CC BY
36
бб
СЛУЧАЙ ИЗ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ
О ТРУДНОСТЯХ ДИАГНОСТИКИ НЕХОДЖКИНСКИХ ЛИМФОМ
ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
З. А Афанасьева
Клинический онкологический диспансер МЗ Республики Татарстан, г. Казань
Лимфопролиферативные злокачественные опухоли щитовидной железы составляют 2-8 % всех злокачественных новообразований щитовидной железы [4, 7, 8,13, 14, 16]. К лимфоидным неоплазиям, по классификации лимфоидных неоплазийВОЗ (1997 г.), в основу которой положена REAL-классификация, относятся В-, Т- и NK-клеточные опухоли и лимфо-маХоджкина (лимфогранулематоз) [8,11,12]. В настоящее время для неходжкинских лимфом и лимфогранулематоза нет разработанной TNM классификации. Международный противораковый союз рекомендует применение классификации Ann Arbor в модификации как для лимфогранулематоза [6].
Поражение щитовидной железы может быть начальным и единственным проявлением лимфоидной неоплазии. Болеют чаще женщины старше 60 лет. Лимфома образует крупные опухоли, в 2-4 раза увеличивающие объем щитовидной железы и занимающие всю железу или ее часть [5,13]. У больных развивается, как правило, гипотиреоз. В процесс могут вовлекаться отдельные шейные лимфатические узлы. Диагностика лимфом щитовидной железы трудна. Дифференциальный диагноз проводят с анапласти-ческим раком щитовидной железы, саркомой, аутоиммунным тиреоидитом [9]. Некоторые исследователи предлагают для диагностики лимфом щитовидной железы использовать иммуноцитохимическое исследование материала опухоли, полученного при тонкоигольной биопсии [1-3, 10, 15]. О трудностях диагностики лимфом щитовидной железы свидетельствуют следующие клинические наблюдения.
Больная К., 59 лет, обратилась в Клинический онкологический диспансер МЗ РТ 6 декабря 2002 г., с жалобой на наличие опухоли в области шеи справа, которую обнаружила сама. При осмотре в правой доле щитовидной железы определялся узел плотноватой консистенции диаметром до 3 см. При ультразвуковом исследовании было выявлено, что
размеры правой доли щитовидной железы увеличены за счет гипоэхогенного неоднородного узла размером 23x21x28 мм. Лимфатические узлы шеи единичные: слева — до 10 мм, справа — до 5 мм.
Дважды проведена тонкоигольная аспирацион-ная пункционная биопсия (ТАПБ) узла правой доли щитовидной железы. Заключение первого цитологического исследования: немногочисленные распадающиеся голоядерные клетки и фрагменты клеток. Материал скуден. Заключение второго цитологического исследования: коллоид, клеточные элементы не найдены.
Больной поставлен диагноз узлового коллоидного зоба, назначена терапия левотироксином в дозе ЮОмкг и йодмарином в дозе 100 мкг в сутки. Рекомендован повторный осмотр через 3 мес.
При повторном осмотре (10.04.03) обращало на себя внимание увеличение узла правой доли щитовидной железы почти в два раза, при ультразвуковом исследовании левая доля щитовидной железы размером 20x8x8 мм. Правая доля замещена ги-поэхогенным образованием 52x37x33 мм, которое смещает магистральные сосуды, отмечается интимное прилежание к последним. В верхней трети шеи слева и справа определяются лимфати-ческиеузлы 15x6мм, эхогенность их снижена. УЗИ органов брюшной полости: патологии не выявлено. При рентгенографии легких и средостения: без патологии.
ТАПБ образования правой доли щитовидной железы. Цитологическое заключение: тяжи из крупных, анаплазированных, округлой и веретенообразной формы клеток. Лимфома (?) анапластический рак (?) щитовидной железы. Заключение цитологического исследования пунктата лимфатического узла шеи справа: гиперплазия лимфоидной ткани с распадом. Заключение иммуноцитохимическо-го исследования пунктата узла правой доли щито-
СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2005. №2 (14)
видной железы: лимфома (опухолевые клетки позитивны по общему лейкоцитарному антигену, негативны наЦКР-19 ихромогранин). От инцизион-ной биопсии больная отказалась. На основании обследования установлен следующий клинический диагноз: лимфома щитовидной железы (без уточнения цитогенеза), НЕ стадия.
Больной проведено б курсов полихимиотерапии (ПХТ) по схеме АСОР. При проведении 4-го курса ПХТ в августе 2003 г. у больной развился лейкоцитоз со сдвигам лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов. Для исключения лейкемизации была проведена стернальная пункция — костный мозг без патологии. При дальнейшем обследовании у больной был установлен диагноз острого тромбофлебита вен нижних конечностей и острого пиелонефрита, которые купированы с помощью симптоматических консервативных мероприятий.
После 6 курсов ПХТ наступила полная регрессия опухолевого узла, УЗИ щитовидной железы от 20.11.03: левая доля 19x11x8 мм, перешеек 3 мм, правая доля 10x9x6 мм, эхогенность железы снижена, лимфатические узлы в верхней трети шеи до 5 мм. При контрольном осмотре в марте 2004 г. признаков рецидива заболевания нет. Больная принимает левотироксин в дозе 100 мкг.
Больная Г., 54 лет, поступила в Клинический онкологический диспансер МЗ РТ 2.09.03 с подозрением на рак щитовидной железы. Узел в левой доле щитовидной железы обнаружен при профилактическом осмотре. Заключение цитологического исследования материала из узла левой доли: подозрение на рак. При системном обследовании метастазов не обнаружено.
9.09.03 выполнена тиреоидэктомия, биопсия паратрахеалъного лимфатического узла. Во время операции были проведены срочные морфологические исследования. Заключение интраоперационно-го цитологического исследования: аутоиммунный тиреоидит, трудно исключить злокачественную лимфому. Заключение срочного гистологического исследования: трудно дифференцировать между раком и злокачественной лимфомой. При повторном интраоперационном гистологическом исследовании высказано предположение о злокачественной лимфоме.
При плановом гистологическом исследовании с учетом данных иммуногистохимищ (опухолевые клетки с фенотипом CD20+, ОЛА + инфильтрируют фолликулы, остатки которых позитивны на
ЭМА, HKP-PAN; CD-3-негатив) установлен диагноз диффузной В-крупноклеточной лимфомы щитовидной железы на фоне аутоиммунного тиреои-дита с реактивной гиперплазией в паратрахеалъ-ном лимфатическом узле. Клинический диагноз: В-крупноклеточная лимфома щитовидной железы, Ш стадия.
В послеоперационном периоде больной проведено б курсов ПХТ по схеме АСОР. Гипотиреоз компенсирован левотироксином в суточной дозе 100 мкг, легкий гипопаратиреоз — 1 таблеткой каль-ция-ДЗ в сутки. При динамическом наблюдении в течение 1 года признаков рецидива опухоли нет.
Таким образом, существенную помощь в диагностике лимфом щитовидной железы оказывает им-муноцитохимическое исследование, которое помогает установить диагноз, не прибегая к инцизионной биопсии. При трудностях дифференциальной диагностики лимфом щитовидной железы целесообразно применять и иммуногистохимическое исследование.
Литература
1. Афанасьева З.А., Петров СВ., Хайрутдинова Г.Н. и др. Иммуноцитохимическое исследование биоптата, полу ченного при тонкоигольной пункционной аспирационной биопсии под контролем УЗИ, в диагностике опухолей шитовидной железы и метастазов раков при невыявленной локали зации первичной опухоли // Соврем, аспекты хирург, эндок-ринол.: Материалы 8(10) Рос. симп. по хирург, эндокринол. М., 1999. С. 39-42.
2. Афанасьева З.А., Петров СВ., Хайрутдинова Г.Н. и др. Возможности иммуноцитохимии в дифференциальной цитогенетической диагностике рака щитовидной железы и его метастазов // Каз. мед. журн. 2000. Т. 81, № 4. С. 276-280.
3. Афанасьева З.А. Комплексная диагностика рака щитовид ной железы: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. Казань, 2000.26 с.
4. Афанасьева З.А., Володина Г.И., Петров СВ., Гиля-зутдинов И.А. Доброкачественные и злокачественные опу холи щитовидной железы // Опухоли гормонально-зависимых и гормонопродуцирующих органов / Под ред. И. А. Гилязут-динова и Р.Ш. Хасанова. М.: МЕДпресс-информ, 2004. С. 49-89.
5. Бомаш Н.Ю. Морфологическая диагностика заболева ний щитовидной железы. М.,1995. 175 с.
6. Классификация злокачественных опухолей ТКМ. 6-е изд. / Пер. и ред. проф. Н.Н. Блинова. СПб.: Эскулап, 2003. С. 237-243.
7. Пинский СБ., Калинин А.П., Белобородое В.А. и др. Редкие опухоли и заболевания щитовидной железы. Иркутск, 1999. 207 с.
8. Ушаков И.И., Серяков А.П., Франк Г.А. Основы класси фикации и общие принципы лечения неходжкинских лимфом // Российский онкологический журнал. 2004. № 1. С. 52-56.
9. Хмельницкий O.K. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний щитовидной железы. СПб.: Сотис, 2002. 288 с.
10. Cha C, Chen Udelsman R. Primary thyroid lymphoma: can the diagnosis be made solely by fine-needle aspiration? // Ann. Surg. Oncol. 2002. Vol. 9, № 3. P. 298-302.
11. Harris N.L., Jaffe E.S., Diedold J. et al. World Health Organization Classification of Neoplastic Diseases of the Hematopoietic and Lymphoid Tissues: Report of the Clinical Advisory Committee Meeting // J. Clin. Oncol. 1999. Vol. 17, №. 12. P. 3835-3849.
12. Jaffe E.S., Harris N.L., Diedold J. et al. World Health Organization Classification of Lymphomas. A Work in Progress // Ann. Oncol. 1998. Vol. 9. Suppl. 5. S. 25-30.
13. Rosai J., Carcangiu M.L., De Lellis R.A. Atlas of Tumor Pathology. Tumors of the Thyroid Gland. Washington, 1992. 343 p.
14. Schroder F. Primares Non-Hodgkin-Lumphom der Schilddruse // Z. ges. innere Medizin und ihre Grenzgebiete. 1987. B. 42, № U.S. 316-318.
15. Van D., Drijkoningen M., Oyen R. et al. Diagnostic fine-needle aspiration cytology and immunocytochemistry analisis of primary thyroid lymphoma presenting as an anatomic emergency // Thyroid. 2002. Vol. 12, № 2. P. 169- 173.
16. Zahradka W., Wuttke W., Gehrandt F. Primares lymphoblastisches Lymphom der Schilddruse // Z. ges. innere Medizin und ihre Grenzgebiete. 1990. B. 45, № 2. S. 58-60.
Поступила 16.10.04
