CC BY
26о трудностях и возможностях
ультразвуковой диагностики
ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ТЯЖЕЛЫХ БОЛЬНЫХ И ПОСТРАДАВШИХ В ОТДЕЛЕНИЯХ РЕАНИМАЦИИ И ПАЛАТАХ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ В УСЛОВИЯХ ВОЕННОГО КЛИНИЧЕСКОГО ГОСПИТАЛЯ
Ш. Г. Авакян, М. М. Курмансеитов, О. П. Таран, Е. В. Пуличева
ФГКУ «1602 военный клинический госпиталь» МО РФ, г. Ростов-на-Дону
Аннотация. В статье обобщен опыт отделения ультразвуковой диагностики по исследованиям больных и пострадавших в отделениях реанимации и палатах интенсивной терапии госпиталя с 2005 по 2015 год. Врачами отделения за этот период проведены ультразвуковые исследования у 3215 тяжелобольных и пострадавших, поступивших в 1602 Военный клинический госпиталь г. Ростова-на-Дону. Результаты работы говорят о значительных трудностях, а также трудоемкости в получении достоверной информации для решения важных диагностических задач у этого контингента больных. Трудоемкость исследования связана, прежде всего, с наличием у таких больных и пострадавших вынужденного положения тела, не позволяющего провести исследования полипози-ционно; значительного ограничения акустических доступов в связи с наличием обширных повязок, в том числе и в зоне интереса; психомоторным возбуждением больных, исключающим получение стабильного изображения в зоне интереса, а также выраженным метеоризмом, вызывающим множественные артефакты по ходу луча ультразвука. Определенные затруднения связаны также с использованием в этих целях портативных ультразвуковых сканеров, разрешающая
способность которых ниже, чем у стационарных ультразвуковых аппаратов экспертного класса. Несмотря на объективные преграды для улучшения диагностической ультразвуковой диагностики, обследование вышеуказанного контингента больных проводилось целенаправленно в тесном контакте с лечащими врачами и врачами отделения реанимации непосредственно у постели больного, устраняя перевязочный материал для улучшения акустического доступа и увеличения площади исследования. При этом уточнялись конкретные цели и задачи исследования, учитывались данные других методов обследования. При клинической необходимости ультразвуковое исследование повторялось в динамике. Наиболее эффективный результат наблюдался при первичном выявлении свободной жидкости в брюшной и плевральной полостях. В 92% случаев удавалось решить эту проблему. Малоэффективно было выявление небольших осумкованных гематом или абсцессов брюшной полости, выявляемость которых не превышала 45%.
Ключевые слова: ультразвуковое исследование, тяжелые больные и пострадавшие, отделение реанимации и интенсивной терапии.
ABOUT DIFFICULTIES AND POSSIBILITIES OF ULTRASOUND DIAGNOSTICS AT THE EXAMINATION OF SERIOUSLY ILL AND INJURED PEOPLE IN THE REANIMATION DEPARTMENTS AND DEPARTMENTS OF INTENSIVE CARE OF THE MILITARY HOSPITAL
S. Avakyan, M. Kurmanseitov, O. Taran, E. Pulicheva
Federal state 1602 military clinical hospital, Ministry of Defense of the Russian Federation, Rostov-on-Don
Annotation. In the article we read about the general experience of the department of ultrasonic diagnostics of the patients and injured people in the reanimation departments and departments of intensive care of the hospital in the period of2005—2015. Doctors have made 3215 examinations of injured and seriously ill people who were brought to the 1602 military hospital in Rostov-on-Don. The results of the work show several difficulties as well as complexity in getting reliable information for solving important diagnostic tasks. First of all, the complexity of the examination is connected with the
particular body position which doesn't allow to make the multi-positional examination; with significant restriction of acoustic access in the connection with presence of a great deal of bandages, especially in the area of interest; with psychomotor agitation of patients, which exclude the stable image in the area of interest, and also it is connected with flatulence which causes a great number of artifacts along the ultrasonic ray. Certain difficulties are also connected with the usage of a hand carried ultrasound (HCU), the resolving power of which is lower than of stationary ultrasound unit of the expert class. Despite of the objective barriers in improvement of diagnostic ultrasound diagnostics, the examination of the above-mentioned patients was held in a close connection with the doctor in attendance
and doctors of the reanimation department proximately near the patient's bed removing the bandages for the improvement of the acoustic access and increase in the area of examination. At the same time actual tasks and objectives were specified, the data of other methods of examination were taken into account. If case of necessity ultrasound examination in dynamics was repeated. The most effective result occurred at the initial detection of liquid in alvus and pleural cavity. 92% of the cases were solved. Less effective results occurred at the detection of small encapsulated hematoma and peritoneal abscess, not more than 45%.
Keywords: ultrasound examination, injured and critically ill people, reanimation departments and departments of intensive
Среди контингента стационарных больных военного клинического госпиталя, нуждающихся в неотложных ультразвуковых исследованиях, особое место занимают пациенты, находящиеся в отделениях реанимации и палатах интенсивной терапии. Это обусловлено не только их общим тяжелым состоянием, но и возможностями ультразвуковых портативных
сканеров, используемых нами для исследования. Врачами отделения ультразвуковой диагностики в период 2005—2015 гг. обследовано 3215 больных и пострадавших, находящихся в отделениях реанимации и палатах интенсивной терапии госпиталя. Условно этих больных можно распределить по нескольким группам:
care.
УЗИ-ДИАГНОСТИКА
- —цИ»Л1|
• пострадавшие с тяжелыми сочетанными травмами грудной и брюшной полостей;
• больные с острыми и обострениями хронических заболеваний: острый деструктивный панкреатит, острый гломерулонефрит с почечной недостаточностью, хронические заболевания сердца с декомпенсацией, хронический гепатит с исходом в цирроз с печеночной недостаточностью, заболевания с легочно-сердечной недостаточностью;
• больные, перенесшие обширные полостные операции на органах брюшной полости и грудной клетке;
• тяжелые больные неврологического профиля с обострениями хронических заболеваний
и полиорганной декомпенсацией;
• больные нефрологического профиля: острые и хронические заболевания почек с почечной недостаточностью;
• больные, перенесшие нейрохирургические операции, с осложнениями в виде легочных заболеваний и обострением заболеваний органов брюшной полости;
• больные с переломами нижних конечностей, находящиеся на скелетном вытяжении, осложненными заболеваниями легких (пневмонии, плевриты) и обострениями хронических заболеваний органов брюшной полости;
• больные урологического профиля, перенесшие оперативное лечение, с осложнениями в виде кровотечений из мочевыводящих путей;
• больные психиатрического профиля.
Как правило, этот контингент больных нуждается в наблюдении и требует контроля инструментальными методами обследования: ультразвуковые и рентгеновские исследования, компьютерная и магнитно-резонансная томография, эндоскопические исследования.Однакотяжестьсостояниябольныхнепо-зволяет использовать наиболее информативные методы, такие как компьютерная и магнитно-резонансная томография. В этих случаях наиболее часто применяемыми методами исследования остаются ультразвуковая диагностика и рентгенографические исследования. Разрешающая способность последних ограничена техническими возможностями аппаратуры. Используемые нами портативные ультразвуковые сканеры по своим разрешающим способностям уступают имеющимся в отделении стационарным аппаратам экспертного класса. Это обстоятельство требует от врачей ультразвуковой диагностики умелого и грамотного использования этих портативных аппаратов и значительного опыта работы. Обследование вышеуказанных контингентов больных в нашем лечебном учреждении организовано путем круглосуточного дежурства врачей ультразвуковой диагностики. Каждый врач отделения ультразвуковой диагностики обучен работе в таких условиях. Такая организация работы способствует приобретению опыта
и навыков. В свою очередь, знание клинической картины обследуемых, детальное изучение истории болезни и тесный контакт с врачами-реаниматологами и лечащими врачами повышает эффективность ультразвуковой диагностики. Это содружество является одним из положительных моментов и способствует решению диагностической задачи.
Кроме вышеуказанного, объективные трудности ультразвукового исследования тяжелобольных и пострадавших связаны также с отсутствием контакта с больным, вынужденным положением пострадавшего, ограничивающим возможность полипозиционного исследования. Обширные повязки в зоне интереса, сужение акустических окон, метеоризм с множеством артефактов, препятствующих получению оптимального изображения органа или зоны интереса, — значительные помехи. При искусственной вентиляции легких получение стабильного изображения органа интереса на мониторе отсутствует. Все эти обстоятельства значительно затрудняют получение достоверных данных и решение диагностической задачи при обследовании больных.
У больных и пострадавших, находящихся на лечении в отделениях реанимации и палатах интенсивной терапии, ультразвуковое исследование проводится круглосуточно бригадой отделения ультразвуковой диагностики (врач и медсестра). Объем исследования в каждом конкретном случае определяется совместно с лечащими врачами и врачами отделений реанимации у постели больного, что дает возможность проведения целенаправленного исследования зоны интереса и устранения препятствующих исследованию факторов (таких как удаление ненужных повязок из зоны интереса, при возможности изменение положения больного и т. п.).
Важным моментом является детальное изучение результатов предыдущих исследований (в том числе ультразвуковых и рентгенологических) для выявления динамики изменений. В каждом случае по мере возможности необходимо исследовать все отделы органов брюшной полости, забрюшинного пространства, плевральные полости, под- и наддиафрагмальные пространства и малый таз. При отсутствии возможности визуализации органа или области интереса (в связи с неустранимыми причинами и артефактами) необходимо указать в протоколе исследования причину — метеоризм, повязки, вынужденное положение, психомоторное возбуждение больного и т. п. Отсутствие возможности получить достоверные данные также отражается в протоколе исследования.
Опыт нашей работы показывает, что результаты ультразвукового исследования, проводимого в первые двое суток после оперативного вмешательства на органах брюшной полости, в большинстве своем недостоверны. Об этом должны быть осведомлены лечащие врачи. Однако при признаках послеоперационных кровотечений посредством ультразвука можно получить и достоверные данные о наличии жидкости в малом
www.akvarel2002.ru
тазу, боковых каналах брюшной полости и в межпетельных пространствах. Ультразвуковая диагностика весьма эффективна при выявлении гематом в забрюшинном пространстве после оперативных вмешательств на почках, а также массивных кровяных сгустков в мочевом пузыре при кровотечении из мочевыводящих путей. В тех случаях, когда нет помех для исследования органов брюшной полости, исследование у таких больных не отличается от обычного ультразвукового исследования, за исключением технических возможностей используемых портативных ультразвуковых сканеров. В этих случаях целесообразно проводить исследование, доставив больного на койке в отделение ультразвуковой диагностики.
При обследовании больных с подозрением на заболевания легких или плевры и для решения вопроса о наличии жидкости в плевральной полости, ее объема и места пункции целесообразно обследовать больных в вертикальном положении — сидя на кровати с приподнятым головным концом. При невозможности вертика-лизации пациента исследование проводится в положении лежа на спине. В этих случаях определяемый объем жидкости весьма приблизителен. Пункция проводится или под контролем ультразвука, или на коже больного маркером отмечается точка наибольшего скопления жидкости. Проведение пункции рекомендовано в том же положении, в котором проводилось ультразвуковое исследование.
При окончании исследования в каждом случае оформляется протокол исследования, где в обязательном порядке указываются причины, затрудняющие получение ультразвукового изображения и не позволяющие сделать ультразвуковое
заключение. Заключение пишется в тех случаях, когда полученные данные дают возможность сделать конкретный вывод. Об этом обязательно информируется лечащий врач.
ВЫВОДЫ
Наш многолетний опыт (3215 исследований в отделениях реанимации в 1602 ВКГ г. Ростова-на-Дону) свидетельствует о многих трудностях, а также трудоемкости ультразвукового исследования тяжелобольных и пострадавших, поступивших в военный клинический госпиталь. Значительное количество информации, полученной у этого контингента больных, является не вполне достоверной и требует динамического ультразвукового наблюдения с учетом клинических данных. Это касается, прежде всего, выявления небольших гематом, а также осумкованной жидкости в участках с недостаточным акустическим окном. Наиболее эффективные данные, с определением объема жидкости и места пункции, получались при выявлении свободной жидкости в брюшной и плевральной полостях. Важным фактором улучшения обследования таких больных является использование ультразвуковых сканеров с более высокими техническими характеристиками. Определенным образом повышает диагностические возможности ультразвуковой диагностики тесный контакт с лечащими врачами и врачами отделения реанимации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аллахвердов Ю. А. Ультразвуковая диагностика. Атлас: учебно-практическое пособие. — Ростов-на-Дону: Медицина, 2013. — 324 с.
2. Митьков В. В. и др. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. — М.: Видар-М, 2011. — 712 с.
3. Сафонов Д. В., Шахов Б. Е. Ультразвуковая диагностика плевральных выпотов: учебное пособие. — М.: Видар-М, 2011. — 104 с.
4. Сафонов Д. В., Шахов Б. Е. Ультразвуковая диагностика воспалительных заболеваний легких: учебное пособие. — М.: Видар-М, 2011. — 120 с.
5. Паскарь С. В., Чернов Э. В. Ультразвуковая семиотика при различных стадиях острого панкреатита // Материалы 2-го междунар. конгресса «Невский радиологический форум — 2005». — СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2005. — С. 90—91.
6. Мамошин А. В., Борсуков А. В. Комплексная ультразвуковая томография в диагностике острого деструктивного панкреатита на ранних стадиях // Материалы 2-го междунар. конгресса «Невский радиологический форум — 2005». — СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2005. — С. 91—92.
7. Евдокимова Е. Ю. Ультразвуковая диагностика осложнений острого панкреатита // Материалы 2-го междунар. конгресса «Невский радиологический форум — 2005». — СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2005. — С. 92.
8. Кокоев В. Г. и др. К вопросу организации неотложных ультразвуковых исследований в условиях многопрофильного специализированного лечебного учреждения // Главный врач Юга России. — 2015. — №1 (42). — С. 45—47.
9. Дергачев А. И. Ультразвуковая диагностика заболеваний внутренних органов: справочное пособие. — М.: Изд-во РУДН, 1995. — 334 с.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
Авакян Шота Григорьевич — заведующий отделением ультразвуковой диагностики ФГКУ «1602 ВКГ» МО РФ, врач ультразвуковой диагностики высшей категории
Адрес организации: 344064, г. Ростов-на-Дону, ул. Дачная, 10 Тел. (863) 2728364
Курмансеитов Марат Мергалиевич — начальник Центра анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ФГКУ «1602 ВКГ» МО РФ, врач анестезиолог-реаниматолог высшей категории Адрес организации: 344064, г. Ростов-на-Дону, ул. Дачная, 10 Тел. (863) 2728555
Пуличева Елена Викторовна — врач ультразвуковой диагностики первой категории отделения ультразвуковой диагностики ФГКУ «1602 ВКГ» МО РФ
Адрес организации: 344064, г. Ростов-на-Дону, ул. Дачная, 10 Тел. (863) 2728464
Таран Оксана Павловна — врач ультразвуковой диагностики первой категории отделения ультразвуковой диагностики ФГКУ «1602 ВКГ» МО РФ
Адрес организации: 344064, г. Ростов-на-Дону, ул. Дачная, 10 Тел. (863) 2728465
