CC BY
191
МЕТОДИ І МЕТОДИКИ
© В. А. Маланчук, Е. А. Астапенко УДК 616. 716. 4-001. 5-089. 227. 84 В. А. Маланчук, Е. А. Астапенко
О ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ БИОРЕЗОРБИРУЕМЫХ ФИКСАТОРОВ для остеосинтеза ПРИ ПЕРЕЛОМАХ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Национальный медицинский университет имени А. А. Богомольца (г. Киев)
Данная работа является фрагментом НИР «Обгрунтування реконструктивно-відновних операцій на щелепно-лицевій ділянці та методів дентальної імплантації на підставі етіо-патогенетичних, клініко-біологічних та структурно-функціональних параметрів», № гос. регистрации 011іи000661.
Проблема травматизма челюстно-лицевой области является одной из актуальных. Больные с переломами костей лица составляют от 3 до 8 % пациентов с переломами скелета и до 30 % стационарных стоматологических больных. В мирное время частота повреждений костей лица составляет
0,5 на 1000 населения [2,8]. Среди травматических повреждений костей лицевого скелета наибольшее значение имеют переломы челюстей. Из них преобладающее число приходится на переломы нижней челюсти (70% от всех переломов костей лица). К сожалению, данные литературы свидетельствуют о том, что отмечается устойчивая тенденция к увеличению частоты травмы костей челюстно-лицевой области [6]. Авторы указывают на большую медикосоциальную и экономическую значимость, так как значительный процент челюстно-лицевой травмы приходится на работоспособную часть населения возрастом от 20 до 50 лет [5].
Современная медицина использует огромный арсенал систем для остеосинтеза в виде накостных мини пластин и винтов из титана, что позволяет проводить репозицию и фиксацию костей лицевого черепа практически любой сложности. [1, 3, 4, 7].
Однако, в последние годы появилось большое количество публикаций о необходимости удаления фиксаторов для остеосинтеза из титана в послеоперационном периоде из-за возникновения дискомфорта, холодовой реакции, осязаемости имплантата и появления неврологической симптоматики в области титановой конструкции, признаки коррозии титановых конструкций для остеосинтеза, «прорезывание» их (рис. 1) [1]. Кроме того, по нашим наблюдениям все чаще пациенты обращаются после консолидации костных фрагментов для удаления металлических фиксаторов для остеосинтеза
Данные результаты привели к появлению альтернативного метода остеосинтеза с использованием биорезорбируемых пластин и шурупов. Этот
метод считается перспективным и весьма широко используется в практике зарубежных хирургов.
Однако, биорезорбируемые мини-пластины и винты чаще применяют для остеосинтеза при переломах верхней и средней трети лицевого черепа вследствие того, что эти зоны испытывают незначительные нагрузки. Что касается нижней челюсти, которая несет значительные нагрузки, то многие хирурги с сомнением относятся к использованию биорезорбируемых полимерных мини-пластин и винтов, так как они не всегда обеспечивают надлежащую фиксацию костных фрагментов.
Поэтому целью нашей работы является определение возможностей к использованию резорбируе-мых фиксаторов для остеосинтеза, предложенных нами, при переломах нижней челюсти.
Созданная нами эпоксиполиуретановая композиция, содержащая в своем составе гидроксиапа-тит и левамизол (ЭПУ-ГАП-ЛЕВ), характеризуется большей прочностью на растяжение по сравнению с существующими аналогами. Поэтому мы рекомендуем применять ее в зонах, испытывающих нагрузки на растяжение-сжатие.
Выбор оптимального типа фиксатора для остеосинтеза, обеспечивающего достаточную стабильность костных, требует учета нескольких факторов:
1. Типа перелома (осколочный или моноблочный, с наличием дефекта кости или без дефекта).
Рис. 1. Перелом нижней челюсти в области подбородка (состояние после остеосинтеза). Титановая мини-пластина прорезала мягкие ткани преддверия полости рта.
2. Локализации перелома.
3. Рельефа поверхности перелома, наличия ре-тенционных пунктов.
4. Нагрузки и особенностей напряженно-деформированного состояния кости в зоне перелома, обусловленного силой прикуса и тягой мышц различных анатомических групп.
Последний фактор имеет особое значение и предопределяет тот факт, что в разных анатомофункциональных зонах лицевого черепа целесообразно применение различных типов фиксаторов.
Нижняя челюсть является частью лицевого черепа, которая испытывает наибольшие нагрузки в процессе жевания. При этом напряжение в области наружной косой линии, шейки мыщелкового отростка, торуса и заднего края ветви нижней челюсти могут достигать 25-50МПа. Именно поэтому, по мнению многих авторов, применение биорезорби-руемых фиксаторов при остеосинтезе нижней челюсти нецелесообразно. Однако, наш клинический опыт показывает, что применение таких фиксаторов при переломах нижней челюсти может быть достаточно эффективным в отдельных случаях. Их можно применять при низких переломах ветви и мыщелкового отростка челюсти в зонах, которые испытывают преимущественно нагрузки на растяжение-сжатие. При этом решать вопрос о расположении биорезорбтивних фиксаторов в области шейки мыщелкового отростка и в зоне вырезки нужно индивидуально, исходя из данных конкретной клинической ситуации. В области тела и подбородка, который имеет сложный анатомический рельеф, и где преодладают нагрузка на изгиб, кручение, био-резорбируемые пластины следует использовать ограниченно и только в сочетании с шинированием челюсти. При этом установка таких фиксаторов в области наружной косой линии при биомехани-чески-благоприятных поперечных переломах угла нижней челюсти оказалась эффективной и биомеханически обоснованной. Этот участок испытывает преимущественно деформации растяжения, а за счет сложного рельефа поверхности перелома и сил сжатия, действующих вдоль нижнего края челюсти, нагрузка на фиксатор значительно уменьшается, и значительная его часть воспринимается непосредственно костной тканью в области перелома. Пластина в данном случае выполняет поддерживающую функцию. Очевидно, в послеоперационном периоде жевательные нагрузки у больного следует ограничить до формирования костного сращения в зоне перелома, хотя ранняя мобилизация челюсти в этих случаях тоже возможна.
На протяжении 2012 -2013 годов в челюстнолицевом отделении №2 КГКБ №12 по поводу травматического перелома нижней челюсти разных локализаций было прооперировано8 пациентов с применением ЕПУ-ГАП-ЛЕВ пластин (8-мужчин, 0 - женщин) в возрасте от 17 до 37 лет. Из них пациентов с переломами в области суставного отростка было 2, в области угла - 5, в области подбородка - 1. Проведено 14 остеосинтезов.
Рис. 2. Пациент К., история болезни № 2931, 46 лет. Диагноз -травматический перелом нижнш челюсти в области правой половины тела и левого угла со смещением. Рентгенограмма нижней челюсти в прямой проекции (состояние до операции).
После углубленного клинико-лабораторного обследования, анализа рентгенологических исследований определялся конкретный план оперативного вмешательства. В нашей работе пациентам с переломами нижней челюсти со смещением проводилась репозиция, остеосинтез костных фрагментов согласно современных протоколов.
В зависимости от клинической ситуации использовали вне- и внутриротовые доступы.
Клинический пример.
Пациент К., история болезни № 2931, 46 года поступил в КГКБ №12 19. 02. 2013р. в порядке скорой помощи с диагнозом: травматический перелом нижней челюсти в области правой половины тела и левого угла со смещением (рис. 2).
26. 02. 2013р. призведена операция - репозиция и полимеростеосинтез нижней челюсти в области левого угла и металлоостеосинтез в области тела справа (рис. 3). Послеоперационный период прошел без осложнений. Больной прошел курс противовоспалительной терапии. Рентгенологический контроль сопоставления фрагментов через неделю
Рис. 3. Больной К., 46 лет, история болезни № 2931. Этап операции - репозиция и полимеростеосинтез в области левого угла нижней челюсти.
фрагментов на 4 мм по высоте. Не смотря на смещение костных фрагментов, чувствительность мягких тканей в области подбородка имела тенденцию к восстановлению. Поэтому, учитывая, что у пациента была вторичная адентия с дистально неограниченными дефектами зубных рядов верхней и нижней челюсти и восстановить прикус в данной ситуации было возможно путем протезирования, мы не стали проводить реоперацию и позволили срастись костным фрагментам в таком положении.
Выводы. Таким образом, на основании анализа литературы, данных, полученных при исследовании физико-механических свойств биодеградирующего полимерного материала ЭПУ-ГАП-ЛЕВ, и при изучении биомеханики переломов нижней челюсти, можно сделать вывод, что при биомеханически благоприятных переломах испытывающих деформации растяжения-сжатия целесообразно использование биодеградируемых накостных фиксаторов, изготовленных из ЭПУ-ГАП-ЛЕВ. В зонах, где превалируют деформации изгиба, сдвига и кручения (подбородок, шейка мыщелкового отростка) методом выбора остается металлоостеосинтез.
Касательно реконструктивно-восстановительных операций на нижней челюсти, следует отметить, что использование биодеградируемых полимерных пластин ЭПУ-ГАП-ЛЕВ показано в случаях, когда остеотомии и фиксация костных фрагментов проводятся в зонах, преимущественного растяжения-сжатия, при этом линии остеотомии следует проводить с созданием ретенционных пунктов для перераспределения нагрузки на костную ткань.
Литература
1. Алавердов В. П. Применение конструкций из биорезорбируемых материалов для фиксации костных фрагментов в челюстно-лицевой хирургии (клинико-эксперим. исслед.) : автореф. дисс. на соискание ученой степени канд. мед. наук : спец. 14. 00. 21 «Стоматология»/ Алавердов В. П.; [ЦНИИ стоматологии М3 РФ]. - М., 2005. - 25 с.
2. Безруков В. М. Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии / В. М. Безруков, Т. Г. Робустова - М.: Медицина, 2000. - 776 с.
3. Комелягин Д. Ю. Набор титановых имплантатов для черепно-челюстно-лицевого остеосинтеза. Руководство по применению. / Д. Ю. Комелягин, В. В. Рогинский - М.: ЗАО «Конмет», 2001. - 18с.
4. Маланчук В. О. Хірургічна стоматологія та щелепно-лицева хірургія: підручник; У 2 т. - Т 2 / В. О. Маланчук, І. П. Логвиненко, Т О. Маланчук [та ін.]. - К.: ЛОГОС, 2011. Т 2. - 606 с.
5. Матрос-Таранец И. Н. Челюстно-лицевой травматизм в промышленном мегаполисе: современный уровень, тенденции, инфраструктура / И. Н. Матрос-Таранец, Д. К. Калиновский, С. Б. Алексеев [и др.]. - Донецк, 2001. - 193 с.
6. Матрос-Таранец И. Н. . Травматические повреждения челюстно-лицевой области: инфраструктура, закономерности локальных мышечных нарушений, лечение: дисс. На соискание ученой степени доктора мед. наук : спец. 14. 01. 22 «Стоматология» / Донецкий гос. медицинский ун-т им. М. Горького. - Донецк, 2001. - 417л. - Библиогр.: л. 346-405.
7. Рябоконь Е. Н. Внутренний остеосинтез минипластинами при лечении больных с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти (обзор литературы) / Е. Н. Рябоконь // Дентальные технологии. 2007. -№ 1. - С. 59-62.
8. Швырков М. Б. Неогнестрельные переломы челюстей / Швырков М. Б. - М.: Медицина, 1999. - 336 с.
УДК 616. 716. 4-001. 5-089. 227. 84
О ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ БИОРЕЗОРБИРУЕМЫХ ФИКСАТОРОВ ДЛЯ ОСТЕОСИНТЕЗА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Маланчук В. А., Астапенко Е. А.
Резюме. В статье отображены возможности применения биорезорбируемых фиксаторов для остеосинтеза нижней челюсти с учетом физико-механических характеристик биодеградируемого материала из которого изготовлены фиксаторы, а также биомеханики нижней челюсти при переломах. В результате клинических исследований авторы пришли к выводу, что при биомеханически благоприятных переломах испытывающих деформации растяжения-сжатия целесообразно использование биодеградируемых
Рис. 4. Больной К., история болезни № 2931, 46 лет.
Диагноз -травматический перелом нижней челюсти в области правой половины тела и левого угла со смещением. Рентгенограмма нижней челюсти в прямой проекции (состояние через 1 мес яц после операции).
после операции выявил точную репозицию и стабильную фиксацию костных фрагментов (рис. 4).
У 7 пациентов в результате стабильного положения костных фрагментов после остеосинтеза был получен хороший результат хирургического лечения переломов нижней челюсти, подтвержденный клинически и рентгенологически через месяц после операции. Осложнений воспалительного характера в послеоперацционном периоде не было. У 1 пациента с несросшимся переломом в области подбородка (образовался ложный сустав) после по-лимеростеосинтеза 2-мя пластинами и винтами в послеоперационном периоде произошло смещение
полимерных накостных фиксаторов. В зонах, где превалируют деформации изгиба, сдвига и кручения (подбородок, шейка мыщелкового отростка) прочностные характеристики материала недостаточны и методом выбора остается металлоостеосинтез.
Ключевые слова: челюстно-лицевая хирургия, остеосинтез, переломы нижней челюсти, биорезорби-руемые фиксаторы, биомеханика переломов.
УДК 616. 716. 4-001. 5-089. 227. 84
ПРО ДОЦІЛЬНІСТЬ ЗАСТОСУВАННЯ БІОРЕЗОРБТИВНИХ ФІКСАТОРІВ ДЛЯ ОСТЕОСИНТЕЗУ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ
Маланчук В. О., Астапенко О. О.
Резюме. В статті відображено можливості застосування біорезорбтивних фіксаторів для остеосинтезу нижньої щелепи враховуючи фізико-механічні характеристики біодеградуючого матеріалу з якого виготовлені фіксатори, а також біомеханіки нижньої щелепи при переломах. В результаті клінічних досліджень автори пришли до висновку, що при біомеханічно сприятливих переломах, які зазнають деформації на розтяг-стиск доцільно використовувати біодеградуючі полімерні накосні фіксаторі. В зонах, де превалюють деформації на згин, зсув та кручення (подборіддя, шійка суглобового відростка) міцністні характеристики материалу недостатні і методом выбору залишається металоостеосинтез.
Ключові слова: щелепно-лицева хірургія, остеосинтез, переломи нижньої щелепи, біорезорбтивні фіксатори, біомеханіка переломів.
UDC 616. 716. 4-001. 5-089. 227. 84
The Appropriateness of Bioresorbable Fixator of Application for Osteosynthesis in Fractures of the Mandible
Malanchuk V. A., Astapenko E. A.
Summary. The paper shows the possibility of use of bioresorbable catches for osteosynthesis of the mandible with taking into consideration physical and mechanical properties of biodegradable material from which fixators are made and biomechanics of mandible in fractures.
The target of work is determination of possibility of resorbable fixators application for osteosynthesis in fractures of the mandible.
Materials and methods. Discussion of results. The mandible is part of the facial skeleton, which experiences the greatest stress during chewing. The pressure of the external oblique line, the condylar neck, torus and the rear edge of the mandible arch may reach 25-50 mPa. That is why, in the opinion of many authors, the use of bioresorbable fixators for osteosynthesis of the mandible is inappropriate. However, the clinical experience of authors shows that the use of such fixators for fractures of the mandible may be quite effective in some cases. Established epoksipoliuretan composition that contains in its composition levamisole and hydroxyapatite (HAP-EPU-LEV) characterizes with a greater tensile strength than the existing counterparts. Therefore we recommend to use it in areas experiencing stress in tension-compression. They can be used in lower fractures of arch and the condyle process of jaw in areas which have predominantly loads on tension-compression. However, the question according the location of bioresorbable fixators in the area of condylar neck process and in area of insula should be sold individually, depending on clinical situation. Bioresorbable plates should be used constrained and only in combination with splintage of jaw in the field of body and chin which has difficult anatomical relief and where predominates the load on bending and torsion. In this case, the installation of such fixators in the external oblique line at biomechanically favorable cross-fractures of the mandibular angle was effective and biomechanically sound. This portion preferably undergoes tensile deformation because of complicated relief of fracture surface and compression forces acting along the lower edge of the jaw, the load on fixator is greatly reduced, and its substantial part is transmitted directly on bone fracture. The plate in this case performs the supporting function. Obviously, the patient chewing load should be limited in the postoperative period up to the formation of adhesions in the area of bone fracture , although the early mobilization of jaw in these cases is also possible.
There was a clinical analysis of 14 osteosynthesis of fragments of mandible in different locations . In patients with mandibular fractures with displacement was carried reduction, osteosynthesis of bone fragments according to contemporary protocols.
As a result of clinical studies, the authors concluded that it is appropriate to use biodegradable polymeric bone fixing device in biomechanically favorable fractures that experience deformation on tension and compression. In areas where strain of bending, shear and torsion (chin, neck of condyle process) prevails , strength characteristics of the material are insufficient and the method of choice remains metalosteosynthesis.
Key words: maxillofacial surgery, osteosynthesis, mandibular fractures, bioresorbable fixators, biomechanics of fractures.
Рецензент - проф. Аветіков Д. С.
Стаття надійшла 23. 05. 2013 p.
