CC BY
13О СИМУЛЬТАННОЙ АДЕНОТОМИИ ПРИ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ЛОР-ОПЕРАЦИЯХ У ДЕТЕЙ
С. Алексеенко, кандидат медицинских наук
Северо-Западный государственный медицинский университет
им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург
Детская городская больница №19 им. К.А. Раухфуса,
Санкт-Петербург
E-mail: svolga-lor@mail.ru
Выполнение одномоментной аденотомии при эндоскопических риноси-нусохирургических вмешательствах позволяет повысить эффективность и безопасность лечения детей.
Ключевые слова: оториноларингология, симультанные операции, детский возраст, эндоскопические риносинусохирургические вмешательства, аде-нотомия.
Ксимультанным операциям относятся оперативные вмешательства, направленные на одномоментную коррекцию самостоятельных заболеваний в 2 и более анатомических областях.
В последние годы в оториноларингологии отмечен рост диагностических и практических возможностей. Совершенствование анестезиологического обеспечения операций, а также широкое внедрение высокотехнологичного специализированного оборудования позволяют проводить само хирургическое вмешательство менее травматично и более результативно; при этом уменьшается длительность операций, облегчается послеоперационное ведение пациентов. Все эти факторы создают реальные предпосылки для выполнения одновременно нескольких операций при сочетанных ЛОР-заболеваниях [1, 2].
Симультанные операции в области верхних дыхательных путей с успехом проводятся у взрослых больных. Так, заболевания носа и околоносовых пазух зачастую требуют хирургического лечения, при этом развитию данных патологических состояний способствуют выраженные анатомические изменения перегородки носа, носовых раковин, носоглотки и т.п., также требующие оперативной коррекции [3—6].
Преимущества симультанного лечения в оториноларингологии как у взрослых пациентов, так и у детей очевидны. Во-первых, пациенты избавляются от необходимости повторных госпитализаций и длительного предоперационного обследования. Во-вторых, устраняются риски повторной анестезии и неблагоприятных факторов послеоперационного периода. В педиатрической практике значимым аргументом является отказ от повторной психоэмоциональной нагрузки для ребенка, сопряженной с любого вида медицинским вмешательством [7, 8].
В последние годы значительно возросло количество эндоскопических риносинусохирургических вмешательств, в том числе в педиатрической практике. В опубликованных работах рассматриваются не только методики операций в полости носа и околоносовых пазухах у детей, но и возможность их применения при различных заболеваниях.
8'2016 ВРАЧ
из практики
Анализируя данные литературы, можно отметить как чрезмерный радикализм хирургов, так и крайне осторожное их отношение к той или иной проблеме в педиатрической практике. Основными в данном вопросе, безусловно, являются безопасность применения эндоскопических хирургических методик, а также отсутствие отдаленных негативных последствий для детей.
В конце ХХ века при лечении хронического риносинусита в сочетании с хроническим аденоидитом у детей предпочтение отдавали медикаментозной терапии и (или) аденотомии [9]. В некоторых случаях применялось длительное внутривенное введение антибактериальных препаратов [10], необходимость которого во многом объяснялась потенциальными осложнениями, связанными с ростом и развитием костей лицевого скелета ребенка.
Положительно зарекомендовало себя применение в детском возрасте щадящей хирургической методики — баллонной синусопластики при хронических воспалительных заболеваниях околоносовых пазух. Предварительным этапом хирургического лечения была аденотомия [11].
Позже во многих работах была доказана безопасность функциональных эндоскопических риносинусохирургиче-ских операций (ЭРСХО) у детей; негативных последствий для дальнейшего роста и развития лицевого скелета ребенка не описано [12—15].
Ограничениями для проведения симультанной аденото-мии при ЭРСХО служат возможное увеличение количества интра- и послеоперационных осложнений, длительности самой операции, а также необходимость адаптированной анестезии и тщательного ведения послеоперационного периода. Немаловажную роль играют психоэмоциональное состояние хирурга, а также его профессиональная подготовка.
Негативное отношение некоторых клиницистов к симультанным операциям диктуется их стремлением соблюдать этапность операций — предварительное выполнение аденотомии с последующей ЭРСХО [16—18]. Актуальность изучения вопроса о целесообразности одномоментного выполнения аденотомии при ЭРСХО у детей очевидна.
С целью повышения эффективности и безопасности лечения детей с хроническими заболеваниями носа и околоносовых пазух нами проанализированы результаты одномоментной аденотомии при выполнении ЭРСХО у 165 детей в возрасте от 5 до 17 лет, которые находились на лечении в СПб ГБУЗ «Детская городская больница №19 им. К.А. Раухфуса» в 2011—2016 гг. Всем пациентам были выполнены различные эндоскопические хирургические вмешательства в полости носа и околоносовых пазухах.
В предоперационном периоде детям проводилось комплексное обследование: изучали жалобы, анамнез заболевания, результаты объективного осмотра, лабораторные и рентгенологические данные. Дополнительно всем пациентам
с-\
Распределение пациентов в зависимости от возраста и выполненного оперативного вмешательства (2011-2016)
Возраст, годы Аденотомия ЭРСХО Аденотомия + ЭРСХО
3-7 1520 20 4
7-14 640 38 45
14-17 23 172 16
Всего 2183 230 65 ,J
проводили эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки, компьютерную томографию (КТ) околоносовых пазух. По показаниям выполняли магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга и лицевого скелета.
Оперативное вмешательство всем детям проводили под эндотрахеальным наркозом; у большинства применялась управляемая гипотензия. Критериями исключения пациентов из исследования являлись данные анамнеза об отягощенной наследственности по сердечно-сосудистым заболеваниям.
Последовательность этапов проводимой пациентам анестезии с управляемой гипотензией была следующей:
• предварительная (за 2 ч до операции) инфузионная подготовка кристаллоидными растворами из расчета 20 мл/кг;
• внутривенная премедикация на операционном столе (атропин, дормикум и клофелин);
• вводная анестезия (пропофол, фентанил, миорелаксан-ты), интубация трахеи, перевод на искусственную вентиляцию легких;
• управляемая гипотония: нитроглицерин или его аналог перлинганит в стартовой дозе 0,1 мг/кг/ч с титрованием до достижения эффекта по 0,1 мг/кг с интервалом каждые 2—3 мин. Минимальная эффективная доза составила 0,5 мг/кг/ч, максимальная — 1,0 мг/кг/ч;
• поддержание анестезии — микроструйное введение пропофола и фентанила, болюсное введение миорелак-сантов при патологии со стороны центральной нервной системы.
Мониторинг основных показателей больного осуществляли с помощью пульсоксиметрии, капнометрии, определения АД, данных электрокардиографии, церебральной окси-метрии в режиме реального времени (от момента поступления в операционную до пробуждения пациента); 1 раз в час брали капиллярную кровь для определения уровня MetHb. Проводили катетеризацию мочевого пузыря для контроля почасового диуреза.
Измеряли церебральную оксиметрию с помощью монитора FORE-SIGHT (фирма CASMED) одноканальным методом. Периферический датчик оксигенации фиксировали в лобной области пациента. Положение головы пациента меняли с учетом этапа операции; при аденотомии головной конец операционного стола опускали.
ЭРСХО выполняли всем детям с использованием эндоскопов CarlStorz (0, 30, 45, 70°; диаметр — 2,7 и 3,5 мм). Видеоизображение передавалось на экран монитора. Две операции на лобной и клиновидной пазухах с одномоментной аденото-мией были выполнены с применением навигационной станции Medtronic.
Аденотомию выполняли с эндоскопическим контролем. Использовали также эндоскопы фирмы CarlStorz (0, 30, 45, 70°; диаметр — 2,7 и 3,5 мм) с передачей изображения на экран монитора. После установки роторасширителя Mac-Ivon мягкими катетерами фиксировали мягкое нёбо. Для удаления аденоидных вегетаций применяли угловой шейвер фирмы CarlStorz и аденотомы различной модификации. Гемостаз осуществляли с помощью радиоволнового аппарата Surgitron, работающего в режиме «коагуляция» операционного поля, также использовали гемостатический порошок Starsil и гемо-статические тампоны Merogel.
Всего ЭРСХО была выполнена 295 раз у 165 детей (см. таблицу). Сопутствующий диагноз хронического аденоидита был у 77 детей.
6 ВРАЧ 8'2016
^ЯРИЙЯИ
Чаще всего (69,2%) потребность в симультанной адено-томии при проведении ЭРСХО возникала в возрасте 7—14 лет. При этом аденотомия чаще применялась у детей раннего возраста: от 3 до 7 лет — у 1520 (69,6%) детей, а ЭРСХО без симультанной аденотомии — у подростков — 168 (74,8%) операций.
Одномоментная аденотомия была выполнена у 65 (82,1%) детей с разной степенью гипертрофии аденоидных вегетаций: I степень аденоидных вегетаций была у 15 (25,4%), II — у 41 (61,2%), III — у 9 (13,4%); у 12 детей аденотомия не проводилась (чаще вследствие отказа родителей).
Управляемая гипотония была применена в рамках эндо-трахеального наркоза у 53 (96,4%) детей при ЭРСХО с одномоментной аденотомией.
Средние показатели неинвазивного АД составляли 73/32—87/43 мм рт. ст. В период управляемой гипотонии показатели гё02 находились в пределах 68—79% (норма — от 60 до 85%). Показатели церебральной оксиметрии уменьшались по сравнению с исходными не более чем на 10%. Отклонения носили транзиторный характер и нормализовались после коррекции дозы нитроглицерина.
У 30 (46,2%) детей аденотомия проведена одномоментно с удалением кист верхнечелюстных пазух. При этом инфра-турбинальным эндоназальным эндоскопическим способом операция выполнена у 24 (36,9%) пациентов, через переднюю стенку верхнечелюстной пазухи — у 6 (9,2%). Инфратурби-нальный доступ применяли при отсутствии у пациентов анатомических изменений в проекции остиомеатального комплекса. Двусторонние кисты верхнечелюстных пазух имели место в 2 (3,1%) случаях. У 19 (29,2%) детей аденотомия сопровождала оперативные вмешательства при хронических полипозных риносинуситах. Таким пациентам были выполнены улцинэктомия, антростомия через средний носовой ход, этмоидотомия, турбинопластика. У 2 (3,1%) детей удалили инородное тело из верхнечелюстной пазухи (пломбировочный материал). Аденотомия сочеталась с оперативным вмешательством на клиновидной пазухе у 7 (10,8%) пациентов, в том числе у 4 (6,2%) — при кистах клиновидной пазухи (сфенотомия) и у 1 (1,5%) поводом к вмешательству было му-коцеле. Вмешательства на лобной пазухе выполняли 5 детям и 2 (3,1%) — баллонную синусопластику на верхнечелюстной пазухе с одномоментной аденотомией (при различных формах хронического синусита).
Осложнений во время операции и в послеоперационном периоде не наблюдалось.
Кроме хирургического вмешательства, все пациенты получали базисное лечение: системные и местные антибиотики, промывание полости носа стерильными изотоническими растворами соли, топические кортикостероидные препараты.
Критериями оценки результатов лечения в послеоперационном периоде были: нормализация общего состояния, восстановление носового дыхания, уменьшение количества отделяемого, динамика рентгенологической и эндоскопической картины. Конечные результаты оценивали через 6 мес: как отличный результат расценен у 13 (20,0%) детей, хороший — у 43 (66,4%), удовлетворительный — у 9 (13,6%).
Наш опыт применения методики одномоментного выполнения аденотомии и ЭРСХО при заболеваниях носа и околоносовых пазух у детей позволяет сделать вывод об эффективности и целесообразности ее широкого внедрения в педиатрическую практику.
Безопасность одномоментного выполнения аденотомии и ЭРСХО обеспечивается тщательной предоперационной под-
готовкой, адаптированным к каждой возрастной категории анестезиологическим пособием (управляемая гипотония), эндоскопическим сопровождением аденотомии, а также использованием современного хирургического оборудования.
Литература
1. Гаджимирзаев Г.А., Джамалудинов Ю.А., Асланов З.С. Симультанные операции в ринологии // Росс. ринол. - 1998; 2: 34.
2. Гюсан А.О. Возможности симультанной хирургии в ринологии // Вестн. оториноларингол. - 2014; 3: 48-50.
3. Егоров В.И., Козаренко А.В., Штиль А.А. Об объеме оперативного вмешательства при воспалительных заболеваниях околоносовых пазух // Росс. ринол. - 2008; 2: 29.
4. Лиманский С.С. Функциональная хирургия носа и околоносовых пазух // Росс. ринол. - 1996; 2: 87.
5. Скоробогатый В.В., Скоробогатый В.А. К методике экстраназальной хирургии кист верхнечелюстных пазух // Рос. ринол. - 1998; 2: 32.
6. Пышный Д.В., Кубышкин С.И. Клиническая оценка качества жизни больных в ринологии // Новости оториноларингол. и логопатол. - 2001; 1: 84-5.
7. Пискунов Г.З., Якушенкова А.П., Камкина Н.Л. Алгоритм выполнения одномоментной хирургической коррекции носа, околоносовых пазух и глотки у детей // Росс. ринол. - 2003; 1: 41-3.
8. Ермакова М.В., Курганова К.О., Князев А.Б. Целесообразность симультанных операций в ринологии. Всеросс. научно-практ. конференция «Офтальмология и оториноларингология». Саратов. Доступно по www. medconfer.com © Bulletin of Medical Internet Conferences, 2015 (ISSN 2224-6150),Volume 5. Issue 5. 742 ID: 2015-05-3883-A-4485. Ссылка активна на 01.03.2016.
9. Rosenfeld R. Pilot study of outcomes in pediatric rhinosinusitis // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 1995; 121 (7): 729-36.
10. Don D., Yellon R., Casselbrant M. et al. 1093 Efficacy of a stepwise protocol that includes intravenous antibiotic therapy for the management of chronic sinusitis in children and adolescents // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2001; 127 (9): 1093-8.
11. Ramadan H., Bueller H., Hester S. et al. Sinus balloon catheter dilation after adenoidectomy failure for children with chronic rhinosinusitis // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2012; 138 (7): 635-7.
12. Vlastarakos P., Fetta M., Segas J. et al. Functional endoscopic sinus surgery improves sinus-related symptoms and quality of life in children with chronic rhinosinusitis: a systematic analysis and meta-analysis of published interventional studies // Clin. Pediatr. (Phila). - 2013; 52 (12): 1091-7.
13. Felisati G., Ramadan H. Rhinosinusitis in children: the role of surgery // Pediatr. Allergy Immunol. - 2007; 18 (Suppl. 18): 68-70.
14. Deckard N., Kruper G., Bui T. et al. Comparison of two minimally invasive techniques for treating chronic rhinosinusitis in the pediatric population // Intern. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. - 2011; 75 (10): 1296-300.
15. Cornet M., Georgalas C., Reinartz S. et al. Long-term results of functional endoscopic sinus surgery in children with chronic rhinosinusitis with nasal polyps // Rhinology. - 2013; 51 (4): 328-34.
16. Lieser J., Derkay C. Pediatric sinusitis: when do we operate? // Curr. Opin. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2005; 13 (1): 60-6.
17. Ungkanont K., Damrongsak S. Effect of adenoidectomy in children with complex problems of rhinosinusitis and associated diseases // Intern. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. - 2004; 68 (4): 447-51.
18. Ramadan H. Adenoidectomy vs endoscopic sinus surgery for the treatment of pediatric sinusitis // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 1999; 125 (11): 1208-11.
SIMULTANEOUS ADENOIDECTOMY DURING ENDOSCOPIC ENT SURGERY IN CHILDREN
S. Alekseenko, Candidate of Medical Sciences
I.I. Mechnikov North-West State Medical University, Saint Petersburg
K.A. Raukhfus City Children's Hospital Nineteen, Saint Petersburg
Single-stage adenoidectomy during endoscopic rhinosinus surgery can enhance the efficiency and safety of treatment in children.
Key words: otorhinolaryngology, simultaneous surgery, childhood, endoscopic rhinosinus surgery, adenoidectomy.
8'2016
ВРАЧ
