (с дислокацией в г. Екатеринбург) Института повышения квалификации ФГКОУ ВО «Московская академия Следственного комитета Российской Федерации**
о возможности правовой оценки некачественного оказания медицинских услуг, повлекшего смерть пациента, по ст. 238 ук рф
Статья посвящена особенностям правовой оценки наступления смерти пациента в результате некачественно оказанной медицинской услуги по ст. 238 УК РФ и разграничению указанного состава преступления с ч. 2 ст. 109 УКРФ.
Ключевые слова: услуга, медицинская услуга, медицинская помощь, требования безопасности, потребитель, пациент, умысел, неосторожность, преступление.
The article is devoted to the peculiarities of the legal assessment of the death of a patient as a result of poorly provided medical services under art. 238 of the Criminal Code of the Russian Federation and the delineation of this crime from Part 2 of Art. 109 of the Criminal Code.
Keywords: service, medical service, medical aid, safety requirements, consumer, patient, intent, negligence, crime.
В последнее время в средствах массовой информации (радио, телевидение, интернет) часто публикуются сообщения о том, что органами следствия либо начата проверка, либо уже возбуждено уго-
* nega83-03@mail.ru
** jasa79@rambler.ru
ловное дело по признакам состава преступления, предусмотренного ст. 238 Уголовного кодекса Российской Федерации1 (далее — УК РФ), по факту смерти пациентов в медицинских учреждениях.
Окончательная правовая оценка наступивших последствий является исключительной прерогативой следственных и судебных органов. Однако нередко журналисты распространяют информацию о совершенном ятрогенном преступлении, основываясь на эмоциональном восприятии произошедшего близкими потерпевшего.
Как справедливо отмечается в литературе, «особый статус медицинских работников связан с тем, что от их надлежащего поведения в профессиональной сфере зависит соблюдение наиболее важных конституционных прав граждан России — права на жизнь и права на здоровье»2.
Вместе с тем преждевременно утверждать о совершении общественно опасного деяния, учитывая исключительно смерть пациента.
Во-первых, следует учитывать, что ятрогения — это любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и лечебных вмешательств либо процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации или смерти; осложнения медицинских мероприятий, развившиеся в результате как ошибочных, так и правильных действий или бездействия врача3.
Таким образом, наступление смерти далеко не всегда может произойти вследствие допущенной медицинскими работниками ошибки. При отсутствии последней исключается возможность привлечения субъекта к уголовной ответственности. Как верно подчеркивается в одной из научных публикаций, «не всегда возможно дать четкий прогноз вероятности ненаступления неблагоприятных для пациента последствий, если бы врач избрал, например, другой метод лечения или провел бы дополнительное обследование»4.
Во-вторых, даже при наличии оснований правовая оценка причинения смерти пациенту в рамках уголовного судопроизводства представляет определенные трудности.
1 Уголовный кодекс Российской Федерации // Российская газета. 1996. 18—25 июня.
2 Крылова Н. Е., Павлова Н. В. Субъект преступлений, совершаемых в сфере медицинской деятельности // Современное право. 2006. № 4. С. 77.
3 Методические рекомендации «Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи» (утв. Директором ФГБУ «РЦСМЭ» Минздрава России, главным внештатным специалистом по судебно-медицинской экспертизе Минздрава России, доктором медицинских наук А. В. Ковалевым) 29 сентября 2015 г.): Доступ из СПС «Гарант».
4 Габай П. Г. К вопросу о детерминации неосторожных преступлений, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи // Рос. следователь. 2014. № 2. С. 26.
В этой связи Председателем Следственного комитета РФ А. И. Ба-стрыкиным «предложено разработать проект изменений в Уголовный кодекс в части введения специальной нормы, предусматривающей ответственность за совершение преступлений, связанных с врачебными ошибками и ненадлежащим оказанием медицинской помощи»5.
Одним из наиболее дискуссионных является вопрос о возможности квалификации содеянного медицинским работником по ст. 238 УК РФ.
В судебной практике имеются примеры привлечения указанных лиц к уголовной ответственности по данному составу преступления. Однако наступление смерти пациента при схожих фактических обстоятельствах дела может оцениваться как по ст. 238 УК РФ, так и по ст. 109 УК РФ.
Так, приговором Раменского городского суда Московской области Ш. была осуждена по «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ за оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, повлекших по неосторожности смерть человека.
Ш., будучи врачом-пульмонологом ГБУЗ МО «Раменская ЦРБ», при оказании медицинской помощи пациенту, чьим лечащим врачом она была, не провела ряд обязательных обследований (коагулограмма, дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен) нижних конечностей, рентгенография легких), диагностических тестов, обязательных по стандарту медицинской помощи, что повлекло несвоевременную диагностику тромбоэмболии легочной артерии и, как следствие, ошибочную тактику ведения больного, приведшую к его смерти.
В приговоре было указано, что согласно заключению комиссии экспертов на этапе оказания медицинской помощи пациенту в стационаре ГБУЗ МО «Раменская ЦРБ» были допущены дефекты оказания медицинской помощи. Между дефектами оказания медицинской помощи и наступлением смерти пациента имеется прямая причинно-следственная связь. Нарушение стандарта медицинской помощи выразилось в непроведении обязательных обследований, которые могли и должны были послужить постановке диагноза, что привело к несвоевременной диагностике тромбоэмболии легочной артерии6.
В другом примере по приговору Буйского районного суда Костромской области, оставленному без изменения апелляционной ин-
5 В СК России состоялось совещание по вопросам расследования преступлений, связанных с врачебными ошибками: URL: http://sledcom.ru/news/item/1168957/ ?type=main&date s=02.10.2017%20-%2004.10.2017 (дата обращения — 24 сентября 2018 г.).
6 Приговор Раменского городского суда Московской области от 19 декабря
2017 г. (по делу 1-635/2017): URL: https://bsr.sudrf.ru (дата обращения — 18 сентября
2018 г.).
станцией, Г. осужден по ч. 2 ст. 109 УК РФ. Он признан виновным в том, что, занимая должность врача—хирурга оперирующего хирургического отделения, вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей причинил по неосторожности смерть малолетней С.
Как установлено в процессе расследования уголовного дела, у потерпевшей на протяжении нескольких дней наблюдалось расстройство пищеварения, в результате чего поднялась высокая температура и началась рвота. С данными симптомами она была госпитализирована.
Г. при поступлении С. в стационар произвел ее осмотр и вызвал детского хирурга. После консилиума врачей ребенка перевели в отделение реанимации.
Ввиду того, что назначенное лечение не давало результатов и состояние пациентки ухудшалось, врачи стали решать вопрос о ее переводе в другое медицинское учреждение, однако пришли к выводу, что ребенок не транспортабелен.
С. сделали УЗИ и снимок брюшной полости, затем прокол, в результате обнаружили кал в брюшной полости. Специализированная бригада врачей прибыла для оказания медицинской помощи по месту нахождения С. Они приступили к операции, однако пациентка скончалась.
При производстве комиссионной судебно-медицинской экспертизы был сделан вывод, что жалобы на многократную рвоту и задержку стула в течение 4 дней могли указывать на острую хирургическую патологию (вследствие кишечной непроходимости), что обусловливало необходимость проведения дифференциальной диагностики.
В соответствии с должностными инструкциями и порядком оказания медицинской помощи детям при хирургических заболеваниях, утвержденном приказом Минздравсоцразвития РФ от 17 ноября 2010 г. № 1007н, при осмотре малолетней С. дежурный хирург Г. должен был уточнить жалобы, произвести физикальный осмотр, установить предварительный диагноз с учетом установленной клинической картины заболевания и результатов лабораторных исследований, а также исключить острую хирургическую патологию и определить нуждаемость ребенка в динамическом наблюдении врачом хирургом и дообследовании. Данным нормативным актом предписано во всех случаях направлять больных с имеющимися признаками кишечной непроходимости и инвагинации на обзорную рентгенограмму брюшной полости.
Ввиду того, что Г., имея объективную возможность, не исключил хирургическую патологию (инвагинацию), последующие действия
медиков носили запоздалый характер, что усугубляло состояние больной С. и в результате привело к ее смерти7.
Как видится, в обоих случаях медицинские работники недолжным образом провели диагностические исследования, что повлекло за собой постановку неверного диагноза и назначение неправильного лечения, однако содеянное было квалифицировано по разным статьям уголовного закона. В российской правоприменительной практике подобных примеров достаточное количество.
В связи с этим возникает закономерный вопрос о том, насколько применимы положения ст. 238 УК РФ при квалификации ятроген-ных преступлений. Предметом названного состава преступления выступают услуги, не отвечающие требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей.
В Российской Федерации отношения, связанные с оказанием услуг, регулируются ГК РФ, а также Законом РФ от 07 февраля 1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей»8.
Вместе с тем определение понятия «услуга» закреплено не в данных нормативных актах, а в Постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28 июня 2012 г. № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потреби-телей»9.
Так, согласно п. 3 Постановления под услугой понимается действие (комплекс действий), совершаемое исполнителем в интересах и по заказу потребителя в целях, для которых услуга такого рода обычно используется, либо отвечающее целям, о которых исполнитель был поставлен в известность потребителем при заключении возмездного договора.
Основными признаками услуги являются: 1) услуга — это действие (комплекс действий); 2) субъектами услуги выступают исполнитель, с одной стороны, и потребитель — с другой; 3) совершение услуги сопровождается заключением возмездного договора.
В целях настоящего исследования важными являются 2 последних признака услуги, которые следует проанализировать подробнее.
В соответствии с преамбулой вышеуказанного закона о защите прав потребителей исполнитель — организация независимо от ее организационно-правовой формы, а также индивидуальный пред-
7 Апелляционное постановление Костромского областного суда от 12 апреля 2016 г. по делу № 22-319: URL: https:// bsr.sudrf.ru (дата обращения — 18 сентября 2018 г.).
8 Закон РФ от 07 февраля 1992 г. № 2300-I «О защите прав потребителей» // Российская газета. 1992. 7 апр.
9 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28 июня 2012 г. № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» // Там же. 2012. 11 июля.
приниматель, выполняющие работы или оказывающие услуги потребителям по возмездному договору, а потребитель — гражданин, имеющий намерение заказать или приобрести либо заказывающий, приобретающий или использующий товары (работы, услуги) исключительно для личных, семейных, домашних и иных нужд, не связанных с осуществлением предпринимательской деятельности.
Думается, что в контексте первого признака услуги медицинский работник, допустивший врачебную ошибку, не является ее исполнителем. Таковым выступает организация — медицинское учреждение в лице его руководителя, оказывающее услуги, имеющее на то специальное разрешение — лицензию. Врач такой лицензии не имеет. Он только состоит в трудовых отношениях с исполнителем.
Таковым исполнителем может также выступать индивидуальный предприниматель, получивший в установленном порядке лицензию на осуществление медицинской деятельности. Медицинские работники, заключившие с ним трудовой договор, как и в вышеуказанном случае, исполнителем не могут являться.
Что касается пациента, которому причиняется смерть, — его можно назвать потребителем, поскольку это лицо, заказывающее и использующее медицинскую услугу для личных нужд, не связанных с осуществлением предпринимательской деятельности.
Совершение услуги должно сопровождаться заключением возмездного договора.
Согласно п. 1 ст. 779 Гражданского кодекса Российской Федерации10 (далее — ГК РФ), по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.
Важным моментом данной нормы является то, что оплатить оказанные услуги должен заказчик. Вместе с тем всегда ли именно он это делает, учитывая, что в настоящее время наша медицина делится на платную и бесплатную («условно-бесплатную»)?
Так, если пациент обратится в платное медицинское учреждение, то с ним будет заключен возмездный договор на оказание соответствующих услуг, по которому он действительно обязан будет оплатить предоставленную ему услугу. Однако у пациента есть возможность направиться за «бесплатной» медицинской помощью по месту жительства в районную поликлинику. В этом случае нельзя сказать, что это будет совсем безвозмездное обращение. Но можно ли его назвать возмездным, поскольку, обращаясь за медицинской помощью по полису обязательного медицинского страхования, лечение
10 Гражданский кодекс Российской Федерации // Там же. 1996. 6-8 февр.
будет оплачено, но не самим заказчиком (потребителем-пациентом), как того требует ст. 779 ГК РФ, а страховой организацией.
В такой ситуации медицинская организация обязуется по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхо-вания11.
Учитывая вышеизложенное, можно сделать вывод, что медицинская услуга не отвечает нескольким признакам услуги, образующей предмет преступления, предусмотренного ст. 238 УК РФ.
Так, исполнителем и услуги, и медицинской услуги может выступать как организация (медицинская организация), так и индивидуальный предприниматель. Вместе с тем врачебную ошибку, повлекшую смерть пациента, допускают не организации (медицинские организации) или индивидуальный предприниматель12, а врачи, состоящие с ними в трудовых отношениях. Следовательно, в первом признаке услуги отсутствует сторона услуги — исполнитель.
Проблемным является также второй признак услуги — она должна сопровождаться заключением возмездного договора, оплачиваемого заказчиком, а не третьими лицами. Как было определено, действительно возмездными и оплачиваемыми пациентами являются платные медицинские услуги. Медицинская помощь, оказываемая в рамках полисов обязательного медицинского образования, оплачивается не потребителем-пациентом, а страховой организацией.
Представляется, при таком несоответствии признакам услуги, указанным в п. 3 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28 июня 2012 г. № 17, медицинские услуги не могут рассматриваться как предмет преступления, предусмотренного ст. 238 УК РФ.
Вместе с тем обращает на себя внимание п. 2 рассматриваемой выше ст. 779 ГК РФ, согласно которому правила главы о договоре возмездного оказания услуг применяются к договорам оказания услуг связи, медицинских, ветеринарных, аудиторских, консультационных, информационных услуг, услуг по обучению, туристическому обслуживанию и др.
Думается, что данным положением законодатель отождествил не услугу и медицинскую услугу, а только лишь признал, что условия
11 Ч. 2 ст. 39 ФЗ от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» // Там же. 2010. 3 дек.
12 За исключением случаев, когда сам индивидуальный предприниматель оказывает медицинские услуги.
договора возмездного оказания услуги идентичны условиям договора возмездного оказания медицинской услуги. Тем самым снимается вопрос со вторым признаком услуги — возмездность. Проблема же с первым признаком — кто является исполнителем медицинской услуги — остается. Вместе с тем, несмотря на ее наличие, следует обратить внимание, что в российском законодательстве существует легальное определение понятия «медицинская услуга», которое в целях настоящего исследования следует проанализировать.
Основным законом, регулирующим правоотношения в сфере медицинской деятельности, является ФЗ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»13.
В соответствии со ст. 2 данного нормативного акта медицинская услуга — медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.
Анализ данного определения свидетельствует, что признаками медицинской услуги являются: 1) медицинская услуга — это вмешательство (комплекс вмешательств); 2) данное вмешательство имеет определенные цели — профилактика, диагностика, лечение заболеваний, медицинская реабилитация.
В сравнении с признаками услуги, отраженными в п. 3 указанного Постановления Пленума Верховного Суда РФ, можно констатировать, что медицинская услуга — это действие (комплекс действий), называемых языком медицины «вмешательством» (комплексом вмешательств), которое имеет определенные цели. В данном случае имеется соответствие первому признаку услуги.
Учитывая, что вопрос с третьим признаком услуги снят, следует проанализировать второй признак — субъектный состав, а именно — исполнителя и потребителя. В соответствии с вышеуказанным законом медицинское вмешательство выполняется по отношению к пациенту медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности.
Таким образом, медицинскую услугу оказывает медицинский работник, которым выступает физическое лицо, имеющее медицинское или иное образование и работающее в медицинской организации, а также лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность.
Следовательно, данный работник не может быть признан исполнителем услуг, являющихся предметом преступления, предусмо-
13 ФЗ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // Там же. 2011. 23 нояб.
тренного ст. 238 УК РФ, поскольку он является лишь лицом, работающим в медицинской организации, заключившим с ней трудовой договор. Исполнителем медицинских услуг может выступать индивидуальный предприниматель, а в некоторых случаях руководитель медицинской организации, но не работник, допустивший медицинскую ошибку.
Что же касается потребителя услуги, то медицинское вмешательство выполняется по отношению к пациенту, под которым следует понимать физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния. Отсюда следует, что пациента нельзя признать потребителем услуги, поскольку ему оказывается не услуга, а медицинская помощь, под которой понимается комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Таким образом, медицинская услуга — это составляющая медицинской помощи, в то время как предметом преступления, предусмотренного ст. 238 УК РФ, является услуга в общем и целом, а не ее какая-то составная часть.
Учитывая вышеизложенное, можно сделать вывод, что указанные в законодательном определении понятия «медицинская услуга» признаки не соответствуют признакам услуги, образующей предмет преступления, предусмотренного ст. 238 УК РФ.
Так, медицинская услуга хоть и является действием (комплексом действий), являющимся содержанием услуги, однако оказывается она медицинским работником, которого нельзя признать исполнителем услуги. Более того, медицинская услуга оказывается пациенту, однако согласно ФЗ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ ему оказывается не услуга, а медицинская помощь.
Следовательно, даже если и признать, что в медицинской услуге имеется исполнитель — как максимум индивидуальный предприниматель и как минимум руководитель медицинской организации — трудно говорить о другом субъекте услуги — потребителе.
Вместе с тем нельзя игнорировать тот факт, что в вышеуказанном законе определение понятия «медицинская услуга» носит юридически самостоятельный характер, хотя бы потому, что оно есть наряду с понятием «медицинская помощь». Более того, по тексту закона следует, что законодателем понятия «медицинская помощь» и «медицинские услуги» разделяются.
Так, например, согласно ст. 19 данного закона каждый имеет право и на медицинскую помощь, и на получение платных медицинских услуг. При этом согласно ст. 84 платные медицинские услуги
предоставляются гражданам по их желанию при оказании медицинской помощи. Согласно данной же статье отказ пациента от предлагаемых платных медицинских услуг не может быть причиной уменьшения видов и объема оказываемой медицинской помощи.
Следовательно, необходимо признать, что хотя, согласно ст. 2 анализируемого закона «Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе», медицинские услуги структурно входят в медицинскую помощь, они являются самостоятельными. Причем в медицинских учреждениях имеются персонифицированные базы данных, охватывающие лиц, участвующих в оказании медицинских услуг, и тех, которым оказываются медицинские услуги 1 4. Это позволяет сотрудникам правоохранительных органов уже на первоначальном этапе расследования ятрогенного преступления получить информацию об объеме манипуляций, совершаемых с пациентом.
Представляется, что данная позиция подтверждается Постановлением Правительства РФ от 04 октября 2012 г. № 1006 «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг», содержание которого свидетельствует, что медицина разделяет понятия «медицинская помощь» и «медицинская услуга»15.
Более того, согласно данному Постановлению платные медицинские услуги — медицинские услуги, предоставляемые потребителю на возмездной основе за счет личных средств граждан, средств юридических лиц и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования. Потребителем же является физическое лицо, имеющее намерение получить либо получающее платные медицинские услуги лично в соответствии с договором. Кроме того, потребитель, получающий платные медицинские услуги, является пациентом.
Платные медицинские услуги оказываются пациентам медицинскими организациями, понимание которых употребляется в значении согласно ФЗ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Отсюда следует, что предметом преступления, предусмотренного ст. 238 УК РФ, медицинские услуги можно признать. Но не все, а только платные, поскольку именно они соответствуют признакам услуг, отраженных в п. 3 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28 июня 2012 г. № 17.
14 Перепечина И. О., Смирнова Д. В. Информационные системы в сфере здравоохранения как источник криминалистически значимой информации // Вестн. Моск. унта. Сер. 11. Право. 2014. № 4. 79-80.
15 Постановление Правительства РФ от 04 октября 2012 г. № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» // Российская газета. 2012. 10 окт.
Представляется, что прямым доказательством данной позиции является положение ч. 8 ст. 84 вышеупомянутого закона, согласно которому к отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг, применяются положения Закона РФ «О защите прав потребителей».
Единственное следует отметить, что в данном случае в качестве исполнителя необходимо признавать не врача, допустившего ошибку, а индивидуального предпринимателя или руководителя медицинской организации. Тем более, что в правоприменительной практике имеются примеры привлечения последнего к ответственности за совершение преступления, предусмотренного ст. 238 УК РФ, за упущения в организации медицинской деятельности.
Так, постановлением Магаданского городского суда Магаданской области уголовное дело в отношении Б., обвиняемого в совершении преступлений, предусмотренных п. «б» ч. 2 ст. 238 УК РФ, ч. 1 ст. 238 УК РФ, возвращено прокурору Магаданской области для устранения препятствий его рассмотрения судом. Из обвинительного заключения по уголовному делу усматривалось, что медицинские услуги, оказанные директором ООО «С.» Б. в период с 17 июля 2011 г. по 14 февраля 2014 г. не менее 345 детям в возрасте до шести лет при отсутствии организованных преднаркозной палаты и палаты пробуждения и медицинского оборудования, наличие которого является обязательным, не отвечали требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей — детей в возрасте до шести лет и ставили под угрозу их жизнь и здоровье.
Вместе с тем в ходе рассмотрения уголовного дела установлено, что в промежуток времени, вменяемый Б. как период оказания медицинских услуг, не соответствующих требованиям безопасности, данная медицинская помощь была оказана малолетнему пациенту Х. При ее оказании в ООО «С.», директором и учредителем которого является Б., к малолетнему была применена фторотановая анестезия, после которой Х. умер.
Согласно исследованному в судебном заседании заключению комиссии экспертов смерть Х. наступила вследствие резкого ухудшения состояния здоровья, которое возникло в ближайшем послеоперационном периоде после экстракции 3-х зубов в условиях ингаляционной масочной анестезии фторотаном на самостоятельном дыхании. Отсутствие функционального мониторинга за адекватностью анестезии не позволило выявить изменения, характеризующие состояние гиповентиляции в более ранние сроки, и не позволило своевременно выполнить необходимые меры, предотвращающие прогрессирование состояния гиповентиляции (нарушение дыхания). Ненадлежащую
медицинскую помощь следует расценивать как медицинскую услугу, не соответствующую требованиям безопасности жизни и здоровья. Между услугой, не соответствующей требованиям безопасности, и смертью Х. усматривается причинно-следственная связь16.
После устранения препятствий для рассмотрения уголовного дела Б. осужден за совершение преступлений, предусмотренных ч. 1 ст. 238 УК РФ, п. «б», «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ. Судом апелляционной инстанции судебный акт оставлен без изменения17.
При квалификации преступлений по ст. 238 УК РФ следует учитывать, что не всякая услуга является предметом данного преступления, а только та, которая не отвечает требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей.
В соответствии с законом о защите прав потребителей безопасность товара (работы, услуги) — это безопасность товара (работы, услуги) для жизни, здоровья, имущества потребителя и окружающей среды при обычных условиях его использования, хранения, транспортировки и утилизации, а также безопасность процесса выполнения работы (оказания услуги) (преамбула закона). Требования, которые должны обеспечивать безопасность товара (работы, услуги) для жизни и здоровья потребителя, окружающей среды, а также предотвращение причинения вреда имуществу потребителя, являются обязательными и устанавливаются законом или в установленном им порядке (ст. 7 закона).
Отсюда следует, что требования безопасности должны устанавливаться законодательно.
Так, в Российской Федерации товары, работы и услуги являются отвечающими требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей только при соответствии их техническим регламентам, санитарным правилам и нормам (СанПиН), строительным нормам и правилам (СНиП), межгосударственным стандартам (ГОСТ), техническим условиям (ТУ) и др.
Данные акты устанавливают обязательные для применения и исполнения требования, применяемые к товарам, работам и услугам в целях признания их соответствующими безопасности жизни и здоровью. Например, в соответствии с Техническим регламентом «О безопасности пищевой продукции» (ТР ТС 021/2011) пищевая продукция
16 Апелляционное постановление Магаданского областного суда от 02 сентября 2015 г. (по делу № 22-480/2015): URL: https://oblsud — mag.sudrf.ru/modules.php? name=sud_delo& srv_num=1&mme_op=doc&number=620846&delo_id=4&new=4& text_ number=1 (дата обращения — 24 сентября 2018 г.).
17 Карточка уголовного дела № 1-30/2016 (1-710/2015): URL: https://magadansky— mag.sudrf.ru/modules.php?name=sud_delo&srv_num=1&name_op=case&case_ id=1207192&result=1&delo_id=1540006 (дата обращения — 24 сентября 2018 г.).
для детского питания не должна содержать этилового спирта более 0,2%, кофе натурального, ядер абрикосовой косточки, уксуса, подсластителей18.
Представляется, что в сфере здравоохранения к таким актам следует отнести те, которые указаны в ст. 37 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», согласно которой медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.
Однако следует обратить внимание, что все эти порядки и стандарты относятся к оказанию медицинской помощи, а не платных медицинских услуг. А в медицинские учреждения могут обращаться не только за медицинской помощью, но «в целях омоложения, изменения пола, формы тела, для преодоления естественного облысения и т. д.»19.
Что касается медицинских услуг, то к актам, содержащим требования безопасности для жизни и здоровья, можно отнести отраслевой стандарт «Термины и определения системы стандартизации в здраво-охранении»20.
Вместе с тем какие-либо требования безопасности, предъявляемые к медицинским услугам, им не установлены. Так, согласно данному стандарту выделяются требования к оказанию медицинских услуг. Однако эти требования сводятся лишь к определению таких понятий, как сертификация медицинских услуг, протокол ведения больного, синдром, клиническая ситуация, физиологический процесс и функция органа, ткани, клетки или группы клеток.
Также в стандарте есть требования к качеству медицинских услуг. Вместе с тем, как и в предыдущем случае, эти требования касаются определения одного единственного понятия — аккредитация учреждения здравоохранения.
Что касается безопасности, то в указанном стандарте она не привязана к медицинским услугам, поскольку находится в разделе «Тер-
18 Решение Комиссии Таможенного союза от 09 декабря 2011 г. № 880 «О принятии технического регламента Таможенного союза «О безопасности пищевой продукции» (Текст решения опубликован на сайте Комиссии Таможенного союза (http://www.tsouz.ru) 15 декабря 2011 г.): Доступ из СПС «Гарант».
19 Крылова Н. Е., Павлова Н. В. Крайняя необходимость в медицинской деятельности: некоторые вопросы практического применения // Уголовное право. 2005. № 1. С. 41.
20 Приказ Минздрава РФ от 22 января 2001 г. № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении» (Текст приказа официально опубликован не был): Доступ из СПС «Гарант».
мины и определения системы стандартизации в здравоохранении», группа 1 «Общие положения» и определяется как отсутствие недопустимого риска, связанного с возможностью нанесения ущерба.
К другим актам, которые свидетельствовали бы о том, что ими установлены требования безопасности медицинских услуг, можно было бы отнести Положение о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности21, а также Порядок организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности22.
Каких-либо требований безопасности также не установлено в упомянутых Правилах предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг. Вместе с тем ссылка на них — на требования безопасности — необходима при формулировании обвинения по составу преступления, предусмотренному ст. 238 УК РФ, поскольку они являются конструктивным признаком предмета данного общественно опасного деяния.
Так, например, постановлением Черемушкинского районного суда г. Москвы уголовное дело в отношении М., обвиняемой в совершении преступления, предусмотренного п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ, возвращено прокурору для устранения препятствий его рассмотрения судом.
Принимая данное решение, суд указал следующее. Фабула обвинения не содержит описания преступного деяния, и в ней отсутствуют сведения о виде работ, не отвечающих технике безопасности, которые должна была выполнить или выполнила М. при оказании медицинской помощи Б., какие ее действия составляли объективную сторону преступления, место и время их совершения, мотивы, цели и иные обязательные признаки, образующие состав вмененного ей преступления. Приведенные ссылки на нарушения должностных Инструкций, ст. 37 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Договора об оказании платных медицинских услуг содержат лишь обозначение этих документов, носят общий характер, не раскрывают порядка, условия и ответственности М. как врача за ненадлежащее оказание Б. медицинской услуги в виде трепанобиопсии, а мотивы и цели оказания М. этой медицинской услуги, не отвечающей требованиям безопасности жизни и здоровья, в обвинительном заключении не указаны, отношение М. к вмененным ей деяниям не
21 Постановление Правительства РФ от 12 ноября 2012 г. № 1152 «Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности» // Российская газета. 2012. 16 нояб.
22 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 декабря 2012 г. № 1340н «Об утверждении порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности» // Там же. 2013. 26 июня.
отражено. Судом апелляционной инстанции указанное постановление оставлено без изменения23.
Помимо этого следует учитывать, что в ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и разработанном на его основе Приказе Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»24 содержатся положения о качестве оказания медицинской помощи (не услуг, а помощи). Такой критерий, как безопасность ее оказания, в нормативных актах не усматривается. Это обстоятельство уже не раз становилось предметом обсуждения в научных публика-
циях25.
Отсюда следует, что о платных медицинских услугах как о предмете преступления, предусмотренном ст. 238 УК РФ, можно говорить только в том случае, если эти услуги не соответствуют требованиям безопасности и эти требования прописаны нормативно.
Руководствуясь вышеизложенным, представляется, что врачебные ошибки могут быть квалифицированы по ст. 238 УК РФ при соблюдении следующих условий: 1) предметом данного преступления должны являться платные медицинские услуги; 2) данные услуги не должны соответствовать требованиям безопасности жизни и здоровья пациента; при этом требования безопасности должны быть прописаны нормативно; 3) субъектом преступления может выступать индивидуальный предприниматель или руководитель медицинской организации; 4) наличие иных признаков состава преступления.
Вместе с тем при вменении руководителю медицинской организации составов преступления, предусмотренных п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ или ч. 3 ст. 238 УК РФ, необходимо учитывать особенности их субъективной стороны. Названные составы преступления характеризуются двумя формами вины: умышленное совершение общественно опасного деяния и неосторожное отношение к последствиям в виде тяжкого вреда здоровью, смерти одного или нескольких лиц.
Думается, что руководитель организации может быть привлечен к ответственности п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ или ч. 3 ст. 238 УК РФ только в двух случаях. Во-первых, если, исходя из фактических обстоятельств дела, он осознавал общественную опасность оказания медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности
23 Постановление Московского городского суда от 16 мая 2016 г. № 10-7091/16: Доступ из СПС «Гарант».
24 URL: http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71575880/ (дата обращения — 24 сентября 2018 г.).
25 См., напр.: Кузнецов С.В. О квалификации статьи 238 УК РФ применительно к ненадлежащей медицинской деятельности // Вестн. Моск. акад. Следств. Ком. РФ. 2018. № 1. С. 59.
жизни и здоровья потребителя, но самонадеянно рассчитывал на то, что указанные в соответствующей части ст. 238 УК РФ последствия не наступят. К примеру, он полагал, что врач, оказывающий услугу, сделает все возможное, чтобы, несмотря на нарушения, не допустить смерти пациента. Во-вторых, если субъект преступного посягательства не предвидел, но по обстоятельствам дела должен был и мог предвидеть наступление общественно опасных последствий.
В ситуации, когда перечисленные фактические обстоятельства не установлены в процессе расследования уголовного дела, деяние руководителя медицинской организации надлежит оценивать ч. 1 ст. 238 УК РФ, поскольку в соответствии с ч. 2 ст. 5 УК РФ объективное вменение недопустимо.
Содеянное медицинским работником, не являющимся руководителем организации, следует квалифицировать как неосторожное причинение смерти пациенту (ч. 2 ст. 109 УК РФ).
список литературы
1. Габай П. Г. К вопросу о детерминации неосторожных преступлений, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи // Российский следователь. 2014. № 2.
2. Крылова Н. Е., Павлова Н. В. Субъект преступлений, совершаемых в сфере медицинской деятельности // Современное право. 2006. № 4.
3. Крылова Н. Е., Павлова Н. В. Крайняя необходимость в медицинской деятельности: некоторые вопросы практического применения // Уголовное право. 2005. № 1.
4. Кузнецов С. В. О квалификации статьи 238 УК РФ применительно к ненадлежащей медицинской деятельности // Вестн. Моск. акад. Следств. ком. РФ. 2018. № 1.
5. Перепечина И. О., Смирнова Д. В. Информационные системы в сфере здравоохранения как источник криминалистически значимой информации // Вестн. Моск. ун-та. Сер. 11. Право. 2014. № 4.
