CC BY
1711. Rotator Cuff Calcific Tendinitis: Ultrasound-Guided Needling and Lavage Versus Subacromial Corticosteroids: Five-Year Outcomes of a Randomized Controlled Trial / P.B. De Witte [et al.] // The American journal of sports medicine. - 2017. - Vol. 45(14). - Р. 3305-3314.
12. Даниленко, О.А. Консервативное лечение травматических повреждений ротаторно-бицепитального комплекса / О.А. Даниленко// Медицинский журнал. - 2019. - № 1. - С. 124-128.
13. Health Care Utilization and Costs in the Year Prior to Arthroscopic Rotator Cuff Repair / A.T. Malik [et al.] // Orthop J Sports Med. - 2020. -Vol. 8(7). - Р. 1-7.
17.05.2021
УДК 615.8:616.718.49-001-089.8
О ВЛИЯНИИ МЕТОДА СОЧЕТАННОГО ПРИМЕНЕНИЯ ИНТЕРВАЛЬНОЙ ВАКУУМНОЙ ТЕРАПИИ И КИНЕЗИОТЕЙПИРОВАНИЯ НА СРОКИ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКЦИИ
М. В. Шпехт,
Государственное учреждение «Областной диспансер спортивной
медицины»;
Л. А. Пирогова, д-р мед. наук, профессор,
Учреждение образования «Гродненский государственный
медицинский университет»
Аннотация
В статье описаны элементы нового метода сочетанного применения интервальной вакуумной терапии (ИВТ) и кинези-ологического тейпирования в ходе реабилитационных мероприятий после реконструкции передней крестообразной связки (ПКС). Установлены и показаны параметры ИВТ, описаны методы наклеивания кинезиологических тейпов и периоды их сочетанного применения. Рассчитаны сроки восстановления по ряду исследуемых параметров, таких, как угол сгибания, боль, отек, силовой тест. Установлено статистически достоверное влияние предлагаемого метода на сокращение сроков восстановительного периода с помощью критерия Манна-Уитни, критерия Вилкоксона, точного теста Фишера.
ON THE EFFECT OF THE COMBINED USE OF INTERVAL VACUUM THERAPY AND KINESIOTAPING ON THE RECOVERY TIME OF THE ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT AFTER RECONSTRUCTION
Abstract
The article describes the elements of the new method of combined application of interval vacuum therapy (IVT) and kinesiological taping during rehabilitation measures after reconstruction of the anterior cruciate ligament (ACL). The parameters of IVT are established and shown the methods of gluing kinesiological tapes and the periods of their combined use are described. The recovery time was calculated for a number of studied parameters, such as: flexion angle, pain, edema, and strength test. The statistically significant effect of the proposed method on the reduction of the recovery period was established using the Mann-Whitney test, the Wilcoxon test, and the Fisher exact test.
Введение
Передняя крестообразная связка (ПКС) является одной из основных, обеспечивающих стабильность коленного сустава. Она играет важную роль в нормальном функционировании и правильной моторной функции коленного сустава, являясь осью его вращения. ПКС соединяет заднюю часть межмыщелковой поверхности латерального мыщелка бедренной кости с передней частью суставной поверхности верхнего конца большеберцовой кости. Кроме того, находящиеся в ней нервные окончания в ответ на нагрузку и изменение положения сустава дают сигналы мышцам, стабилизирующим колено. Таким образом, ПКС предупреждает вывихи и неустойчивость в колене при ходьбе, беге, прыжках, т.е. в тех ситуациях, когда происходит внезапное изменение направления движения. При травматизации крестообразных связок коленного сустава происходит частичный или полный отрыв связки от места крепления к большой берцовой кости. К этому может привести внезапное резкое скручивание, бег, приземление с прыжка или удар по колену или голени. Наиболее часто это происходит у спортсменов активных видов спорта.
Разорванная связка самостоятельно не срастается. При условии невылеченной травмы ПКС в будущем нарушается функция коленного сустава, как следствие, снижается двигательная активность, развивается артроз, гипертрофия мышц бедра, повреждение внутреннего мениска, человека мучают постоянные боли. Наибольшую результативность в лечении разрыва ПКС имеет пластика методом артроскопии. Артроскопия является одним из наиболее результативных современных методов лечения различного рода повреждений в коленном суставе [1, 2].
Существует несколько типов методики пластики ПКС, однако суть всех методик практически одинакова: пластика осуществляется посредством замещения сухожилия трансплантатом или тканью сухожилий самого пациента. Полное время восстановления ПКС
коленного сустава длится в среднем от 8 до 12 месяцев [3]. Это зависит как от физических особенностей самого пациента, так и от комплекса реабилитационных мероприятий, проводимых врачом-реабилитологом.
Анализ научных статей по вопросам реабилитации ПКС показал, что после реконструкции ПКС все время восстановления делится условно на 4 периода: пассивный, предварительный, активный, завершающий или на две фазы: предоперационную и послеоперационную. В активном периоде проводится ряд стандартных процедур, в числе которых назначают магнитотерапию; ультразвуковую терапию; криотерапию [4, 5]. В научных статьях [6-9] описано применение механотерапии, электростимуляции, кинезио-тейпирования, а также комплекса упражнений лечебной физкультуры.
Сроки реабилитации пациентов после пластики ПКС во многом определяются новыми методами, которые будут обеспечивать их сокращение. В своей работе мы покажем элементы метода сочетанного применения интервальной вакуумной терапии (ИВТ) и кинезио-тейпирования, определим сроки восстановительного периода по ряду исследуемых параметров, а также оценим влияние предлагаемого метода на сроки восстановления ПКС после её реконструкции.
Цель исследования: разработать метод сочетанного применения ИВТ и кинезиотейпирования для сокращения сроков реабилитации пациентов после реконструкции ПКС. Определить сроки восстановления по выбранным нами параметрам и с помощью статистических критериев оценить влияние разработанного метода на сроки восстановления ПКС после реконструкции.
Методы и организация исследования. Исследование проведено на базе ГУ «Областной диспансер спортивной медицины» города Гродно.
Для исследования были выделены две группы спортсменов: экспериментальная и контрольная, которым была проведена реконструкция ПКС. В экспериментальной группе осуществлялось сочетанное применение ИВТ на установке VACUSPORT и кинезио-тейпирование оперированного сустава.
Основой работы ИВТ является создание вакуумным насосом отрицательного давления в камере аппарата. Под воздействием вакуума кровь оттекает из области с относительно высоким давлением (верхняя часть тела вне камеры) в область пониженного давления (нижняя часть тела внутри камеры). Пациент находится в аппарате лежа на спине, ноги и нижняя часть туловища - внутри камеры. Аппарат способен создавать пульсирующее отрицательное давление с заданными параметрами, которые определяются программами.
Кинезиотейпы - хлопковые эластичные ленты, покрытые клеящим гелем, по своим свойствам приближены к эластичным свойствам кожи. Эффективность их применения ранее показана авторами, например, в публикации [4].
Пациентам экспериментальной группы дважды за период реабилитации был предложен сочетанный метод интервального вакуумного воздействия с кинезиотейпированием оперированного
коленного сустава. Эти временные интервалы приходятся на 3-4-ю и 9-10-ю недели послеоперационного периода.
В первом случае на временном интервале 3-4-й недели после пластики ПКС воздействие интервальным вакуумом осуществлялось по программе №5, которая характеризовалась мощностью от 48 до 60 мбар в течение 30 минут. Кинезиологическое тейпирование проводилось по дренирующей методике. Особенности дренирующей методики определялась следующим алгоритмом действий. От ленты кинезиотейпа отрезалось две полоски длиной от нижней трети бедра до бугристости большеберцовой кости. Оставлялся якорь длиной 5 см. Остальной участок кинезиотейпа разрезался на четыре равные полоски. Края всех полосок закруглялись. Кожа предварительно обезжиривалась. Коленный сустав сгибался под углом 90 градусов. Якорь наклеивался без натяжения на нижнюю треть бедра. Каждая полоска кинезиотейпа наклеивалась через коленный сустав на противоположную сторону голени с натяжением 25 %, образуя на коленном суставе решетку (рисунок 1, а).
а) б)
а) дренирующая, б) стимулирующая
Рисунок 1— Методики применения кинезиологических тейпов
На временном интервале 9-10-й недели воздействие ИВТ осуществлялось по программе № 6. Мощность интервального вакуума составила от 46 до 64 мбар в течение 45 минут. Кинезиологическое тейпирование проводилось по стимулирующей методике (рисунок 1, б). Особенности стимулирующей методики наклеивания кинезиотейпов состоят в том, что в отличие от дренирующей методики одна лента кинезиологического тейпа разрезается на две полоски и наклеивается якорем на четырехглавую мышцу бедра, огибая коленный сустав с натяжением до 50 %, спускается на голень. Вторая лента
кинезиотейпа огибает коленный сустав под надколенником с натяжением 25 % и заканчивается якорем у подколенной ямки.
Курс и в первом, и во втором случаях составил 10 процедур. Перед процедурой проводилась оценка выраженности имеющихся симптомов по функциональным классам. После окончания курса проверялась эффективность проведенных реабилитационных мероприятий.
Для оценки влияния сочетанного метода на сроки восстановления ПКС после её реконструкции нами были выбраны следующие параметры: угол сгибания коленного сустава, силовой тест, болевой синдром и отёк. Угол сгибания фиксировался на временных интервалах с 1-й недели после операции до 10-й недели. Силовой тест проводился на временных срезах с 8-й недели до 24-й недели. Показатели «боль» и «отёк» - от 1-й недели до 8-й недели.
Контрольная группа проходила реабилитацию по стандартной программе. Измерение исследуемых параметров осуществлялось еженедельно на выделенных временных срезах. Для статистической обработки результатов исследования применялись непараметрический критерий Вилкоксона, тест Манна - Уитни, описательные статистики и точный тест Фишера.
Результаты исследования и их обсуждение.
Для оценки влияния метода сочетанного применения ИВТ и кинезиотейпирования на сроки восстановления ПКС после реконструкции было проведено статистическое сравнение контрольной и экспериментальной групп по углу сгибания на выделенных временных срезах с помощью двух критериев: Вилкоксона (для сравнения с нижней границей нормы) и теста Манна - Уитни (для выявления достоверности различий) [9].
За норму примем интервал для угла сгибания от 1250 до 1400. Сроком восстановления будем считать тот временной интервал, в котором уровень показателя «угол сгибания» начинает превышать нижнюю границу нормы, и различия в контрольной и экспериментальной группах будут статистически значимыми.
Нами был проведен статистический анализ метрического показателя «угол сгибания» начиная с 1-й недели послеоперационного периода по 10-ю неделю. Сравнение производилось на каждом временном срезе. Также дополнительно для признака «угол сгибания» с помощью непараметрического критерия Вилкоксона на каждом временном срезе проверялись гипотезы об отличии уровня признака от условной нижней границы нормы (1250) с целью определить, как быстро идёт восстановление показателя в каждой группе.
Анализ расчета статистических критериев для первых 7 недель по углу сгибания показал, что уровни признака в экспериментальной и контрольной группах не превышают нижнюю границу нормы, но начиная со второй недели отличаются друг от друга (р<0,05). Начиная с 8-й недели послеоперационного периода в экспериментальной группе (группа 2) не менее половины пациентов способны согнуть
оперированное колено на угол 1250 и более градусов (р<0,001, W=231). В контрольной группе, где применяется стандартная программа реабилитации, таких пациентов нет.
В качестве примера приведем описательные статистики и результаты применения статистических критериев в таблице 1 по показателю «угол сгибания» на 8-й послеоперационной неделе
Таблица 1 - Описательные статистики и значения критериев для показателя «угол сгибания» на временном срезе «Неделя 8»
Группа Объём Мт Мах М±т Дов ерительный интервал для среднего Доверительный интервал для медианы Ме Отличие от нормы (125) Тест Манна-Уитни
Группа 1 29 105 125 114.31±0.95 114±2 115±1 115 (110;115) W=0 Р=1 W=12, р=0***
Группа 2 29 125 135 129.14±0.56 129±1 130±1 130 (125;130) W=231 р=0***
На 10-й неделе (таблица 2) в контрольной группе (группа 1) статистически значимого превышения нижней границы нормы угла сгибания не наблюдается (р=0,804, W=46). На этом временном промежутке в экспериментальной группе показатель «угол сгибания» у всех пациентов находится в пределах нормы (1250-1400).
Таблица 2 - Описательные статистики и значения критериев для показателя «угол сгибания» на временном срезе «Неделя 10»
Группа Объём Мт Мах М±т Доверительный интервал для среднего Доверительный интервал для медианы Ме (01;03) Отличие от нормы (125) Тест Манна-Уитни
Группа 1 29 115 135 124.31±0.95 124±2 125±2 125 (120;125) W=46 р=0.804 W=114.5,
Группа 2 29 125 140 130.86±0.56 131±1 130±1 130 (130;130) W=378 р=0*** р=0***
Таким образом, на основании применения статистических критериев для показателя «угол сгибания» в экспериментальной группе восстановление идет быстрее, начиная уже со 2-й недели послеоперационного периода. К 8-й неделе экспериментальная группа выходит на нижнюю границу нормы, а к 10-й наблюдается полное восстановление.
Приведём для наглядности коробковые диаграммы показателя «угол сгибания» (рисунок 2) на различных временных срезах от 1-й до 10-й недели.
Неделя_1 Неделя_2 Неделя_3 Неделя_4 Неделя_5 Неделя_б Неделя_7 Неделя_8 Неделя_10
о О и я 1-Группа 1
о -Г- И-Группа 2
■ 1 Норма [125)
о см — 1 о о т
О о ■ ш
о — га т 0 -1-■ ■ о
1 m ~ -J-
С -Г 0
> о □ т 1
CD Т" 1 1
20 40 1 1 ■ 1
I II I II I II I II I II I II I II I II I II
Рисунок 2 - Коробковые диаграммы показателя «угол сгибания» на разных временных срезах
Статистический анализ распределения метрического показателя «силовой тест» в двух группах на каждом временном срезе проводился с помощью точного критерия Фишера (временные интервалы -с 8-й недели по 24-ю неделю). Максимальный балл при выполнении силового теста - 4. Если 50% и более пациентов выполнили силовой тест на 4 балла в выбранном временном промежутке, то этот промежуток будем считать сроком восстановления ПКС. Построенные таблицы сопряженности группы и показателя «силовой тест» на каждом срезе позволяют проследить динамику изменения показателя в каждой группе, а также анализировать различия между ними на конкретном временном отрезке. Приведем в качестве примера таблицу 4 на временном срезе «Неделя 24», временном промежутке, где появляется 55 % пациентов в экспериментальной группе, способных выполнить силовой тест на 4 балла.
Таблица 4 - Таблица сопряжённости группы и показателя «силовой тест» на временном срезе «Неделя 24»
Группа / Баллы <4 =4 all/ FET-statistics
Группа 1 25 (86.21 %) 4 (13.79 %) 29 (100 %)
Группа 2 13 (44.83 %) 16 (55.17 %) 29 (100 %)
all 38 20 p=0.002**
Попарные сравнения 0.0018** 0.0018**
Таким образом, установлено, что на 24-й неделе в экспериментальной группе 55,17 % пациентов способны выполнить силовой тест на максимальное число баллов, в то время как в контрольной группе таких пациентов всего 13,79 %. Это различие является статистически значимым на уровне значимости p=0,002.
Приведем для наглядности столбчатые диаграммы показателя «силовой тест» в контрольной и экспериментальной группах на различных временных интервалах (рисунок 3). Из диаграмм видно, что в контрольной группе на 20-й неделе 3,4 % (1 человек) способны выполнить силовой тест на максимальное количество баллов. Это не является статистически значимым и, вероятно, обусловлено особенностями физического развития спортсмена.
13.5%. Е-Е-.2Щ
I - Группа 1
II - Гр-уппа 2
□ <4
□ =4
Рисунок 3 - Столбчатые диаграммы показателя «силовой тест»
на разных временных срезах
С помощью точного критерия Фишера проанализируем еще один балльный показатель - «боль». Временные интервалы - с 1-й послеоперационной недели по 8-ю неделю. В отличие от силового теста у метрического показателя «боль» максимальный показатель - 0 баллов, т.е. отсутствие боли. Сроком полного восстановления будем считать тот временной срез, на котором 50 % и более пациентов в группе не будут испытывать боль. Применение теста и построенные на его основании таблицы сопряженности группы и показателя «боль» показали, что пациенты, у которых проходит боль после применения сочетанной методики и кинезиотейпирования появляются уже на 3-й и 4-й послеоперационной неделе, хотя их доля ещё не превышает статистически значимо процент таких же пациентов в контрольной группе. Но уже,
согласно нашей гипотезе, 6-ю неделю можно считать сроком полного восстановления по показателю «боль», так как именно на этом временном срезе 21 человек из 29 (примерно 69 %) в экспериментальной группе не испытывает боль. В контроле на этом срезе доля таких пациентов значимо ниже - 3,45 % (р<0,0001). Более того, контрольная группа даже на 8-й неделе послеоперационного периода имеет только 13 человек (44,8 %) с отсутствием боли. Приведем в качестве примера таблицу 5, соответствующую временному срезу «Неделя 6», где появляется более 50 % пациентов, у которых отсутствует болевой синдром.
Таблица 5 - Таблица сопряжённости группы и показателя «боль» на временном срезе «Неделя 6»
Группа / Баллы >0 =0 all/ FET-statistics
Группа 1 28 (96.55%) 1 (3.45%) 29 (100%)
Группа 2 9 (31.03%) 20 (68.97%) 29 (100%)
All 37 21 p=0***
Попарные сравнения 0*** 0***
Аналогичным образом проведем анализ балльного показателя «отёк». Применение точного критерия Фишера показало, что, уже начиная с 4-й послеоперационной недели, в экспериментальной группе после применения сочетанной методики появляется несколько пациентов, у которых отёк полностью проходит (максимальный балл -0, что означает полное отсутствие отёка), но различия между контролем и экспериментом ещё не значимы. Доля пациентов с полным отсутствием отёка в экспериментальной группе становится более 50 % на временном срезе «Неделя 6» - 58,62 %, а в контроле на этом срезе -только 10,34 %, что значимо меньше (р=0,0002, таблица 6). На 8-й послеоперационной неделе отёк проходит уже у около 90 % пациентов экспериментальной группы и составляет чуть больше 40 % в контрольной группе (р<0,0001).
Таблица 6 - Таблица сопряжённости группы и показателя «отёк» на временном срезе «Неделя 6»
Группа / Баллы >0 =0 all/ FET-statistics
Группа 1 26 (89.66%) 3 (10.34%) 29 (100%)
Группа 2 12 (41.38%) 17 (58.62%) 29 (100%)
All 38 20 p=0.0002***
Попарные сравнения 0.0002*** 0.0002***
Таким образом, для балльного показателя «отёк» полным сроком восстановления после реконструкции ПКС и применения сочетанной методики вакуумной интервальной терапии и кинезиотейпирования можно считать временной срез «Неделя 6», так же, как и для метрического показателя «боль».
Приведём для наглядности столбчатые диаграммы показателя «отёк» на различных временных срезах в группах (рисунок 4).
100% 100%
100% 100%
10.3% 5Е.В%
27.6% В 3.7%
Рисунок 4 - Столбчатые диаграммы показателя «отёк» на разных временных срезах
Выводы
На основании проведенного исследования можно сделать следующие выводы.
1 Предложены дополнительные элементы реабилитационных мероприятий после реконструкции передней крестообразной связки, включающие сочетанное применение интервальной вакуумной терапии и кинезиологического тейпирования с описанием параметров и способов их применения.
2 На основании проведенного статистического анализа полученных результатов установлено достоверное влияние сочетанного применения интервальной вакуумной терапии и кинезиологического тейпирования на сроки восстановительного периода.
3 По ряду исследованных параметров (угол сгибания, силовой тест, боль и отёк тканей) рассчитаны сроки восстановления передней крестообразной связки после хирургической реконструкции. Установлено, что они значительно сокращаются при сочетанном применении кинезиотейпирования и интервальной вакуумной терапии и по сравнению с контрольной группой пациентов составляют: 8 недель - по углу сгибания, 24 недели - по силовому тесту и 6 недель -по болевому синдрому и отёку тканей.
Список использованных источников
1. Бальжинимаев, Д.Б. Анализ результатов артроскопического восстановления передней крестообразной связки по транстибиальной методике / Д.Б. Бальжинимаев, И.Н. Михайлов, Н.В. Тишков // Сибирский медицинский научный журнал. - 2018. - № 4. - С. 25-28.
2. Карасева, Т.Ю. Артроскопические технологии лечения больных с нестабильностью коленного сустава / Т.Ю. Карасева, Е.А. Карасев // Гений ортопедии. - 2013. - № 4. - С. 38-43.
3. Ренстрём, П.А.Ф.Х. Спортивные травмы. Клиническая практика предупреждения и лечения / П.А.Ф.Х. Ренстрём. - Киев: Олимпийская литература, 2003. - 431с.
4. Применение оригинального кинезиотейпирования при травмах и заболеваниях / В.Г. Крючок [и др.]. - Минск, 2016. - 26 с.
5. Лоскутов, А.Е. Медицинская реабилитация больных после артроскопии коленного сустава / А.Е. Лоскутов, М.А. Головаха // Вюник ортопедп, травматолоп та протезування. - 2008. - № 4. -С. 31-35.
6. Федулова, Д.В. Реабилитация после сочетанной травмы: разрыва крестообразной связки и мениска / Д.В. Федулова, Г.А. Ямалетдинова, Д.А. Давыдов // Безопасность здоровья человека. - 2017. - № 2. -С. 38-49.
7. Федулова, Д.В. Применение средств и форм ЛФК в реабилитации людей после операции на крестообразных связках коленного сустава / Д.В. Федулова, Д.А Давыдов, Н.Б. Серова / / Физическая культура. Спорт. Туризм. Двигательная реакция. - 2016. -Т. 1, №4. - С. 59-62.
8. Давиденко, О.В. Фiзична реабьлтацш хворих з пошкодженнями передньо! хрестоподiбноl зв'язки колшного суглобу в тсля-операцшоному перiодi / О.В. Давиденко, В.Ф. Гагара // Проблеми фiзичного виховання i спорту. - 2011. - № 7. - С. 19-21.
9. Исходы восстановления передней крестообразной связки / М.Э. Ирисметов [и др.] // Гений ортопедии. - 2019 - Т. 25, № 3. -С. 285-289.
02.02.2021
