CC BY
83
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
I. ДИСКУССИЯ
УДК 313.13:616.9:614.4
О СТАБИЛИЗАЦИИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ИНФЕКЦИОННЫМИ БОЛЕЗНЯМИ И ДРУГИХ ПРОБЛЕМАХ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА И КОНТРОЛЯ: ВЗГЛЯД ЭПИДЕМИОЛОГА
В.В. Шкарин, О.В. Ковалишена,
ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Ковалишена Ольга Васильевна - e-mail: kovaiishena@maii.ru
Статья носит проблемный характер и направлена на оценку современных тенденций официальной оценки эпидемиологической обстановки в стране, реализации программ по ликвидации ряда инфекций. Проанализировав государственные доклады «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации» (2003-2013), международные и российские программы и документы, авторы отмечают недостаточную обоснованность целого ряда официальных выводов, планов по ликвидации таких инфекций, как корь, краснуха, полиомиелит, туберкулез; снижение качества эпидемиологической диагностики и уменьшение этого раздела в государственных докладах. Даны предложения по улучшению оценки эпидемиологической обстановки в стране и планированию противоэпидемической деятельности.
Ключевые слова: эпидемиологический надзор, заболеваемость инфекционными болезнями,
ликвидация инфекций, эпидемиологическая диагностика.
Article is problematic in nature and aimed at assessing the current trends of formal evaluation of the epidemiological situation in the country, the implementation of programs for the elimination of a number of infections. After reviewing the State reports on the status of sanitary-epidemiological welfare of the population in the Russian Federation (2003-2013), international and Russian documents and programs, the authors note the lack of validity of a number of the official findings, plans to eliminate infections such as measles, rubella, polio, tuberculosis; the decline in the quality of epidemiological diagnosis and reduction of this section in the public reports. Suggestions to improve the assessment of the epidemiological situation in the country and planning of antiepidemic activities.
Key words: epidemiological surveillance, incidence of communicable disease, elimination of infections, epidemiological diagnosis.
Предисловие от авторов
Прежде чем отправить эту статью в печать, мы долго думали и сомневались. С одной стороны, критиковать положение дел и чью-либо деятельность всегда легче, чем что-то создавать и делать самому. Тем более, что труд специалистов в условиях постоянного реформирования заслуживает самой высокой оценки и уважения. Но, с другой стороны, не в критике дело, а в том, что необходимо обратить внимание специалистов на целый ряд вопросов и фактов, которые, с нашей точки зрения, не соответствуют современному уровню эпидемиологической науки и не должны быть в эпидемиологической практике. Опасность невнимания к этим вопросам и фактам еще и в том, что такой подход носит «установочный», официальный характер, тиражируется на территории, переносится в документы, стратегические планы и программы на федеральном уровне и в регионах. И тем тяжелее становится высказывать сомнения и уж тем более выступать с контраргументами. В этой статье мы попытались это сделать, критически оценив только некоторые аспекты современного официального эпидемиологического надзора и контроля и выдвинув предложения по изменению ситуации.
В период подготовки этой статьи на официальных сайтах был размещен государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации» за 2014 год. С удовлетворением отмечаем те положительные изменения, которые есть в этом докладе. Будем надеяться, что это только первые шаги на пути решения проблемных вопросов и нас ожидает конструктивная межведомственная работа в этом направлении.
Современная система управления заболеваемостью населения инфекционными болезнями складывается из системы эпидемиологического надзора и системы контроля. Необходимым условием эффективности управления является научная обоснованность всех компонентов данных систем. Это положение хорошо известно и является своеобразной эпидемиологической аксиомой. Более того, цели и задачи управления заболеваемостью отдельными нозологическими группами и нозоформами инфекций (их содержание, достижимость, обеспеченность ресурсами и т. д.) также должны иметь строгую доказательную научную основу. Вроде бы, это очевидно и нет предмета для обсуждения.
Однако, внимательно изучив опубликованные за последние 11 лет государственные доклады «О состоянии
▲1
5щ
санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации», научные статьи и доклады об эпидемиологической обстановке в стране и мире, принимаемые международные и национальные программы, инициативы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), распорядительные и нормативно-методические документы, мы обратили внимание на целый ряд фактов в области существующего эпидемиологического надзора, вызывающих обеспокоенность с точки зрения эпидемиолога.
Это постановка целей, задач и принятие мер, недостаточно научно обоснованных или даже противоречащих научным данным; приоритет административного решения над научными данными; введение терминов и положений без четкого определения, с разнообразными трактовками, без критериев оценки, а также подмена терминов - изменение содержания уже давно существующих терминов; поверхностная эпидемиологическая диагностика (прежде всего, ретроспективный эпидемиологический анализ), следование уже давно устаревшим подходам к оценке заболеваемости (например, путем только сравнения с показателями последних лет и оценки прироста или снижения); «оскудение» по информативности и глубине эпидемиологического анализа в государственных отчетах и ряд других негативных тенденций.
Цель статьи: определить круг проблемных вопросов по официальной оценке эпидемиологической обстановки в стране и привлечь к ним внимание эпидемиологической общественности и органов Роспотребнадзора для целенаправленной деятельности по выявлению и устранению указанных негативных аспектов.
Данная статья носит больше проблемный характер, а не только дискуссионный. Мы призываем не только и не столько к дискуссии, сколько к необходимости решения проблемных вопросов.
Материалами для исследования послужили опубликованные научные статьи по оценке эпидемиологической обстановки в РФ [1], государственные доклады «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации» (2003-2013) [2, 3], зарубежные официальные данные [4, 5], нормативные и распорядительные документы [6, 7], инициативы и программы ВОЗ [8-18].
Учитывая большое количество вопросов, требующих рассмотрения, очертим наиболее, с нашей точки зрения, важные и далее детально рассмотрим: 1) представление о стабилизации заболеваемости инфекционными заболеваниями в стране; 2) недостаточное научное обоснование ряда выводов, оценки эпидемиологической ситуации и эффективности мероприятий, вольное обращение с терминами; 3) научные основы ликвидации инфекционных болезней; 4) уровень эпидемиологической диагностики; 5) содержание, структура и общая идеология государственных докладов по оценке санитарно-эпидемиологической обстановки в стране.
Предлагаем последовательно рассмотреть очерченный круг проблемных вопросов.
1. Представление о стабилизации заболеваемости.
Стабилизация заболеваемости населения инфекционными болезнями как новая стратегическая позиция, нося-
щая официальную государственную окраску, привлекла наше внимание в связи со статьей Г.Г. Онищенко с соавт. «Актуальные проблемы эпидемиологического надзора за инфекционными болезнями в Российской Федерации» (Журнал микробиол., 2014, № 5, С. 13-24) [1]. В этой статье, дающей официальную оценку эпидемиологической обстановке в РФ по материалам государственного доклада, термин «стабилизация» и другие его производные употребляются многократно в разных интерпретациях: «В 2013 г. эпидемиологическая ситуация по инфекционной заболеваемости оценивалась как стабильная...», «мероприятия, направленные на стабилизацию заболеваемости парентеральными гепатитами», «стабилизация показателя заболеваемости туберкулезом населения страны на высоких значениях», «в целях стабилизации ситуации по ВИЧ-инфекции», «в целях снижения и стабилизации инфекционной заболеваемости на территории Российской Федерации.», «предложения по стабилизации ситуации.» и др.
Закономерно возникает вопрос: «Что понимается под стабилизацией?». Стабилизация (от латин. stabilise - устойчивый, постоянный) - приведение в устойчивое состояние, упрочение, придание большой стойкости (Толковый словарь русского языка. Под ред. Д.Н. Ушакова) [19].
В эпидемиологии стабилизация заболеваемости (стабилизация эпидемического процесса) - это, прежде всего, отсутствие тенденции в многолетней динамике заболеваемости определенной нозоформой. При этом могут отмечаться подъемы и спады заболеваемости инфекционной болезнью как отражение цикличности (периодичности). Стабилизация заболеваемости обозначает также показатели заболеваемости на протяжении определенного периода, которые не отличаются статистически достоверно друг от друга (т. е. различия показателей, если они и есть, находятся в переделах доверительных границ статистических колебаний показателей). Обычно стабилизация показателей отмечается на низком, спорадическом уровне заболеваемости управляемыми инфекциями, при котором проявления эпидемического процесса в виде цикличности (как, впрочем, и сезонности) нивелируются и тенденция отсутствует.
Исходя из вышесказанного, о стабилизации заболеваемости можно судить в отношении определенной нозологической формы инфекций (или нозологической группы) только на основе результатов оценки динамики заболеваемости за определенный период времени. Этот период варьирует при разных инфекциях, но он никак не исчисляется двумя или несколькими годами. Интерпретация причин такой стабилизации и ее позитивного или негативного значения должна основываться на закономерностях эпидемического процесса данной инфекции.
«Стабилизация заболеваемости / эпидемиологической ситуации» может быть оценена как позитивное явление -стабилизация показателей на низких уровнях, стабилизация как прекращение тенденции к росту заболеваемости, так и негативное - стабилизация на высоком уровне как отражение стабильно высокой активности факторов риска (причинных факторов) возникновения и распространения заболеваемости, стабилизация как отсутствие снижения заболеваемости вследствие низкой эффективности
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
мероприятий по снижению заболеваемости и/или неуправляемости инфекции.
Все вышеизложенное является эпидемиологической азбукой и не нуждается в дополнительных доказательствах. Что же мы видим в действительности в официальных документах? Стабилизация эпидемиологической ситуации вообще, сравнение с показателем прошлого года или «за последние несколько лет», или за 3-5 лет, причем чаще всего без указания точного периода, без достоверности различий показателей, использование термина «стабилизация» в разных интерпретациях и постановка задач по стабилизации - без интерпретации.
А хорошо ли это - стабилизация ситуации по той или иной инфекции? Только знания об эпидемиологических закономерностях конкретной инфекции дадут ответ на этот вопрос. Ярчайшим примером инфекций со стабильной заболеваемостью являются инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП), именуемые ранее внутрибольничными. На протяжении последних восьми лет показатель зарегистрированной заболеваемости составляет 0,8 на 100 пациентов (таблица 1) [2]. Для сравнения, последние данные по европейским странам показывают превышение этого показателя в среднем в 89 раз [4]. Вот некоторые статистические данные, свидетельствующие об уровне эпидемиологического надзора. В странах со средним и низким уровнем доходов (РФ - страна со средним уровнем доходов по версии Всемирного банка) показатели инцидентности ИСМП среди взрослых пациентов ОРИТ следующие: плотность инцидентности - 42,7 [95% ДИ 34,8-50,5] на 1000 пациенто-дней, плотность инцидентности инфекцией кровотока, связанных с катетеризацией, - 12,2 [95% ДИ 10,5-13,8] на 1000 дней катетеризации, плотность инцидентности инфекцией мочевыво-дящих путей, связанных с катетеризацией - 8,8 [95% ДИ 7,4-10,3] на 1000 дней катетеризации; ИВЛ-ассоциированной пневмонии - 23, 9 [95% ДИ 20,7-27,1] на 100 дней ИВЛ [5]. У нас нет даже показателей для сопоставления, поскольку отечественный уровень эпидемиологического надзора не располагает подобной статистикой. При такой стабильной эпидемиологической обстановке по ИСМП может быть только одна задача - добиваться роста зарегистрированной заболеваемости ИСМП и адекватнойоценкиэтого ростаорганамиРоспотребнадзора.
Установка на «стабилизацию» эпидемиологической обстановки активно используется и в официальных документах, например, в Постановлении Главного государ-
ственного санитарного врача Российской Федерации от 11.03.2013 № 9 «О мероприятиях, направленных на стабилизацию заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами в Российской Федерации» [6]. Содержание упомянутого документа не вызывает никаких возражений, оно очень важно для борьбы с парентеральными гепатитами и научно обосновано. Но в настоящее время эпидемиологическая обстановка по парентеральным гепатитам характеризуется разнонаправленными тенденциями многолетней динамики заболеваемости разными формами гепатитов, что хорошо видно на графиках из Государственного доклада по оценке санитарно-эпидемиологического благополучия населения в 2013 году (кстати, видимо, перепутаны показатели заболеваемости острым и хроническим гепатитами В на рис. 1): рост заболеваемости хроническим гепатитом С, при котором нет таких эффективных средств профилактики, как вакцинация, отсутствие выраженной динамики заболеваемости хроническим гепатитом В, снижение заболеваемости острым гепатитом В и острым гепатитом С [3]. Что понимать в таком случае под «стабилизацией заболеваемости парентеральными гепатитами», прозвучавшей как целевая задача в названии упомянутого постановления?
43.8
-«42,5
N^5.3
\ \
19,7\_ 1теор. = -0.0569х + 14,16
\13 14 14 14,2 14.4
14.2 15 14,9 13.9 12.95 плч
8,9 11.69
я"7' ■* из ■
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2 2013
1теор. = -2,9597х + 36.942
1гтрогн. = 1 2792х + 23.989
39.1 . ---
33.1 34 358 —----Ш ».92 ш
30.7 29.5 -:--
^— зи
20.9 ,
12.9 прогн = -1 С 693* + 14И55
—---- 2.24
И
2ООО 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 201.1
-Острый вирускый г спали С Хронический гслапп С
РИС. 1.
Заболеваемость острыми и хроническими гепатитами В и С в многолетней динамике [3].
На постановку задач перед службой и органами управления в субъектах РФ следует обратить особое внимание. Недопустимо, с нашей точки зрения, ставить задачу «на региональном уровне обеспечить анализ и оценку санитарно-эпидемиологической ситуации, разработку комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий по её стабилизации» [1]. В каком из значений стабилизация имеется ввиду: не хуже, чем в прошлом году, или лучше, чем в прошлом году, или на низких уровнях, или на высоких и т. д.?
ТАБЛИЦА 1.
Зарегистрированная заболеваемость ИСМП в РФ (2005-2013 гг.)
Годы Абсолютное число случаев Показатель на 1000 пациентов
2005 26 873 0,8
2006 26 852 0,8
2007 26 237 0,8
2008 25 456 0,8
2009 27 220 0,85
2010 25 617 0,8
2011 25 326 0,8
2012 25 846 0,8
2013 Показатель заболеваемости в государственном докладе отсутствует
▲1
SSM
И задачи должны быть адекватны степени управляемости инфекций. Разве мы можем все задачи - «улучшение», «снижение», «повышение эффективности», «профилактика» - объединить термином «стабилизация»? С каких это пор эпидемиологи перестали ставить задачи по снижению заболеваемости всего населения, отдельных групп, исходя из эпидемиологической обстановки и управляемости самой инфекции!
2. Недостаточное научное обоснование ряда выводов, оценки эпидемиологической обстановки и эффективности мероприятий. Вольное обращение с терминами.
Обращает внимание практика оценок и выводов без должного научного обоснования или не соответствующих имеющимся научным данным. Так, эпидемиологическая ситуация по заболеваемости гриппом оценивается как «умеренная интенсивность эпидемического процесса гриппа» - при отсутствии критериев для определения различной интенсивности. Или выводы о причинах роста или снижения заболеваемости оцениваются исключительно в связи с мероприятиями, без учета общей многолетней тенденции заболеваемости, цикличности эпидемических процессов, закономерностей данной инфекции, ее управляемости и др. Например, «Умеренность характера эпид-процесса гриппа в последние годы в значительной мере обусловлена высоким охватом населения профилактическими прививками. За последние пять лет охват населения прививками против гриппа в Российской Федерации возрос в 1,6 раза. В ходе подготовки к эпидсезону 2013-2014 г. были вакцинированы 39 713 587 чел. (27,8% от общей численности населения). Созданная иммунная прослойка позволила предупредить широкое распространение вирусов гриппа на территории Российской Федерации» [1].
С нашей точки зрения, сомнительно оценивать снижение заболеваемости гриппом как результат успешной вакцинации против гриппа. Мы не оцениваем эффективность вакцинации против гриппа, она есть, имеет определенные цели и ее изучению посвящено множество научных исследований с хорошей доказательной базой. Речь идет не об оценке вакцинации против гриппа или иммунопрофилактики вообще. Мы рассматриваем влияние вакцинации на многолетнюю тенденцию по снижению заболеваемости гриппом. Охват вакцинацией составляет только 27,9%. Такой охват прививками еще никогда не приводил к существенному снижению заболеваемости всего населения. Необходимо подчеркнуть, что эта тенденция к снижению заболеваемости гриппом отмечается давно, задолго до указанного охвата прививками, и связана с длительной циркуляцией одних и тех же подтипов вируса и состоянием коллективного иммунитета.
Кстати, вопрос об управляемости инфекций чаще всего вообще не рассматривается ни при постановке задач, ни при анализе эпидемиологической обстановки. Так, все факты снижения и роста заболеваемости даже неуправляемыми или недостаточно управляемыми инфекциями зачастую оцениваются исключительно как эффективность мероприятий или их неэффективность и низкое качество. О какой эффективности мероприятий можно говорить при отсутствии потенциально высокоэффективных мероприятий по данным инфекциям (хронические гепатиты С и В)? Разве рост или снижение заболеваемости за обозримый
период (5-10 лет) такими инфекциями, как грипп и ОРВИ, гепатит А, ОКИ, - не результат закономерной цикличности эпидемического процесса?
В различных нормативно-правовых документах, государственных докладах и программах мы стали довольно часто встречать положения, которые не имеют под собой достаточного обоснования, употребление хорошо известных терминов в новой трактовке, необоснованное введение новой терминологии.
О «вспышках» и «эпидемических очагах» уже шла речь в других публикациях [20]. Но «эпидемический очаг» теперь приравнен к «чрезвычайной ситуации в общественном здравоохранении санитарно-эпидемиологического характера» (п. 2.2 Постановления от 21 октября 2010 г. № 133 «Об оптимизации противоэпидемической работы и утверждении формы акта эпидемиологического расследования очага инфекционной (паразитарной) болезни с установлением причинно-следственной связи»), с чем сложно согласиться [7]. Еще один пример вольного обращения с терминологией - «высокопатогенный» вирус гриппа, который по-прежнему относится к III группе патогенности.
Так давайте называть происходящие процессы своими именами: вспышки - вспышками, рост заболеваемости ростом, а стабилизацию - отсутствием динамики.
3. О научных основах ликвидации инфекционных болезней.
С точки зрения научной обоснованности особого внимания заслуживает ликвидация инфекционных болезней. Проблема ликвидации инфекционных заболеваний давно привлекает внимание научного сообщества. В истории эпидемиологии хорошо известен период большого энтузиазма в этом вопросе в середине XX века, включая инициативы ВОЗ по ликвидации целого перечня инфекционных болезней к концу века. Разработку теории по ликвидации инфекционных болезней осуществляли в своих трудах И.И. Елкин, Е.П. Ковалева и др. И, конечно, уникальный опыт и величайшее достижение эпидемиологии и противоэпидемической практики - ликвидация натуральной оспы.
Однако, уникальный опыт - это именно уникальный опыт, и только он не может составлять теоретическую и практическую основы ликвидации других инфекционных болезней как направления деятельности противоэпидемической системы в мировом и национальных масштабах. А говорить о мощном теоретическом и научно-практическом фундаменте теории ликвидации инфекционных болезней не приходится. Да и такой теории в настоящее время, по сути, нет. Теоретические воззрения середины XX века были несостоятельны в отношении большинства заявленных на ликвидацию инфекционных болезней. Современные концепции отсутствуют, было только несколько научно-практических конференций по данной проблеме. Существуют только международные программы по глобальной ликвидации отдельных инфекций -полиомиелита, кори, краснухи, и в рамках этих программ приводятся аргументы по необходимости и возможности ликвидации именной этих инфекций. Но ведь это только программы!
Несомненны успехи в глобальном масштабе по снижению заболеваемости полиомиелитом и корью, по снижению
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
бремени этих инфекций. Однако, мы стали свидетелями целого ряда эволюционных изменений в эпидемиологии инфекций, подлежащих ликвидации, которые не прогнозировались, например, появление и роль циркулирующих полиовирусов вакцинного происхождения, возникновение вызванных ими вспышек (с 2000 года - 20 вспышек в 20 странах с общим числом случаев 758) [8].
Недостаток прогнозирования развития эпидемического процесса инфекции в условиях спорадической заболеваемости, необоснованность планирования, давление политических, экономических и других факторов приводят к постоянному переносу сроков ликвидации. Фактически, в полном объеме и в срок подавляющее большинство целевых показателей Глобальных программ и инициатив по ликвидации инфекций не достигается!
Так, с 2002 г. Европейским региональным бюро Всемирной организации здравоохранения (ЕРБ ВОЗ) была разработана и осуществлялась Стратегическая программа элиминации кори и краснухи и профилактики врожденной краснушной инфекции в Европейском регионе ВОЗ к 2010 году. Решением 60-й сессии ЕРБ ВОЗ (сентябрь 2010 г., г. Москва) в связи с ростом заболеваемости корью и возобновлением циркуляции эндемичных для ряда стран Европы вирусов кори срок элиминации обеих инфекций в Европейском регионе перенесен с 2010 на 2015 год. Что сейчас? В 2012 году представлен новый Глобальный стратегический план по кори и краснухе: 2012-2020 гг. (Global measles and rubella strategic plan: 2012-2020) [9]. Новые глобальные цели следующие: к концу 2015 года - снизить глобальную смертность от кори по меньшей мере на 95% по сравнению с уровнями 2000 года; достигнуть региональные цели в области борьбы с корью и краснухой/ синдромом врожденной краснухи; к концу 2020 года -ликвидировать корь и краснуху по меньшей мере в пяти регионах ВОЗ.
Как отмечают сами эксперты ВОЗ по глобальной иммунизации, «исходя из текущих тенденций и результатов деятельности, целевые показатели по кори и ее ликвидации, намеченные на 2015 г., не будут своевременно достигнуты» [10].
По поводу ликвидации краснухи отметим следующее. Обращает на себя внимание тот факт, что, хотя глобальный стратегический план нацелен на корь и краснуху, основные меры и целевые показатели касаются именно кори и синдрома врождённой краснухи. Между тем огромной проблемой в глобальном масштабе является эпидемиологический надзор за краснухой, осуществляемый менее качественно, что делает задачу по ликвидации или достижению хотя бы реального спорадического уровня заболеваемости краснухи еще более трудновыполнимой.
Обратившись к ситуации в Российской Федерации, отметим, что многолетняя динамика заболеваемости корью за 16 лет в России представляется типичной для вак-циноуправляемых инфекций, заболеваемость которыми достигла спорадического уровня, а именно, отсутствие выраженной тенденции к дальнейшему снижению, сохранение определенной периодичности эпидемического процесса с увеличением длительности эпидемического цикла. На рисунке 2, взятом из официальных документов, хорошо представлена связь многолетней динамики заболеваемо-
сти с качеством вакцинопрофилактики, но при некорректно построенной тенденции и отсутствии более детального анализа периода спорадической заболеваемости указанные выше закономерности не видны [3].
г_ % 2 1 "L „ _
1 50^ S 3 к' S £ 1
\ з *
\ "
19.Д
\ 4.5 "Ч, 3.3 1.4 р.02®-07 0.09 О.-Ы.М»
SiislSiilli'iliii
смецмыошйсть охвата ("о) щмшвкши в во фасте 21 месяцев -элбогтсвасмостъ (на 100 тыс. вас ) — 11«Ц1 -4.9(В*Х)
РИС. 2.
Многолетняя динамика заболеваемости корью населения России (на 100 тыс.населения) и показатель своевременности прививок (%) за период 1992-2013 гг. [3].
Оценка эпидемиологической обстановки по кори также требует более глубокого осмысления. «На эпидситуацию в Российской Федерации продолжает оказывать существенное влияние неблагополучная эпидобстановка в странах Европейского региона, где за 2013 г. зарегистрировано более 30 тыс. случаев кори. Вспышки кори наблюдались в Грузии, Турции, на Украине, в Германии, Великобритании, Италии, Азербайджане, Нидерландах, Румынии. По данным Национального референс-центра по надзору за корью и краснухой, доля импортированных случаев кори от общего числа заболевших составила только 3% (в 2008 г. -63%)» [3]. Невольно возникает вопрос о том, насколько существенное влияние на эпидемиологическую обстановку в стране, близкую к элиминации кори, с вроде бы мощной иммунной прослойкой, могут оказывать заносы кори, составившие 3% от всех случаев?
Еще один пример недостаточно научно обоснованного прогнозирования тенденций развития эпидемического процесса при реализации глобальных программ профилактики. В 1988 году Всемирная ассамблея здравоохранения приняла резолюцию, призывающую ликвидировать полиомиелит к 2000 году - Глобальная инициатива по ликвидации полиомиелита [11]. «Ликвидация полиомиелита будет даром двадцатого века двадцать первому» [12].Что сейчас? Принят новый Стратегический план ликвидации полиомиелита и осуществления завершающего этапа в 2013-2018 годах (2013), который, как указывается, является первым планом по одновременной ликвидации всех типов болезни, вызванных как диким полиовирусом, так и полиовирусами вакцинного происхождения [13].
В соответствии с новыми инициативами ВОЗ риски, связанные с поливирусами вакцинного происхождения, требуют полной остановки использования ОПВ глобально через переход от тривалентной ОПВ к бивалентной ОПВ и далее моновалентной ОПВ и ИПВ. Основные действия: 1) увеличение охвата прививками; 2) обеспечение ИПВ, бивалентной ОПВ и моновалентной ОПВ; 3) внедрение ИПВ; 4) снятие ОПВ с рутинных и дополнительных мероприятий по иммунизации.
▲1
5щ
В то же время указывается, что 145 стран мира продолжают использовать ОПВ. Реально ли к 2018 году, т. е. через три года, глобально перейти на ИПВ? Кроме того, есть серьезные аргументы о недостаточной эпидемиологической эффективности ИПВ.
Указанная стратегия обозначает и другие цели, которые труднодостижимы. Первой целью является прекращение всех случаев передачи дикого полиовируса к концу 2014 года, а также любых новых вспышек, вызванных циркулирующими полиовирусами вакцинного происхождения, в течение 120 дней после подтверждения индексного случая заболевания. Риторический вопрос: достигнута ли?
Новая инициатива ВОЗ связана с туберкулезом (ТБ). В преддверии Всемирного дня борьбы с туберкулезом, 20 марта 2015 года, «ВОЗ призывает страны наращивать темпы ликвидации туберкулеза»: новая 20-летняя стратегия по ликвидации туберкулеза [14].
Принятая ранее стратегия борьбы с туберкулезом «The Stop TB Strategy» (2006) («Стоп-ТБ», или «Остановить туберкулез») имела целью существенно сократить к 2015 г. глобальное бремя туберкулеза в соответствии с Целями тысячелетия в области развития и задачами Партнерства «Остановить туберкулез». Целевыми показателями стратегии были следующие: к 2015 г. остановить рост и положить начало к снижению заболеваемости туберкулезом и снизить на 50% распространенность и смертность от туберкулеза по сравнению с показателями 1990 года; к 2050 г. ликвидировать туберкулез как проблему общественного здравоохранения (один случай заболевания на миллион человек) [15].
В Докладе о глобальной борьбе с туберкулезом, 2014 г. (Global tuberculosis report, 2014), указывается, что «задача снижения бремени ТБ к 2015 г. по всем трем целевым показателям (заболеваемость, распространенность, смертность) была достигнута в двух из шести регионов ВОЗ -регионе стран Америки и регионе Западной части Тихого океана [16]. Регион Юго-Восточной Азии, как представляется, находится на пути к выполнению этой задачи по всем трем показателям. Показатели заболеваемости, распространенности и смертности снижаются в Африканском регионе, регионе Восточного Средиземноморья и Европейском регионе, однако недостаточно быстрыми темпами для выполнения поставленных задач».
В то же время ВОЗ разработала новую глобальную стратегию борьбы с туберкулезом на период после 2015 г. -Стратегия «Остановить ТБ» («The End TB Strategy»), которая была принята всеми государствами-членамина сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в мае 2014 года [17, 18]. Общая цель этой стратегии, которая именуется как «Глобальная стратегия и цели в области профилактики, лечения и борьбы с туберкулезом на период после 2015 г.» («Global strategy and targets for tuberculosis prevention, care and control after 2015»), заключается в том, чтобы положить конец глобальной эпидемии туберкулеза. Предусматривается достижение к 2025 г. следующих целевых показателей: снижение смертности от туберкулеза на 75% (по сравнению с 2015 г.), снижение заболеваемости на 50% (по сравнению с 2015 г., ниже, чем 55 случаев на 100 тыс. населения); достижение к 2035 г. целевых показателей снижения смертности от ТБ на 95% и заболеваемо-
сти ТБ на 90% (ниже 10 случаев на 100 тыс. населения) по сравнению с 2015 г. Эта стратегия также предусматривает ликвидацию случаев катастрофических расходов семей, затронутых проблемой туберкулеза, к 2025 году.
И вот новая инициатива ВОЗ, нацеленная на ликвидацию туберкулеза к 2035 г. Насколько реально достижение этой цели, учитывая недовыполнение предыдущих целевых показателей и современный уровень заболеваемости туберкулезом? В качестве ответа на этот вопрос приводим рисунок 3: данные о глобальной эпидемиологической ситуации по туберкулезу, представленные в том же Докладе о глобальной борьбе с туберкулезом, 2014 г.
РИС. 3.
Заболеваемость туберкулезом в мире в 2013 году (на 100 тыс. начеления) [16].
Можно ли при такой эпидемической ситуации считать научно обоснованным призыв ВОЗ: «наращивать темпы ликвидации туберкулеза»?
Несомненно, что все международные программы по ликвидации болезней имеют положительный результат в плане снижения заболеваемости, смертности, циркуляции возбудителя и др. И вполне понятно, что РФ как член мирового сообщества и в области здравоохранения придерживается стратегических инициатив ВОЗ. Но ведь это же не исключает сглаживания на национальном уровне каких-то неприемлемых позиций и серьезной аргументации практических решений.
4. Об уровне эпидемиологической диагностики.
Эпидемиологическая диагностика как раздел эпидемиологии и одна из подсистем эпидемиологического надзора интенсивно развивается в силу расширения технических возможностей (компьютеризация, программное обеспечение) и информационных ресурсов (сеть Интернет), а также совершенствования методологии эпидемиологических исследований [21, 22]. Именно умение анализировать эпидемиологическую обстановку и определять тенденции ее развития, выявлять и характеризовать причинно-следственные связи между различными факторами и заболеваемостью населения, оценивать эффективность мер и средств контроля заболеваемости населения, осуществлять деятельность в соответствии с требованиями доказательной медицины являются важнейшими компетенциями врача-эпидемиолога.
К сожалению, именно диагностическая составляющая противоэпидемической деятельности в настоящее время стремительно сокращается. Даже традиционный
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости населения инфекционными болезнями на территории (по нозологическим формам и группам) осуществляется в сильно редуцированной форме. А ведь это основа рационального планирования профилактических и противоэпидемических мероприятий. В обычной практике эпидемиолога сейчас огромное число сводных таблиц, данных, но без цельного анализа; анализа отдельных ситуаций (групповая заболеваемость, вспышка, оценка эффективности мероприятий), однако недостаточно полноценного многолетнего эпидемиологического анализа заболеваемости населения,
Все вышесказанное находит отражение и в государственных докладах. Когда же мы увидим в государственных докладах доверительные границы показателей, указания на статистически достоверные различия сравниваемых показателей в динамике и по территориям, кластеризацию или другую группировку территорий, а не просто сравнение со средним показателем по стране, оценку многолетней тенденции с прогнозированием заболеваемости, сравнение реальной заболеваемости и прогнозируемой на данный период (а не указания на «выше или ниже показателя прошлого года на 5%»), сопоставление заболеваемости вакциноуправляемыми инфекциями не только с охватом прививками и их своевременностью, но и с результатами иммунологического (серологического) мониторинга и т. д.? Неужели эти вопросы так и останутся риторическими? Ведь есть же и проблемные статьи, и аналитические обзоры, подготовленные коллективами профильных НИИ, входящих, кстати, и в структуру Роспотребнадзора, где подробно, глубоко анализируется эпидемиологическая обстановка, причины и тенденции ее развития. В списке литературы приведены только некоторые из них. Однако, эти материалы недостаточно используются при подготовке госдокладов и требуют более широкого тиражирования в профессиональной среде.
Особое внимание следует обратить на вспышки инфекционных заболеваний. Мы уже поднимали проблему вспышечной заболеваемости в другой публикации [20]. Попытки избежать упоминания о вспышках путем замены термина (вместо «вспышка» - «эпидемический очаг») дискредитирует саму идею качественной эпидемиологической диагностики. Методология расследования вспышек, включая и алгоритмы расследования вспышек разного типа и различных групп инфекций, хорошо разработаны [21, 22]. Введение учетной формы ведомственного статистического наблюдения - форма № 23-09 «Сведения о вспышках инфекционных заболеваний» и Акта эпидемиологического исследования (Постановление от 21 октября 2010 г. № 133) способствуют стандартизации процесса оперативного эпидемиологического анализа и более системному сбору информации [7]. Однако теперь отсутствует обобщающее заключение о вспышке, где обычно суммировались все данные, последовательно описывалась вспышка и давалось научное обоснование заключения о причинах и условиях возникновения вспышки. Такое обоснование требовало от эпидемиолога того самого диагностического мышления, умения владеть диагностической техникой и семиотикой. Эпидемиологическая диагностика вспышечной заболеваемости по-прежнему остается
проблемной. Так, доля нерасшифрованных вспышек в отдельные года достигала 20,4%.
6. О содержании государственных докладов.
Проведя обзор государственных докладов за период 2003-2013 гг., мы обратили внимание на определенные тенденции, а именно:
• За анализируемый период было несколько существенных изменений в структуре и содержании государственных докладов, которые могут быть по-разному оценены с точки зрения глубины оценки эпидемиологической обстановки в России и тенденций ее развития, а также тактики и стратегии профилактики.
• В период 2003-2005 гг. эпидемиологическая часть доклада была представлена очень скудно, обращают на себя внимание некоторые положения, не отвечающие требованиям качественной эпидемиологической диагностики и теории эпидемиологии, а именно: грипп и ОРВИ оценивались в разделе вакциноуправляемых инфекций, что не соответствует эпидемиологическим закономерностям данной нозологической группы инфекций; сравнение показателей заболеваемости проводилось только с предыдущим годом, данные по многолетней динамике отсутствовали -ни показателей, ни тенденции и периодичности; отсутствовали графики, динамика.
• Существенные изменения госдоклада произошли в период 2006-2010 гг., которые в целом можно расценивать как позитивные, опять же с точки зрения глубины оценки эпидемиологической обстановки и совершенствования эпидемиологического надзор и контроля. В этот период: грипп и ОРВИ были вынесены в отдельный раздел, появились графики многолетней динамики заболеваемости, с тенденциями, анализ заболеваемости вакциноуправляемыми инфекциями в сочетании с оценкой качества вакцинации (охват).
• Очередное резкое изменение структуры и содержания доклада отмечено с 2011 года: раздел перенесен, очень сокращен, исчез раздел «вспышки»,
• С сожалением отмечаем, что в государственных докладах изменились приоритеты: главной стала не оценка санитарно-эпидемиологического состояния населения, особенно в плане эпидемиологической обстановки, а отчет о проделанной работе, обзор деятельности.
• Значительно вырос гигиенический блок, при этом существенно сократился анализ эпидемиологической обстановки и тенденций ее развития.
Конечно, изменение содержания и структуры государственных докладов - это закономерный процесс, отражающий преобразования Роспотребнадзора и здравоохранения и соответствующий требованиям определённого временного периода. Но вряд ли мы можем согласиться с ослаблением эпидемиологической аналитической составляющей в таком важном итоговом государственном документе, который затем преломляется в региональных докладах. Возникает вопрос: «Если в государственном докладе нет комплексной оценки эпидемиологической обстановки, а он выполняет в основном задачи освещения деятельности органов и учреждений Роспотребнадзора и сравнения ключевых показателей с прошлым годом, то куда ушла эта самая аналитическая составляющая? Где, в каких документах ее искать?». В какой-то степени эту задачу
▲1
SSM
решают аналитические обзоры по проблеме, которые готовятся профильными НИИ и научными центрами и очень востребованы в научном и практическом плане. Но, к сожалению, они носят определенную направленность на конкретную проблему и не дают именно комплексной оценки ситуации и прогнозирования тенденций ее развития и тем более не определяют тактику и стратегию дальнейших действий. Аналитические обзоры могли бы стать важным и востребованным приложением государственного доклада по определенным разделам, что, кстати, решило бы еще и задачу по их тиражированию и распространению информации среди широких профессиональных кругов.
Следуя неизменной позиции: «Критикуя, предлагай!», вносим следующие предложения по решению обозначенных в статье проблемных вопросов:
• Необходимо целенаправленное совершенствование государственных докладов и обзорных сообщений с точки зрения обоснованности, научности и содержательности.
• Требуется систематическая и системная работа по улучшению такого компонента, как «эпидемиологическая диагностика», в деятельности органов и учреждений Роспотребнадзора на всех уровнях, в отчетных документах и государственных докладах.
• Целесообразно более широкое привлечение и представление в отчетных документах интеллектуальных результатов профильных НИИ, референс-лабораторий и центров.
• При стратегическом и тактическом планировании мероприятий по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия шире использовать научную доказательную базу об эффективности средств и мероприятий и закономерностях развития эпидемических процессов различных инфекций. Обоснованно поддерживать международные инициативы и стратегии по профилактике инфекций.
• Считаем необходимым внедрение практики обсуждения аналитической части государственных докладов (или любой другой формы аналитических обзоров по оценке эпидемиологической обстановки в стране) эпидемиологическим сообществом, например, на площадках общественных профессиональных организаций, в печати, на съездах и конференциях, проведение круглых столов. Это та необходимая «обратная связь», которая будет способствовать улучшению информированности специалистов и содержательности и актуальности самих докладов и отчетов.
ЛИТЕРАТУРА.
1. Онищенко Г.Г., Ежлова Е.Б., Мельникова А.А. и др. Актуальные проблемы надзора за инфекционными болезнями в Российской Федерации. Журн. микробиол. 2014. № 5. С. 13-24.
Onishchenko G.G., Ezhlova E.B., Mel'nikova A.A. i dr. Aktual'nye problemy nadzora za infekcionnymi boleznyami v Rossijskoj Federacii. ZHurn. mikrobiol. 2014. № 5. S. 13-24.
2. Государственные доклады «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в текущем году» (2003-2013 гг.) http://rospotrebnadzor.ru/documents/documents.php
Gosudarstvennye doklady «O sostoyanii sanitarno-ehpidemiologicheskogo blagopoluchiya naseleniya v Rossijskoj Federacii v tekushchem godu» (2003-2013 gg.).
3. Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2013 году» http://rospotrebnadzor.ru/documents/details.php?ELEMENT_ID=1984
Gosudarstvennyj doklad «О sostoyanii sanitarno-ehpidemiologicheskogo blagopoluchiya naseleniya v Rossijskoj Federacii v 2013 godu».
4. ECDC surveillance report. Annual epidemiological report Antimicrobial resistance and healthcare-associated infections 2014. European Centre for Disease Prevention and Control. 23 p. http://ecdc.europa.eu/en/publications/ Publications/antimicrobial-resistance-annual-epidemiological-report.pdf
5. WHO. Report on the burden of endemic health care-associated infection Worldwide. A systematic review of the literature. World Health Organization, 2011. 40 p.
6. Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 11.03.2013 г. № 9 «О мероприятиях, направленных на стабилизацию заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами в Российской Федерации».
Postanovlenie Glavnogo gosudarstvennogo sanitarnogo vracha Rossijskoj Federaciiot 11.03.2013 g. № 9 «О meropriyatiyah, napravlennyh nastabilizaciyu zabolevaemosti parenteral'nymi virusnymi gepatitami v Rossijskoj Federacii».
7. Постановления от 21 октября 2010 г. № 133 «Об оптимизации противоэпидемической работы и утверждении формы акта эпидемиологического расследования очага инфекционной (паразитарной) болезни с установлением причинно-следственной связи».
Postanovleniya ot 21 oktyabrya 2010 g. № 133 «Ob optimizacii protivoehpidemicheskoj raboty i utverzhdenii formy akta ehpidemiologicheskogo rassledovaniya ochaga infekcionnoj (parazitarnoj) boleznis ustanovleniem prichinno-sledstvennoj svyazi».
8. http://www.who.int/features/qa/64/ru/
9. WHO. Global measles and rubella strategic plan: 2012-2020. World Health Organization, 2012. 44 p.
http://www.who.int/immunization/documents/control/ ISBN_978_92_4_150339_6/en/
10. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs286/ru/
11. http://www.polioeradication.org/
12. ВОЗ. Полиомиелит. Начало конца. Женева, 1997.
VOZ. Poliomielit. Nachalo konca. ZHeneva, 1997.
13. ВОЗ. Стратегический план ликвидации полиомиелита и осуществления завершающего этапа в 2013-2018 гг.
VOZ. Strategicheskij plan likvidacii poliomielita i osushchestvleniya zavershayushchego ehtapa v 2013-2018 gg.
14. http://www.who.int/campaigns/tb-day/2015/ru/
15. http://www.who.int/tb/strategy/stop_tb_strategy/ru/ Дата выхода: 15.06.2015.
16. WHO. Global tuberculosis report 2014. World Health Organization, 2014. 171 p. http://www.who.int/tb/publications/global_report/ru/
17. http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA67/A67_R1-ru. pdf?ua=1&ua=1
18. http://www.who.int/tb/post2015_strategy/en/
19. Толковый словарь русского языка: В 4 т. / под ред. Д.Н. Ушакова. М.: ООО «Издательство Астрель», ООО «Издательство АСТ», 2000.
Tolkovyj slovar' russkogo yazyka: V 4t./pod red. D.N. Ushakova. M.: ООО «Izdatel'stvo Astrel'», ООО «Izdatel'stvo AST», 2000.
20. Шкарин В.В., Саперкин Н.В., Благонравова А.С. Вспышечная заболеваемость в России (по данным государственных докладов «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации»). Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. 2013. № 5. С. 4-9.
SHkarin V.V., Saperkin N.V., Blagonravova A.S. Vspyshechnaya zabolevaemost' v Rossii (po dannym gosudarstvennyh dokladov «О sanitarno-ehpidemiologicheskoj obstanovke v Rossijskoj Federacii»). Epidemiologiya i infekcionnye bolezni. Aktual'nye voprosy. 2013. № 5. S. 4-9.
21. Зуева Л.П., Еремин С.Р., Асланов Б.И. Эпидемиологическая диагностика. Монография. Изд. 2-е, перераб. и доп. СПб.: Изд-во «Фолиант», 2009.
Zueva L.P., Eremin S.R., Aslanov B.I. Epidemiologicheskaya diagnostika. Monografiya. Izd. 2-e, pererab. i dop. SPb.: Izd-vo «Foliant», 2009.
22. Эпидемиологическая хрестоматия. Учебное пособие / сост. Н.И. Брико и др.; под ред. Н.И. Брико, В.И. Покровского. М.: Медицинское информационное агентство, 2011. 397 с.
Epidemiologicheskaya hrestomatiya. Uchebnoe posobie / sost. N.I. Briko i dr.; pod red. N.I. Briko, V.I. Pokrovskogo. M.: Medicinskoe informacionnoe agentstvo, 2011.397 s. цгщ
